Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiadomości dermatologiczne

12 grudnia 2019

NR 5 (Grudzień 2019)

Zasady postępowania w wybranych powierzchownych zakażeniach grzybiczych

94

Zakażenia grzybicze skóry są częstym problem klinicznym. Szacuje się, że grzybice powierzchowne skóry dotyczą 10–20% populacji, a ok. 2–5% wykazuje zmiany paznokciowe pochodzenia grzybiczego. Warto podkreślić, że z grzybicami spotykają się na co dzień lekarze różnych specjalności, m.in. dermatolodzy, ginekolodzy, hematolodzy i transplantolodzy, a także interniści i lekarze rodzinni. Grzybicami diagnozowanymi i leczonymi przez dermatologów są najczęściej grzybice powierzchowne skóry gładkiej i owłosionej oraz paznokci. Ich liczba wzrasta, a zasięg rozszerza się, co spowodowane jest wzrostem populacji osób podatnych, szerszą etiologią oraz dokładniejszą diagnostyką. Dla celów praktyki klinicznej podzielono grzyby na: dermatofity, grzyby drożdżopodobne i pleśniowe. W artykule przedstawiono zasady postępowania w przypadku grzybic powierzchownych.

Wprowadzenie

Zakażenia grzybicze skóry są częstym problemem klinicznym. Szacuje się, że grzybice powierzchowne skóry dotyczą 10–20% populacji, a około 2–5% wykazuje zmiany paznokciowe pochodzenia grzybiczego [1]. Grzybica skóry gładkiej i owłosionej oraz paznokci stanowi w Polsce istotny problem epidemiologiczny, terapeutyczny i społeczny. Ze względu na powszechność jej występowania bardzo ważna jest znajomość zakażeń grzybiczych skóry i jej przydatków. Flora grzybicza charakteryzuje się dużą zmiennością i bogactwem w różnych regionach świata, a także na terenie danego kraju. W praktyce lekarskiej bardzo ważna jest obserwacja zmian flory mikologicznej, co ma związek ze zmianą czynników klimatycznych, industrializacją, częstą migracją ludności, rozwojem przemysłu, rolnictwa oraz turystyki [2]. 
Grzybice znane były już w starożytnych zapiskach Eurypidesa i Hipokratesa pochodzących z V w. p.n.e., ale podstawy współczesnej mikologii lekarskiej powstały dopiero w XIX w. z chwilą odkrycia przez Remaka i Schoenleina pierwszego grzyba – woszczynowca, uznanego za chorobotwórczego dla człowieka [3, 4]. 
Wśród opisanych ok. 250 000 gatunków grzybów, tylko 200–300 gatunków wywołuje choroby u ludzi. Grzybice są chorobami zakaźnymi wywoływanymi przez grzyby chorobotwórcze, które klinicznie można podzielić na dermatofity, grzyby drożdżopodobne i pleśniowe. Dla dermatologów szczególnie istotne są zakażenia wywołane przez dermatofity z rodzajów: Trichophyton, Microsporum oraz Epidermophyton [5]. Najczęściej spotykanym patogenem reprezentującym grzyby drożdżopodobne jest Candida albicans, który wywołuje przede wszystkim tzw. kandydozę (drożdżycę) 
skóry gładkiej czy błon śluzowych, ale także ciężką kandydozę narządową i uogólnioną [6]. Inwazja tymi grzybami może dotyczyć wszystkich tkanek organizmu człowieka. Wśród grzybów pleśniowych wyróżnia się przykładowo Scopularopsis brevicaulis i Aspergillus niger
Obecnie medycyna dysponuje różnego rodzaju środkami przeciwgrzybiczymi skierowanymi przeciwko konkretnym typom zakażeń, które dostosowuje się również do ich rozległości, umiejscowienia, a także cech chorego, takich jak wiek czy choroby towarzyszące. Preparaty do stosowania miejscowego zapewniają bezpieczną i opłacalną terapię ograniczonych powierzchownych zakażeń grzybiczych, natomiast w trudniejszych przypadkach wymagane jest stosowanie środków doustnych. Infekcja dermatofitowa obejmująca obszary owłosione (skóra głowy, broda, gęste włosy na kończynach) może wymagać leczenia doustnego z powodu infekcji mieszków włosowych. Niemowlęta mogą reagować na leczenie miejscowe nawet w obszarach z włosami z powodu niedojrzałych mieszków włosowych. Zmiany przypadkowo wstępnie leczone miejscowymi glikokortykosteroidami czy inhibitorami kalcyneuryny mogą również wymagać leczenia ogólnego [7].

Wybrane grzybice dermatofitowe

Grzybica skóry owłosionej
Grzybica dermatofitowa owłosionej skóry głowy w Polsce wywoływana jest głównie przez dwa gatunki zoofilnych dermatofitów – Microsporum canis i Trichophyton mentagrophytes var. granulosum oraz rzadziej – antropofilnego dermatofita Trichophyton tonsurans [8]. Grzybicę owłosionej skóry głowy spowodowaną dermatofitami można podzielić na: drobnozarodnikową, strzygącą lub głęboką. Grzybica drobnozarodnikowa wywoływana jest głównie przez Microsporum canis, a nabyć ją można od zwierząt domowych, będących często pupilami dzieci (koty, psy, chomiki czy świnki morskie) [9]. Wspomniany powyżej dermatofit wywołuje zewnątrzwłosowy typ inwazji (ectothrix), dając w efekcie obraz włosów równo ułamanych na wysokości kilku milimetrów od powierzchni skóry, z niewielkim odczynem zapalnym i złuszczaniem się naskórka. Liczne i okrągłe ogniska są zlokalizowane często w okolicy skroniowej lub potylicznej [10–12]. 
Grzybica strzygąca jest obecnie w Polsce rzadka i wywoływana głównie przez antropofilnego dermatofita Trichophyton tonsurans. Charakteryzuje się on wewnątrzwłosowym typem inwazji (endothrix), co objawia się drobnymi ogniskami wyłysienia o zwykle niezmienionej skórze i włosach ułamanych na nierównej wysokości [13, 14]. Grzybica głęboka jest spowodowana głównie dermatofitami zoofilnymi, takimi jak Trichophyton mentagrophytes var. granulosum, najczęściej o mieszanym typie inwazji. Grzybica ta często występuje na terenach wiejskich i objawia się ostrozapalnymi guzami z licznymi krostami na powierzchni, z których włosy łatwo daje się usunąć. 
W grzybicy owłosionej skóry głowy stosowane są zarówno środki lecznicze miejscowe, jak i ogólne – rekomendowane jest leczenie skojarzone [5]. Itrakonazol, terbinafina i flukonazol są lekami o potwierdzonej skuteczności. U dzieci lekami pierwszej linii są terbinafina oraz gryzeofulwina. Gryzeofulwina jest obecnie w Polsce niedostępna, jednak wykazuje dużą skuteczność i w innych krajach europejskich nadal jest wykorzystywana. Metaanaliza opublikowanych badań ukazuje średnią skuteczność gryzeofulwiny (ok. 68% dla Trichophyton spp. i 88% dla Microsporum). Istnieją dane, że leczenie terbinafiną może przynieść lepsze efekty terapeutyczne w zakażeniu T. tonsurans [7]. Na jej korzyść przemawia także krótszy okres stosowania. Schemat stosowania poszczególnych leków według rekomendacji Sekcji Mikologicznej Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego przedstawia tabela 1 [15]. 
Terapią wspomagającą doustne środki przeciwgrzybicze są stosowane miejscowo na skórę głowy przez 5 minut 
2–3 razy w tygodniu szampon z 2,5-procentowym siarczkiem selenu lub szampon z 2-procentowym ketokonazolem [5, 7, 16]. W formie maści i kremów aplikowane są preparaty azolowe, cyklopiroks i amorolfina. Ogniska grzybicy można przecierać 3-procentowym spirytusem rezorcynowym, w przypadku grzybicy głębokiej także stosować okłady z 2-procentowego kwasu bornego lub 2-procentowego ichtiolu [5]. Grzebienie, szczotki i kapelusze należy dokładnie wyczyścić. Nie należy używać dalej szczotek z naturalnego włosia [7]. Do poprawy wyników leczenia oraz skrócenia czasu terapii może przyczynić się również depilacja włosów w ogniskach grzybicy [5].
 

TAB. 1. LECZENIE OGÓLNE GRZYBICY SKÓRY OWŁOSIONEJ
Grzybica drobnozarodnikowa
terbinafina Dorośli: 250 mg/dobę przez 2 miesiące
Dzieci powyżej 2. r.ż o masie ciała 20–40 kg: 125 mg/dobę
Dzieci o masie ciała poniżej 20 kg: 62,5 mg/dobę
itrakonazol Od 16. r.ż w sposób ciągły przez 8 tygodni w dawce 200 mg/dobę
flukonazol Dorośli: 100 mg/dobę przez 8 tygodni
Dzieci: 3–6 mg kg m.c./dobę
gryzeofulwina 20–25 mg/kg m.c./dobę przez 8–12 tygodni
Grzybica głęboka
  Leczenie przedłużone do 16 tygodni
Od 16 r.ż. itrakonazol jak w grzybicy drobnozarodnikowej
Dzieci: flukonazol i terbinafina


Grzybica skóry gładkiej
Przyczyną tego rodzaju zakażenia grzybiczego mogą być wszystkie chorobotwórcze dla człowieka dermatofity, źródłem zakażenia mogą być zatem zarówno ludzie, jak i zwierzęta. Grzybica skóry gładkiej manifestuje się jako rumieniowe, zapalne ogniska z obecnością grudek i pęcherzyków oraz towarzyszącym świądem. W późnym okresie charakterystyczny jest policykliczny układ wykwitów spowodowany wygasaniem zmian rumieniowo-złuszczających w części centralnej, a szerzeniem się ich na obwód. Zmiany mogą zajmować rozległe obszary ciała, a przebieg choroby bywa dość przewlekły [5, 17]. Głównymi lekami miejscowymi (w postaci kremów i maści) w leczeniu grzybic skóry gładkiej są azole, a także cyklopiroks, terbinafina i amolorfina. W innych krajach dostępne są także: sulkonazol, oksikonazol, efinakonazol i butenafina. Większość z tych preparatów stosuje się dwa razy dziennie 2–4 tygodnie. W przypadku, gdy zmiany skórne są rozległe oraz w grzybicy dermatofitowej rąk zaleca się leczenie w postaci ogólnej. Jeżeli czynnikami etiologicznymi grzybicy skóry gładkiej są T. tonsurans, T. mentagrophytes lub T. rubrum, do skutecznych leków zalicza się: gryzeofulwinę, terbinafinę, itrakonazol i flukonazol. W zakażeniach Trichophyton spp. korzystne jest zastosowanie terbinafiny, a w przypadku mikrosporiazy – gryzeofulwiny. Czas leczenia również wynosi 2–4 tygodnie, natomiast dawki: 200 mg/dobę dla itrakonazolu, 250 mg/dobę dla terbinafiny oraz 150–300 mg/tydzień (dawka jednorazowa) – dla flukonazolu [5, 7].

Grzybica pachwin
Należy podkreślić, że ten rodzaj grzybicy występuje prawie wyłącznie u mężczyzn. Infekcji sprzyja nadmierna potliwość, niektóre rodzaje sportów, ciasna odzież i znaczna wilgotność powietrza. W przypadku zmian rozległych i sączących w przebiegu dermatofitowej grzybicy pachwin należy przeprowadzić dwutygodniowy kurs leczenia jednym z trzech preparatów ogólnych: itrakonazolem w dawce 100 mg/dobę, flukonazolem w dawce 100 mg/dobę lub terbinafiną w dawce 250 mg/dobę. Miejscowo stosować można cyklopiroks, natamycynę lub preparaty imidazolowe (także z dodatkiem glikokortykosteroidów). Po ustąpieniu ostrego stanu zapalnego wykorzystuje się w dalszym leczeniu preparaty imidazolowe, cyklopiroks, amorolfinę, natamycynę, terbina­finę lub naftitinę w kremach [5].

Grzybica paznokci
Pomimo ciągłego postępu wiedzy dotyczącej grzybic oraz wprowadzania coraz nowszych i skuteczniejszych leków przeciwgrzybiczych, grzybica paznokci nadal pozostaje jednym z najczęstszych schorzeń dermatologicznych. Jeżeli infekcja grzybicza dotyczy nie więcej niż 3 paznokci i zmiany nie przekraczają połowy ich powierzchni, można stosować leczenie miejscowe. Preparaty, takie jak cyklopiroks i amolorfina, występują w postaci lakieru do paznokci i mogą być aplikowane 1–2 razy w tygodniu przez okres od 6 miesięcy (grzybica paznokci rąk) do nawet 12 miesięcy (grzybica paznokci stóp). 
Należy podkreślić, że w przypadku potwierdzenia grzybicy dermatofitowej paznokci leczeniem z wyboru jest doustne podawanie terbinafiny, itrakonazolu, niekiedy flukonazolu. Terbinafina jest lekiem stosowanym w chorobach paznokci rąk u osób dorosłych w dawkach 250 mg/dobę przez 6 tygodni. U dzieci dawki są dostosowane do masy ciała i wynoszą: 
250 mg/dobę u dzieci powyżej 40 kg, 125 mg – jeśli masa ciała mieści się w przedziale 20–40 kg i 62,5 mg u dzieci z masą ciała mniejszą niż 20 kg. W przypadku paznokci stóp czas leczenia jest dłuższy i zwykle wynosi 12 tygodni. Dla itrakonazolu charakterystyczna jest tzw. terapia pulsowa (cykliczna). Podawany jest on w dawce 200 mg dwa razy na dobę przez 1 tydzień każdego miesiąca, w ciągu 2 miesięcy leczenia paznokci rąk i 3–4 miesięcy w przypadku paznokci stóp. Terapia pulsowa wykazuje się niską częstością występowania zaburzeń czynności wątroby, podczas gdy ocena prób wątrobowych zalecana jest u chorych otrzymujących itrakonazol w terapii ciągłej przekraczającej 1 miesiąc. Monitorowanie schematu pulsacyjnego jest również konieczne, jeśli u pacjenta wystąpiła w przeszłości choroba wątroby, wyjściowo odnotowano nieprawidłowe próby wątrobowe lub rozwinęły się objawy wskazujące na zaburzenia czynności wątroby. Flukonazol wydaje się skuteczny w dawce 150–450 mg raz w tygodniu przez 6–12 miesięcy leczenia [5]. 

Zakażenia grzybami drożdżopodobnymi z rodzaju Candida

Rodzaj Candida obejmuje wiele różnych gatunków grzybów drożdżopodobnych, jednak dla człowieka chorobotwórcze są tylko niektóre z nich. Najczęściej infekcje wywołuje oczywiście Candida albicans, ale warto również pamiętać o takich gatunkach, jak C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis czy C. parapsilosis.

Drożdżyca wyprzeniowa fałdów skórnych

Wyprzenia drożdżakowe charakteryzują się ostrym stanem zapalnym między fałdami skóry. Najczęściej zajęte są pachwiny i doły pachowe, rzadziej skóra pod piersiami u kobiet i szpara międzypośladkowa, a także pępek i fałdy brzuszne u osób otyłych. Czynnikami zwiększającymi ryzyko wystąpienia tego typu zakażenia są: cukrzyca, obniżona odporność, choroby nowotworowe, długotrwała antybiotykoterapia, steroidoterapia oraz leczenie immunosupresyjne [18]. 
W ramach leczenia miejscowego można stosować 2 razy dziennie kremy zawierające cyklopiroks czy preparaty imidazolowe (czas leczenia: 2–4 tygodni). W leczeniu miejscowym cyklopiroks charakteryzuje się szerokim spektrum działania przeciwgrzybiczego, co ma wpływ również na bakterie Gram-dodatnie i Gram-ujemne często towarzyszące infekcjom drożdżakowym [15]. Ze względu na nasilone objawy stanu zapalnego skutecznością w początkowym etapie leczenia cechują się także preparaty zawierające składnik przeciwgrzybiczy oraz glikokortykosteroid. Korzystne jest także przemywanie zajętych obszarów skóry 2-procentowym kwasem bornym lub stosowanie barwników odkażających (np. barwnik Castellaniego). Pomimo stosowania miejscowych preparatów skutecznych przeciwko Candida, powszechne są nawroty. Jeżeli w głębi fałdów skórnych dochodzi do zapalenia i maceracji naskórka, przez 2 tygodnie w dawkach 100 mg/dobę podaje się itrakonazol lub flukonazol [5, 7].

Wyprzenia drożdżakowe nadżerkowe międzypalcowe

Jest to postać kandydozy zlokalizowana najczęściej w przestrzeni między trzecim a czwartym palcem ręki, ale możliwe jest jej wystąpienie również w przestrzeniach międzypalcowych stóp. Ogniskom stanu zapalnego towarzyszą bolesne nadżerki oraz maceracja naskórka na obwodzie. Zakażenie to często występuje u chorych na cukrzycę, z obniżoną odpornością, ale także u osób narażonych na częsty kontakt z wodą, np. w przemyśle spożywczym czy gospodarstwach domowych [18]. Postępowanie osuszające przestrzeni międzypalcowych, stosowanie miejscowych środków przeciwgrzybiczych lub bibuły filtracyjnej nasączonej barwnikiem Castellaniego może być skuteczne w leczeniu tego typu zakażeń [7].

Drożdżyca paznokci i wałów paznokciowych

Grzybica narządu paznokciowego o etiologii Candida stanowi ok. 30% przypadków grzybic tej okolicy, z czego ponad połowę stanowią zakażenia wywoływane przez Candida albicans. Występuje ona w dwóch postaciach: zakażenia drożdżakowego wału paznokciowego lub drożdżycy płytki paznokciowej [19, 20]. Drożdżyca paznokci i wałów paznokciowych występuje stosunkowo często u osób pracujących w gospodarstwach domowych oraz przemyśle spożywczym ze względu na wilgotność i ciepło tych miejsc oraz kontakt z produktami spożywczymi o dużej zawartości cukru. Kandydoza paznokci występuje częściej w obrębie rąk i może dotyczyć jednego lub kilku paznokci, których stan kliniczny często ulega na przemian poprawie i pogorszeniu [20–23]. Warto również pamiętać, że zakażenie paznokci grzybami z rodzaju Candida może współwystępować z zakażeniem bakteryjnym, dermatofitowym czy pleśniowym, co może modyfikować obraz kliniczny i sprawia trudności rozpoznawcze i lecznicze. Jeśli leczenie miejscowe zakończy się niepowodzeniem, skutecznością charakteryzują się doustny flukonazol lub itrakonazol. Flukonazol stosuje się w dawce 100 mg/dobę, natomiast itrakonazol 100–200 mg/dobę. Różnica polega jedynie na całkowitym czasie leczenia: w leczeniu ogólnym drożdżycy wałów paznokciowych – trwa ono 2–4 tygodnie, podczas gdy w drożdżycy paznokci – nawet 3–6 miesięcy [5].

Drożdżyca błon śluzowych jamy ustnej i kącików ust

Drożdżyca błon śluzowych jamy ustnej występuje w kilku postaciach klinicznych, zróżnicowanych pod względem przebiegu i ciężkości. Sposób leczenia kandydozy jamy ustnej dostosowany jest do poszczególnych grup wiekowych, a także do czasu i stopnia nasilenia zmian. W drożdżycy błon śluzowych jamy ustnej wymagane jest zastosowanie preparatów ogólnych pr...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę kwartalnika "Wiadomości dermatologiczne"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy