Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiadomości dermatologiczne

24 czerwca 2019

NR 3 (Czerwiec 2019)

Metotreksat podskórny w leczeniu łuszczycy

0 23

Metotreksat jest lekiem zarejestrowanym w leczeniu ciężkiej, opornej na leczenie łuszczycy. Jest jednym z najczęściej stosowanych leków systemowych w terapii tej choroby. Mimo że lek ten może powodować poważne skutki uboczne, wieloletnie doświadczenie w stosowaniu metotreksatu oraz badania naukowe pozwoliły na dokładne poznanie jego profilu bezpieczeństwa i opracowanie algorytmów terapeutycznych. Przy zachowaniu odpowiednich zasad kwalifikacji oraz monitorowania pacjentów metotreksat umożliwia skuteczne i bezpieczne leczenie chorych na łuszczycę w codziennej praktyce klinicznej. W ostatnim czasie coraz większą popularność zyskuje metotreksat w formie roztworu do wstrzykiwań, stosowany podskórnie. Charakteryzuje się on szybszym efektem terapeutycznym i większą skutecznością, zwłaszcza gdy zalecane jest leczenie dawkami powyżej 15 mg/tydzień. Duża grupa pacjentów, u których metotreksat w formie doustnej powodował działania niepożądane w postaci dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, podaje lepszą tolerancję leku w formie podskórnej. Mimo dynamicznego rozwoju nowoczesnych metod terapii łuszczycy w ostatnich latach metotreksat wydaje się lekiem ponadczasowym. Stosowany może być nie tylko w monoterapii, ale także w skojarzeniu z lekami biologicznymi, głównie inhibitorami czynnika martwicy nowotworu (tumor necrosis factor alpha – TNF-alfa). Taka terapia poprawia skuteczność leczenia i zmniejsza ryzyko tworzenia przeciwciał skierowanych przeciwko lekowi biologicznemu.

Metotreksat (MTX) jest lekiem znanym w medycynie już od ponad 70 lat. Został zsyntetyzowany w roku 1948, a w leczeniu łuszczycy zwyczajnej swoje zastosowanie znalazł już w 1951 r. [1, 2]. 

Metotreksat jest lekiem cytotoksycznym – antagonistą kwasu foliowego. Jego działanie polega na kompetycyjnym hamowaniu reduktazy dihydrofolianowej, co w konsekwencji prowadzi do hamowania syntezy DNA. Mimo tak długiej historii stosowania MTX, jego dokładny mechanizm działania nie jest dobrze poznany. Badania naukowe potwierdzają jednak jego skuteczność w leczeniu łuszczycy pospolitej, dzięki czemu stał się jednym z podstawowych leków stosowanych w tej jednostce chorobowej. 

W Polsce MTX dostępny jest w trzech postaciach farmaceutycznych – w formie tabletek do podawania doustnego, roztworu do wstrzykiwań domięśniowo oraz koncentratu do sporządzenia roztworu do infuzji, który można podawać we wstrzyknięciu lub wlewie – domięśniowo, dożylnie, dotętniczo lub dokanałowo. U pacjentów z rozpoznaniem łuszczycy MTX podawany jest doustnie lub podskórnie.

Biodostępość MTX w postaci doustnej i podskórnej jest porównywalna i rośnie w zależności liniowej do dawki 
15 mg/tydz. W przypadku konieczności zastosowania dawek wyższych niż 15 mg/tydz., zalecane jest podawanie leku w postaci podskórnej, gdyż jego biodostępność jest większa, a efekt terapeutyczny lepszy [3–5].

Metotreksat podawany podskórnie pozwala na ograniczenie działań niepożądanych dotyczących przewodu pokarmowego, takich jak nudności, wymioty czy spadek apetytu. Dostępny jest w formie wygodnych dla pacjenta ampułkostrzykawek, a także pena. Lek podaje się podskórnie raz w tygodniu, w okolicę brzucha lub górną część uda, pod kątem 90 stopni, po wcześniejszym odkażeniu skóry. Taka forma terapii zmniejsza ryzyko popełnienia błędu przez pacjenta podczas dawkowania leku – wykonanie zastrzyku raz w tygodniu odznacza się lepszym tzw. compliance niż przyjmowanie leku w postaci doustnej. Podawanie MTX doustnie często wymaga przyjmowania kilku tabletek, by osiągnąć pożądaną dawkę terapeutyczną – stwarza to ryzyko pomyłki, co może prowadzić do groźnych dla życia działań niepożądanych. 

Zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego, MTX stosowany podskórnie znajduje zastosowanie w dermatologii – w ciężkiej, opornej na leczenie łuszczycy, 
w reumatologii – w czynnym reumatoidalnym zapaleniu stawów u dorosłych i wielostawowej postaci ciężkiego, czynnego młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów oraz w gastroenterologii – w łagodnej do umiarkowanej postaci choroby Leśniowskiego-Crohna. 

Mimo tak wąskich wskazań rejestracyjnych MTX jest lekiem szeroko stosowanym w leczeniu chorób skóry. Liczne doniesienia naukowe oraz rekomendacje sugerują stosowanie MTX także w innych dermatozach, takich jak m.in. choroby pęcherzowe o podłożu autoimmunologicznym, alergiczne choroby skóry oraz układowe choroby tkanki łącznej. 

Metotreksat zarejestrowany jest dla pacjentów z ciężką, oporną na leczenie łuszczycą prowadzącą do niesprawności, w której nie uzyskano wystarczającej odpowiedzi na inne rodzaje leczenia, takie jak fototerapia, fotochemioterapia (psoralen-ultraviolet A – PUVA) czy retinoidy oraz w ciężkiej łuszczycy stawowej u dorosłych pacjentów. Według rekomendacji ekspertów Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego jest on lekiem z wyboru w terapii łuszczycy o przebiegu cięższym niż łagodny [6]. Metotreksat jest rekomendowany dla pacjentów, u których łuszczyca nie może być kontrolowana za pomocą leczenia miejscowego oraz u których stwierdzono wskaźniki: body surface area (BSA) > 10% i/lub psoriasis activity and severity index (PASI) > 10 lub lokalizacja zmian w istotny sposób upośledza jakość życia – dermatology life quality index (DLQI) > 10. 

Kwalifikacja pacjenta do leczenia metotreksatem

Przed włączeniem leczenia MTX konieczna jest odpowiednia kwalifikacja pacjenta. Wskazane jest wykonanie następujących badań laboratoryjnych: pełna morfologia krwi z rozmazem, ocena liczby płytek krwi, enzymy wątrobowe, bilirubina, albuminy w osoczu, badania czynności nerek. Trzeba także wykonać zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej. Jeżeli jest to wskazane klinicznie, należy wykluczyć gruźlicę i zapalenie wątroby. Jako że MTX jest lekiem immunosupresyjnym, zalecane jest także wykluczenie wszelkich ognisk zapalnych. Pacjenta należy skonsultować otolaryngologicznie oraz stomatologicznie w celu sanacji jamy ustnej. Pacjentki, u których planuje się włączenie MTX, należy skonsultować ginekologicznie. Metotreksat ma działanie embriotoksyczne u ludzi, wywołuje poronienia oraz wady rozwojowe płodów. U kobiet bezwzględnie konieczne jest wykluczenie ciąży przed rozpoczęciem leczenia. U mężczyzn MTX wpływa na spermatogenezę i oogenezę i może zmniejszać płodność. Z tych względów należy poinformować wszystkich pacj...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę kwartalnika "Wiadomości dermatologiczne"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy