Wyprysk i łuszczyca to stany chorobowe skóry właściwej, które wpływają odmiennie na funkcjonowanie keratynocytów i generują inne zmiany w naskórku.
POLECAMY
Dla wyprysku charakterystyczny jest obrzęk gąbczasty naskórka prowadzący do rozluźnienia połączeń między keratynocytami, tworzenia śródnaskórkowych pęcherzyków gąbczastych (spongiotycznych) i zaburzonego rogowacenia na powierzchni polegającego na przeplataniu się blaszkowatej i zbitej warstwy rogowej z pasmami parakeratozy (ryc. 1). Wyprysk należy do gąbczastych zapaleń skóry (z ang. spongiotic dermatitis), niezależnie od etiologii. Komórki stanu zapalnego, tj. limfocyty, wnikają w naskórek i generują jego nieszczelność, gromadzenie się płynu wokół keratynocytów, prowadząc do mechanicznego rozerwania mostków międzykomórkowych i tworzenia pęcherzyków w warstwie kolczystej.
Łuszczyca zwykła w swojej klasycznej grudkowej lub plackowatej formie prowadzi do nieprawidłowego dojrzewania i różnicowania keratynocytów. Łuszczyca histologicznie charakteryzuje się pogrubieniem naskórka, równomiernym wydłużeniem sopli naskórkowych (akantoza, hiperplazja), zanikiem lub nieobecną warstwą ziarnistą z konfluentną parakeratozą na powierzchni (ryc. 2). W warstwie parakeratotycznej charakterystyczna dla łuszczycy jest obecność skupisk neutrofilów (ropnie Munro) lub gromadzenie się neutrofilów w warstwie kolczystej pod warstwą parakeratotyczną prowadzących do rozpulchnienia naskórka (tzw. ropnie spongiotyczne Kogoja).
Łuszczyca, dla której charakterystyczne jest równomierne pogrubienie naskórka, zaburzone różnicowanie i rogowacenie keratynocytów, tworzy grupę chorób, którą z histologicznego punktu widzenia określa się jako łuszczycowe/łuszczycopodobne (z ang. psoriasiform).
W przypadku wycinków skóry, które wykazują jednocześnie cechy łuszczycy i wyprysku, bez jednoznacznie rozstrzygających cech, stosuje się termin wyprysku łuszczycopodobnego (z ang. psoriasiform dermatitis) (ryc. 3).
Ponieważ w dalszej części opracowania będzie stosowane słownictwo histologiczne, w tabeli 1 przedstawiono definicję terminów histologicznych.
tab. 1. Wyjaśnienie terminologii histologicznej
|
Określenie histologiczne |
Znaczenie |
| Akantoza | Pogrubienie |
| Parakeratoza | Zachowanie jąder komórkowych w warstwie rogowej |
| Spongioza | Obrzęk i gromadzenie się płynu między keratynocytami |
| Hiperplazja | Rozrost tkanki będący wynikiem zwiększonej ilości komórek |
| Atrofia | Zanik komórek i brak ich obecności |
| Egzocytoza | Wnikanie komórek ze skóry właściwej w naskórek |
W tabeli 2 przedstawiono cechy charakterystyczne wyprysku i łuszczycy od warstwy rogowej do skóry właściwej. Wyprysk łuszczycopodobny wykazuje cechy pośrednie dla obydwu chorób.
tab. 2. Cechy charakterystyczne wyprysku, łuszczycy i wyprysku łuszczycopodobnego
| Warstwa skóry |
Wyprysk | Łuszczyca | Wyprysk łuszczycopodobny |
| Warstwa rogowa |
|
|
|
| Warstwa ziarnista |
|
|
|
| Warstwa kolczysta |
|
|
|
| Warstwa brodawkowata skóry właściwej |
|
|
|
| Warstwa siateczkowata skóry właściwej |
|
|
|
Z naszej praktyki największe trudności kliniczne i histologiczne sprawiają:
- łuszczyca leczona miejscowo, zwłaszcza silnymi miejscowymi glikokortykosteroidami;
- drapana łuszczyca, pokryta masami wysiękowymi;
- przewlekły wyprysk lub łuszczyca w miejscach drażnionych (łokcie, kolana, dłonie i stopy) (ryc. 4 i 5);
- wyprysk pocierany i wydrapywany, pozbawiony warstwy ziarnistej;
- wyprysk z cechami zliszajcowacenia (ryc. 6).
Warstwa rogowa pogrubiała, częściowo zbita, z hałdami parakeratozy, naskórek równomiernie rozrośnięty ze spongiozą i egzocytozą limfocytów.
Nie stwierdza się charakterystycznych dla łuszczycy cech jak mikroropnie Munro, ścieńczenia naskórka nad brodawkami skóry właściwej,
kręte naczynia w brodawkach skóry właściwej oraz ich powierzchowna lokalizacja.
Obraz oczywiście nie wyklucza leczonej lub drażnionej łuszczycy.
Właściwe rozpoznanie jest możliwe na podstawie obrazu klinicznego i dokładnie zebranego wywiadu
z zawodu pielęgniarki. Wykazano łuszczycopodobną przebudowę naskórka z zaburzonym rogowaceniem na powierzchni,
przy ogniskowo nieobecnej warstwie ziarnistej. Jednocześnie widoczne są cechy spongiozy naskórka, nasilonej egzocytozy limfocytów
i pojedyncze dyskeratotyczne keratynocyty, które są charakterystyczne dla wyprysku z podrażnienia.
Odczyn zapalny w skórze właściwej nasilony, przewlekły limfohistiocytarny. Obraz łuszczycopodobnego wyprysku
(nierównomierna akantoza, zanik warstwy ziarnistej, parakeratoza z pojedynczymi neutrofilami, na powierzchni warstwy rogowej kolonie bakteryjne,
warstwa brodawkowata skóry właściwej z przewlekłym odczynem zapalnym i cechami włóknienia)
Wartość biopsji diagnostycznej jest największa ze zmian chorobowych niezaburzonych przez zmiany wtórne, tj. leczenie i wydrapywanie. Dlatego przed pobraniem wycinka pacjent nie powinien stosować miejscowych preparatów glikokortykosteroidowych co najmniej przez tydzień, a miejsce do pobrania wycinka powinno być trudno dostępne dla manipulacji rękami, tj. wydrapywania, pocierania czy spowodowania nadkażenia bakteryjnego.
Dla lepszej interpretacji dermatopatologicznej bardzo ważne jest podanie na skierowaniu miejsca pobrania wycinka, wywiadu medycznego, opisu zmian skórnych i ich lokalizacji oraz dotychczasowego leczenia. Inaczej wygląda zmiana łuszczycowa na kończynie dolnej, gdzie dominuje bogactwo naczyń kapilarnych skóry właściwej (ryc. 7), a inaczej na skórze tułowia. Ważna jest także informacja dotycząca dotychczasowego leczenia. W przypadku biopsji pobranej ze skóry podudzia 50-letniej pacjentki z podejrzeniem łuszczycy, leczonej od wielu lat miejscowymi glikokortykosteroidami i fototerapią, w naszym rozumieniu nie chodzi tylko o rozpoznanie choroby, ale także o kluczową z klinicznego punktu widzenia informację, że naskórek jest zanikowy jak na łuszczycę i w związku z tym należy poszukiwać innych niż dotychczasowe opcji terapeutycznych (ryc. 8).
mikroskopowymi widoczne jest bogactwo naczyń kapilarnych w brodawkach skóry właściwej
W takim przypadku warto skomentować ten fakt w raporcie histopatologicznym, żeby klinicysta rozważył modyfikację leczenia nienasilającego zaniku skóry
Istnieją jednak sytuacje, kiedy nie da się wykorzystać prostych kryteriów histologicznych, np. w przypadku uporczywych lub swędzących zmian w miejscach akralnych, gdzie najczęściej występuje spongioza naskórka, zarówno w wyprysku, jak i w łuszczycy, lub kiedy jedyna lokalizacja zmian chorobowych występuje w drażnionych okolicach anatomicznych, jak szpara pośladkowa, pachy, pachwiny czy okolica pod piersiami, które są przewlekle pocierane. Diagnoza łuszczycy odwróconej u pacjenta z bólami i obrzękami stawów zmienia rozpoznanie na łuszczycowe zapalenie stawów i otwiera możliwości terapii biologicznej. W takich sytuacjach znajomość kryteriów histologicznych różnicujących łuszczycę z wypryskiem jest dla pacjenta rokowniczo kluczowa.
Swędzące zmiany na potylicy także stanowią wyzwanie histologiczne i wymagają różnicowania między wypryskiem, neurodermitem i łuszczycą. W powyższych sytuacjach pomocna i rozstrzygająca może być znajomość i ocena zmian histologicznych w nabłonkach mieszków włosowych.
Bardzo ważna dla różnicowania wyprysku z łuszczycą poza zmianami morfologicznymi w naskórku i skórze właściwej jest dokładna ocena składu komórek odczynu zapalnego.
Ogólnie można uznać, że obecność eozynofilów z zasady wyklucza rozpoznanie łuszczycy. Ich obecność definiuje wyprysk alergiczny lub atopowy (ryc. 9). Istnieje jednak mała grupa pacjentów, u których mogą współistnieć dwie jednostki chorobowe – wyprysk alergiczny lub atopowy z łuszczycą.
zawierającym eozynofile przemawia za wypryskiem alergicznym lub atopowym.
Rozróżnienie tych dwóch odmiennych typów wyprysku należy już do klinicysty dermatologa
między leczoną łuszczycą a dermatofitozą na podstawie wyniku barwienia PAS
tab. 3. Określenie psoriasiform dermatitis w histologii
|
Kiedy najczęściej wykorzystuje się w histologii określenie psoriasiform dermatitis? |
|
| 1. | Kiedy kryteria histologicznego rozpoznania łuszczycy nie są jednoznaczne. |
| 2. | Kiedy dominuje spongioza w akantotycznym naskórku i brak jest neutrofilów w warstwie parakeratotycznej. |
| 3. | W odniesieniu do przewlekłych zmian zapalnych na dłoniach i stopach, gdzie z zasady występuje spongioza. |
| 4. | Dla spongiotyczno-parakeratotycznych zmian w rozrośniętym hiperplastycznie naskórku na owłosionej skórze głowy, z pojedynczymi neutrofilami w nabłonku lejka mieszka włosowego. W tych przypadkach stosuje się nawet określenie sebopsoriasis. |
| 5. | Wobec leczonych zmian łuszczycowych, szczególnie w okolicach wyprzeniowych, kiedy glikokortykosteroidy miejscowe powodują ustąpienie histologicznych cech łuszczycowych. |
Łuszczyca może się także pojawić w wyniku zjawiska Köbnera na podłożu odczynów polekowych lub osutek wirusowych, w których także mogą występować eozynofile.
W większości przypadków przy dobrze zebranym wywiadzie i dokładnie zbadanym pacjencie (paznokcie, skóra owłosiona głowy, pępek, okolice wyprzeniowe) wyprysk z łuszczycą można zróżnicować klinicznie. Są jednak anatomiczne lokalizacje, gdzie diagnostyka różnicowa tych jednostek chorobowych bywa trudna. Sytuacji nie polepsza fakt włączonego empirycznie leczenia miejscowymi glikokortykosteroidami. Dyskretniejsze są zmiany mikroskopowe łuszczycy leczonej miejscowo glikokortykosteroidami i z zasady wymagają wykonania uzupełniającego barwienia PAS na wykluczenie przewlekłej infekcji dermatofitowej.
Typy łuszczycy sprawiające histologiczne trudności diagnostyczne obejmują:
- łuszczycę erytrodermiczną,
- łuszczycę wysiewną,
- łuszczycę rąk i stóp,
- łuszczycę u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry lub wypryskiem kontaktowym,
- łuszczycę odwróconą,
- łuszczycę paznokci,
- łuszczycę na podłożu niewydolności żylnej,
- łuszczycę mieszkową (tzw. follicular psoriasis).
Dlatego w trudnych klinicznie i histologicznie przypadkach wskazane jest dokładne zbadanie pacjenta oraz konsultacja dermatopatologiczna. Decyzja o rozpoznaniu opiera się na wiedzy i doświadczeniu dermatopatologa, który ma możliwość przeprowadzenia korelacji kliniczno-histologicznej. Wiedza dermatopatologiczna pozwala także na rozpoznanie wielu innych chorób, które charakteryzują się łuszczycopodobnym rozrostem naskórka, ale ani z łuszczycą, ani z wypryskiem nie mają nic wspólnego. Do takich chorób należy łupież różowy Giberta, erythema annulare centrifugum, przewlekła dermatofitoza, łupież czerwony mieszkowy, acrodermatitis enteropathica, kiła, łuszczycopodobne osutki polekowe czy rogowiak jasnokomórkowy. Nazywanie takich jednostek chorobowych psoriasiform dermatitis jest dużym uproszczeniem, jeżeli nie błędem.
Podsumowanie
Diagnostyka histopatologiczna chorób skóry z grupy wyprysku i heterogennej w swoim obrazie klinicznym łuszczycy jest kluczowa dla pacjenta i dermatologa w XXI w., biorąc pod uwagę rokowanie i możliwości terapeutyczne. Ustalenie właściwego rozpoznania przekłada się na leczenie, rokowanie oraz determinuje uzasadnioną diagnostykę uzupełniającą.
Piśmiennictwo:
- Elston D.M. Dermatopathology. Elsevier 2009. ISBN: 978-0-7020-3023-9.
- Miteva M. A notebook of dermatopathology. CRC Press, Taylor & Francis Group 2017. ISBN: 978-1-4822-1957-9.
