Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiadomości dermatologiczne

24 marca 2021

NR 9 (Marzec 2021)

Dermatozy związane z noszeniem środków ochrony osobistej podczas pandemii COVID-19

14

W marcu 2020 r. przed społecznością międzynarodową zostało postawione wyzwanie, jakim jest globalna pandemia wirusa SARS-CoV-2. Jednym z kluczowych sposobów walki z tym agresywnym patogenem jest zakrojona na szeroką skalę profilaktyka pierwotna, głównie pod postacią obowiązku zasłaniania ust i nosa w przestrzeni publicznej. Wykorzystywane są do tego trzy główne typy indywidualnych środków ochronnych (IŚO): maski filtrujące, maski chirurgiczne oraz maski niemedyczne. Dermatolodzy na całym świecie zaobserwowali pozytywną korelację między stosowaniem ww. środków ochronnych a częstością występowania dermatoz takich jak trądzik, wyprysk, kontaktowe zapalenie skóry i in. Niniejsza publikacja jest przeglądem kilkunastu doniesień oraz doświadczeń własnych dotyczących rodzajów i częstości występowania lub zaostrzenia chorób skóry związanych z użyciem IŚO. Większość odnotowanych problemów skórnych wtórnych do stosowania maseczek można podzielić na dwie grupy: alergiczne, związane z oddziaływaniem na skórę alergenów zawartych w tworzywach, z których powstają maseczki, oraz niealergiczne, związanie z występującym z powodu IŚO zaburzeniem równowagi biologicznej skóry (wilgoć, słaba cyrkulacja powietrza czy nadmierna ciepłota). Rozpoznawanie i szybkie leczenie wszelkich dermatoz wynikających ze stosowania środków ochronnych jest kluczowe dla długotrwałej, sumiennej współpracy członków społeczności globalnej z pracownikami medycznymi i ochrony zdrowia na całym świecie.

Infekcja COVID-19 jest wywoływana przez koronawirusa SARS-CoV-2. Pierwsze ognisko epidemiczne stwierdzono 17 listopada 2019 r. w mieście Wuhan w prowincji Hubei w środkowych Chinach, a 11 marca 2020 r. Światowa Organizacja Zdrowia oficjalnie ogłosiła pandemię SARS-CoV-2. Wydarzenie to znacząco wpłynęło na zdrowie i życie całej populacji ludzkiej. Powszechne stały się obostrzenia epidemiologiczne mające na celu ograniczenie transmisji wirusa. Jednymi z głównych metod zapobiegania zakażeniu i rozprzestrzenianiu się infekcji są higiena rąk oraz stosowanie środków ochrony indywidualnej (ŚOI).
W codziennej praktyce wielu dermatologów zaobserwowało w tym okresie rozmaite objawy skórne tej infekcji, jak również zwiększoną częstotliwość występowania problemów w obrębie skóry mającej kontakt z maseczką lub środkami odkażającymi. Intensywne praktyki higieniczne oraz stosowanie ŚOI, w tym głównie maseczek, spowodowały zarówno pojawienie się nowych dermatoz, jak i zaostrzenie wielu chorób skóry. Przyglądając się czynnikom prowokującym owe choroby, konieczne wydaje się przeanalizowanie składu i struktury środków ochrony indywidualnej, z jakimi mamy do czynienia. Rodzaje używanych przez ludność maseczek są bardzo zróżnicowane. Duża ich część to prowizoryczne okrycia na usta i nos wykonane z materiałów powszechnie dostępnych, jak m.in. bawełna, poliester czy elastan. Obok nich dostępne są środki ochronne, które z kolei spełniają wymagania prawne i normy techniczne: medyczne maski na twarz i nos oraz maski filtrujące. Z uwagi na ograniczoną ich dostępność i wysokie ceny te ostatnie stosowane są głównie przez pracowników ochrony zdrowia.
Różne typy masek na twarz mają różną skuteczność w zapobieganiu infekcjom wirusowym układu oddechowego. Maski filtrujące (FFP1, FFP2, FFP3) są bardzo skuteczne w filtrowaniu powietrza, blokują co najmniej 95% bardzo małych cząstek (0,3 μm) w nim się unoszących. Jako że są najbardziej efektywnym środkiem ochrony, polecane są przede wszystkim tym, którzy mają bezpośredni kontakt z zakażonymi. Maski chirurgiczne, zazwyczaj luźno dopasowane, stanowią jedynie fizyczną barierę między ustami i nosem osoby noszącej a bezpośrednim otoczeniem, blokują duże cząstki (>5 μm) oraz zabezpieczają przed przenikaniem płynów i rozprysków. Maski materiałowe to niemedyczne okrycia twarzy stworzone z różnorakich materiałów. Środki te zapobiegają przedostawaniu się do środowiska dużych cząstek wydalanych przez ich użytkownika. Maski te nie są zalecane osobom z grupy wysokiego ryzyka zakażenia. Jednakże udowodniono, że ich stosowanie zapewnia lepszą ochronę niż brak jakiegokolwiek środka ochronnego, co zostało podkreślone w oficjalnych zaleceniach dotyczących postępowania w pandemii COVID-19 Amerykańskiego Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC) [1, 2].
W Polsce od 10 października 2020 r. został wprowadzony obowiązek zakrywania ust i nosa w przestrzeni publicznej za pomocą maseczki, przyłbicy lub części odzieży. Z obowiązku tego zwolniono jedynie dzieci poniżej piątego roku życia oraz osoby cierpiące na niepełnosprawność intelektualną, zaburzenia psychiczne i całościowe zaburzenia rozwoju, a także osoby niezdolne do samodzielnego zdjęcia czy założenia maski.
W niniejszym artykule dokonano analizy najczęstszych dermatoz związanych z noszonymi maseczkami. Ciasno noszone przez wiele godzin maski mogą prowadzić do kontaktowego zapalenia skóry w mechanizmie alergicznym (ACD – allergic contact dermatitis), wyprysku z podrażnienia (ICD – irritant contact dermatitis), pokrzywki uciskowej, otarć oraz zaostrzenia wcześniej istniejących dermatoz. Podatna na mechaniczne podrażnienia jest również skóra okolicy zausznej, która pozostaje w kontakcie z materiałem utrzymującym maskę na twarzy [3].
W tabeli 1 zaprezentowano listę potencjalnych alergenów wchodzących w skład maseczek, które mogą prowadzić do alergicznego kontaktowego zapalenia skóry [4].
Należy zwrócić uwagę również na właściwości fizyczne maseczek, które poprzez tarcie, wilgoć i ucisk mogą prowokować kontaktowe zapalenie skóry z podrażnienia.

POLECAMY

TAB. 1. SZKODLIWE CZYNNIKI ALERGICZNE W RÓ ŻNYCH TYPACH MASEK
maseczka chirurgiczna maseczki filtrujące maseczka niemedyczna
1. Tiuram
(elastyczne paski na ucho)
1. Formaldehyd 1. Żywice tekstylne formaldehydowe
(melaminowo-formaldehydowe,
mocznikowo-formaldehydowe);
2. Metylodibromoglutaronitryl 2. Żywice mocznikowo-formaldehydowe 2. Środki uwalniające formaldehyd
(quaternium-15, imidazolidynylomocznik);
3. Dioctan kokospropylenodiaminy
guanidyny (w środku dezynfekującym
do czyszczenia maski);
3. Quaterium-15
(środek konserwujący uwalniający
formaldehyd)
3. Barwniki dyspersyjne,
(p-aminobenzen, Parafenylenodiamina,
Naphthol AS, „Czarna mieszanka
gumy”)
4. 1,2-dibromo-2,4-dicyjanobutan
(w kleju używanym w maseczce)
4. Aluminium
(w zacisku na nos)
4. Lanolina


Kontaktowe zapalenie skóry 

Kontaktowe zapalenie skóry (CD – contact dermatitis) sprowokowane środkami ochrony indywidualnej, jakimi są maseczki, może wystąpić z powodu różnych czynników obejmujących czynniki drażniące i alergeny w tych środkach połączone z wilgocią, okluzją, tarciem, zimną i suchą pogodą oraz atopowymi predyspozycjami jednostki [8]. Ekspozycja ta prowadzi do ICD i ACD poprzez zaburzenia obejmujące barierę skórną, komórki reakcji alergiczno-immunologicznych i cytokiny. W literaturze można natrafić na opisane przypadki zawodowego alergicznego kontaktowego zapalenia skóry wywołanego przez formaldehyd i 2-bromo-2-nitropropano-1,3-diol (bronopol) zawarte w polipropylenowej masce chirurgicznej [5, 7, 8, 11]. 
Złotym standardem w diagnostyce alergicznego kontaktowego zapalenia skóry niezmiennie pozostają naskórkowe testy płatkowe. Zwykle objawia się jako niewyraźnie odgraniczone plamy rumieniowo-obrzękowe z towarzyszącymi pęcherzykami, grudkami wysiękowymi (w stanie ostrym) z tendencją do lichenizacji (w stanie podostrym)

Kontaktowe zapalenie skóry z podrażnienia (ICD) 

Kontaktowe zapalenie skóry z podrażnienia (ICD) uważa się za najczęstszą zawodową chorobę skóry. Mechanizm jego powstania opiera się na efekcie cytotoksycznym spowodowanym bezpośrednim kontaktem z czynnikami drażniącymi. Nasilenie ICD zależy od rodzaju tegoż czynnika, jak również od czasu trwania jego kontaktu ze skórą. Choroba ta zwykle manifestuje się rumieniem z towarzyszącym złuszczaniem, pęcherzykami i pęknięciami w obrębie skóry z bezpośredniego kontaktu. Pacjenci częściej niż na świąd uskarżają się na uczucie pieczenia lub kłucia w obrębie skóry zajętej procesem chorobowym [8].

Łuszczyca

Kolejnym schorzeniem, którego przebieg może ulec zaostrzeniu pod wpływem noszenia maseczek, jest łuszczyca. Stan ten jest powodowany mechanicznym drażnieniem, zwłaszcza przez pasek maseczki, co po mniej więcej 8–14 dniach od zadziałania czynnika prowokującego prowadzi do wysiewu nowych zmian łuszczycowych w miejscu urazu. Zjawisko to opisane po raz pierwszy w 1872 r. nosi nazwę objawu Köbnera, na cześć jego odkrywcy. Jest to jedna z cech charakterystycznych dla łuszczycy. Nie jest jednak objawem patognomonicznym, gdyż występuje również w innych jednostkach chorobowych, m.in. liszaju płaskim, bielactwie czy brodawkach płaskich [9, 10].
Fotografia nr 1 prezentuje objaw Köbnera obserwowany w obrębie skóry zausznej sprowokowany paskiem maseczki.
 

Zdj. 1. Aktywna postać łuszczycy (objaw Köbnera)

Łojotokowe zapalenie skóry

Kolejny problem zaobserwowany w praktyce dermatologicznej w okresie pandemii to zaostrzenie łojotokowego zapalenia skóry. Główne objawy tego stanu to nasilenie rumienia i złuszczania. Ponadto notowano znaczne nasilenie świądu skóry [13]. W etiopatogenezie łojotokowego zapalenia skóry jedna z hipotez mówi, iż to wysoka temperatura twarzy (prowokowana m.in. przez ucisk maseczki) wywołuje namnażanie się drożdżaków Malassezia sp., a nasilona przepuszczalność bariery skórnej oraz zwiększone pocenie się potęgują działanie drażniące i nasilają świąd [14]. 
Łojotokowe zapalenie skóry objawia się jako nieostro odgraniczone plamy rumieniowe pokryte tłustą żółtawą łuską rozmieszczoną na brwiach, gładziźnie czoła, okolicach przynosowych, bruzdach nosowo-wargowych, brodzie, skórze głowy i klatce piersiowej. Maseczki nasilają objawy w obrębie fałdów nosowo-wargowych i przylegających do nich powierzchni skóry na policzkach i wardze górnej oraz w fałdach marionetek, na wardze dolnej oraz brodzie. 
Fotografie nr 2 i 3 prezentują zaostrzenie się łojotokowego zapalenia skóry u pacjentów w trakcie pandemii.

Zdj. 2. Zaostrzenie łojotokowego zapalenia skóry

 

Zdj. 3. Zaostrzenie łojotokowego zapalenia skóry

Trądzik pospolity

Następną jednostką chorobową, którą w analizowanym piśmiennictwie odnotowywano jako najczęstsze działanie niepożądane noszenia maseczek, jest trądzik pospolity. W jednym z chińskich badań zaobserwowano znaczny wzrost nasilenia objawów trądziku u osób noszących maseczki przez długi czas (>4 godziny dziennie przez dwa miesiące). Autorzy postawili hipotezę, że stan ten jest spowodowany wysoką temperaturą twarzy i wzmożoną wilgotnością (podobnie jak w Mallorca acne) nasilonych przez maskę, co zwiększa szybkość wydzielania łoju (wzrost o 10% na każdy wzrost o 1°C) [15].
Badanie autorstwa Techasatian i wsp. przeprowadzone na grupie 452 osób potwierdziło, że najczęstszym działaniem niepożądanym noszenia maseczek jest trądzik pospolity, który obserwowano u 39,9%, następnie osutki twarzy – u 18,4% i świąd skóry – u 15,6% [12]. Fotografie nr 4, 5 i 6 przedstawiają zaostrzenie trądziku pospolitego po kilku miesiącach od początku pandemii.
 

Zdj. 4. Zaostrzenie trądziku pospolitego

 

Zdj. 5. Zaostrzenie trądziku pospolitego

 

Zdj. 6. Zaostrzenie trądziku pospolitego

Trądzik różowaty

Wystąpienie trądziku różowatego może być spowodowane podrażnieniem podczas noszenia maski na twarzy, co zwiększa ryzyko niedrożności ujścia jednostki łojowo-włosowej. W jednym z analizowanych badań zalecono robienie odpowiednich przerw w noszeniu maski: 15 min przerwy co dwie godziny. Ponadto zaproponowano unikanie makijażu twarzy, mycie twarzy delikatnym, bezzapachowym, niekomedogennym środkiem myjącym rano i na koniec dnia. W analizowanym badaniu próbowano znaleźć związek między różnymi rodzajami środków myjących i pielęgnacyjnych a występowaniem trądziku, nie stwierdzono jednak żadnych różnic statystycznych.
Trądzik różowaty występuje w postaci zapalnych grudek i krost, głównie na środkowej części twarzy, w tym na nosie. U chorych często obecny jest rumień napadowy, utrwalony lub teleangiektazje na podłożu rumieniowym. Wielu autorów postrzega okołoustne zapalenie skóry jako odmianę trądziku różowatego, ponieważ oba stany zwykle reagują na te same metody leczenia. Od trądziku pospolitego choroby te odróżnia brak charakterystycznych zaskórników. 
Jeśli stan pacjentów z okołoustnym zapaleniem skóry nie poprawia się po konwencjonalnym leczeniu, należy rozważyć wykonanie testów płatkowych, aby wykluczyć alergiczne kontaktowe zapalenie skóry z produktów do pielęgnacji skóry lub jamy ustnej [15]. Wśród czynników wywołujących zapalenie okołoustne oprócz najczęściej wymienianych miejscowo stosowanych sterydów podaje się infekcje spowodowane przez Candida albicans, roztocze Demodex lub bakterie wrzecionowate [18]. Warto pamiętać, że istnieją jednostki chorobowe, które mogą naśladować okołoustne zapalenie skóry, jak sarkoidoza czy nowotwory przydatków skóry (m.in. syringoma). Wówczas do prawidłowego rozpoznania konieczne jest wykonanie biopsji, ponieważ obraz histopatologiczny jest bardzo charakterystyczny. 
Fotografie nr 7 i 8 przedstawiają zaostrzenie trądziku różowatego obserwowanego podczas pandemi
 

Zdj. 7. Zaostrzenie trądziku pospolitego

 

Zdj. 8. Zaostrzenie trądziku pospolitego

Świąd skóry

Drugie najczęstsze działanie niepożądane związane z użyciem maski wynikające z analiz dostępnego piśmiennictwa to nasilenie świądu skóry, czego dowiodło polskie badanie [16]. Jego wystąpienie zaobserwowano w szczególności u osób z atopowym zapaleniem skóry, łojotokowym zapaleniem skóry i trądzikiem. Ponadto zauważono dodatnią korelację pomiędzy długością noszenia maseczki w ciągu doby a nasileniem świądu.

Zapalenie czerwieni wargowej 

Kolejną jednostką chorobową prowokowaną przez noszenie maseczki jest zapalenie czerwieni wargowej (cheilitis). Pacjenci z tą dolegliwością skarżyli się na wzmożoną suchość, swędzenie, pieczenie i/lub napięcie warg po zastosowaniu masek na twarz. Najczęstszym objawem zapalenia warg była uogólniona ich suchość. U części pacjentów dochodziło do progresji w postaci zajęcia okolicy okołoustnej i/lub obrzęku warg. Większość chorych z kontaktowym zapaleniem czerwieni wargowej podawała kontakt z maską N95. Wśród najczęstszych następstw notowano wtórne infekcje i przebarwienia. Do czynników zaostrzających zalicza się:

  • pikantne potrawy i gorące napoje, 
  • nawykowe zrywanie naskórka,
  • kontaktowe zapalenie skóry (m.in. związane z maskami N95) [17]. 

Fotografia nr 9 prezentuje chłopca z zapaleniem czerwieni wargowej i towarzyszącą infekcją w obrębie prawego kącika ust (cheilitis angularis). Z kolei fotografia nr 10 obrazuje zapalenie okołoustne obserwowane u kobiety noszącej regularnie masec...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę kwartalnika "Wiadomości dermatologiczne"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy