Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiadomości dermatologiczne

24 czerwca 2019

NR 3 (Czerwiec 2019)

Metotreksat podskórny w leczeniu łuszczycy

0 133

Metotreksat jest lekiem zarejestrowanym w leczeniu ciężkiej, opornej na leczenie łuszczycy. Jest jednym z najczęściej stosowanych leków systemowych w terapii tej choroby. Mimo że lek ten może powodować poważne skutki uboczne, wieloletnie doświadczenie w stosowaniu metotreksatu oraz badania naukowe pozwoliły na dokładne poznanie jego profilu bezpieczeństwa i opracowanie algorytmów terapeutycznych. Przy zachowaniu odpowiednich zasad kwalifikacji oraz monitorowania pacjentów metotreksat umożliwia skuteczne i bezpieczne leczenie chorych na łuszczycę w codziennej praktyce klinicznej. W ostatnim czasie coraz większą popularność zyskuje metotreksat w formie roztworu do wstrzykiwań, stosowany podskórnie. Charakteryzuje się on szybszym efektem terapeutycznym i większą skutecznością, zwłaszcza gdy zalecane jest leczenie dawkami powyżej 15 mg/tydzień. Duża grupa pacjentów, u których metotreksat w formie doustnej powodował działania niepożądane w postaci dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, podaje lepszą tolerancję leku w formie podskórnej. Mimo dynamicznego rozwoju nowoczesnych metod terapii łuszczycy w ostatnich latach metotreksat wydaje się lekiem ponadczasowym. Stosowany może być nie tylko w monoterapii, ale także w skojarzeniu z lekami biologicznymi, głównie inhibitorami czynnika martwicy nowotworu (tumor necrosis factor alpha – TNF-alfa). Taka terapia poprawia skuteczność leczenia i zmniejsza ryzyko tworzenia przeciwciał skierowanych przeciwko lekowi biologicznemu.

Metotreksat (MTX) jest lekiem znanym w medycynie już od ponad 70 lat. Został zsyntetyzowany w roku 1948, a w leczeniu łuszczycy zwyczajnej swoje zastosowanie znalazł już w 1951 r. [1, 2]. 

Metotreksat jest lekiem cytotoksycznym – antagonistą kwasu foliowego. Jego działanie polega na kompetycyjnym hamowaniu reduktazy dihydrofolianowej, co w konsekwencji prowadzi do hamowania syntezy DNA. Mimo tak długiej historii stosowania MTX, jego dokładny mechanizm działania nie jest dobrze poznany. Badania naukowe potwierdzają jednak jego skuteczność w leczeniu łuszczycy pospolitej, dzięki czemu stał się jednym z podstawowych leków stosowanych w tej jednostce chorobowej. 

W Polsce MTX dostępny jest w trzech postaciach farmaceutycznych – w formie tabletek do podawania doustnego, roztworu do wstrzykiwań domięśniowo oraz koncentratu do sporządzenia roztworu do infuzji, który można podawać we wstrzyknięciu lub wlewie – domięśniowo, dożylnie, dotętniczo lub dokanałowo. U pacjentów z rozpoznaniem łuszczycy MTX podawany jest doustnie lub podskórnie.

Biodostępość MTX w postaci doustnej i podskórnej jest porównywalna i rośnie w zależności liniowej do dawki 
15 mg/tydz. W przypadku konieczności zastosowania dawek wyższych niż 15 mg/tydz., zalecane jest podawanie leku w postaci podskórnej, gdyż jego biodostępność jest większa, a efekt terapeutyczny lepszy [3–5].

Metotreksat podawany podskórnie pozwala na ograniczenie działań niepożądanych dotyczących przewodu pokarmowego, takich jak nudności, wymioty czy spadek apetytu. Dostępny jest w formie wygodnych dla pacjenta ampułkostrzykawek, a także pena. Lek podaje się podskórnie raz w tygodniu, w okolicę brzucha lub górną część uda, pod kątem 90 stopni, po wcześniejszym odkażeniu skóry. Taka forma terapii zmniejsza ryzyko popełnienia błędu przez pacjenta podczas dawkowania leku – wykonanie zastrzyku raz w tygodniu odznacza się lepszym tzw. compliance niż przyjmowanie leku w postaci doustnej. Podawanie MTX doustnie często wymaga przyjmowania kilku tabletek, by osiągnąć pożądaną dawkę terapeutyczną – stwarza to ryzyko pomyłki, co może prowadzić do groźnych dla życia działań niepożądanych. 

Zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego, MTX stosowany podskórnie znajduje zastosowanie w dermatologii – w ciężkiej, opornej na leczenie łuszczycy, 
w reumatologii – w czynnym reumatoidalnym zapaleniu stawów u dorosłych i wielostawowej postaci ciężkiego, czynnego młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów oraz w gastroenterologii – w łagodnej do umiarkowanej postaci choroby Leśniowskiego-Crohna. 

Mimo tak wąskich wskazań rejestracyjnych MTX jest lekiem szeroko stosowanym w leczeniu chorób skóry. Liczne doniesienia naukowe oraz rekomendacje sugerują stosowanie MTX także w innych dermatozach, takich jak m.in. choroby pęcherzowe o podłożu autoimmunologicznym, alergiczne choroby skóry oraz układowe choroby tkanki łącznej. 

Metotreksat zarejestrowany jest dla pacjentów z ciężką, oporną na leczenie łuszczycą prowadzącą do niesprawności, w której nie uzyskano wystarczającej odpowiedzi na inne rodzaje leczenia, takie jak fototerapia, fotochemioterapia (psoralen-ultraviolet A – PUVA) czy retinoidy oraz w ciężkiej łuszczycy stawowej u dorosłych pacjentów. Według rekomendacji ekspertów Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego jest on lekiem z wyboru w terapii łuszczycy o przebiegu cięższym niż łagodny [6]. Metotreksat jest rekomendowany dla pacjentów, u których łuszczyca nie może być kontrolowana za pomocą leczenia miejscowego oraz u których stwierdzono wskaźniki: body surface area (BSA) > 10% i/lub psoriasis activity and severity index (PASI) > 10 lub lokalizacja zmian w istotny sposób upośledza jakość życia – dermatology life quality index (DLQI) > 10. 

Kwalifikacja pacjenta do leczenia metotreksatem

Przed włączeniem leczenia MTX konieczna jest odpowiednia kwalifikacja pacjenta. Wskazane jest wykonanie następujących badań laboratoryjnych: pełna morfologia krwi z rozmazem, ocena liczby płytek krwi, enzymy wątrobowe, bilirubina, albuminy w osoczu, badania czynności nerek. Trzeba także wykonać zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej. Jeżeli jest to wskazane klinicznie, należy wykluczyć gruźlicę i zapalenie wątroby. Jako że MTX jest lekiem immunosupresyjnym, zalecane jest także wykluczenie wszelkich ognisk zapalnych. Pacjenta należy skonsultować otolaryngologicznie oraz stomatologicznie w celu sanacji jamy ustnej. Pacjentki, u których planuje się włączenie MTX, należy skonsultować ginekologicznie. Metotreksat ma działanie embriotoksyczne u ludzi, wywołuje poronienia oraz wady rozwojowe płodów. U kobiet bezwzględnie konieczne jest wykluczenie ciąży przed rozpoczęciem leczenia. U mężczyzn MTX wpływa na spermatogenezę i oogenezę i może zmniejszać płodność. Z tych względów należy poinformować wszystkich pacjentów w wieku rozrodczym o konieczności stosowania skutecznej metody antykoncepcji w trakcie całej terapii oraz 6 miesięcy po jej zakończeniu. Przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia należy także przerwać karmienie piersią.
 

Dawkowanie


Przed rozpoczęciem właściwej terapii wskazane jest podanie pierwszej dawki testowej 5–10 mg. Zalecana dawka początkowa wynosi 7,5 mg. Ma to na celu ocenę idiosynkratycznych reakcji niepożądanych. Dawkę należy zwiększać stopniowo, nie przekraczając maksymalnej tygodniowej dawki 25 mg MTX. Dawki większe niż 20 mg/tydzień mogą wiązać się ze znaczącym nasileniem działania toksycznego, zwłaszcza hamowania czynności szpiku kostnego. 

W przypadku zaburzeń czynności nerek zalecane jest zmniejszenie dawki odpowiednio według klirensu kreatyniny. Zmniejszenie dawki zalecane jest także u pacjentów w wieku podeszłym oraz u pacjentów z kumulacją płynów w trzeciej przestrzeni, co może wydłużać okres półtrwania MTX. 

Odpowiedzi na leczenie można spodziewać się po upływie ok. 2–6 tygodni. Brak skuteczności leczenia można wykazać po upływie 12 tygodni terapii. Po uzyskaniu pożądanego działania dawkę należy stopniowo zmniejszać do najmniejszej możliwej skutecznej dawki podtrzymującej. Czas trwania leczenia MTX nie jest ściśle określony. Wydaje się, że lek ten może być stosowany tak długo, jak pozostaje skuteczny, dobrze tolerowany przez pacjenta oraz nie wykazuje działań niepożądanych.


Suplementacja kwasem foliowym


Podczas przyjmowania MTX wskazana jest suplementacja kwasu foliowego. Pozwala to na ograniczenie działań niepożądanych, jednak w pewnych przypadkach może ograniczać skuteczność leczenia. Istnieją także doniesienia o kardioprotekcyjnym działaniu kwasu foliowego, co mogłoby być korzystnym zjawiskiem u pacjentów chorujących na łuszczycę, u których ryzyko sercowo-naczyniowe jest podwyższone. Obecnie nie ma jednoznacznych wytycznych co do dawkowania kwasu foliowego lub kwasu folinowego u pacjentów z łuszczycą leczonych MTX [7]. Zaleca się suplementację kwasem foliowym w dawce 5 mg/dobę przez 2 kolejne dni, rozpoczynając 24 godziny po ostatniej dawce MTX, jeśli dawka jest mniejsza niż 15 mg/tydzień, a u pacjentów otrzymujących 15 lub więcej mg/tydzień MTX – 5 mg kwasu foliowego przez 3 kolejne dni [8].


Monitorowanie terapii


Metotreksat jest lekiem, który może powodować istotne działania niepożądane, dlatego monitorowanie pacjenta podczas terapii jest bezwzględnie konieczne. Siedem dni po zastosowaniu dawki początkowej, tzw. dawki testowej, należy skontrolować pełną morfologię krwi z rozmazem [9].
 
Wizyty kontrolne wskazane są raz w miesiącu przez 6 miesięcy, a następnie w przypadku dobrej tolerancji i braku powikłań raz na 3 miesiące. Na każdej wizycie kontrolnej należy wykonywać badanie jamy ustnej i gardła w celu wykluczenia zmian na błonach śluzowych. Należy wykonywać badania laboratoryjne, tj. pełną morfologię krwi z rozmazem, oraz badania czynnościowe wątroby. Każde istotne zmniejszenie liczby leukocytów lub płytek krwi wymaga natychmiastowego przerwania leczenia i wdrożenia odpowiedniego leczenia wspomagającego. U części (ok. 20% pacjentów) może wystąpić przemijający, 2–3-krotny w...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę kwartalnika "Wiadomości dermatologiczne"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy