Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiadomości dermatologiczne

26 września 2019

NR 4 (Wrzesień 2019)

Retinoidy a etiologia trądziku – dlaczego to działa?

0 68

Trądzik pospolity jest najczęściej diagnozowaną dermatozą u chorych pomiędzy 11. a 30. rokiem życia. Uważa się, że dotyczy on ok. 80% osób w tej grupie wiekowej lub nawet, uwzględniając ogniska mało nasilone, 100% młodych ludzi. Wskazaniem do ogólnego podawania retinoidów są ciężkie postacie trądziku, takie jak skupiony, odwrócony, piorunujący, nasilony grudkowo-krostkowy. Obecnie wskazania rozszerza się jednak do wszystkich postaci trądziku, które nie reagują na inne formy terapii, a stanowią problem psychologiczny dla pacjenta. Konsensus z 2009 r. rekomenduje izotretinoinę jako lek pierwszego rzutu w trądziku skupionym, w innych postaciach acne jest lekiem kolejnego rzutu. Wskazaniem do stosowania doustnego retinoidu jest także progresja bliznowacenia w trądziku pomimo zastosowania konwencjonalnego leczenia. W piśmiennictwie opisywanych jest wiele objawów niepożądanych stwierdzanych w czasie terapii. Dotychczas uważano, że tolerancja leku zależy wyłącznie od dawki. Objawy niepożądane ze strony skóry i błon śluzowych występują u niemal 90% chorych. Obserwuje się m.in. zmiany w obrębie skóry i błon śluzowych o charakterze zapalenia czerwieni wargowej, wysychania błony śluzowej nosa, jamy ustnej i gardła, zapalenia spojówek i brzegów powiek, odwracalnego zmętnienia rogówki, cechy wyprysku oraz uogólnionej suchości skóry, nasilony rumień.

Etiologia trądziku 

Trądzik pospolity (acne vulgaris) jest przewlekłym schorzeniem zapalnym dotyczącym okolic łojotokowych (głównie: klatka piersiowa, twarz, plecy), charakteryzującym się m.in. obecnością zaskórników (comedones), wykwitów grudkowych, krostkowych, torbieli ropnych oraz blizn [1–3]. 
Za wybitnie przewlekłym charakterem tego schorzenia przemawia: widoczny wzorzec nawrotów, przedłużony okres występowania choroby, okresy zaostrzeń zmian, powolny początek oraz skutki psychologiczne i społeczne [4].
Etiopatogeneza trądziku jest wieloczynnikowa. U wszystkich chorych występuje: wzmożona produkcja łoju, nadmierne rogowacenie przewodów wyprowadzających i ujść gruczołów łojowych, rozwój flory bakteryjnej, a także uwalnianie mediatorów zapalnych w skórze. 
Pierwotnym wykwitem, który zapoczątkowuje kaskadę zmian zapalnych, jest mikrozaskórnik. Mikrozaskórniki mogą tworzyć się pod wpływem różnych czynników, takich jak niedobór kwasu linolenowego, nadmierna sekrecja androgenów lub nadmiar wolnych kwasów tłuszczowych [5]. Czynnikiem warunkującym przekształcenie się mikrozaskórnika w zaskórnik jest keratynizacja wewnątrzmieszkowa, która prawdopodobnie spowodowana jest podrażnieniem ścian mieszka włosowego przez materiał łojowy i bakterie, co prowadzi do nadprodukcji i gromadzenia korneocytów. Zjawisku towarzyszy nadprodukcja tonofilamentów, desmosomów oraz keratyny K6 i K16. Wynikiem tego jest wytworzenie, przy udziale enzymu transglutaminazy, skeratynizowanej koperty. Proces ten powoduje zwężenie kanału wyprowadzającego i utrudnia usuwanie zawartości gruczołu łojowego na powierzchnię skóry. Zjawisko to dotyczy głównie przerośniętych gruczołów łojowych ze szczątkowym włosem w fazie anagenu. W proces keratynizacji zaangażowane są również cytokiny, głównie IL-1, o działaniu prozapalnym [6, 7]. 
W procesie tworzenia zaskórnika rolę odgrywa również zawartość lipidowa mieszka włosowego. Łój w obrębie gruczołów i przewodów wyprowadzających jest jałowy i nie zawiera wolnych kwasów tłuszczowych. Kolonizacja bakteryjna (zwłaszcza Cutibacterium acnes, dawna nomenklatura Propionibacterium acnes) dzięki odpowiednim enzymom umożliwia hydrolizę składników łoju do wolnych kwasów tłuszczowych o działaniu drażniącym i chemotaktycznym. Wysunięto hipotezę, że to nasilona sekrecja łoju sprzyja niedoborowi kwasu linolowego, co wtórnie nasila komedogenezę [8, 9]. 
Nadmierna produkcja i gromadzenie łoju oraz zamknięcie ujścia gruczołu łojowego sprzyjają kolonizacji bakteryjnej. Mikrozaskórniki zamieszkuje przede wszystkim maczugowiec beztlenowy – Cutibacterium acnes. Drobnoustrój ten dzięki obecności lipazy hydrolizuje dwu- i triglicerydy łoju do wolnych kwasów tłuszczowych (free fatty acids – FFA). Wolne kwasy tłuszczowe, które powstają w procesie hydrolizy, mają działanie drażniące, prozapalne oraz nasilające rogowacenie przymieszkowe. Działanie prozapalne mają również: hialuronidaza, proteazy i neuraminidazy, produkowane przez C. acnes. Drobnoustrój ten uwalnia także niskocząsteczkowe czynniki chemotaktyczne (peptydy) przyciągające granulocyty obojętnochłonne oraz aktywuje zarówno dopełniacz na drodze alternatywnej, jak i klasyczną odpowiedź immunologiczną [10]. 
Pod wpływem C. acnes dochodzi także do masywnej produkcji anionów nadtlenkowych przez keratynocyty, które w połączeniu z tlenkiem azotu tworzą peroksynitraty przyczyniające się do rozpadu keratynocytów [8, 11]. 
Receptor TLR2 (toll-like receptor-2), znajdujący się w monocytach, identyfikuje składniki ścian bakterii Gram-dodatnich, m.in. C. acnes i odgrywa również rolę w stymulacji reakcji zapalnej w przebiegu trądziku. Rodzina receptorów TLR2 pełni podstawową funkcję w systemie immunologicznym skóry, a także w homeostazie i odnowie komórkowej. Znajdują się one na wielu komórkach skóry, takich jak: keratynocyty, melanocyty, fibroblasty, komórki prezentujące antygen. Stymulacja receptorów TLR2 prowadzi przede wszystkim do uruchomienia kaskady cytokin prozapalnych. Receptory te dzielą się na subpopulacje zewnątrz- i wewnątrzkomórkowe. Receptory na powierzchni komórek wykazują przede wszystkim aktywność antybakteryjną, pobudzają aktywność fagocytarną i sygnały pobudzające dojrzewanie komórek. Cząstki wewnątrzkomórkowe rozpoznają głównie wirusy i aktywują geny stymulujące aktywność przeciwwirusową [12]. 
Chociaż u chorych na trądzik nie wykazano pierwotnych zaburzeń immunologicznych, obserwuje się jednak nadmierną reakcję układu immunologicznego na antygeny C. acnes, wyrażającą się podwyższonym mianem przeciwciał, i nadmiernie nasiloną odpowiedź zapalną na śródskórne wstrzyknięcie C. acnes w porównaniu z populacją zdrową. U niektórych badanych stwierdzono nadmierną produkcję IgA oraz nadwrażliwość na standardowe alergeny stosowane w testach [13, 14]. 
 Stwierdzono także, że zaburzenia immunologiczne, obok odpowiedzi zapalnej, poprzedzają hiperproliferację keratynocytów na drodze przypominającej reakcję alergiczną typu IV. Aktywowane w ten sposób cytokiny aktywują komórki śródbłonka do produkcji markerów zapalnych naczyń – E-selektyny, cząsteczek adhezyjnych komórek naczyniowych (VCAM-1), cząsteczek adhezji międzykomórkowej (ICAM-1) oraz antygenów HLA leukocytów w naczyniach krwionośnych dookoła mieszka włosowego [15, 16]. 
Cytokiny prozapalne uwalniane kaskadowo w trądziku aktywują czynnik transkrypcyjny AP-1 (activator protein). Indukuje on geny metaloproteinazy macierzy zewnątrzkomórkowej (MMP), która rozkłada i przebudowuje macierz skóry [17].
Aktywacja dopełniacza przez składniki z mikrozaskórnika zostaje dodatkowo zwiększona przez przeciwciała przeciwko C. acnes. A więc także inicjacja odpowiedzi humoralnej potęguje w trądziku reakcję zapalną. Stąd sugestia, że u pacjentów z trądzikiem istnieje genetycznie uwarunkowana nadwrażliwość na C. acnes [18].
Innym czynnikiem rozważanym w etiologii są peptydy antybakteryjne HNP 1-3, które wykazują aktywność w neutrofilach zmian zapalnych u pacjentów z trądzikiem, natomiast nie występują w skórze zdrowej u tych chorych ani w skórze zdrowych ochotników. Białka te należą do grupy alfa-defensyn. Podobną aktywność wykazują także beta-defensyny (hBD 1-4). Na stałe w keratynocytach aktywność wykazuje hBD1, natomiast hBD2-4 produkowane są przez keratynocyty pod wpływem IL-1, TNF i lipopolischarydów (LPS) [19].
FoxO1 jest supresorem wielu receptorów, m.in. receptora androgenów. Bierze udział w biosyntezie lipidów i cytokin prozapalnych. Podwyższenie poziomu czynników wzrostu w okresie dojrzewania oraz tzw. zachodni styl życia stymulują eksport FoxO1 poza jądro komórkowe do cytoplazmy, przez aktywację ścieżki fosfo-
foinozytydo-3-kinazy (PIK3). Przez ten mechanizm geny i receptory jądrowe powodują wzrost poziomu receptorów dla androgenów (blokowanie supresji), wzrost poziomu komórek androgenozależnych, nasilenie lipogenezy i wzrost produkcji TLR2-zależnych cytokin pozapalnych. Retinoidy, antybiotyki i odpowiednia dieta mogą spowodować wzrost jądrowego FoxO1 i normalizować te procesy, działając przeciwtrądzikowo [20, 21].
Zwrócono także uwagę na rolę stresu oksydacyjnego w patogenezie trądziku. W jednym z badań u pacjentów oznaczano poziom katalazy (CAT), dysmutazy nadtlenkowej (SOD), oksydazy ksantynowej (XO), tlenku azotu (NO) i malondialdehydu (MDA) we krwi żylnej metodą spektrofotometryczną. Poziom MDA i XO były znamiennie wyższe w grupie osób z trądzikiem. Poziomy SOD i CAT były natomiast znamiennie niższe niż w grupie kontrolnej. Poziom NO był wyższy w grupie trądziku, aczkolwiek nie było tu znamienności statystycznej. Konkluzją z badania była sugestia roli uszkodzenia oksydacyjnego tkanek jako jednego z czynników etiologicznych trądziku [21]. 
Aktywność aparatu mieszkowo-łojowego regulowana jest także przez hormony płciowe. Keratynocyty mieszków włosowych i sebocyty są celem dla androgenów na drodze pośredniej i bezpośredniej. Androgeny stymulują proliferację keratynocytów, regulują wielkość gruczołów łojowych oraz wydzielanie łoju. Oprócz endogennych androgenów zmiany trądzikowe mogą być wywoływane także przez lipidy hormonopodobne, androgeny z diety oraz neuropeptydy [22, 23]. 
 

Ryc. 1. Budowa chemiczna izotretinoiny
(źródło: //pubchem.ncbi.nlm.nih.gov)


Proces pokwitania charakteryzuje się zwiększeniem uwalniania gonadotropin przez przedni płat przysadki mózgowej, co pobudza produkcję estrogenów i androgenów. Gruczoły łojowe posiadają na powierzchni komórek receptory dla androgenów. U kobiet źródłem tych hormonów są: kora nadnerczy i jajniki – u mężczyzn - kora nadnerczy i jądra. W etiopatogenezie trądziku rolę odgrywa przede wszystkim pochodna testosteronu – 5ά-dihydrotestosteron (DHT), który powstaje z testosteronu pod wpływem enzymu 5ά-reduktazy. Wyróżnia się dwa typy 5ά-reduktazy: typ I – występujący w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN), wykazujący aktywność w gruczołach łojowych i wątrobie oraz typ II – występujący w wątrobie i narządach płciowych (m.in. w gruczole krokowym), działający w obrębie mieszków włosowych skóry owłosionej głowy, brody, klatki piersiowej. U kobiet głównym prekursorem 5ά-dihydrotestosteronu jest androstendion, który może być przekształcany za pomocą 5ά-reduktazy w 5ά-androstenedion, stanowiący prekursor DHT lub za pomocą 17β-dehydrogenazy hydroksysteroidowej w testosteron, który z kolei tworzy DHT pod wpływem 5ά-reduktazy [24]. 

W metabolizmie lipidów w obrębie sebocytów rolę odgrywają także receptory aktywowane przez proliferatory peroksysomów (PPAR). Wydzielanie androgenów pobudza dodatkowo ekspresję PPAR, co wpływa na różnicowanie komórek gruczołów łojowych [25].
Estrogeny w naturalny sposób, przez oś sprzężenia zwrotnego, hamują produkcję androgenów i tym samym łoju. Wywierają również efekt miejscowy – zmniejszają sekrecję łoju, bezpośrednio działając na podjednostki alfa i beta receptorów estrogenowych, które znajdują się w gruczołach łojowych mieszków włosowych. Rola progesteronu nie jest natomiast jednoznaczna. Naturalny progesteron w warunkach fizjologicznych nie nasila łojotoku, jednak jego syntetyczne odpowiedniki mają działanie pobudzające wydzielanie łoju [26].
Na komórkach gruczołów łojowych wykazano również obecność receptora MCR-1 i MCR-5 dla melanokortyn (α-MSH, ACTH), co tłumaczy wzrost wydzielania łoju i tym samym nasilenie trądziku w sytuacjach stresowych, podczas których dochodzi do wzrostu poziomu ACTH. Wymienia się także inne hormony i przekaźniki, które mogą powodować nasilone wydzielanie łoju. Należą do nich m.in. hormon wzrostu (growth factor – GH), insulinopodobny czynnik wzrostu (IGF), insulina, hormon stymulujący tarczycę (TSH), hydrokortyzon, hormon uwalniający kortykotropinę (CRH), substancja P [27].
Podłoże genetyczne trądziku pospolitego nie zostało dokładnie potwierdzone. Prawdopodobnie rolę odgrywa tu dziedziczenie wielogenowe lub autosomalne dominujące z różną penetracją genu [28].
Rola diety w etilogii acne od dawna wzbudza kontrowersje. Żywność insulinotropowa, zwłaszcza mleko i węglowodany o wysokim indeksie glikemicznym, oraz palenie papierosów wpływają na zmiany poziomu czynnika wzrostu, podobne jak to ma miejsce w okresie dojrzewania. Czynniki wzrostu aktywowane przez żywność pobudzają fosfoinozitido-3-kinazę onkogenów, aktywują ścieżki sygnałowe przez wzrost ilości receptorów dla androgenów oraz pobudzają zależne od FoxO1 geny pobudzające proliferację keratynocytów i lipogenezę sebocytów [29].
 

TAB. 1. LECZENIE MIEJSCOWE I OGÓLNE TRĄDZIKU
Postępowanie Trądzik
zaskórnikowy
Trądzik grudkowy/
/krostkowy
łagodny
i umiarkowany
Trądzik
grudkowy/
/krostkowy
ciężki
Trądzik ropowiczy
Lek I rzutu miejscowy retinoid miejscowy antybiotyk
+ BPO
lub
miejscowy retinoid +
BPO
antybiotyk doustny
+ miejscowy retinoid
+/– BPO
lub
antybiotyk doustny +
kwas azelainowy
doustna
izotretinoina
Leczenie
alternatywne
kwas azelainowy
lub
BPO,
lub
kwas salicylowy
kwas azelainowy
lub
BPO,
lub
miejscowy retinoid,
lub
miejscowy retinoid +
miejscowy antybiotyk,
lub
PDT,
lub
antybiotyk doustny
(+ miejscowy retinoid
+/– BPO lub + kwas
azelainowy
doustna izotretinoina antybiotyk doustny
+ miejscowy retinoid
+/– BPO
lub
antybiotyk doustny +
kwas azelainowy
Leczenie
alternatywne
dla kobiet
patrz lek I rzutu patrz lek I rzutu doustny lek antyandrogenowy
+ leczenie
miejscowe
doustny lek
antyandrogenowy +
antybiotyk doustny
+/– BPO
Terapia
podtrzymująca
miejscowy retinoid +/– BPO

 

Mechanizm działania retinoidów 

Pochodne witaminy A zrewolucjonizowały terapię trądziku jako jedyna grupa leków, która działa na wszystkie elementy etiologii schorzenia. Działanie pochodnych witaminy A na proliferację keratynocyów po raz pierwszy zauważono w 1949 roku. W terapii miejscowej roztwór tretinoiny po raz pierwszy zastosowano w 1971 roku. Od tego czasu wprowadzono wiele modyfikacji, które poprawiły tolerancję tej terapii. 
Konsensus z 2009 r. (i jego późniejsze uaktualnienia) dotyczący leczenia trądziku znacznie zmienił podejście do terapii pochodnymi witaminy A: we wszystkich postaciach trądziku (z wyjątkiem kobiet w ciąży) terapia skojarzona oparta o retinoidy miejscowe lub ogólne (trądzik skupiony) jest leczeniem pierwszego rzutu [4] (tab. 1).
Retinoidy ze względu na wpływ na transkrypcję DNA modyfikują wzrost i różnicowanie komórek, mają działanie immunomodulacyjne i przeciwnowotworowe. Komórkowy mechanizm tego zjawiska polega na wewnątrzkomórkowej RAR-zależnej izomeryzacji izotretinoiny. Leki tej grupy hamują także cykl komórkowy 
w sposób niezależny od receptorów i pobudzają apoptozę sebocytów, bez indukcji podobnego zjawiska w keratynocytach. Blokują również syntrezę lipidów poprzez hamowanie terminalnego różnicowania, zależne od RAR (receptor kwasu retinowego) i RXR (receptor retinoidowy X), a także wpływają na zmniejszenie produkcji androgenów przez blokowanie 3-alfa-hydroksysteroidowej aktywności dehydrogenazy retinolu. Działanie przeciwzapalne polega głównie na hamowaniu migracji neutrofilów, poprzez redukcję ekspresji MMP (kolagenaza, żelatynaza, stromielizyna, matrylizyna). Pochodne witaminy A hamują także czynnik transkrypcyjny AP-1, blokując w ten sposób metaloproteinazy macierzy zewnątrzkomórkowej, które przebudowują i rozkładają macierz skóry. Hamowanie przebudowy macierzy komórkowej, a także wzrost syntezy mukopolisacharydów, kolagenu i fibronektyny oraz hamowanie kolagenazy, mają duże znaczenie w zmniejszaniu bliznowacenia, co jest unikatową cechą pochodnych witaminy A. 
Retinoidy powodują również zmianę monocytów w makrofagi CD209, które fagocytują C. acnes [4, 1, 31].
Apoptoza sebocytów eliminuje komórki macierzyste sebocytów i komórki prekursorowe gruczołów łojowych – dzięki temu efekty działania leków tej grupy są długotrwałe lub nawet permanentne. Retinoidy dodatkowo oddziaływują na normalizację procesu dojrzewania i złuszczania keratynocytów, pobudzają angiogenezę oraz syntezę kolagenu, a także hamują produkcję anionów nadtlenkowych odpowiedzialnych za rozpad keratynocytów [31, 32]. 
Wpływ na dół „drabiny trądziku” hamuje tworzenie się mikrozaskórników, co skutkuje spadkiem możliwości rozwoju wykwitów zapalnych i niezapalnych. 
Izotretinoina zmniejsza także okołonaczyniową i tkankową ekspresję peptydów antybakteryjnych HNP 1-3, które wykazują aktywność w neutrofilach zmian zapalnych u pacjentów z trądzikiem i uważane są za jedną z możliwych przyczyn rozwoju acne. Kwas 13-cis-retinowy powoduje również wzrost aktywności komórek Langerhansa, których aktywność spada w trądziku [33, 34].
Pochodne witaminy A hamują również wywołaną przez dehydrogenazę 3-alfa-hydroksysteroidową oksydację, czego skutkiem jest spadek poziomu dihydrotestosteronu, który jest jednym z czynników pobudzających produkcję łoju [35]. 
Retinoidy można podzielić na trzy generacje: 

  • pierwsza: retinol, retinaldehyd, alitretinoina (kwas 9-cis-retinowy), tretinoina (kwas trans-retinowy), izotretinoina (kwas 13-cis-retinowy) (retinoidy niearomatyczne),
  • druga: etretinat, acitretin (retinoidy monoaromatyczne),
  • trzecia: arotynoid, arotynoid sulfonu metylowego, arotynoid estru etylowego, adapalen, tazaroten, beksaroten (retinoidy poliaromatyczne) [36].

Mechanizm działania retinoidów polega na przenikaniu do wnętrza komórki poprzez łączenie się z białkiem cytoplazmatycznym, które jest ich przenośnikiem do wnętrza jądra komórkowego oraz z receptorami jądrowymi (RAR i RXR). Każda klasa receptorów ma izotypy: ά, β, γ. Najpowszechniej występuje receptor RAR ά. RAR Υ występuje tylko w skórze, RAR β jest indukowany przez retinoidy w tkankach (w tym w skórze). Spośród receptorów RXR najczęściej w skórze występuje podtyp ά [37].
Receptor RAR należy do grupy receptorów endokrynnych, receptory RXR to tzw. receptory sieroce. Receptory RAR i RXR tworzą heterodimery i przyłączają się razem z ligandem (retinol) do steroidopodobnych elementów odpowiedzi. Transkrypcja genów jest regulowana w dwojaki sposób: po przyłączeniu do receptora retinoidowego steroidopodobnych elementów odpowiedzi dochodzi do bezpośredniego odtwarzania nukleotydów i znalezienia w regionach promotorowych genów wrażliwych na retinoidy. Drugi mechanizm polega na antagonizmie jądrowych czynników transkrypcyjnych, które przyłączają się do zmiennych elementów odpowiedzi (AREs) i zapobieganiu ekspresji genów zależnych od AREs. Ten drugi mechanizm jest prawdopodobnie odpowiedzialny za właściwości przeciwzapalne i przeciwproliferacyjne [37] (tab. 2). 
 

TAB. 2. WPŁYW IZOTRETINOINY NA SEBOCYTY
Funkcja Efekt Mechanizm komórkowy Mechanizm molekularny
Proliferacja Hamowanie Wewnątrzkomórkowa
izomeryzacja w tretinoinę
RAR-zależny
Proliferacja/Apoptoza Hamowanie/Indukcja Hamowanie cyklu
komórkowego
Niezależny od receptorów
dla retinoidów
Synteza lipidów Redukcja Hamowanie terminalnego
różnicowania
RAR- i RXR-zależny
Synteza lipidów Redukcja Spadek syntezy
androgewnów
Hamowanie aktywności
dehydrogenazy
3- hydroksysteroidowej
retinolu
Zapalenie Hamowanie Hamowanie migracji
neutrofilów
Redukcja ekspresji MMP
(metaloproteinazy)


Pochodne witaminy A w trądziku 

Retinoidy stosuje się zależnie od wskazań w terapii miejscowej i ogólnej.
Wskazaniem do stosowania miejscowego retinoidów są postacie średnio i słabo nasilonego trądziku pospolitego (trądzik zaskórnikowy i trądzik grudkowo-krostkowy).
Lokalnie stosowane retinoidy wpływają na strukturę i morfologię skóry przez opisaną wcześniej indukcję proliferacji keratynocytów. Hamują również występujący w trądziku proces nieprawidłowego złuszczania keratynocytów. Wzrost szybkości obrotu komórkowego powoduje przyspieszanie wzrostu i różnicowania mieszków włosowych, co ogranicza ich okluzję prowadzącą do powstawania mikrozaskórnika. Zwiększona proliferacja dotyczy przede wszystkim warstwy podstawnej i warstwy kolczystej naskórka. Retinoidy, stosowane miejscowo, powodują, że rozmiar keratynocytów i ich przyleganie ulegają zmniejszeniu. Degradacja desmosomów powoduje ścieńczenie warstwy rogowej naskórka, spadek ilości tonofilamentów i wzrost autolizy keratynocytów [38]. 
Pochodne witaminy A, poprzez rozluźnienie warstwy rogowej i zmniejszenie liczby korneocytów, przyczyniają się do zwiększenia przepuszczalności skóry dla preparatów przeciwtrądzikowych z innych grup. Przyspieszenie metabolizmu komórek mieszka włosowego powoduje lepszą penetrację leków stosowanych ogólnie, np. antybiotyków, do kanału mieszka (miejsca docelowego C. acnes) [39].
Środki należące do grupy preparatów tretinoiny i izotretinoiny były pierwszymi retinoidami stosowanymi miejscowo w leczeniu trądziku. Oddziałują na wszystkie typy receptorów RAR i RXR: naskórkowe, skórne i tkankowe. Mogą powodować mi...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę kwartalnika "Wiadomości dermatologiczne"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy