Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiadomości dermatologiczne

12 grudnia 2019

NR 5 (Grudzień 2019)

Zasady postępowania w wybranych powierzchownych zakażeniach grzybiczych

251

Zakażenia grzybicze skóry są częstym problem klinicznym. Szacuje się, że grzybice powierzchowne skóry dotyczą 10–20% populacji, a ok. 2–5% wykazuje zmiany paznokciowe pochodzenia grzybiczego. Warto podkreślić, że z grzybicami spotykają się na co dzień lekarze różnych specjalności, m.in. dermatolodzy, ginekolodzy, hematolodzy i transplantolodzy, a także interniści i lekarze rodzinni. Grzybicami diagnozowanymi i leczonymi przez dermatologów są najczęściej grzybice powierzchowne skóry gładkiej i owłosionej oraz paznokci. Ich liczba wzrasta, a zasięg rozszerza się, co spowodowane jest wzrostem populacji osób podatnych, szerszą etiologią oraz dokładniejszą diagnostyką. Dla celów praktyki klinicznej podzielono grzyby na: dermatofity, grzyby drożdżopodobne i pleśniowe. W artykule przedstawiono zasady postępowania w przypadku grzybic powierzchownych.

Wprowadzenie

Zakażenia grzybicze skóry są częstym problemem klinicznym. Szacuje się, że grzybice powierzchowne skóry dotyczą 10–20% populacji, a około 2–5% wykazuje zmiany paznokciowe pochodzenia grzybiczego [1]. Grzybica skóry gładkiej i owłosionej oraz paznokci stanowi w Polsce istotny problem epidemiologiczny, terapeutyczny i społeczny. Ze względu na powszechność jej występowania bardzo ważna jest znajomość zakażeń grzybiczych skóry i jej przydatków. Flora grzybicza charakteryzuje się dużą zmiennością i bogactwem w różnych regionach świata, a także na terenie danego kraju. W praktyce lekarskiej bardzo ważna jest obserwacja zmian flory mikologicznej, co ma związek ze zmianą czynników klimatycznych, industrializacją, częstą migracją ludności, rozwojem przemysłu, rolnictwa oraz turystyki [2]. 
Grzybice znane były już w starożytnych zapiskach Eurypidesa i Hipokratesa pochodzących z V w. p.n.e., ale podstawy współczesnej mikologii lekarskiej powstały dopiero w XIX w. z chwilą odkrycia przez Remaka i Schoenleina pierwszego grzyba – woszczynowca, uznanego za chorobotwórczego dla człowieka [3, 4]. 
Wśród opisanych ok. 250 000 gatunków grzybów, tylko 200–300 gatunków wywołuje choroby u ludzi. Grzybice są chorobami zakaźnymi wywoływanymi przez grzyby chorobotwórcze, które klinicznie można podzielić na dermatofity, grzyby drożdżopodobne i pleśniowe. Dla dermatologów szczególnie istotne są zakażenia wywołane przez dermatofity z rodzajów: Trichophyton, Microsporum oraz Epidermophyton [5]. Najczęściej spotykanym patogenem reprezentującym grzyby drożdżopodobne jest Candida albicans, który wywołuje przede wszystkim tzw. kandydozę (drożdżycę) 
skóry gładkiej czy błon śluzowych, ale także ciężką kandydozę narządową i uogólnioną [6]. Inwazja tymi grzybami może dotyczyć wszystkich tkanek organizmu człowieka. Wśród grzybów pleśniowych wyróżnia się przykładowo Scopularopsis brevicaulis i Aspergillus niger
Obecnie medycyna dysponuje różnego rodzaju środkami przeciwgrzybiczymi skierowanymi przeciwko konkretnym typom zakażeń, które dostosowuje się również do ich rozległości, umiejscowienia, a także cech chorego, takich jak wiek czy choroby towarzyszące. Preparaty do stosowania miejscowego zapewniają bezpieczną i opłacalną terapię ograniczonych powierzchownych zakażeń grzybiczych, natomiast w trudniejszych przypadkach wymagane jest stosowanie środków doustnych. Infekcja dermatofitowa obejmująca obszary owłosione (skóra głowy, broda, gęste włosy na kończynach) może wymagać leczenia doustnego z powodu infekcji mieszków włosowych. Niemowlęta mogą reagować na leczenie miejscowe nawet w obszarach z włosami z powodu niedojrzałych mieszków włosowych. Zmiany przypadkowo wstępnie leczone miejscowymi glikokortykosteroidami czy inhibitorami kalcyneuryny mogą również wymagać leczenia ogólnego [7].

POLECAMY

Wybrane grzybice dermatofitowe

Grzybica skóry owłosionej
Grzybica dermatofitowa owłosionej skóry głowy w Polsce wywoływana jest głównie przez dwa gatunki zoofilnych dermatofitów – Microsporum canis i Trichophyton mentagrophytes var. granulosum oraz rzadziej – antropofilnego dermatofita Trichophyton tonsurans [8]. Grzybicę owłosionej skóry głowy spowodowaną dermatofitami można podzielić na: drobnozarodnikową, strzygącą lub głęboką. Grzybica drobnozarodnikowa wywoływana jest głównie przez Microsporum canis, a nabyć ją można od zwierząt domowych, będących często pupilami dzieci (koty, psy, chomiki czy świnki morskie) [9]. Wspomniany powyżej dermatofit wywołuje zewnątrzwłosowy typ inwazji (ectothrix), dając w efekcie obraz włosów równo ułamanych na wysokości kilku milimetrów od powierzchni skóry, z niewielkim odczynem zapalnym i złuszczaniem się naskórka. Liczne i okrągłe ogniska są zlokalizowane często w okolicy skroniowej lub potylicznej [10–12]. 
Grzybica strzygąca jest obecnie w Polsce rzadka i wywoływana głównie przez antropofilnego dermatofita Trichophyton tonsurans. Charakteryzuje się on wewnątrzwłosowym typem inwazji (endothrix), co objawia się drobnymi ogniskami wyłysienia o zwykle niezmienionej skórze i włosach ułamanych na nierównej wysokości [13, 14]. Grzybica głęboka jest spowodowana głównie dermatofitami zoofilnymi, takimi jak Trichophyton mentagrophytes var. granulosum, najczęściej o mieszanym typie inwazji. Grzybica ta często występuje na terenach wiejskich i objawia się ostrozapalnymi guzami z licznymi krostami na powierzchni, z których włosy łatwo daje się usunąć. 
W grzybicy owłosionej skóry głowy stosowane są zarówno środki lecznicze miejscowe, jak i ogólne – rekomendowane jest leczenie skojarzone [5]. Itrakonazol, terbinafina i flukonazol są lekami o potwierdzonej skuteczności. U dzieci lekami pierwszej linii są terbinafina oraz gryzeofulwina. Gryzeofulwina jest obecnie w Polsce niedostępna, jednak wykazuje dużą skuteczność i w innych krajach europejskich nadal jest wykorzystywana. Metaanaliza opublikowanych badań ukazuje średnią skuteczność gryzeofulwiny (ok. 68% dla Trichophyton spp. i 88% dla Microsporum). Istnieją dane, że leczenie terbinafiną może przynieść lepsze efekty terapeutyczne w zakażeniu T. tonsurans [7]. Na jej korzyść przemawia także krótszy okres stosowania. Schemat stosowania poszczególnych leków według rekomendacji Sekcji Mikologicznej Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego przedstawia tabela 1 [15]. 
Terapią wspomagającą doustne środki przeciwgrzybicze są stosowane miejscowo na skórę głowy przez 5 minut 
2–3 razy w tygodniu szampon z 2,5-procentowym siarczkiem selenu lub szampon z 2-procentowym ketokonazolem [5, 7, 16]. W formie maści i kremów aplikowane są preparaty azolowe, cyklopiroks i amorolfina. Ogniska grzybicy można przecierać 3-procentowym spirytusem rezorcynowym, w przypadku grzybicy głębokiej także stosować okłady z 2-procentowego kwasu bornego lub 2-procentowego ichtiolu [5]. Grzebienie, szczotki i kapelusze należy dokładnie wyczyścić. Nie należy używać dalej szczotek z naturalnego włosia [7]. Do poprawy wyników leczenia oraz skrócenia czasu terapii może przyczynić się również depilacja włosów w ogniskach grzybicy [5].
 

TAB. 1. LECZENIE OGÓLNE GRZYBICY SKÓRY OWŁOSIONEJ
Grzybica drobnozarodnikowa
terbinafina Dorośli: 250 mg/dobę przez 2 miesiące
Dzieci powyżej 2. r.ż o masie ciała 20–40 kg: 125 mg/dobę
Dzieci o masie ciała poniżej 20 kg: 62,5 mg/dobę
itrakonazol Od 16. r.ż w sposób ciągły przez 8 tygodni w dawce 200 mg/dobę
flukonazol Dorośli: 100 mg/dobę przez 8 tygodni
Dzieci: 3–6 mg kg m.c./dobę
gryzeofulwina 20–25 mg/kg m.c./dobę przez 8–12 tygodni
Grzybica głęboka
  Leczenie przedłużone do 16 tygodni
Od 16 r.ż. itrakonazol jak w grzybicy drobnozarodnikowej
Dzieci: flukonazol i terbinafina


Grzybica skóry gładkiej
Przyczyną tego rodzaju zakażenia grzybiczego mogą być wszystkie chorobotwórcze dla człowieka dermatofity, źródłem zakażenia mogą być zatem zarówno ludzie, jak i zwierzęta. Grzybica skóry gładkiej manifestuje się jako rumieniowe, zapalne ogniska z obecnością grudek i pęcherzyków oraz towarzyszącym świądem. W późnym okresie charakterystyczny jest policykliczny układ wykwitów spowodowany wygasaniem zmian rumieniowo-złuszczających w części centralnej, a szerzeniem się ich na obwód. Zmiany mogą zajmować rozległe obszary ciała, a przebieg choroby bywa dość przewlekły [5, 17]. Głównymi lekami miejscowymi (w postaci kremów i maści) w leczeniu grzybic skóry gładkiej są azole, a także cyklopiroks, terbinafina i amolorfina. W innych krajach dostępne są także: sulkonazol, oksikonazol, efinakonazol i butenafina. Większość z tych preparatów stosuje się dwa razy dziennie 2–4 tygodnie. W przypadku, gdy zmiany skórne są rozległe oraz w grzybicy dermatofitowej rąk zaleca się leczenie w postaci ogólnej. Jeżeli czynnikami etiologicznymi grzybicy skóry gładkiej są T. tonsurans, T. mentagrophytes lub T. rubrum, do skutecznych leków zalicza się: gryzeofulwinę, terbinafinę, itrakonazol i flukonazol. W zakażeniach Trichophyton spp. korzystne jest zastosowanie terbinafiny, a w przypadku mikrosporiazy – gryzeofulwiny. Czas leczenia również wynosi 2–4 tygodnie, natomiast dawki: 200 mg/dobę dla itrakonazolu, 250 mg/dobę dla terbinafiny oraz 150–300 mg/tydzień (dawka jednorazowa) – dla flukonazolu [5, 7].

Grzybica pachwin
Należy podkreślić, że ten rodzaj grzybicy występuje prawie wyłącznie u mężczyzn. Infekcji sprzyja nadmierna potliwość, niektóre rodzaje sportów, ciasna odzież i znaczna wilgotność powietrza. W przypadku zmian rozległych i sączących w przebiegu dermatofitowej grzybicy pachwin należy przeprowadzić dwutygodniowy kurs leczenia jednym z trzech preparatów ogólnych: itrakonazolem w dawce 100 mg/dobę, flukonazolem w dawce 100 mg/dobę lub terbinafiną w dawce 250 mg/dobę. Miejscowo stosować można cyklopiroks, natamycynę lub preparaty imidazolowe (także z dodatkiem glikokortykosteroidów). Po ustąpieniu ostrego stanu zapalnego wykorzystuje się w dalszym leczeniu preparaty imidazolowe, cyklopiroks, amorolfinę, natamycynę, terbina­finę lub naftitinę w kremach [5].

Grzybica paznokci
Pomimo ciągłego postępu wiedzy dotyczącej grzybic oraz wprowadzania coraz nowszych i skuteczniejszych leków przeciwgrzybiczych, grzybica paznokci nadal pozostaje jednym z najczęstszych schorzeń dermatologicznych. Jeżeli infekcja grzybicza dotyczy nie więcej niż 3 paznokci i zmiany nie przekraczają połowy ich powierzchni, można stosować leczenie miejscowe. Preparaty, takie jak cyklopiroks i amolorfina, występują w postaci lakieru do paznokci i mogą być aplikowane 1–2 razy w tygodniu przez okres od 6 miesięcy (grzybica paznokci rąk) do nawet 12 miesięcy (grzybica paznokci stóp). 
Należy podkreślić, że w przypadku potwierdzenia grzybicy dermatofitowej paznokci leczeniem z wyboru jest doustne podawanie terbinafiny, itrakonazolu, niekiedy flukonazolu. Terbinafina jest lekiem stosowanym w chorobach paznokci rąk u osób dorosłych w dawkach 250 mg/dobę przez 6 tygodni. U dzieci dawki są dostosowane do masy ciała i wynoszą: 
250 mg/dobę u dzieci powyżej 40 kg, 125 mg – jeśli masa ciała mieści się w przedziale 20–40 kg i 62,5 mg u dzieci z masą ciała mniejszą niż 20 kg. W przypadku paznokci stóp czas leczenia jest dłuższy i zwykle wynosi 12 tygodni. Dla itrakonazolu charakterystyczna jest tzw. terapia pulsowa (cykliczna). Podawany jest on w dawce 200 mg dwa razy na dobę przez 1 tydzień każdego miesiąca, w ciągu 2 miesięcy leczenia paznokci rąk i 3–4 miesięcy w przypadku paznokci stóp. Terapia pulsowa wykazuje się niską częstością występowania zaburzeń czynności wątroby, podczas gdy ocena prób wątrobowych zalecana jest u chorych otrzymujących itrakonazol w terapii ciągłej przekraczającej 1 miesiąc. Monitorowanie schematu pulsacyjnego jest również konieczne, jeśli u pacjenta wystąpiła w przeszłości choroba wątroby, wyjściowo odnotowano nieprawidłowe próby wątrobowe lub rozwinęły się objawy wskazujące na zaburzenia czynności wątroby. Flukonazol wydaje się skuteczny w dawce 150–450 mg raz w tygodniu przez 6–12 miesięcy leczenia [5]. 

Zakażenia grzybami drożdżopodobnymi z rodzaju Candida

Rodzaj Candida obejmuje wiele różnych gatunków grzybów drożdżopodobnych, jednak dla człowieka chorobotwórcze są tylko niektóre z nich. Najczęściej infekcje wywołuje oczywiście Candida albicans, ale warto również pamiętać o takich gatunkach, jak C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis czy C. parapsilosis.

Drożdżyca wyprzeniowa fałdów skórnych

Wyprzenia drożdżakowe charakteryzują się ostrym stanem zapalnym między fałdami skóry. Najczęściej zajęte są pachwiny i doły pachowe, rzadziej skóra pod piersiami u kobiet i szpara międzypośladkowa, a także pępek i fałdy brzuszne u osób otyłych. Czynnikami zwiększającymi ryzyko wystąpienia tego typu zakażenia są: cukrzyca, obniżona odporność, choroby nowotworowe, długotrwała antybiotykoterapia, steroidoterapia oraz leczenie immunosupresyjne [18]. 
W ramach leczenia miejscowego można stosować 2 razy dziennie kremy zawierające cyklopiroks czy preparaty imidazolowe (czas leczenia: 2–4 tygodni). W leczeniu miejscowym cyklopiroks charakteryzuje się szerokim spektrum działania przeciwgrzybiczego, co ma wpływ również na bakterie Gram-dodatnie i Gram-ujemne często towarzyszące infekcjom drożdżakowym [15]. Ze względu na nasilone objawy stanu zapalnego skutecznością w początkowym etapie leczenia cechują się także preparaty zawierające składnik przeciwgrzybiczy oraz glikokortykosteroid. Korzystne jest także przemywanie zajętych obszarów skóry 2-procentowym kwasem bornym lub stosowanie barwników odkażających (np. barwnik Castellaniego). Pomimo stosowania miejscowych preparatów skutecznych przeciwko Candida, powszechne są nawroty. Jeżeli w głębi fałdów skórnych dochodzi do zapalenia i maceracji naskórka, przez 2 tygodnie w dawkach 100 mg/dobę podaje się itrakonazol lub flukonazol [5, 7].

Wyprzenia drożdżakowe nadżerkowe międzypalcowe

Jest to postać kandydozy zlokalizowana najczęściej w przestrzeni między trzecim a czwartym palcem ręki, ale możliwe jest jej wystąpienie również w przestrzeniach międzypalcowych stóp. Ogniskom stanu zapalnego towarzyszą bolesne nadżerki oraz maceracja naskórka na obwodzie. Zakażenie to często występuje u chorych na cukrzycę, z obniżoną odpornością, ale także u osób narażonych na częsty kontakt z wodą, np. w przemyśle spożywczym czy gospodarstwach domowych [18]. Postępowanie osuszające przestrzeni międzypalcowych, stosowanie miejscowych środków przeciwgrzybiczych lub bibuły filtracyjnej nasączonej barwnikiem Castellaniego może być skuteczne w leczeniu tego typu zakażeń [7].

Drożdżyca paznokci i wałów paznokciowych

Grzybica narządu paznokciowego o etiologii Candida stanowi ok. 30% przypadków grzybic tej okolicy, z czego ponad połowę stanowią zakażenia wywoływane przez Candida albicans. Występuje ona w dwóch postaciach: zakażenia drożdżakowego wału paznokciowego lub drożdżycy płytki paznokciowej [19, 20]. Drożdżyca paznokci i wałów paznokciowych występuje stosunkowo często u osób pracujących w gospodarstwach domowych oraz przemyśle spożywczym ze względu na wilgotność i ciepło tych miejsc oraz kontakt z produktami spożywczymi o dużej zawartości cukru. Kandydoza paznokci występuje częściej w obrębie rąk i może dotyczyć jednego lub kilku paznokci, których stan kliniczny często ulega na przemian poprawie i pogorszeniu [20–23]. Warto również pamiętać, że zakażenie paznokci grzybami z rodzaju Candida może współwystępować z zakażeniem bakteryjnym, dermatofitowym czy pleśniowym, co może modyfikować obraz kliniczny i sprawia trudności rozpoznawcze i lecznicze. Jeśli leczenie miejscowe zakończy się niepowodzeniem, skutecznością charakteryzują się doustny flukonazol lub itrakonazol. Flukonazol stosuje się w dawce 100 mg/dobę, natomiast itrakonazol 100–200 mg/dobę. Różnica polega jedynie na całkowitym czasie leczenia: w leczeniu ogólnym drożdżycy wałów paznokciowych – trwa ono 2–4 tygodnie, podczas gdy w drożdżycy paznokci – nawet 3–6 miesięcy [5].

Drożdżyca błon śluzowych jamy ustnej i kącików ust

Drożdżyca błon śluzowych jamy ustnej występuje w kilku postaciach klinicznych, zróżnicowanych pod względem przebiegu i ciężkości. Sposób leczenia kandydozy jamy ustnej dostosowany jest do poszczególnych grup wiekowych, a także do czasu i stopnia nasilenia zmian. W drożdżycy błon śluzowych jamy ustnej wymagane jest zastosowanie preparatów ogólnych przez okres 2–4 tygodni, jeżeli zmiany są bardziej nasilone i przewlekłe. Preparatami tymi są flukonazol w dawce 100 mg/dobę lub itrakonazol w dawce 100–200 mg/dobę. Leczenie miejscowe stanowią: nystatyna w postaci zawiesiny 1–2 ml rozprowadzanej wewnątrz jamy ustnej, fiolet gencjanowy w 2-procentowym wodnym roztworze oraz mikonazol w żelu do stosowania powyżej 3. r.ż. [5]. 
Należy podkreślić, że infekcji drożdżakowej jamy ustnej często towarzyszy drożdżyca kącików ust. Zmiany są obustronne, obecny jest rumień, często występują nadżerki oraz bolesne pęknięcia. Terapia polega na aplikacji na kąciki ust 2 razy dziennie kremu z natamycyną lub preparatami imidazolowymi [5]. Preparaty te najlepiej powinny być aplikowane między posiłkami, co zapewnia odpowiedni czas ich działania [24]. W literaturze pojawiają się także doniesienia o możliwości zastosowania środków przeciwgrzybiczych z miejscowymi kortykosteroidami o niskiej lub średniej sile, w przypadku wystąpienia reakcji zapalnej w celu przyspieszenia gojenia. Jeśli zapalenie kącików ust spowodowane jest zmianami anatomicznymi w obrębie twarzy, konieczna może być interwencja stomatologa lub chirurga szczękowego [7].

Drożdżyca sromu i pochwy

Zakażenie sromu i pochwy grzybami z rodzaju Candida to jedna z najczęściej występujących infekcji narządów intymnych kobiety. Jest to także jedyne zakażenie grzybicze, które może być przenoszone drogą płciową. Szczyt zachorowalności przypada na okres największej aktywności seksualnej kobiet. Czynnikami ryzyka mogą być: doustne środki antykoncepcyjne, wkładki wewnątrzmaciczne, hormonalna terapia zastępcza, antybiotykoterapia szerokospektralna, ciąża, współżycie w okresie miesiączki, seks oralny i analny, otyłość, cukrzyca oraz noszenie obcisłej bielizny z materiałów syntetycznych [25]. 
Przebieg zakażenia może być bezobjawowy u ponad 50% kobiet. Na błonach śluzowych, zwłaszcza przy wejściu do pochwy, pojawiają się białawe naloty, zaczerwienienie i obrzęk, którym towarzyszy uporczywy świąd, pieczenie i upławy. Wydzielina z pochwy nie jest obfita i zmienia się od wodnistej po gęste serowate upławy. Upławom towarzyszy ból podczas oddawania moczu i w trakcie stosunku płciowego. Z okolic sromu stan zapalny może rozszerzać się na skórę krocza i pachwin – dochodzi wtedy do maceracji naskórka, mogą być obecne nawet pęcherzyki i krosty [5]. 
Podstawą leczenia ogólnego drożdżycy sromu i pochwy są itrakonazol i flukonazol [7]. W zależności od stanu klinicznego itrakonazol podawany jest w dawce...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę kwartalnika "Wiadomości dermatologiczne"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy