Leczenie miejscowe wybranych powierzchownych zakażeń grzybiczych

Wstęp

Powierzchowne zakażenia grzybicze to zakażenia skóry i jej przydatków oraz błon śluzowych jamy ustnej i narządów płciowych. Są częstymi schorzeniami dermatologicznymi, szacuje się, że dotyczą 10–20% populacji.
Powierzchowne zakażenia grzybicze skóry dzielą się na:

• dermatofitozy, wśród których ze względu na lokalizację rozróżniamy:
  • grzybicę skóry gładkiej,
  • grzybicę stóp,
  • grzybicę rąk,
  • grzybicę pachwin,
  • grzybicę paznokci,
  • grzybicę owłosionej skóry głowy, 
  • grzybicę brody,
     
• zakażenia wywołane przez grzyby drożdżopodobne:
  • kandydozy – wywoływane przez Candida,
  • łupież pstry – wywoływane przez Malassezia,
• zakażenia grzybami pleśniowymi [1–4].

W artykule skupiono się na grzybiczych zakażeniach skóry, z pominięciem skóry owłosionej głowy i paznokci. 
 

Diagnostyka

Warunkiem skutecznej terapii grzybic jest przede wszystkim właściwe rozpoznanie infekcji połączone z identyfikacją patogennych grzybów. Rozpoznanie można potwierdzić za pomocą bezpośredniego badania mikroskopowego i hodowli z zeskrobin. Pomocne może być również badanie dermatoskopowe oraz badanie w świetle lampy Wooda. Mniejsze znaczenie ma badanie histopatologiczne (z wykorzystaniem barwienia PAS lub tzw. srebrzenia) [5–8].
 

Wywiad i badanie kliniczne

Kluczowe jest przeprowadzenie dokładnego wywiadu z pacjentem, uwzględniającego: 

• historię zakażenia, 
• dotychczasowe leczenie (zwłaszcza miejscowymi glikokortykosteroidami lub miejscowymi inhibitorami kalcyneuryny, których stosowanie może zamazać typowy obraz kliniczny), 
• czynniki predysponujące, 
• kontakt ze zwierzętami, 
• narażenie środowiskowe (np. przebywanie w skupiskach, uprawianie sportów kontaktowych).

Diagnostyka mikologiczna

Podstawowa diagnostyka mikologiczna polega na wykrywaniu fragmentów grzyba bezpośrednio w materiale pobranym od pacjenta, wyhodowaniu czynnika etiologicznego oraz jego pełnej identyfikacji [4]. 

Przygotowanie do badania

Przed wykonaniem badania nie należy stosować miejscowego leczenia przeciwgrzybiczego przez co najmniej dwa tygodnie oraz ogólnego leczenia przeciwgrzybiczego przez co najmniej cztery tygodnie (nawet do trzech miesięcy w przypadku zmian paznokciowych). 
Materiałem do badania są najczęściej: 

• łuski naskórkowe pobierane z czynnego obrzeża zmiany. W przypadku obecności pęcherzyków lub krost materiałem może być ich pokrywa lub wymaz za pomocą jałowej wymazówki zwilżonej 0,9-proc. NaCl, 
• włosy,
• fragmenty paznokcia [1, 5].

Bezpośrednie badanie mikologiczne 

Pobrany materiał poddaje się działaniu roztworu rozjaśniającego: 10–20-proc. roztworu wodorotlenku potasu (KOH) z dodatkiem 40-proc. dwumetylosulfonotlenku (DMSO). Następnie ogląda się go w mikroskopie świetlnym, przy powiększeniu 400 razy, poszukując strzępek grzybni lub zarodników. 
W przypadku łupieżu pstrego występuje charakterystyczny obraz w postaci licznych, krótkich, grubych strzępek grzybni przemieszanych z groniastymi skupiskami zarodników, tzw. klopsiki z makaronem [5, 6].

Hodowla

Wykonuje się posiewy pobranego materiału na stałych podłożach Sabourauda z chloramfenikolem oraz Sabourauda z aktidionem i chloramfenikolem jako podłożami selektywnymi. Hodowlę w kierunku dermatofitów (z aktidionem i chloramfenikolem) prowadzi się przez trzy–cztery tygodnie w temperaturze pokojowej, w kierunku grzybów pleśniowych (bez aktidionu) – przez 7–14 dni, w kierunku grzybów drożdżopodobnych (bez aktidionu) – przez 24–72 godziny [4–5].
Na podstawie obrazu kolonii, jej koloru i struktury powierzchni można rozpoznać wstępnie rodzaj patogenu. Ostateczna identyfikacja jest przeprowadzana na podstawie obrazu mikroskopowego, w którym ocenia się układ zarodników i strzępek. 
Pomocniczym podłożem jest podłoże DTM zawierające ureazę, które wykorzystuje zdolność dermatofitów do zmiany pH podłoża, co manifestuje się zmianą koloru pożywki na czerwony [6].

Dermatoskopia

Obraz dermatoskopowy grzybicy skóry gładkiej charakteryzuje się:

• białymi łuskami o rozmieszczeniu obwodowym, 
• odśrodkowym wzorcem złuszczania, tj. przemieszczaniem się sfery złuszczania od centrum ku obwodowi,
• łuszczącym się brzegiem, ogniskowo „nadgryzionym przez mole”,
• licznymi okrągłymi łuskami o rozmieszczeniu obwodowym, często zlewającymi się ze sobą, tworzącymi większe po...