Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiadomości dermatologiczne

27 października 2020

NR 8 (Październik 2020)

Trudności diagnostyki histologicznej wyprysku i łuszczycy Jak interpretować psoriasiform dermatitis?
Difficulties in histopathological diagnosis of eczema and psoriasis Is psoriasiform dermatitis an answer in ambiguous cases?

26

Praca prezentuje podstawowe histologiczne zmiany w biopsjach diagnostycznych skóry od pacjentów z wypryskiem i łuszczycą. W przypadkach wątpliwych, w których występują zmiany wypryskowe obejmujące obrzęk spongiotyczny naskórka przy łuszczycopodobnej jego przebudowie, postawienie jednoznacznego rozpoznania bywa trudne. Jednocześnie należy mieć świadomość, że łuszczycopodobne zapalenie skóry jest terminem umownym i najczęściej dotyczy zmian w przewlekle drażnionych anatomicznych lokalizacjach, jak dłonie, stopy, łokcie, kolana lub okolice wyprzeniowe. Łuszczycopodobne zapalenie skóry nie powinno być jednak używane w odniesieniu do takich chorób jak łupież różowy Giberta, łupież czerwony mieszkowy, kiła wczesna drugorzędowa, łuszczycopodobne osutki polekowe, przewlekła grzybica, acrodermatitis enteropathica czy acute generalized exanthematous pustulosis, ponieważ są to odrębne jednostki chorobowe, które prezentują charakterystyczne zmiany mikroskopowe i wymagają specyficznego leczenia. Należy także pamiętać, że do badania histologicznego powinno się pobierać zmiany skórne niezmienione leczeniem i bez wtórnych zmian takich jak wydrapania i nadkażenie bakteryjne dla uzyskania najbardziej wiarygodnego histopatologicznego rozpoznania. 

Wyprysk i łuszczyca to stany chorobowe skóry właściwej, które wpływają odmiennie na funkcjonowanie keratynocytów i generują inne zmiany w naskórku. 

POLECAMY

Dla wyprysku charakterystyczny jest obrzęk gąbczasty naskórka prowadzący do rozluźnienia połączeń między keratynocytami, tworzenia śródnaskórkowych pęcherzyków gąbczastych (spongiotycznych) i zaburzonego rogowacenia na powierzchni polegającego na przeplataniu się blaszkowatej i zbitej warstwy rogowej z pasmami parakeratozy (ryc. 1). Wyprysk należy do gąbczastych zapaleń skóry (z ang. spongiotic dermatitis), niezależnie od etiologii. Komórki stanu zapalnego, tj. limfocyty, wnikają w naskórek i generują jego nieszczelność, gromadzenie się płynu wokół keratynocytów, prowadząc do mechanicznego rozerwania mostków międzykomórkowych i tworzenia pęcherzyków w warstwie kolczystej. 

Łuszczyca zwykła w swojej klasycznej grudkowej lub plackowatej formie prowadzi do nieprawidłowego dojrzewania i różnicowania keratynocytów. Łuszczyca histologicznie charakteryzuje się pogrubieniem naskórka, równomiernym wydłużeniem sopli naskórkowych (akantoza, hiperplazja), zanikiem lub nieobecną warstwą ziarnistą z konfluentną parakeratozą na powierzchni (ryc. 2). W warstwie parakeratotycznej charakterystyczna dla łuszczycy jest obecność skupisk neutrofilów (ropnie Munro) lub gromadzenie się neutrofilów w warstwie kolczystej pod warstwą parakeratotyczną prowadzących do rozpulchnienia naskórka (tzw. ropnie spongiotyczne Kogoja).

Ryc. 1. Cechy histopatologiczne wyprysku spongiotycznego
Ryc. 2. Cechy histopatologiczne łuszczycy plackowatej  

Łuszczyca, dla której charakterystyczne jest równomierne pogrubienie naskórka, zaburzone różnicowanie i rogowacenie keratynocytów, tworzy grupę chorób, którą z histologicznego punktu widzenia określa się jako łuszczycowe/łuszczycopodobne (z ang. psoriasiform). 

W przypadku wycinków skóry, które wykazują jednocześnie cechy łuszczycy i wyprysku, bez jednoznacznie rozstrzygających cech, stosuje się termin wyprysku łuszczycopodobnego (z ang. psoriasiform dermatitis) (ryc. 3). 

Ryc. 3. Cechy histopatologiczne wyprysku łuszczycopodobnego

Ponieważ w dalszej części opracowania będzie stosowane słownictwo histologiczne, w tabeli 1 przedstawiono definicję terminów histologicznych.  

tab. 1. Wyjaśnienie terminologii histologicznej

Określenie histologiczne

Znaczenie
Akantoza Pogrubienie
Parakeratoza Zachowanie jąder komórkowych w warstwie rogowej
Spongioza Obrzęk i gromadzenie się płynu między keratynocytami
Hiperplazja Rozrost tkanki będący wynikiem zwiększonej ilości komórek
Atrofia Zanik komórek i brak ich obecności
Egzocytoza Wnikanie komórek ze skóry właściwej w naskórek

W tabeli 2 przedstawiono cechy charakterystyczne wyprysku i łuszczycy od warstwy rogowej do skóry właściwej. Wyprysk łuszczycopodobny wykazuje cechy pośrednie dla obydwu chorób. 

tab. 2. Cechy charakterystyczne wyprysku, łuszczycy i wyprysku łuszczycopodobnego

Warstwa 
skóry
Wyprysk Łuszczyca Wyprysk 
łuszczycopodobny
Warstwa 
rogowa
  • różnorodna 
  • ogniskowa parakeratoza,
  • blaszkowata i zbita keratyna,
  • mikropęcherzyki z surowicą 
  • jednorodna 
  • parakeratotyczna, 
  • z obecnością zgrupowanych neutrofilów (mikroropnie Munro),
  •  brak surowicy 
  • różnorodna 
  • z przewagą parakeratozy bez obecności neutrofilów
Warstwa 
ziarnista
  • obecna 
  • poprzerywana
  • brak
  • agranulocytoza,
  • zanik ogniskowy,
  • hipogranuloza
  • zanikowa 
  • poprzerywana,
  • ścieńczała 
Warstwa 
kolczysta
  • akantotyczna nierównomiernie pogrubiała,
  • rozrośnięta hiperplastycznie w wyprysku przewlekłym,
  •  spongiotyczna,
  • z obecnymi limfocytami,
  • z pęcherzykami spongiotycznymi
  • wydłużona, hiperplastyczna,
  •  równomierna,
  • z obecnymi neutrofilami w górnych warstwach (krosty Kogoja) 
  • nierównomiernie akantotyczna,
  •  spongioza ponadpodstawna, 
  • z wnikaniem pojedynczych limfocytów
Warstwa 
brodawkowata 
skóry właściwej
  • szerokie brodawki z obecnymi jednojądrowymi komórkami zapalnymi, 
  •  pomocna obecność eozynofilów,
  •  nad brodawkami skóry właściwej widoczne wszystkie warstwy naskórka
  • wąskie i długie brodawki,
  •  z szerokimi i krętymi naczyniami krwionośnymi, 
  •  cienki naskórek nad brodawkami skóry właściwej (kilka warstw komórek naskórka)
  • brodawki szerokie z widocznymi naczyniami,
  • cieńszy naskórek nad brodawkami skóry właściwej 
Warstwa 
siateczkowata 
skóry właściwej
  • odczyn zapalny limfohistiocytarny wokół naczyń splotu powierzchownego, 
  •  pomocna obecność eozynofilów 
  • odczyn zapalny limfohistiocytarny, 
  •  mogą być neutrofile
  • odczyn zapalny limfohistiocytarny, 
  •  mogą być pojedyncze neutrofile

Z naszej praktyki największe trudności kliniczne i histologiczne sprawiają: 

  • łuszczyca leczona miejscowo, zwłaszcza silnymi miejscowymi glikokortykosteroidami; 
  • drapana łuszczyca, pokryta masami wysiękowymi;
  • przewlekły wyprysk lub łuszczyca w miejscach drażnionych (łokcie, kolana, dłonie i stopy) (ryc. 4 i 5);
  • wyprysk pocierany i wydrapywany, pozbawiony warstwy ziarnistej;
  • wyprysk z cechami zliszajcowacenia (ryc. 6).
Ryc. 4. Wycinek zmian skórnych z łokcia mający rozstrzygnąć między łuszczycą i wypryskiem prezentuje cechy psoriasiform dermatitis.
Warstwa rogowa pogrubiała, częściowo zbita, z hałdami parakeratozy, naskórek równomiernie rozrośnięty ze spongiozą i egzocytozą limfocytów.
Nie stwierdza się charakterystycznych dla łuszczycy cech jak mikroropnie Munro, ścieńczenia naskórka nad brodawkami skóry właściwej,
kręte naczynia w brodawkach skóry właściwej oraz ich powierzchowna lokalizacja.
Obraz oczywiście nie wyklucza leczonej lub drażnionej łuszczycy.
Właściwe rozpoznanie jest możliwe na podstawie obrazu klinicznego i dokładnie zebranego wywiadu 
Ryc. 5. Wycinek z dłoni z klinicznym opisem uporczywych zmian hiperkeratotyczno-złuszczających leczonych od kilku lat miejscowymi glikokortykosteroidami u pacjentki,
z zawodu pielęgniarki. Wykazano łuszczycopodobną przebudowę naskórka z zaburzonym rogowaceniem na powierzchni,
przy ogniskowo nieobecnej warstwie ziarnistej. Jednocześnie widoczne są cechy spongiozy naskórka, nasilonej egzocytozy limfocytów
i pojedyncze dyskeratotyczne keratynocyty, które są charakterystyczne dla wyprysku z podrażnienia.
Odczyn zapalny w skórze właściwej nasilony, przewlekły limfohistiocytarny. Obraz łuszczycopodobnego wyprysku
Ryc. 6. Obraz mikroskopowy przewlekłego drapanego wyprysku z wtórnym nadkażeniem bakteryjnym
(nierównomierna akantoza, zanik warstwy ziarnistej, parakeratoza z pojedynczymi neutrofilami, na powierzchni warstwy rogowej kolonie bakteryjne,
warstwa brodawkowata skóry właściwej z przewlekłym odczynem zapalnym i cechami włóknienia) 

Wartość biopsji diagnostycznej jest największa ze zmian chorobowych niezaburzonych przez zmiany wtórne, tj. leczenie i wydrapywanie. Dlatego przed pobraniem wycinka pacjent nie powinien stosować miejscowych preparatów glikokortykosteroidowych co najmniej przez tydzień, a miejsce do pobrania wycinka powinno być trudno dostępne dla manipulacji rękami, tj. wydrapywania, pocierania czy spowodowania nadkażenia bakteryjnego. 

Dla lepszej interpretacji dermatopatologicznej bardzo ważne jest podanie na skierowaniu miejsca pobrania wycinka, wywiadu medycznego, opisu zmian skórnych i ich lokalizacji oraz dotychczasowego leczenia. Inaczej wygląda zmiana łuszczycowa na kończynie dolnej, gdzie dominuje bogactwo naczyń kapilarnych skóry właściwej (ryc. 7), a inaczej na skórze tułowia. Ważna jest także informacja dotycząca dotychczasowego leczenia. W przypadku biopsji pobranej ze skóry podudzia 50-letniej pacjentki z podejrzeniem łuszczycy, leczonej od wielu lat miejscowymi glikokortykosteroidami i fototerapią, w naszym rozumieniu nie chodzi tylko o rozpoznanie choroby, ale także o kluczową z klinicznego punktu widzenia informację, że naskórek jest zanikowy jak na łuszczycę i w związku z tym należy poszukiwać innych niż dotychczasowe opcji terapeutycznych (ryc. 8). 

Ryc. 7. Łuszczyca plackowata na kończynie dolnej, gdzie poza typowymi dla łuszczycy zmianami
mikroskopowymi widoczne jest bogactwo naczyń kapilarnych w brodawkach skóry właściwej
Ryc. 8. Łuszczyca plackowata na kończynie dolnej z cechami zanikowego naskórka i zanikowej skóry właściwej.
W takim przypadku warto skomentować ten fakt w raporcie histopatologicznym,...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę kwartalnika "Wiadomości dermatologiczne"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy