Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiadomości dermatologiczne

28 czerwca 2021

NR 10 (Czerwiec 2021)

Rogowacenie słoneczne

0 92

Rogowacenie słoneczne (AK, actinic keratosis) jest przedinwazyjną postacią raka kolczystokomórkowego (SCC, squamous cell carcinoma), powstałą na podłożu skóry przewlekle uszkadzanej promieniowaniem słonecznym. Występowanie choroby jest ściśle powiązane z wiekiem pacjenta i wśród rasy kaukaskiej dotyczy 100% osobników powyżej 70. roku życia. Rozpoznanie opiera się na charakterystycznym obrazie klinicznym, biopsję wykonuje się w celu wykluczenia SCC bądź różnicowania AK z innymi dermatozami. Trudno przewidzieć, które zmiany ulegną progresji do SCC. Wszystkie ogniska AK powinny być obserwowane i leczone, niezależnie od stopnia zaawansowania klinicznego i histopatologicznego. Rozróżnia się dwa główne kierunki terapeutyczne: bezpośrednią destrukcję ognisk oraz terapię pola, ukierunkowaną na większe obszary skóry. Obecnie stosowane są następujące metody: wycięcie chirurgiczne, kuretaż z elektrokoagulacją, kriochirurgia, laseroterapia, terapia fotodynamiczna (PDT), 5-fluorouracyl, imikwimod i diklofenak. Postępowaniem obowiązkowym jest w każdym przypadku fotoprotekcja.

Wstęp

Rogowacenie słoneczne (AK, actinic keratosis) zostało opisane po raz pierwszy ponad 100 lat temu przez Dubreuilha. AK jest jedną z najpowszechniejszych dermatoz na świecie. Dotyczy głównie osobników o jasnej karnacji, z I i II fototypem skóry, narażonych na zwiększoną ekspozycję na promienie ultrafioletowe, zwłaszcza UVB, przeważa u mężczyzn [1]. 
Profilaktyka, wczesne rozpoznanie oraz podjęcie skutecznego leczenia AK są istotne z powodu ryzyka progresji rogowacenia słonecznego w inwazyjną postać raka płaskonabłonkowego (iSCC, invasive squamous cell carcinoma). Ryzyko progresji pojedynczego ogniska AK w iSCC w ciągu roku wynosi ok. 0,24%, a w ciągu 
6–10 lat dochodzi do 25% [2].

POLECAMY

Definicja

Rogowacenie słoneczne jest przedinwazyjną postacią raka kolczystokomórkowego, powstałą na podłożu skóry przewlekle uszkadzanej promieniowaniem słonecznym [3, 4].
W badaniu histopatologicznym AK i iSCC zaburzenia cytologiczne keratynocytów są niemal identyczne, główną cechą różnicującą jest zaś ilość atypowych keratynocytów, a zwłaszcza ich architektoniczne rozmieszczenie i nieprzekraczanie w przypadku AK błony podstawnej naskórka. W tym kontekście nazwa „rogowacenie słoneczne” wydaje się przestarzała, nieoddająca natury choroby. 
Jako że przejście AK w iSCC przypomina proces zachodzący w przypadku raka szyjki macicy, część autorów uważa, że bardziej precyzyjną nazwą choroby byłaby „śródnaskórkowa neoplazja keratnocytów” (keratinocytic intraepithelial neoplasia), nawiązująca do nomenklatury ginekologicznej [4–7].

Epidemiologia

Rogowacenie słoneczne najczęściej występuje w rejonach o dużej ekspozycji na UV, w Australii dotyczy 40–60% pacjentów powyżej 40. roku życia. Częściej występuje u mężczyzn – 55% vs 37% u kobiet w wieku 30–70 lat [1]. W Europie AK spotykane jest u blisko 15% mężczyzn i 6% kobiet powyżej 40. roku życia. Występowanie choroby jest ściśle powiązane z wiekiem pacjenta i wśród rasy kaukaskiej dotyczy już 80% pacjentów powyżej 60. roku życia [8, 9]. Powyżej 70. roku życia AK spotykamy u 100% pacjentów, zarówno w Europie, jak i w Stanach Zjednoczonych [10]. Częstość występowania choroby na całym świecie systematycznie wzrasta, do czego przyczyniają się zmieniające się warunki środowiskowe – destrukcja warstwy ozonowej, naturalnie chroniącej nas przed promieniowaniem ultrafioletowym [11].
Obciążenie dla służby zdrowia oraz koszty leczenia AK wydają się niedoszacowane. Dla przykładu: w USA w 2004 r. koszty leczenia samymi tylko metodami zabiegowymi wyniosły ok. 867 000 000 dol., a w 2013 r. kwota ta wzrosła ponad dwukrotnie, do 1 800 000 000 dol. [11, 12]. W Polsce w ciągu ostatnich 50 lat liczba zachorowań na AK zwiększyła się aż pięciokrotnie [13].

Etiopatogeneza

Przyjmuje się, że głównym czynnikiem środowiskowym indukującym rozwój rogowacenia słonecznego jest nadmierna ekspozycja na promieniowanie ultrafioletowe, głównie UVB, zarówno to naturalne, jak i to ze sztucznych źródeł [3, 13]. Znaczenie ma tu nie jednorazowa, tylko kumulacyjna dawka promieniowania, prowadząca do przewlekłego fotouszkodzenia skóry.
UVB bezpośrednio uszkadza DNA keratynocytów, a zwłaszcza genu supresorowego TP53 odpowiedzialnego za produkcję białka p53 indukującego śmierć komórek z defektem DNA, co prowadzi do klonalnej proliferacji keratynocytów i rozwoju iSCC. Inne zmutowane geny to CDKN2A kodujący białka p16, p14 ARF i gen CDKN2B kodujący białko p15. Identyfikuje się też mutacje innych genów. Przykładem mogą być geny EVER, których polimorfizm jest udowodnionym czynnikiem zwiększającym ryzyko zachorowania na AK i SCC, oraz geny NFKB, TNF-alfa lub telomerazy. Pośrednie rakotwórcze działanie mają także powstające pod wpływem UVA wolne rodniki tlenowe, a powstające pod ich wpływem utlenione reszty guaninowe mają działanie mutagenne. Immunosupresja indukowana przez UV w skórze również sprzyja progresji nowotworowej [3, 14]. Inne czynniki, takie jak jasny fototyp skóry, płeć męska, rasa, kolor włosów i oczu, miejsce zamieszkania (bliżej równika), dodatkowo modulują podatność pacjenta na rozwój choroby [13]. Oczywisty wydaje się też wpływ stylu życia – rodzaj pracy (farmer, marynarz), nieprzestrzeganie zasad fotoprotekcji oraz złe nawyki – częste opalanie się i korzystanie z solarium [10, 15]. 
Wykazano niewielki związek pomiędzy rogowaceniem słonecznym a wirusem HPV, którego zlokalizowano w ogniskach AK, SCC i BCC [15]. Wśród czynników sprzyjających rozwojowi AK i iSCC wymienić należy również rzadkie na szczęście choroby genetyczne, jak Xeroderma pigmentosum, albinizm, zespół Rothmunda–Thomsona, zespół Cockayne’a czy zespół Blooma, oraz przewlekłą immunosupresję, zwłaszcza u biorców przeszczepionych narządów i chorych na złośliwe nowotwory hematologiczne, np. przewlekłą białaczkę limfatyczną [7].

Naturalny przebieg choroby

Naturalny przebieg ognisk rogowacenia słonecznego obejmuje trzy scenariusze:

  • samoistna inwolucja, 
  • stan stacjonarny,
  • progresja w iSCC. 

Samoistnej inwolucji ulega ok. 25% ognisk. Według różnych badań, zależnych od przyjętej definicji AK, przejście pojedynczego ogniska rogowacenia słonecznego w inwazyjną postać raka kolczystokomórkowego w ciągu roku wynosi 0,24%, a w ciągu 10 lat – 6–25% [2]. Około 82% iSCC rozwija się na podłożu AK, analogicznie 18% powstaje na skórze wcześniej niezmienionej [1]. 
Ryzyko progresji AK w iSCC jest zależne od stopnia zaawansowania klinicznego i liczby ognisk – u pacjentów z ponad 20 ogniskami ryzyko progresji wynosi ok. 20% [1, 2]. Wśród pacjentów leczonych immunosupresyjnie znacznie zwiększa się ryzyko wystąpienia AK i jego transformacji w iSCC, a u pacjentów z przeszczepami wzrasta ono aż 250-krotnie [9].

Objawy i rozpoznanie

Rozpoznanie rogowacenia słonecznego opiera się głównie na charakterystycznym obrazie klinicznym, zazwyczaj nie wykonuje się badania histopatologicznego. Przeciętny pacjent ma powyżej 60 lat i ma sześć–osiem ognisk, które w 75% przypadków są umiejscowione na twarzy, ciemieniu, przedramionach i grzbietach rąk [11].
Rozróżniamy trzy stadia zaawansowania klinicznego AK:

  1. Zmiana płaska o matowej lub szorstkiej powierzchni, beżowa lub różowa, bardziej wyczuwalna dotykiem niż widoczna (ryc. 1).
  2. Zmiana wyraźnie widoczna i wyczuwalna, pokryta łuską, zaczerwieniona u podstawy (ryc. 2).
  3. Wyniosła spoista tarczka pokryta grubą łuską (ryc. 3) [2]. 
Ryc. 1. Dyskretne ognisko rogowacenia słonecznego na ciemieniu – klinicznie I stopień zaawansowania
Ryc. 2. Rogowacenie słoneczne z hiperkeratozą i rumieniową podstawą w okolicy jarzmowej – klinicznie II stopień zaawansowania
Ryc. 3. Liczne ogniska rogowacenia słonecznego na twarzy – klinicznie III stopień zaawansowania

Osobnym określeniem klinicznym jest tzw. field cancerization – większe obszary skóry fotouszkodzonej, na których obok mnogich ognisk AK obecne są niewidoczne gołym okiem subkliniczne ogniska atypii komórek warstwy podstawnej, będące późniejszym punktem wyjścia nowych ognisk chorobowych (ryc. 4) [5, 16].

Ryc. 4. Kanceryzacja pola z licznymi ogniskami rogowacenia słonecznego, plamami soczewicowatymi na ciemieniu oraz rakiem kolczystokomórkowym w okolicy potylicznej

Obraz dermatoskopowy

Cechy dermatoskopowe rogowacenia słonecznego zależą od zaawansowania klinicznego ognisk. W stadium pierwszym widoczna jest czerwona pseudosiateczka oraz subtelna biaława łuska. W stadium drugim widzimy jasne, biało-żółte czopy keratynowe wypełniające ujścia mieszków, tworzące na podłożu rumieniowym charakterystyczny obraz truskawki. W stadium trzecim dominują duże ujścia mieszków wypełnione keratyną oraz intensywna łuska tworząca bezstrukturalne pola [1].
Dermatoskopia w przypadku rogowacenia słonecznego nie jest diagnostyczna, stanowi jednak wartościowe dopełnienie całości obrazu klinicznego składającego się na rozpoznanie. 

Biopsja i obraz histologiczny 

Badanie histopatologiczne wykonuje się w dwóch przypadkach:

  1. W celu wykluczenia iSCC.
  2. Różnicując AK z innymi dermatozami. 

Inwazyjną postać SCC powinniśmy wykluczyć badaniem histopatologicznym we wszystkich przypadkach, gdy w obrębie ognisk występuje stwardnienie, krwawienie, owrzodzenie, powiększenie, rumień, nacieczenie podstawy [17]. Wykonanie biopsji wskazane jest także w przypadku zmian niereagujących na leczenie [15].
Na obraz histologiczny rogowacenia słonecznego składają się:

  • hiperkeratoza z parakeratozą oszczędzająca ujścia mieszków włosowych i gruczołów potowych, z towarzyszącą jej dezorganizacją warstwy ziarnistej;
  • pogrubienie naskórka z rozrostem poszerzonych na końcach łagodnie zakończonych sopli;
  • hiperkomórkowość, zaburzenie warstwowości i atypia komórkowa z atypowymi mitozami oraz z dyskeratozą dolnych warstw naskórka; 
  • pasmowaty naciek zapalny, równoległy do naskórka;
  • elastoza w skórze właściwej. 

W mieszkach włosowych i gruczołach potowych w początkowych stadiach nie spotyka się zmian histologicznych [15].
W zależności od architektury i poziomu wewnątrznaskórkowej neoplazji keratynocytów (KIN, keratinocytic interepithelial neoplasia) rozróżnia się trzy stopnie zaawansowania histopatologicznego AK. Należy zaznaczyć, że bezład i atypia keratynocytów oraz inne, wymienione wcześniej cechy histologiczne AK są obecne we wszystkich trzech stadiach. Decyduje zasięg zmian, ich progresja od warstwy podstawnej w górę naskórka: 

  • KIN 1 – atypia dotyczy od jednej do dwóch dolnych warstw naskórka (ryc. 5),
  • KIN 2 – atypia dotyczy od jednej trzeciej do dwóch trzecich dolnych warstw naskórka (ryc. 6),
  • KIN 3 – atypia dotyczy ponad dwóch trzecich dolnej grubości naskórka (ryc. 7) [18, 19].
Ryc. 5. Obraz histologiczny zanikowej postaci rogowacenia słonecznego. Dysplazja w obrębie jednego–dwóch dolnych rzędów komórek naskórka. KIN1
Ryc. 6. Obraz histologiczny proliferacyjnej postaci rogowacenia słonecznego z wydłużonymi i zaokrąglonymi soplami, z dysplazją sięgającą powyżej jednej drugiej dolnej naskórka. KIN2

Biorąc pod uwagę ilość i jakość atypii cytologicznych, uzasadnione jest w pewnych przypadkach określenie małego lub dużego stopnia dysplazji śródnaskórkowej niezależnie od grubości zmienionego naskórka czy postaci kliniczno-histologicznej AK.
Opisano kilka postaci kliniczno-histologicznych AK. Niektóre mogą wymagać różnicowania z innymi dermatozami:

  • postać barwnikowa z pobudzeniem melanocytów do produkcji melaniny, z melanofagami pod naskórkiem, ale bez atypowej proliferacji melanocytów – ze zmianami melanocytarnymi, z czerniakiem, zwłaszcza typu lentigo maligna, włącznie [6, 17];
  • postać akantolityczna z tendencją do akantolizy ponad atypowymi keratynocytami podstawnymi – z pęcherzycą zwykłą, chorobą Grovera lub Dariera. Objawem klinicznym tej postaci są nadżerki, co może nasuwać podejrzenie owrzodzenia w obrębie iSCC (ryc. 8);
  • postać liszajopodobna z obfitym liszajowatym naciekiem limfocytarnym – z liszajem płaskim;
  • postać atroficzna z cienkim zanikowym naskórkiem – z DLE lub rozsianą powierzchowną porokeratozą posłoneczną;
  • postać hiperplastyczna (róg skórny) z grubym nawarstwieniem mas rogowych – z brodawką wirusową lub rogowaceniem łojotokowym (ryc. 9);
  • postać bowenoidalna i hipertroficzna (akantotyczna) z rakiem podstawnokomórkowym i iSCC [7].
Ryc. 7. Obraz histologiczny postaci bowenoidalnej rogowacenia słonecznego z pogrubieniem naskórka, z dysplazją obejmującą prawie całą grubość naskórka, również mieszki włosowe. KIN3
Ryc. 8. Obraz histologiczny akantolitycznej postaci rogowacenia słonecznego. Akantoliza powyżej atypowych keratynocytów podstawnychna

Czy możemy przewidzieć, które ogniska AK ulegną progresji w iSCC?

W badaniach wykazano, że ból, krwawienie i szybkie powiększanie się ogniska AK przemawia za jego transformacją w iSCC [20]. Typowanie ognisk AK jako bardziej lub mniej podejrzanych jest jednak dużo bardziej skomplikowane.
Założenie, że progresja od AK do iSCC zazwyczaj przebiega drogą klasyczną – kolejno przez stadia zaawansowania klinicznego i histopatologicznego (KIN1, KIN2, KIN3) – nie znalazło potwierdzenia w badaniach. Okazuje się bowiem, że istnieje droga alternatywna – bezpośrednio od ogniska AK w pierwszym stadium zaawansowania klinicznego, histologicznie KIN1, do inwazyjnej postaci SCC. I to właśnie takie ogniska AK, z atypią keratynocytów prezentowaną tylko w warstwie podstawnej naskórka, są najczęstszym prekursorem iSCC [5].
Wszystkie ogniska AK powinny być więc obserwowane i leczone, niezależnie od stopnia zaawansowania klinicznego i histopatologicznego. Szczególnej obserwacji powinniśmy poddawać ogniska zlokalizowane u mężczyzn na uszach i twarzy, uważanych przez badaczy za ogniska wysokiego ryzyka [6]. Z jeszcze większą uwagą należy traktować ogniska AK u osób nieimmunokompetentnych wskutek przewlekłego leczenia immunosupresyjnego, np. chorób z autoagresji lub po przeszczepieniu narządów bądź szpiku czy też chorujących na przewlekłą białaczkę limfatyczną. U tych osób ryzyko transformacji AK w iSCC jest większe, a nowotwór inwazyjny agresywniejszy.

Rogowacenie słoneczne a BCC

Jako uzupełnienie należy dodać, że według niektórych autorów rogowacenie słoneczne może być punktem wyjścia raka podstawnokomórkowego (BCC, basal cell carcinoma). Mimo że nie jest to powszechnie akceptowany pogląd, należy pamiętać, że BCC 10-krotnie częściej pojawia się na skórze objętej AK niż na skórze niezmienionej [20].

Leczenie AK – przegląd metod

Mimo że rogowacenie słoneczne jest chorobą przewlekłą, badania różnych metod leczenia dotyczą zazwyczaj krótkoterminowych, najczęściej kilkumiesięcznych obserwacji [21].
Według niektórych autorów AK w pierwszym stopniu zaawansowania klinicznego wymaga jedynie nawilżania, ochrony przed słońcem i okresowych kontroli, bez podejmowania leczenia [2, 10]. Ochrona przed słońcem w postaci regularnego stosowania kremu z filtrem UV zmniejsza ryzyko pojawienia się nowych ognisk AK u osób już nimi dotkniętych [21]. Według innych autorów leczyć powinno się wszystkie ogniska, gdyż progresja AK w iSCC jest trudna do przewidzenia i nie zależy od stopnia zaawansowania klinicznego [5]. 
Rozróżnia się dwa główne kierunki terapeutyczne: 

  • bezpośrednia destrukcja widocznych ognisk – kriochirurgia, chirurgia, elektrokoagulacja, laser;
  • terapia pola, gdzie leczy się zarówno widoczne klinicznie ogniska, jak i obszar pomiędzy nimi ze zmianami subklinicznymi – fluorouracyl, imikwimod, diklofenak, mebutynian ingenolu, terapia fotodynamiczna (PDT, photodynamic therapy).

Według różnych rekomendacji wdrożenie terapii pola jest zasadne w przypadkach obecności dwóch lub trzech ognisk AK na podłożu fotouszkodzonej skóry o powierzchni ok. 25 cm2 (field cancerization).

Kriochirurgia ciekłym azotem 
Jest to najczęstsza metoda leczenia AK – ze względu na prostotę i możliwość szybkiego wykonania w warunkach ambulatoryjnych. Cechuje ją dobry efekt leczniczy – skuteczność sięgająca 99%. Dodatkową zaletą jest niewielki koszt terapii dla pacjenta. 
Dawniej sądzono, że śmierć komórki poddanej działaniu niskich temperatur wynika z rozerwania błony komórkowej przez zewnątrzkomórkowe kryształki lodu. Mechanizm działania kriochirurgii jest jednak bardziej skomplikowany – obejmuje odwodnienie komórki, uszkodzenie mitochondriów przez wewnątrzkomórkowe kryształki, agregację kryształków lodu oraz stazę naczyniową powodującą zahamowanie przepływu krwi przez ognisko chorobowe. 
Typowy zabieg metodą natryskową obejmuje dwie aplikacje trwające od 10 do 30 s w zależności od wielkości ogniska. Optymalny czas rozmrażania wynosi od ok. 45 s do 1,5 min. Zwykle nie wymaga znieczulenia miejscowego. Gojenie trwa do dwóch tygodni, a pozabiegowy efekt estetyczny najczęściej jest bardzo dobry – pozostaje gładka, lekko odbarwiona plamka [22]. 
Laseroterapia 
Zastosowani...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę kwartalnika "Wiadomości dermatologiczne"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy