Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiadomości dermatologiczne

12 grudnia 2019

NR 5 (Grudzień 2019)

Zastosowanie metody analizy wzorca w dermatoskopii. Trzy przypadki czerniaków owłosionej skóry głowy

251

W artykule przedstawiono trzy przypadki czerniaków badanych dermatoskopowo. Celem publikacji jest zachęcenie klinicystów do używania dermatoskopii i nauka wczesnego wykrywania czerniaka i innych złośliwości skórnych w fazie jeszcze uleczalnej. W każdym opisywanym przypadku przedstawiono wywiad, obraz kliniczny, dermatoskopowy i histologiczny. Cechy dermatoskopowe zebrane są w tabelach według formuły: wzorzec, kolory, wzory i diagnoza (dermatoskopowa i histopatologiczna). Jedna tabela zawiera specyficzne wzorce dla diagnozy czerniaka. Artykuł omawia cechy widziane pod dermatoskopem i koreluje je z dermatopatologią.

Dermatoskopowa metoda analizy wzorca oparta na nazewnictwie geometrycznym została zaproponowana przez Kittlera w 2007 r. [1]. Zdefiniował on pięć prostych elementów (linie, pseudopodia, koła, grudki i kropki) do opisu jakiegokolwiek wykwitu badanego pod dermatoskopem (ryc. 1). W zależności od kolorów widzianych w badaniu próbuje się korelować te struktury z histopatologią. Analizując oraz interpretując struktury i barwy, próbuje się osiągnąć rozpoznanie. Istotą metody zaproponowanej przez Kittlera jest postawienie specyficznej diagnozy. Osiągnięcie tego celu ułatwia opisanie wykwitu, zaczynając od ogółu i kończąc na szczegółach. Używa się do tego celu algorytmu [2]: 

POLECAMY

wzorzec + kolor + wzór = diagnoza.

Głównym celem dermatoskopii jest wczesne wykrywanie czerniaka i innych nowotworów skóry. Z tego powodu, aby ułatwić diagnozowanie wykwitów złośliwych, opracowano krótką wersję analizy wzorca dla zmian barwnikowych (algorytm „Chaos i wzory”) [3, 4] oraz bezbarwnikowych (algorytm „Prognoza bez obecności barwnika”) [5, 6].
Są to algorytmy decyzyjne, nie diagnostyczne. Posługując się nimi, lekarz w głównej mierze stara się zdecydować, które ogniska są podejrzane o złośliwość i należy je wyciąć w celu uzyskania rozpoznania histopatologicznego.
W artykule przedstawiono metodę, opisując obraz dermatoskopowy trzech czerniaków owłosionej skóry głowy.
 

Ryc. 1. Nomenklatura dermatoskopowa geometryczna. Pięć podstawowych elementów i sześć możliwych wzorców linii


Wzory dla specyficznej diagnozy według analizy wzorca – czerniak złośliwy

Przypadek 1.

Pacjentka, lat 17, z jasnym fototypem skóry, zgłosiła się do lekarza w celu oceny barwnikowego ogniska owłosionej skóry głowy. Zmiana w postaci barwnikowego wykwitu (14/10 mm) pojawiła się w okresie pokwitania i stopniowo powiększała się. Wykwit poddano badaniu klinicznemu i dermatoskopowemu. W zmianie stwierdzono chaos wzorców i kolorów oraz wzory złośliwości. 

 

TAB. 1. CZERNIAK ZŁOŚLIWY – WZORY DLA SPECYFICZNEJ DIAGNOZY [2]
Wzorce i kolory Wzory
Więcej niż jeden wzorzec i więcej niż jeden kolor ułożone niesymetrycznie (chaos)
  1. Obwodowo ułożony obszar bezstrukturalny w dowolnym kolorze (poza kolorem skóry).
  2. Szare koła, linie, kropki i grudki.
  3. Czarne kropki lub grudki na obwodzie.
  4. Pseudopodia lub linie promieniste na obwodzie, które nie zajmują całego obwodu.
  5. Białe linie.
  6. Grube linie siateczkowate.
  7. Naczynia polimorficzne.
  8. Linie równoległe: na grzebieniach (szczytach linii papilarnych), nieregularne na prążku na paznokciach.
  9. Linie wielokątne (poligonalne).

 
Ognisko wycięto i zbadano histopatologicznie. Dokonano rozpoznania czerniaka złośliwego inwazyjnego bez cech współwystępującego znamienia. Wykwit był czerniakiem złośliwym inwazyjnym, grubości 0,7 mm według skali Breslowa, stopień pT1b (według AJCC 8th edition).

Diagnoza histopatologiczna

Opis 
W wykwicie występuje junktionalna i śródskórna proliferacja atypowych melanocytów, które mają obfitą, jasną cytoplazmę i zawierają duże nieregularne jądra z dużymi jąderkami. Lentiginalna komponenta melanocytowa na granicy skórno-naskórkowej jest rozległa. Widoczne jest pagetoidalne (w górę, aż do warstwy rogowej) rozprzestrzenianie się w naskórku zarówno pojedynczych komórek, jak i gniazd melanocytowych połączone z konsumpcją naskórka. W skórze właściwej widoczne są rozrastające się gniazda atypowych melanocytów, bez cech dojrzewania. Widoczna jest aktywność mitotyczna. Cechy wskazują na naciekową postać czerniaka szerzącego się powierzchownie. Głębokość w skali Breslowa wynosi 0,8 mm. 
Nie stwierdzono owrzodzenia, guz nacieka dolną część warstwy brodawkowej (Clark 3). Nie występuje naciekanie neurotropowe. Nie stwierdza się nacieków naczyniowo-limfatycznych, mikrosaltelitów czy objawów regresji. Limfocyty naciekające guz są nieliczne (non-brisk). Indeks mitotyczny wynosi 1/mm2. Stopień pT1b (według AJCC 8th edition).
 

TAB. 2. PRZYPADEK 1. CZERNIAK OWŁOSIONEJ SKÓRY GŁOWY, PACJENTKA 17-LETNIA (pT1b). LEWA OKOLICA CZOŁOWA
Wzorzec Kolor Wzory Diagnoza
dermatoskopowa
Diagnoza
histopatologiczna
Jeden wzorzec, bezstrukturalny Więcej niż jeden kolor, czarny, brązowy, szary, niebieski (ułożone asymetrycznie, tworzą chaos w wykwicie), przeważa melanina. Wzory złośliwości: 
  • szare i niebieskie struktury (kilka szarych subtelnych kół, szare i niebieskie grudki i kropki), 
  • na obwodzie kilka niewielkich obszarów z grubymi brązowymi liniami siateczkowatymi,
  • kilka czarnych kropek ułożonych na obwodzie,
  • liczne białe linie prostopadle ułożone, nieprzecinające się (światło spolaryzowane).
Czerniak złośliwy Czerniak złośliwy

 

Ryc. 2. PRZYPADEK 1. Czerniak złośliwy owłosionej skóry głowy (stopień pT1b). Obraz kliniczny (A), obraz dermatoskopowy światło niespolaryzowane (B), obraz dermatoskopowy światło spolaryzowane (C), obraz mikroskopowy powiększenie 2x (D), obraz mikroskopowy powiększenie 10x (E), obraz mikroskopowy powiększenie 20x (F)

 

TAB. 3. PRZYPADEK 2. CZERNIAK OWŁOSIONEJ SKÓRY GŁOWY, PACJENTKA 35-LETNIA (pT1a). LEWA OKOLICA CZOŁOWA
Wzorzec Kolor Wzory Diagnoza
dermatoskopowa
Diagnoza
histopatologiczna
Więcej niż jeden wzorzec, (bezstrukturalny) i grudki) ułożone asymetrycznie (chaos). Więcej niż jeden 
kolor: czarny, 
brązowy, szary 
(przeważa melanina).
Wzory złośliwości: 
  • szare struktury, 
  • obwodowo ułożony szary obszar bezstrukturalny,
  • na obwodzie segmentalnie ułożone pseudopodia, kilka linii promienistych oraz grudki,
  • kilka czarnych kropek ułożonych na obwodzie.
Czerniak złośliwy Czerniak złośliwy


 

Przypadek 2.

Kobieta, lat 35, w 8. miesiącu ciąży, z jasnym fototypem skóry i niebieskimi oczami, zgłosiła się do lekarza z powodu szybko rosnącego wykwitu (10 mm) na lewej nadczołowej części skalpu. Ognisko barwnikowe u pacjentki było obecne wiele lat, ale szybko zaczęło zmieniać się i powiększać w drugiej połowie ciąży. Wykwit wycięto i wynik badania histopatologicznego potwierdził obecność naciekowego czerniaka szerzącego się powierzchownie, stopień pT1a, wraz ze współwystępującym znamieniem.

Diagnoza histopatologiczna

Opis
Wykwit melanocytowy z zaznaczoną junktionalną atypią melanocytów i z zacieraniem się sopli naskórkowych. Występuje ogniskowe rozproszone pagetoidalne rozprzestrzenianie się melanocytów. Komponenta skórna wydaje się newoidalna na małym powiększeniu, lecz przy szczegółowym badaniu komórki są atypowe. Całościowa ocena odpowiada naciekowemu czerniakowi szerzącemu się powierzchownie wzrastającemu we współistniejącym znamieniu. Głębokość w skali Breslowa wynosi 0,5 mm. Nie stwierdzono owrzodzenia, guz nacieka górną część warstwy brodawkowej (Clark 2). Nie występuje naciekanie neurotropowe. Nie stwierdza się nacieków naczyniowo-limfatycznych, mikrosaltelitów czy objawów regresji. Limfocyty naciekające guz są nieliczne (non-brisk). Indeks mitotyczny wynosi 0/mm2. Stopień pT1a.
 

Ryc. 3. PRZYPADEK 2. Czerniak złośliwy owłosionej skóry głowy (stopień pT1a). Obraz kliniczny (A), obraz dermatoskopowy światło niespolaryzowane (B), obraz dermatoskopowy światło spolaryzowane (C), obraz mikroskopowy powiększenie 2x (D), obraz mikroskopowy powiększenie 10x (E), obraz mikroskopowy powiększenie 20x (F)


Przypadek 3.

Pacjent, lat 45, przyszedł do dermatologa z innym schorzeniem skóry. Lekarz, gdy przystąpił do badania, zauważył na skórze skalpu w okolicy ciemieniowej wykwit w postaci „brzydkiego kaczątka” o wymiarach 12 mm. W badaniu dermatoskopowym stwierdził obecność chaosu oraz szarych struktur (w tym charakterystycznych dla czerniaka in situ na skórze głowy szarych, dyskretnych kół) [2, 7, 8]. 
Za pomocą biopsji wycinającej pobrał do badania histopatologicznego cały wykwit. Po otrzymaniu rozpoznania czerniaka in situ (Clark 1), pacjenta poddano dalszemu leczeniu chirurgicznemu (poszerzenie wycięcia).

Diagnoza histopatologiczna

Opis
Asymetryczny wykwit melanocytowy z junktionalną i lentiginalną proliferacją atypowych melanocytów. Atypowe melanocyty przemieszczają się w dół mieszków włosowych. Nie stwierdza się owrzodzenia. Mimo że nie występują cechy jednoznacznego naciekania, obserwuje się ognisko hialinizacji i włóknienia otoczone nasiloną infiltracją limfocytów (brisk). To miejsce może odpowiadać płytkiej regresji. Rozpoznanie odpowiada powierzchownie szerzącemu się czerniakowi in situ z płytką regresją. Nie ma współwystępowania znamienia.
 

Ryc. 4. PRZYPADEK 3. Czerniak złośliwy owłosionej skóry głowy in...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę kwartalnika "Wiadomości dermatologiczne"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy