Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiadomości dermatologiczne , Otwarty dostęp

23 marca 2020

NR 6 (Marzec 2020)

Trądzik zwyczajny. Leczenie – rekomendacje

71

Trądzik zwyczajny jest najczęstszą i przewlekłą dermatozą dotyczącą ponad 85% populacji w okresie dojrzewania. Największe nasilenie zmian występuje u kobiet w 14.–17., a u mężczyzn 16.–19. roku życia. Coraz częściej obserwuje się również typowe zmiany u pacjentów powyżej 25. roku życia, przy czym zmiany częściej dotyczą kobiet, mogą mieć różne nasilenie i przebieg. W większości wszystkich przypadków trądziku zwyczajnego pacjenci mają zmiany o charakterze łagodnym, które nie wymagają leczenia tylko odpowiedniej pielęgnacji. Natomiast u 15% pacjentów występuje postać ciężka, która ustępuje z pozostawieniem blizn i przebarwień. W zależności od stopnia nasilenia zmian stosuje się różne metody terapeutyczne. Terapia powinna obejmować nie tylko samo leczenie farmakologiczne, lecz także edukację pacjenta, zabiegi dermatologii estetycznej oraz odpowiednią codzienną pielęgnację. W przypadku łagodnego i umiarkowanego nasilenia stosuje się terapię miejscową polegającą na stosowaniu kombinacji miejscowego retinoidu, antybiotyku i nadtlenku benzoilu, natomiast leczenie trądziku od umiarkowanego do ciężkiego wymaga doustnej antybiotykoterapii lub izotretynoiny, a u kobiet często zastosowania hormonalnej antykoncepcji. 
 

Wstęp 

Trądzik zwyczajny jest przewlekłą zapalną chorobą skóry, która, jak się szacuje, dotyczy ok. 85% populacji w okresie dojrzewania. Największe nasilenie zmian występuje u kobiet w 14.–17. roku życia, a u mężczyzn w 16.–19. roku życia. Coraz częściej obserwuje się również typowe zmiany u pacjentów powyżej 25. roku życia, przy czym zmiany częściej dotyczą kobiet i często nie muszą być poprzedzone zmianami w okresie wcześniejszym [1, 2]. Dermatoza ta jest łatwo rozpoznawalna klinicznie, ma różny przebieg i nasilenie zmian. W większości przypadków zmiany umiejscowione są w typowych lokalizacjach na skórze, przy czym największe nasilenie jest na skórze twarzy oraz w 60% zmiany umiejscowione są na tułowiu. Trądzik zwyczajny charakteryzuje się typowymi zmianami, takimi jak: mikrozaskórniki, otwarte i zamknięte zaskórniki, grudki, krosty oraz zmiany guzowate. Może dominować jeden lub więcej rodzajów zmian [3, 4]. Zmiany często się goją z przejściowym rumieniem pozapalnym i nie pozostawiają trwałych śladów, w przypadku zmian o nasileniu ciężkim ustępują z pozostawieniem przebarwień i blizn. Podstawowymi zmianami patogenetycznymi w trądziku są zaburzenia rogowacenie nabłonka gruczołów łojowych, które doprowadzają do zamknięcia ujścia przewodu wyprowadzającego, zwiększona produkcja i nieprawidłowy skład sebum przez gruczoły łojowe, proliferacja Cutibacterium acnes (wcześniej Propionibacterium acnes) oraz objawy zapalenia. W patogenezie trądziku ważną rolę odgrywa również dieta, a zwłaszcza pokarmy o wysokim indeksie glikemicznym, czynniki środowiskowe, styl życia, czynniki genetyczne i stosowane leki oraz pielęgnacja [1, 2, 4]. 

Terapia 

Leczenie trądziku zwyczajnego jest bardzo złożone i powinno być dostosowane do rodzaju zmian, stopnia nasilenia oraz wieku pacjenta. Leczenie rozpoczyna się od starannej edukacji pacjenta i jego opiekunów, często wymaga obalenia różnych mitów co do samego leczenia, jak również postępowania – błędne wskazówki występują na różnych forach internetowych, z których młodzież czerpie informacje [5, 6]. Kluczowe jest także ustalenie realistycznych oczekiwań efektów terapii. Pacjentowi należy wytłumaczyć, że leczenie jest długotrwałe, musi być stosowane systematycznie, a zmiany mogą ponownie występować pomimo różnych wcześniejszych terapii. Ważne jest uświadomienie pacjenta o zaletach i konieczności stosowania terapii podtrzymującej, odpowiedniej codziennej pielęgnacji oraz możliwości stosowania zabiegów dermatologii estetycznej. Jak wiadomo, prawidłowa pielęgnacja nie tylko zmniejsza objawy uboczne różnych leków zarówno miejscowych, jak i ogólnych, lecz także skraca okres leczenia i wydłuża okresy remisji [2, 4, 6]. 
Pomimo nowych terapii, zalecanych schematów i wytycznych różnych towarzystw naukowych leczenie musi być zindywidualizowane. Większość lekarzy w celu osiągnięcia najlepszych efektów terapeutycznych opiera się na konsensusie Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego (PTD) [7], Amerykańskiej Akademii Dermatologii (AAD), Europejskiego Forum Dermatologii (EDF) oraz konsensusu Delphi [8, 9]. Do jego opracowania jako najbardziej skutecznej metody terapii zaproszono 36 uznanych na całym świecie dermatologów z 27 krajów, którzy wykorzystywali w tym celu również metodologię DELPHI i zalecili strategiczne podejście do terapii trądziku, wydając konsensus z 10 zaleceniami prawidłowego postępowania. 

Według konsensusu Delphi: 

  1. Retinoidy odgrywają istotną rolę w leczeniu trądziku. Dla większości pacjentów z trądzikiem zapalnym, trądzikiem zaskórnikowym lub jednym i drugim terapią pierwszego rzutu jest miejscowy retinoid plus nadtlenek benzoilu (BPO).
  2. Miejscowe ogólnoustrojowe antybiotyki nie powinny być stosowane jako monoterapia w leczeniu trądziku.
  3. Doustna izotretynoina powinna być leczeniem pierwszego rzutu w przypadku bardzo ciężkiego trądziku torbielowatego i skupionego.
  4. Doustna terapia izotretynoiną powinna być kontynuowana do całkowitego wyleczenia trądziku, przy czym konieczne są dodatkowe badania w celu określenia całkowitej dawki skumulowanej, która utrzyma remisję.
  5. Zaostrzenie zmian trądzikowych podczas włączania leczenia izotretynoiną można zminimalizować, rozpoczynając leczenie małą dawką. 
  6. Większość pacjentów z trądzikiem powinna stosować leczenie podtrzymujące z miejscowym retinoidem z BPO lub bez niego. Miejscowych antybiotyków nie należy stosować jako leczenia podtrzymującego trądziku. 
  7. U kobiet w ciąży oraz u osób ze skłonnością do przebarwień zaleca się stosowanie 20% kremu lub 15% żelu z kwasem azelainowym. 
  8. Różnego rodzaju lasery, nielaserowe źródła światła, terapia fotodynamiczna nie powinny być stosowane jako leczenie pierwszego wyboru w leczeniu zmian zapalnych. 
  9. Trądzik kobiet dorosłych (powyżej 25. roku życia) wymaga spersonalizowanego leczenia oraz prawidłowej pielęgnacji.
  10. Wczesne i prawidłowo dobrane oraz skuteczne leczenie minimalizuje potencjalne powstawanie blizn i przebarwień [9, 10]. 

Celem wszystkich terapii jest: zmniejszenie dyskomfortu spowodowanego stanami zapalnymi, poprawa wyglądu, zapobieganie powstawaniu blizn i przebarwień oraz zapobieganie różnym negatywnym skutkom psychologicznym. W większości przypadków leczenie miejscowe jest podstawowym postępowaniem terapeutycznym. Najczęściej terapię dobiera się w zależności od nasilenia zmian i jest ona pomocna przy ocenie efektów terapeutycznych. Amerykańska Akademia Dermatologii przyznaje, że nie ma powszechnie uzgodnionej i obowiązującej klasyfikacji stopni ciężkości trądziku; najczęściej wyróżnia się trądzik łagodny, umiarkowany, średnio ciężki i ciężki [10, 11]. Schemat postepowania terapeutycznego dobierany jest przez większość lekarzy do stopnia nasilenia. Takie postepowanie pozwala również na monitorowanie leczenia. Według tej klasyfikacji: 

  • trądzik łagodny charakteryzuje się głównie występowaniem zmian niezapalnych, czyli zaskórników otwartych i zamkniętych. Grudki i krosty mogą być obecne, ale są małe i nieliczne (na ogół < 10);
  • trądzik umiarkowany – występuje umiarkowana liczba grudek i krost (10–40) oraz zaskórników (10–40). Zmiany mogą również występować na tułowiu;
  • trądzik średnio ciężki – liczne grudki i krosty (40–100), duża liczba zaskórników (40–100) i pojedyncze (do 5) zmiany guzkowe. Zmiany występują na skórze twarzy oraz tułowia;
  • trądzik ciężki – z licznymi, różnej wielkości i często bolesnymi, zmianami guzkowymi oraz krostami, grudkami i zaskórnikami [10, 11]. 

Wielu autorów uważa, że do doboru odpowiedniej terapii, jak również monitorowania lepsza jest klasyfikacja IGA (Investigator Global Assessment) zalecana przez FDA. Wyróżnia się ona 5 stopni nasilenia zmian. Należy zaznaczyć, że skala ta nie ma zastosowania do leczenia ogólnego izotretynoiną [12]: 

  • 0° – skóra czysta; bez żadnych zmian, 
  • 1° – skóra prawie czysta; pojedyncze zmiany niezapalne i nie więcej niż jedna mała zmiana zapalna, 
  • 2° – łagodne nasilenie (więcej zmian niż w 1°); zmiany niezapalne z nie więcej niż kilkoma zmianami zapalnymi, tylko grudki lub krosty, brak zmian guzkowych, 
  • 3° – umiarkowane nasilenie (więcej zmian niż w 2°); dużo zmian niezapalnych, mogą występować zmiany zapalne, ale nie więcej niż 1 mała zmiana guzkowa,
  • 4° – ciężkie nasilenie – dużo niezapalnych i zapalnych zmian, ale nie więcej niż kilka zmian guzkowych [12]. 

Leczeniem z wyboru u większości pacjentów jest terapia miejscowa. W przypadku leków do stosowania miejscowego bardzo ważne jest poinformowanie pacjenta o konieczności stosowania preparatów na całą powierzchnię zmienionej chorobowo skóry, a nie tylko punktowo, ponieważ punktem wyjścia są mikrozaskórniki, które nie są widoczne gołym okiem. Wszystkie preparaty do stosowania miejscowego muszą być stosowane przez 6–8 tygodni, zanim będzie można ocenić ich skuteczność [7, 10]. Wielu autorów uważa, że retinoidy mogą być stosowane same w leczeniu łagodnego trądziku, ale terapia skojarzona jest często bardziej skuteczna. Nie zaleca się natomiast stosowania monoterapii preparatami antybiotykowymi, ponieważ stosunkowo szybko dochodzi do lekooporności [10, 11]. Leki zewnętrzne mają działanie przeciwłojotokowe, keratolityczne, przeciwzaskórnikowe, zmniejszają namnażanie C. acnes oraz zmniejszają stan zapalny. Do leków najczęściej stosowanych miejscowo zalicza się: retinoidy, nadtlenek benzoilu (BPO), kwas azelainowy, kwas salicylowy, α- i β-hydroksykwasy (AHA i BHA) oraz leki przeciwbakteryjne i leki złożone [7, 10, 11].
Działanie leków stosowanych miejscowo ma różne działanie: 

  • keratolityczne i przeciwzakónikowe – kwas salicylowy, retinoidy, BPO, AHA i BHA, kwas azelainowy,
  • przeciwbakteryjne – antybiotyki, BPO, kwas azelainowy, 
  • przeciwzapalne – antybiotyki z grupy makrolidów i tetracyklin, BPO, retinoidy, kwas azelainowy,
  • przeciwłojotokowe – kwas azelainowy i kwas salicylowy [7, 11]. 

Retinoidy do stosowania miejscowego I i III generacji są podstawową grupą leków stosowanych miejscowo zarówno w monoterapii, jak i terapii skojarzonej. Do I generacji zalicza się retinoidy naturalne działające nieselektywnie, takie jak: retinol (witamina A) i jej metabolit retinal, tretynoina, izotretynoina. Do III generacji należą retinoidy poliaromatyczne charakteryzujące się selektywnym działaniem receptorowym, takie jak: adapalen, tazaroten i ...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników w ramach Otwartego Dostępu.

Załóż konto lub zaloguj się.
Czekają na Ciebie bezpłatne artykuły pokazowe z wybranych numerów czasopisma.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy