Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiadomości dermatologiczne

12 grudnia 2019

NR 5 (Grudzień 2019)

Metotreksat śródskórny i w syropie w dermatologii

80

Metotrexat jest lekiem znanym od ponad 50 lat, stosowanym w wielu dziedzinach medycyny. Pierwsze zastosowanie w dermatologii dotyczyło pacjentów z łuszczycą pospolitą. Dość szybko panel wskazań do użycia MTX poszerzył się o choroby z kręgu autoimmunologicznych, zapalnych, nowotworowych. Nadal trwają dyskusje i prowadzone są badania nad różnicami między postacią leku, która ma zostać włączona u pacjenta, czy ma to wpływ na uzyskanie remisji, jak długo należy pacjenta leczyć MTX, jakie badania diagnostyczne wykonywać podczas stosowania leku. MTX jest jednym z podstawowych leków immunosupresyjnych stosowanych w dermatologii, dostępność wielu postaci leku oraz w miarę przystępna cena przyczynia się do szerokiego stosowania tego leku.

Historia stosowania metotreksatu (MTX) sięga lat 50. XX w. Pierwsze zastosowania miały miejsce u pacjentów z chorobami nowotworowymi. W 1972 r. MTX został użyty w dermatologii do leczenia łuszczycy zwykłej. W kolejnych latach został wprowadzony do leczenia innych postaci łuszczycy, a następnie również do leczenia wielu różnych dermatoz. Jest stosowany od ponad 50 lat w leczeniu chorób autoimmunizacyjnych oraz nowotworowych, ale nadal istnieje wiele pytań dotyczących długości leczenia, wyboru drogi podania, konieczności suplementacji kwasu foliowego, czasu oczekiwania na uzyskanie remisji, optymalizacji dawki terapeutycznej, toksyczności terapii MTX czy możliwości kojarzenia leczenia z innymi metodami.
Metotreksat jest kwasem 4-amino-N10-metylofoliowym, antymetabolitem kwasu foliowego. Hamuje aktywność reduktazy dihydrofolianowej i tym samym uniemożliwia redukcję kwasu foliowego do jego aktywnej metabolicznej pochodnej. Prowadzi to do zahamowania wzrostu komórek i skierowanie ich na drogę apoptozy, co jest podstawowym działaniem przeciwnowotworowym MTX. Lek ten powoduje również zwiększone uwalnianie adenozyny z nukeotydów adeninowych, co przyczynia się do przeciwzapalnego działania MTX [1]. 
W dermatologii MTX stosowany jest w formie doustnej (tabletki, syrop), podskórnej i domięśniowej. Inne drogi podania, takie jak podanie dożylne w bolusie lub we wlewie oraz dokanałowo, są rzadko stosowane.
Dawka MTX na tydzień jest ustalana w zależności od ogólnego stanu klinicznego chorego, wskazań do leczenia tym lekiem, oceny funkcji nerek i wątroby oraz oceny badań podstawowych (morfologia z rozmazem, próby wątrobowe, kreatynina, mocznik). Zaleca się podawanie leku w tym samym dniu w tygodniu, u osób starszych oraz z problemami nerkowymi lub chorobami wątroby należy dawkę zredukować o połowę. Dane na temat wpływu spożywanych pokarmów na biodostępność MTX są sprzeczne – zarówno wykluczają, jak i potwierdzają spadek wchłaniania. Około 30–50% leku wiąże się z albuminami. Maksymalne stężenie w surowicy występuje po 1–2 godzin po podaniu leku. Okres półtrwania MTX w surowicy wynosi średnio 6–7 godzin. W ciągu 24 godzin 50–90% leku jest wydalana z moczem w postaci niezmienionej [2–4].
MTX w postaci roztworu doustnego stosuje się w reumatologii (czynne reumatoidalne zapalenie stawów u dorosłych pacjentów, postaci wielostawowej ciężkiego czynnego młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów) oraz w dermatologii (ciężka, oporna na leczenie, prowadząca do inwalidztwa łuszczyca nie reagująca na inne rodzaje terapii, takie jak fototerapia, PUVA-terapia z retinoidami oraz ciężkie łuszczycowe zapalenie stawów). Lek w tej postaci ma również wskazania do leczenia onkologicznego (podtrzymujące leczenie ostrej białaczki limfoblastycznej u dorosłych, młodzieży i dzieci w wieku co najmniej 3. lat). Dawki MTX w syropie są takie same jak w tabletkach, najczęściej w łuszczycy rozpoczynamy od dawki 7,5 mg (3,75 ml syropu MTX 2mg/ml) i zwiększamy do maksymalnej dawki 25 mg na tydzień, co wiąże się ze zwiększeniem działań niepożądanych u pacjenta. Roztwór doustny zawiera 2 mg metotreksatu w 1 mililitrze roztworu, podziałka na strzykawce odmierza wartości w mililitrach, a nie w miligramach, o czym należy pamiętać, żeby nie doszło do pomyłki. 
Poza podaniem doustnym w dermatologii stosuje się często MTX podskórnie lub domięśniowo. Początkowa dawka często wynosi 7,5 mg i jest podawana jeden raz w tygodniu. Dawkę można zwiększyć do maksymalnej 25–30 mg na tydzień. Do podania podskórnego lub domięśniowego MTX dostępny jest w postaci roztworów 10–50 mg/ml. Zgodnie z badaniami, podskórna droga podania poprawia skuteczność i tolerancję terapii [5, 6]. Ta forma terapii jest dostępna na polskim rynku od niedawna. Zalety podania podskórnego to przede wszystkim lepsza biodostępność przy wyższych dawkach leku, większa skuteczność, mniej działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego oraz mniejsze ryzyko przedawkowania leku. Niestety, są też obserwowane wady tej postaci MTX, które spowodowane są często dyskomfortem związanym z samodzielnym podaniem leku, wyższym kosztem ampułkostrzykawki, brakiem refundacji w niektórych wskazaniach. 
Podanie podskórne leku jest preferowane z uwagi na ścisłą kontrolę dawkowania oraz praktycznie całkowite wchłanianie MTX. Wiadomo, że niskie dawki MTX podane doustnie wchłaniają się bardzo dobrze, przy dawkach wyższych trudno to określić. Podanie podskórne MTX łączy się z redukcją IL-17α w 90-procentach 
oraz IFN-γ w 75-procentach w skórze. Ważne jest też, że działanie niepożądane ze strony przewodu pokarmowego przy podaniu podskórnym jest zdecydowanie rzadziej obserwowane. Pamiętać należy, by leczenie rozpoczynać zawsze od niższej dawki i stopniowo, przy dobrej tolerancji zwiększać dawki tygodniowe leku [7–9].
Podczas terapii MTX należy pamiętać o monitorowaniu wielu parametrów życiowych pacjenta. Ważne jest, by wizyty kontrolne oceniające remisję choroby miały miejsce raz w miesiącu. Co 8–12 tygodni powinno się wykonywać badania laboratoryjne, oznaczając morfologię, parametry wątroby i kreatyninę. Ryzyko uszkodzenia wątroby należy monitorować wraz z hepatologiem przy długotrwałym leczeniu, ale biopsja jest wskazana tylko w wyjątkowych przypadkach. Warto przed włączeniem MTX wykonać badania wirusowe wątroby oraz wyraźnie podkreślić zakaz nadużywania alkoholu i leków hepatotoksycznych w trakcie terapii MTX. Przed rozpoczęciem terapii wskazane jest wykonanie badania ultrasonograficznego (USG) jamy brzusznej, badania w kierunku gruźlicy, rentgenogramu (RTG) klatki piersiowej oraz u kobiet testu ciążowego. 
Zaleca się suplementację kwasu foliowego 5 mg na tydzień w dniu po przyjęciu MTX. Badania sugerują, że...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę kwartalnika "Wiadomości dermatologiczne"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy