Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiadomości dermatologiczne , Otwarty dostęp

28 marca 2019

NR 2 (Marzec 2019)

Nowoczesne leczenie łuszczycy

0 230

Łuszczyca jest przewlekłą, genetycznie uwarunkowaną chorobą zapalną skóry, dotyczącą ok. 1–3% ogólnej populacji. U ok. 70–80% pacjentów wykwity skórne mają niewielkie nasilenie (łagodna postać łuszczycy) i wymagają jedynie stosowania leków miejscowych, u pozostałych osób (umiarkowana i ciężka postać łuszczycy) konieczne jest wdrożenie fototerapii czy leczenia ogólnego.
Do nowych leków stosowanych na polskim rynku w leczeniu łuszczycy zalicza się aprenilast, kwas fumarynowy oraz nową grupę leków biologicznych działających na interleukinę 17 (IL-17). Interleukina 17 jest naturalnie występującą cytokiną uczestniczącą w odpowiedziach zapalnych i immunologicznych, odgrywającą kluczową rolę w patogenezie łuszczycy plackowatej oraz łuszczycowego zapalenia stawów. 

Łuszczyca jest przewlekłą, genetycznie uwarunkowaną chorobą zapalną skóry, dotyczącą ok. 1–3% ogólnej populacji [1]. U ok. 70–80% pacjentów zmiany skórne mają niewielkie nasilenie i wymagają jedynie stosowania leków miejscowych, u pozostałych pacjentów konieczne jest włączenie fototerapii czy leczenia ogólnego [1]. Szacuje się, że u ok. 5–30% pacjentów z łuszczycą rozpoznaje się łuszczycowe zapalenie stawów. Rozpoznanie łuszczycy w typowych przypadkach opiera się na ocenie morfologii wykwitów skórnych oraz charakterystycznego umiejscowienia zmian (skóra owłosiona głowy, łokci i kolan, okolica krzyżowo-lędźwiowa, paznokcie). W przypadkach wątpliwych wskazane jest pobranie wycinka skóry do badania histopatologicznego. Pomocne bywa również badanie wykwitów skórnych za pomocą dermoskopu, w którym uwidocznić możena naczynia kłębuszkowate czy naczynia krwionośne w formie kropek. Wykazano, że łuszczyca istotnie obniża jakość życia, ograniczając zarówno sprawność fizyczną i funkcjonowanie psychiczne, jak również stanowi jeden z czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych.
Za łuszczycę łagodną uznaje się przypadki, w których zmiany skórne nie zajmują więcej niż 10% całkowitej powierzchni ciała (body surface area – BSA < 10%), ich nasilenie określone wskaźnikiem PASI (psoriasis activity and severity index) nie przekracza 10 punktów, a negatywny wpływ choroby na jakość życia pacjentów jest co najwyżej umiarkowany [jakość życia oceniona wskaźnikiem DLQI (dermatology life quality index) < 10 pkt. [1]. Wszystkie inne przypadki łuszczycy pospolitej, w których BSA ≥ 10% lub PASI ≥ 10 pkt, lub DLQI ≥ 10 pkt, należy traktować jako łuszczycę o przynajmniej umiarkowanym nasileniu. Łuszczyca umiarkowana i o ciężkim nasileniu wymaga wdrożenia fototerapii lub leczenia ogólnego. W szczególnych sytuacjach klinicznych można wdrożyć leczenie ogólne, nawet jeśli pacjent nie spełnia kryterium łuszczycy umiarkowanej do ciężkiej.
Takie leczenie można zalecić w przypadku znacznego zajęcia przez chorobę widocznych okolic ciała, bardzo nasilonych wykwitów łuszczycowych na skórze owłosionej głowy, wykwitów skórnych zlokalizowanych w okolicy narządów płciowych, istotnego zajęcia rąk i/lub stóp lub też niemożliwości wykonywania pracy zawodowej z powodu zmian łuszczycowych [1]. 
W klasycznym ogólnym leczeniu łuszczycy wykorzystuje się metotrekast (w formie tabletek lub iniekcji podskórnych), cyklosporynę (tabl.) i acitretynę (tabl.). 
Do nowych leków stosowanych na polskim rynku w leczeniu łuszczycy zalicza się aprenilast, kwas fumarynowy oraz leki biologiczne. 

Apremilast

Apremilast jest doustnym, małocząsteczkowym inhibitorem fosfodiesterazy 4 (phosphodiesterase-4 – PDE-4). Lek ten działa wewnątrz komórki, modulując sieć mediatorów pro- i przeciwzapalnych, m.in. TNF (tumor necrosis factor), IL-12 i IL-23 [2]. Jest wskazany jako terapia drugiego rzutu w leczeniu przewlekłej łuszczycy zwykłej o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego u dorosłych pacjentów, u których nie wystąpiła odpowiedź na leczenie ogólne lub występuje nietolerancja lub przeciwwskazania do leczenia metotreksatem, cyklosporyną A czy acitretyną. Zalecana dawka apremilastu to 30 mg doustnie 2 razy na dobę. Terapię rozpoczyna się od dawki 2 × 10 mg na dobę, zwiększając ją codziennie o 10 mg do dawki docelowej. U osób z ciężką niewydolnością nerek dawka wynosi 30 mg jeden raz na dobę. Do najczęstszych działań niepożądanych należy: biegunka, nudności i spadek masy ciała, ból głowy, infekcje górnych dróg oddechowych [5]. Biegunka pojawia się najczęściej po 2 tygodniach od wdrożenia leczenia i ustępuje samoistnie po 4 tygodniach bez konieczności modyfikacji dawki czy zakończenia leczenia [5]. Pacjenci kwalifikowani do leczenia apremilastem powinni mieć wykonane podstawowe badania laboratoryjne (morfologia krwi obwodowej, stężenie kreatyniny w surowicy, oznaczenie aktywności enzymów wątrobowych, quantiferon). W trakcie terapii nie ma potrzeby rutynowego wykonywania badań kontrolnych. Do przeciwwskazań do stosowania leku zalicza się: ciążę i okres karmienia piersią, nadwrażliwość na lek lub substancje pomocnicze, ciężką ostrą infekcję oraz wrodzone zespoły nietolerancji galaktozy [1]. 

Kwas fumarowy

Ester dimetylowy kwasu fumarowego już od dawna był wykorzystywany w leczeniu łuszczycy w niektórych krajach europejskich. Pierwsze doniesienia o korzystnym wpływie estrów kwasu fumarowego w leczeniu łuszczycy sięgają roku 1959. 23 czerwca 2017 r. Komisja Europejska wydała pozwolenie na dopuszczenie do obrotu nowego produktu leczniczego zawierającego fumaran dimetylu (DMF) do stosowania w leczeniu umiarkowanych oraz ciężkich przypadków przewlekłej łuszczycy plackowatej u dorosłych wymagających farmakoterapii ogólnoustrojowej, w związku z czym lek stał się dostępny również w Polsce. Ester dimetylowy kwasu fumarowego jest prolekiem, który po doustnym podaniu szybko przekształca się do monometylofumaranu. Pełny mechanizm działania estrów kwasu fumarowego w łuszczycy nie jest do końca poznany, lek działa przeciwzapalnie i immunomodulująco [2]. Ze względu na często występujące dolegliwości żołądkowo-jelitowe, w szczególności na początku leczenia, zaleca się rozpoczęcie terapii od dawki 30 mg/dobę z następczym powolnym zwiększaniem do dawki skutecznie kontrolującej przebieg choroby. Maksymalna dawka estru dimetylowego kwasu fumarowego w leczeniu łuszczycy wynosi 720 mg/dobę. Do najczęstszych działań niepożądanych tego leku należą nudności i biegunka, zaczerwienienie twarzy oraz leukopenia i limfopenia, dlatego nie należy rozpoczynać terapii w przypadku stwierdzenia leukopenii poniżej 3,0 × 109/l lub limfopenii poniżej 1,0 × 109/l [2]. Kwas fumarowy stosować można w połączeniu z metotreksatem lub fototerapią [6].

Leki biologiczne

W ostatnich latach leki biologiczne zrewolucjonizowały terapię bardzo wielu chorób zapalnych mediowanych immunologicznie. Leki biologiczne ze względu na celowane działanie na wybrany etap reakcji immunologicznej wykazują bardziej selektywny i skuteczny wpływ terapeutyczny niż klasyczne leki przeciwłuszczycowe. Po inhibitorach czynnika martwicy guza TNF-alfa (adalimumab, infliksymab, etanercept, golimumab, certolizumab), IL-12 i IL-23 (ustekinumab), interleukiny IL-23 (guselkumab, tildrakizumab) nowa grupa leków – antagoniści IL-17 okazała się w ostatnich latach skuteczną i bezpieczną opcją leczenia umiarkowanych i ciężkich postaci łuszczycy [4]. Obecnie do leczenia łuszczycy w Polsce zarejestrowane są dwa leki biologiczne będące przeciwciałami monoklonalnymi blokującymi bezpośrednio IL-17 (iks...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników w ramach Otwartego Dostępu.

Załóż konto lub zaloguj się.
Czekają na Ciebie bezpłatne artykuły pokazowe z wybranych numerów czasopisma.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy