Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiadomości dermatologiczne

24 września 2021

NR 11 (Wrzesień 2021)

Trudności w zakresie diagnostyki różnicowej zmian skórnych o morfologii wyprysku – opis przypadku

0 26

Grzybice są schorzeniami bardzo często spotykanymi w praktyce dermatologicznej. Szacuje się, że ok. 25% populacji ogólnej jest dotkniętych rozmaitymi infekcjami grzybiczymi, a dominującym gatunkiem je wywołującym jest Trichophyton rubrum [1, 2]. Chorobotwórcze grzyby wywołują w większości powierzchniowe infekcje, które dotyczą zrogowaciałych substratów takich jak skóra, paznokcie, włosy. Pomimo dużej ich powszechności prawidłowe rozpoznanie i diagnoza bywają trudne. Morfologia zmian skórnych jest zwykle niejednoznaczna i może przypominać szereg odmiennych dermatoz zapalnych. Ich wygląd nierzadko ulega zmianie, zwłaszcza w wyniku szeroko stosowanej miejscowej terapii preparatami glikokortykosteroidowymi (mGKS), niejednokrotnie o złożonym składzie (mGKS + antybiotyk + lek przeciwgrzybiczy). Jak trudna i żmudna potrafi być diagnostyka rozsianych zmian skórnych obserwowanych w przypadku grzybicy skóry gładkiej, obrazuje przedstawiony w artykule opis przypadku. Zarówno relatywnie długi okres utrzymywania się zmian skórnych, mylne i niejednoznaczne wyniki badań diagnostycznych, jak i konieczność wdrożenia terapii immunosupresyjnej spowodowały, że przypadek ten stanowi przykład bardzo trudnej sytuacji klinicznej, z którą można się spotkać w codziennej praktyce dermatologicznej.

Wprowadzenie

Dermatofity to grzyby, które rozwijają się zwłaszcza w zrogowaciałych tkankach organizmu człowieka (np. skóra, włosy, paznokcie) i mogą prowadzić do rozwoju objawów zakażenia w ich obrębie. W ostatnich latach w piśmiennictwie medycznym pojawiało się coraz więcej opisów, jak również szerokich analiz przypadków rozwijającej się grzybicy głębszych warstw skóry (skóra właściwa oraz tkanka podskórna). Dotyczyło to zwłaszcza osób ze współistniejącą cukrzycą, z zaburzeniami odporności bądź poddawanych leczeniu immunosupresyjnemu. 
Podział dermatofitów z uwzględnieniem ich rodzaju obejmuje: Trichophyton, Epidermophyton, Microsporum, Arthroderma, Lopophyton, Nannizzia, Ctenomyces, Guarromyces oraz Paraphyton [1, 2]. W zależności od źródła rozprzestrzeniania się zakażenia grzybicze są klasyfikowane jako antropofilne, zoofilne oraz geofilne [3]. Najczęściej spotykanym rodzajem grzybicy jest grzybica stóp, a dominującymi rodzajami grzybów wywołujących tę infekcję są T. rubrum, T. mentagrophytes i Epidermophyton floccosum. Następnie przy uwzględnieniu lokalizacji zmian skórnych w kolejności malejącej występują grzybice: paznokci, tułowia, rąk i skóry głowy.
T. rubrum jest najczęstszym czynnikiem etiologicznym wywołującym grzybicę skóry gładkiej, gdyż odpowiada za 80–90% wszystkich zakażeń.
Oprócz wspomnianych rodzajów grzybów zakażenia wywołują m.in. M. canis, T. interdigitale, T. verrucosum, T. violaceum, T. concentricum, M. audouinii, M. gypseum, T. erinaceid, T. equinum, T. schoenleinii, M. gallinae oraz M. fulvum [4–13].
Obraz kliniczny grzybicy skóry gładkiej nie zawsze bywa jednoznaczny, co może być powodem błędnych rozpoznań klinicznych. W przypadku konieczności przeprowadzenia diagnostyki różnicowej zmian skórnych o morfologii wyprysku konieczna jest często ocena mykologiczna, która okazuje się w niektórych przypadkach niemożliwa z przyczyn technicznych (brak dostępu do pracowni mykologicznej w niektórych rejonach Wielkopolski).

POLECAMY

Opis przypadku

Pacjentka, lat 72, została przyjęta na oddział kliniczny dermatologii w celu diagnostyki dość dobrze odgraniczonych zmian skórnych o charakterze rumieniowo-naciekowym, zlokalizowanych w obrębie skóry twarzy, przedramion, barków, okolic podpiersiowych, pleców, pachwin oraz po stronie wyprostnej podudzi (zdj. 1–4). Ponadto pacjentka prezentowała zmiany w obrębie płytek paznokciowych stóp, które charakteryzowała hiperkeratoza, zmętnienie, zażółcenie oraz kruchość. Pacjentka zgłaszała uogólniony świąd skóry o nieznacznym nasileniu. Według relacji chorej pierwsze objawy kliniczne pojawiły się w obrębie płytek paznokciowych stóp oraz symetrycznie w obrębie skóry pięt ok. dwóch lat przed hospitalizacją. Lekarz pierwszego kontaktu skierował pacjentkę do dermatologa.
Klinicznie rozpoznano grzybicę stóp, pobrano materiał do badania mykologicznego i włączono leczenie przeciwgrzybicze (krem z bifonazolem oraz mocznikiem). Mimo iż wynik badania mykologicznego bezpośredniego wraz z przeprowadzoną hodowlą był ujemny, nastąpiła nieznaczna poprawa. Po trzech miesiącach leczenia pojawiły się dodatkowo zmiany o charakterze wyprysku w obrębie skóry podudzi oraz małżowin usznych. Zaskakujące były ujemne wyniki badania mykologicznego (badanie bezpośrednie i hodowla) materiału pobranego z okolic zmienionej chorobowo skóry. Ze względu na charakterystyczny dla grzybicy obraz kliniczny płytek paznokciowych (m.in. ich kruchość i zażółcenie) zdecydowano o intensyfikacji terapii – włączono itrakonazol doustnie (pięć pulsów: dwa razy po 200 mg przez siedem dni). W obrębie zmian skórnych o charakterze wyprysku zastosowano miejscowo krem z dipropionianem alklometazonu oraz krem z cynkiem. Po roku leczenia zmiany paznokciowe stóp się cofnęły, pozostały jedynie zmiany skórne o morfologii wyprysku zlokalizowane w obrębie skóry podudzi i w okolicach zausznych, o niewielkim nasileniu stanu zapalnego. 
We wrześniu 2019 r. pojawiły się zdecydowanie liczniejsze ogniska naciekowych zmian skórnych, zlokalizowane ponownie w obrębie skóry podudzi, twarzy oraz pachwin, przy czym niektóre były wyraźnie odgraniczone od otaczającej skóry zdrowej (zdj. 5–6). Zdecydowano wówczas o poszerzeniu postępowania diagnostycznego. Pacjentkę skierowano do ośrodka diagnostyki laboratoryjnej w celu przeprowadzenia panelu koniecznych badań pracownianych. Stwierdzono w nich następujące odchylenia: podwyższony poziom CRP (5,2 mg/l) oraz eozynofili (9,4/ul). 
Oceniono też profil ANA (podejrzenie choroby tkanki łącznej) – uzyskano wynik ujemny. Pobrano wycinki skóry z ognisk zlokalizowanych w obrębie skóry podudzi w celu przeprowadzenia oceny dermatopatologicznej. Uzyskany wynik oceny dermatopatologicznej wykazał, że obraz może odpowiadać przewlekłemu wypryskowi lub Lichen simplex chronicus. 
 

Zdj. 1. Zmiany rumieniowo-naciekowe – skóra twarzy

 

Zdj. 2. Zmiany rumieniowo-naciekowe – skóra pachwiny


Biorąc pod uwagę obraz kliniczny sugerujący wstępną fazę rozwoju liszaja płaskiego oraz przewlekły wyprysk, wyniki badań dodatkowych, duże nasilenie procesu zapalnego w obrębie nowych zmian, jak również brak poprawy po zastosowaniu leków miejscowych, włączono leczenie przeciwzapalne (hydroksychlorochina w dawce dwa razy po 200 mg), przeciwalergicznie dodano bilastynę (w dawce jeden raz 20 mg) i miejscowo inhibitor kalcyneuryny (maść takrolimus 0,1% dwa razy dziennie). 
Po dwóch miesiącach z uwagi na niezadowalającą poprawę stanu klinicznego zdecydowano o pobraniu kolejnego wycinka do badania histopatologicznego, tym razem z ognisk zapalnych zmian skórnych zlokalizowanych w obrębie pachwiny. Opis wyniku badania dermatopatologicznego wskazywał ponownie, że obraz może odpowiadać wypryskowi kontaktowemu alergicznemu lub neutrophilic urticarial dermatosis. Z uwagi na obraz kliniczny niewykluczający wstępnej fazy rozwoju chłoniaka skóry oraz znaczne nasilenie stanu zapalnego oraz nacieku w obrębie zmian skórnych zdecydowano o modyfikacji leczenia przeciwzapalnego i wdrożeniu terapii doustnej, już immunosupresyjnej (cyklosporyna w dawce 3,5 mg na kilogram masy ciała na dobę: 100 mg – 0 mg – 150 mg). Po miesiącu systematycznego prowadzenia wspomnianej terapii uzyskano spektakularną poprawę stanu klinicznego pacjentki, która utrzymała się jednak tylko przez mniej więcej półtora miesiąca. Następnie nastąpił gwałtowny nawrót procesu chorobowego i wysiew kolejnych zapalnych zmian skórnych. Zwiększono dawkę cyklosporyny do dwóch razy po 150 mg, bez uchwytnej poprawy. 
Pacjentkę skierowano do szpitala klinicznego w celu dalszej diagnostyki, zwłaszcza mykologicznej, gdyż kolejne badania w miejscu zamieszkania pacjentki okazały się niemożliwe. W dniu przyjęcia chorej na oddział kliniczny stwierdzono liczne zmiany rumieniowo-naciekowe o zróżnicowanej morfologii (ogniskowe zmiany grudkowe, ostro odgraniczone od skóry otoczenia, o charakterystycznych dla grzybicy skóry gładkiej uniesionych brzegach; dodatkowo widoczne były ogniska zmian skórnych wykazujące cechy nadmiernej keratynizacji mieszkowej). 
Opisane powyżej ogniskowe zapalne zmiany skórne były zlokalizowane w obrębie skóry twarzy, barków, okolic podpiersiowych, pachwin, pleców oraz kończyn dolnych. Płytki paznokciowe w obrębie stóp były kruche i zażółcone. Pacjentka zgłaszała uogólniony świąd skóry o nieznacznym nasileniu. 
W zakresie badania podmiotowego w przypadku opisywanej pacjentki brak było istotnych klinicznie objawów, które mogłyby wskazywać na współistnienie jakichkolwiek chorób towarzyszących. Natomiast co ważne, pacjentka podała kontakt z kuzynem (w ciągu ostatniego miesiąca), u którego rozpoznano grzybicę skóry gładkiej rąk. W przeprowadzonym u kuzyna pacjentki badaniu mykologicznym (hodowla mykologiczna) zidentyfikowano wybitny wzrost Trichophyton verrucosum. 
 

Zdj. 3. Zmiany rumieniowo-naciekowe  – skóra okolicy nadgarstka


Kolejnym istotnym dla rozpoznania faktem były społeczno-ekonomiczne warunki życia pacjentki, która na co dzień mieszka w gospodarstwie rolnym i miała stały kontakt ze zwierzętami hodowlanymi.
W trakcie hospitalizacji przeprowadzono badanie mykologiczne (materiał pobrano z płytek paznokciowych stóp, skóry twarzy, kończyn dolnych oraz pachwin). Uzyskano wynik dodatni badania bezpośredniego potwierdzający podejrzewaną zresztą na podstawie obrazu klinicznego grzybicę skóry gładkiej. Pobrano kolejny wycinek do badania histopatologicznego z okolic barku – opisano naskórek lekko pogrubiały, z neutrofilowymi krostami w warstwie rogowej, otoczony parakeratozą. W skórze właściwej okołonaczyniowe nacieki limfocytarne. Następnie przekazano materiał do barwienia histochemicznego (PAS, Grocott). W hodowli mykologicznej pobranego materiału z okolic skóry wymienionych powyżej stwierdzono wzrost grzybni typowej dla Trichophyton verrucosum (zmiany skórne zlokalizowane na skórze podudzi oraz twarzy) oraz Trichophyton rubrum (płytki paznokciowe, stopy). 
Na podstawie wyników ww. badań rozpoznano u pacjentki grzybicę paznokci oraz grzybicę skóry gładkiej wywołaną zakażeniem dwoma różnymi typami grzybów. 
W zakresie wyników badań laboratoryjnych stwierdzono podwyższony poziom LDL (122 mg/dl) i cholesterolu całkowitego (193 mg/dl).
Ze względu na rozległość i znaczne nasilenie zmian chorobowych zdecydowano o włączeniu u pacjentki zarówno leczenia przeciwgrzybiczego miejscowego (diflukortolon + itrakonazol, izokonazol), jak i doustnej terapii ogólnej (terbinafina 250 mg raz dziennie). W efekcie zastosowanego leczenia uzyskano poprawę i stopniowe ustępowanie zmian skórnych już po mniej więcej dwóch tygodniach leczenia.
 

Zdj. 4. Zmiany rumieniowo-naciekowe – skóra okolicy łydki


Dyskusja

Opisana pacjentka jest przykładem trudnego przypadku klinicznego, obrazującym dylematy diagnostyczno-terapeutyczne wynikające ze współistnienia oraz ewolucji zapalnych zmian skórnych o charakterystyce morfologicznej typowej dla wyprysku (potwierdzonego wynikiem kilku ocen dermatopatologicznych). 
W początkowym stadium rozpoznania zmiany skórne sugerowały obraz wyprysku przewlekłego bądź zmian zapalnych o podłożu autoimmunologicznym (liszaj płaski). Z uwagi na znaczne nasilenie zapalnego procesu chorobowego zdecydowano o włączeniu doustnego leczenia przeciwzapalnego (hydroksychlorochina), które jest leczeniem o potwierdzonej skuteczności [13–15]. Ze względu na niezadowalające efekty leczenia ponownie pobrano wycinek do badania histopatologicznego. Po raz kolejny wynik oceny dermatopatologicznej pobranego wycinka skóry nie dostarczył jednoznacznego rozpoznania – obraz sugerował wyprysk o tle alergicznym bądź zmiany pokrzywkowe z obecnością nacieku złożonego z neutrofili. Szczególne obawy budziło podejrzenie drugiej z wymienionych chorób, której pojawienie się często wiąże się z obecnością licznych chorób układowych, takich jak choroba Stilla, toczeń rumieniowaty układowy itd. [16, 17]. Zdecydowano się zatem na zmianę leczenia i wdrożenie terapii immunosupresyjnej – zmieniono leczenie immunosupresyjne na cyklosporynę (początkowo w dawce 100 mg – 0 mg – 150 mg, a następnie dwa razy po 150 mg). 
Cyklosporyna należy do rodziny inhibitorów kalcyneuryny i prezentuje działanie immunosupresyjne – hamuje aktywację limfocytów Th, a przez to pośrednio produkcję przeciwciał oraz makrofagów. Po raz pierwszy w dermatologii została zaaprobowana w 1997 r. do leczenia łuszczycy. Następnie of label zaczęła być wykorzystywana do leczenia m.in. ciężkiej postaci atopowego zapalenia skóry, przewlekłej pokrzywki spontanicznej, liszaja płaskiego, piodermii zgorzelinowej, łysienia plackowatego i ziarniniaka obrączkowego [18]. W bazach danych PubMed i UpToDate można się natknąć na opisy pojedynczych przypadków, gdzie leczenie immunosupresyjne mogło być czynnikiem zwiększającym ryzyko powierzchniowych i głębokich infekcji grzybiczych [54, 56, 57]. Opisywano zwłaszcza łupież pstry (36,3%), kandydozę jamy ustnej lub skóry (25,5%) oraz grzybicę paznokci (12,7%). Jest także opisany przypadek pacjenta po przeprowadzonej transplantacji nerek poddanego terapii immunosupresyjnej preparatem cyklosporyny 150 mg na dzień i mykofenolanu mofetylu 1 g na dzień, u którego pojawiły się żółtawo-białawe łuszczące się zmiany skórne na skórze głowy, rumieniowo-zapalne zmiany wrzodziejące na obu policzkach oraz zauważalna utrata włosów. Biopsja skóry potwierdziła obecność śladów strzępek grzybni, a hodowla – wzrost Microsporum canis. Po pogłębieniu wywiadu okazało się, że pacjent był hodowcą psów, z którymi miał kontakt w trakcie kuracji immunosupresyjnej [19].
 

Zdj. 5. Ogniska rumieniowe z  dobrze odgraniczonym od skóry otoczenia wyniosłym obwodem z zaznaczonym złuszczaniem powierzchni naskórka – skóra barku


Grzybica skóry gładkiej

Grzybica skóry gładkiej może występować zarówno u dzieci, jak i u dorosłych, a do zakażenia najczęściej dochodzi przez kontakt z czynnymi ogniskami chorobowymi u innych zwierząt lub ludzi [20, 21]. Pojedyncze przypadki na świecie są opisywane nawet w populacji noworodków [22]. W literaturze można znaleźć znane powszechnie z klinicznej praktyki dermatologicznej opisy autoinfekcji rozprzestrzeniających się z pierwotnych ognisk zakażenia [23]. Źródłem infekcji odzwierzęcych najczęściej bywają zwierzęta domowe, w szczególności małe gryzonie, np. świnki morskie. 
Do czynników zwiększających ryzyko infekcji grzybiczych zaliczamy m.in.: wcześniej potwierdzone zakażenia grzybicze w wywiadzie pacjenta, obecność zwierząt w domu, kontakt ze zwierzętami hodowlanymi, nadpotliwość, uprawianie sportów wymagających bezpośredniego kontaktu ze skórą innej osoby (np. zapasów), cukrzycę, predyspozycje genetyczne oraz rozmaite formy zaburzeń odporności. Pomocne w transmisji zakażeń grzybiczych bywa również środowisko o wysokim stopniu wilgotności, wysoka temperatura otoczenia lub korzystanie przykładowo ze wspólnych ręczników kąpielowych [24].
Część grzybów takich jak T. rubrum posiada właściwości hamujące układ odpornościowy w zakresie szerokiego spektrum jego działania ochronnego. Mają one przykładowo zdolność do stymulacji i uwalniania enzymów proteolitycznych takich jak keratynazy, subtylizyny, hydrolazy oraz dioksygenaza cysteinowa [25].
Infekcje grzybicze skóry są zazwyczaj ograniczone do powierzchni naskórka i powierzchniowych warstw skóry właściwej. W przypadku osób zdrowych infekcje te nie mają zdolności penetracji tkanki podskórnej. Natomiast u osób, u których występują schorzenia współistniejące takie jak cukrzyca, zaburzenia odporności lub otyłość, opisywane są przypadki grzybic obejmujących głębsze warstwy skóry (skórę właściwą i tkankę podskórną) [26]. Na szczególną uwagę zasługuje białko CARD9 z powodu opisywanych korelacji pomiędzy występującymi w nim mutacjami a ekspansywnymi infekcjami powodowanymi przez grzyby [27].
Charakterystyka zmian skórnych obserwowanych w przebiegu grzybicy skóry gładkiej bywa zróżnicowana. Mogą one prezentować kliniczny obraz płaskich ognisk rumieniowych, wyraźnie odgraniczonych od skóry otoczenia wyniosłym obwodem z zaznaczonym złuszczaniem powierzchni naskórka – ringworm. Centralną część ogniska charakteryzuje brązowe lub rumieniowe zabarwienie, aczkolwiek może być widoczne również odbarwienie wspomnianej okolicy. Złuszczanie w obrębie wału obwodowego bywa nieznacznie nasilone. Kształt tego typu ognisk zmian skórnych może być nieregularny, a w ich obrębie bywają obecne grudki, pęcherzyki oraz krostki [28]. Ogniska grzybiczych zmian skórnych mogą się łączyć, obejmując coraz większą powierzchnię skóry i tworząc policykliczne wzory. Zazwyczaj ich rozwój wymaga czasu. W przypadku infekcji przewlekłych cechują się one relatywnie niewielkim świądem skóry. 
Ciekawą, a zarazem trudną odmianą grzybicy jest postać, w której zmiany skórne morfologicznie mogą przypominać linijną IgA dermatozę pęcherzową [29]. Inną rzadką postacią jest grzybica przebiegająca...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę kwartalnika "Wiadomości dermatologiczne"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy