Łysienie androgenowe (androgenetic alopecia of women – AGA, female-pattern hair loss – FPHL) jest najczęstszą przyczyną utraty włosów z okolicy skóry owłosionej głowy u kobiet. Dotyka nawet do 12% osób płci żeńskiej pomiędzy 20. a 30. rokiem życia, ze wzrastającą częstością występowania wraz z wiekiem – do 14–28% w szóstej dekadzie życia i ponad 55% wśród kobiet w wieku powyżej 70. roku życia [1, 2]. Szacuje się, że FPHL jest powodem nawet 95% zgłaszanych przez pacjentki problemów z wypadaniem włosów [3]. Pomimo tak dużego rozpowszechnienia schorzenia etiopatogeneza FPHL w dalszym ciągu nie została w pełni sprecyzowana.
POLECAMY
Zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn jako dwa główne czynniki leżące u podłoża choroby wymienia się predyspozycję genetyczną oraz indukowaną przez dihydrotestosteron (DHT) miniaturyzację mieszków włosowych w regionach o zwiększonej wrażliwości na androgeny, tj. w okolicach czołowej i ciemieniowej. U mężczyzn podstawową przyczynę upatruje się w bezpośrednio zwiększonym stężeniu dihydrotestosteronu wynikającym z obwodowej konwersji testosteronu, która to reakcja jest katalizowana przez 5-alfa-reduktazę [4], natomiast u kobiet – z uwagi na występowanie objawów hiperandrogenizacji jedynie u 30% pacjentek – domniemana jest patologicznie nadmierna reakcja mieszka włosowego na prawidłowe stężenie androgenów u chorych predysponowanych genetycznie [5]. Różnice w obrazie klinicznym łysienia androgenowego między kobietami a mężczyznami wynikają także z obecności wyższego stężenia aromatazy – enzymu odpowiedzialnego za konwersję androgenów do estrogenów, warunkującego mniejszą wrażliwość mieszków włosowych w okolicy zarówno czołowej, jak i potylicznej u płci żeńskiej [7].
R e k l a m a
Prowadzone obecnie badania nad patogenezą AGA poszukują związku androgenów aktywnych tkankowo (DHT i testosteronu) z mikrozapaleniem mieszków włosowych. Wydaje się, że poprzez aktywację układu odpornościowego może dochodzić do skracania fazy anagenu w cyklu życiowym włosa [8]. Dlatego też immunologia mieszka włosowego stała się elementem dociekań wielu zespołów badawczych.
Opcje terapeutyczne w leczeniu łysienia androgenowego
Na podstawie dostępnego piśmiennictwa możemy zakładać, że przewlekły stan zapalny toczący się w jednostce włosowej, a tym samym zwiększona lokalnie produkcja cytokin prozapalnych, w tym interleukiny 1 (IL-1) i czynnika martwicy nowotworów alfa (tumor necrosis factor alpha – TNF-α), predysponują do wcześniejszego przejścia włosa z fazy anagenu do katagenu, uwalniania reaktywnych form tlenu (ROS), indukowania apoptozy oraz dalszego rozprzestrzeniania się zapalenia. Podobnie czynniki takie jak transformujący czynnik wzrostu beta (transforming growth factor beta – TGF-β) są w znacznym stopniu nadprodukowane przez komórki brodawki skórnej w obecności androgenów, sygnalizują zatrzymanie wzrostu oraz odgrywają rolę w okołomieszkowym zwłóknieniu i miniaturyzacji włosa [9, 10]. W związku z tym każda terapia mająca na celu kompleksowe leczenie wypadania włosów powinna obejmować nie tylko czynniki wyzwalające i ich kaskady sygnałowe, ale także łagodzenie stanu zapalnego [11].
Bez wątpienia problem terapeutyczny, jakim jest postępująca utrata włosów, pogarsza samoakceptację pacjentek oraz istotnie obniża ich jakość życia [12]. Jednak zakres możliwości terapeutycznych o udowodnionej skuteczności, a jednocześnie akceptowalnym profilu bezpieczeństwa jest ograniczony. W leczeniu łysienia androgenowego u kobiet Polskie Towarzystwo Dermatologiczne rekomenduje minoksydyl w 2- lub 5-proc. preparatach do stosowania miejscowego [13].
Jest to zarazem jedyna zarejestrowana w Polsce terapia lecznicza. Minoksydyl jest silnym lekiem wazodylatacyjnym indukującym czynniki wzrostu naczyń. Wydaje się, że dzięki temu mechanizmowi przy długotrwałym stosowaniu lokalnym poprawia on ukrwienie brodawek skórnych oraz pobudza wzrost włosów [14].
Jednym z działań niepożądanych leku może być przejściowe, ustępujące po kilku tygodniach, nasilone łysienie telogenowe, co w wielu przypadkach z obawy pacjentek przed całkowitym wyłysieniem powoduje niestosowanie się przez nie do zaleceń lekarskich. Ponadto preparat ten przy niewłaściwej aplikacji może wywołać hipertrychozę w obrębie twarzy. Znaczącą wadą terapii jest także jej ograniczona efektywność u kobiet w wieku pomenopauzalnym [15].
Ponadto dane literaturowe dowodzą zmniejszonej skuteczności minoksydylu w monoterapii u chorych z obecnością mikrozapalenia mieszków włosowych [16].
O występowaniu przebarwień okołomieszkowych będących negatywnym prognostycznie czynnikiem FPHL wskazującym na toczący się stan zapalny wspominają również Brzezińska-Wcisło i wsp. w rekomendacjach PTD.
W piśmiennictwie pojawiają się także pierwsze prace sugerujące pozytywny wpływ terapii skojarzonej minoksydylu z miejscowym glikokortykosteroidem na uzyskiwane rezultaty leczenia AGA [3]. Według polskich zaleceń w terapii AGA z towarzyszącym zapaleniem okołomieszkowym możemy stosować preparaty z grupy bardzo silnych glikokortykosteroidów miejscowych, np. propionian klobetazolu, z częstotliwością raz lub dwa razy w tygodniu przez sześć miesięcy. Dla uzyskania lepszej systematyczności oraz mniejszego ryzyka występowania działań niepożądanych dobrym rozwiązaniem będzie zastosowanie substancji o słabszej sile działania, ale aplikowanych częściej, takich jak furoinian mometazonu w wygodnej dla pacjenta formulacji płynu na skórę owłosioną głowy.
W przypadku AGA u mężczyzn liczba dostępnych opcji terapeutycznych jest szersza. Lekiem bezpośrednio hamującym 5-alfa-reduktazę jest finasteryd, stosowany w tym wskazaniu w dawce 1 mg na dobę. Lek bywa także stosowany poza wskazaniami rejestracyjnymi w terapii FPHL. Na podstawie dostępnych badań naukowych dowiedziono, że dawka finasterydu zwłaszcza u kobiet w okresie pomenopauzalnym powinna być większa niż u mężczyzn – aż do 2,5–5 mg na dobę [17]. Należy pamiętać o konieczności stosowania skutecznej antykoncepcji u pacjentek w okresie rozrodczym, gdyż finasteryd należy do tzw. kategorii X i jego stosowanie niesie ze sobą istotne prawdopodobieństwo teratogennego działania na płód [18].
Na podstawie opisów przypadków i dobrego efektu terapeutycznego w terapii FPHL u kobiet jest stosowany off-label również spironolakton. Lek hamuje nadnerczową produkcję androgenów. Pośród najczęstszych objawów niepożądanych spironolaktonu możemy wymienić zaburzenia elektrolitowe, hipotensję oraz ginekomastię, jeśli jest stosowany u mężczyzn. Ponadto lek ma kategorię C i jest potencjalnie teratogenny. W odniesieniu do spironolaktonu brakuje randomizowanych badań pozwalających na ustalenie pełnego profilu bezpieczeństwa oraz skutecznej w leczeniu łysienia dawki terapeutycznej [13].
Fitoterapia
Ze względu na ogromne rozpowszechnienie schorzenia w społeczeństwie na całym świecie oraz ograniczoną skuteczność dotychczas zarejestrowanych terapii trwają intensywne poszukiwania niekonwencjonalnych metod leczenia zarówno kobiet, jak i mężczyzn. Prowadzone są badania nad wykorzystaniem fitoterapii z zastosowaniem preparatów na bazie wyciągów roślinnych, wśród których największą skutecznością cechują się palma sabałowa (Serenoa repens), śliwa afrykańska (Pygeum africanum), dynia zwyczajna (Cucurbita pepo) i czerwona koniczyna (Trifolium pratense) [19].
Palma sabałowa (Serenoa repens) należy do grupy roślin, które dotychczas zostały szeroko przebadane pod kątem ich użyteczności w leczeniu łagodnego przerostu gruczołu krokowego, natomiast w przypadku kobiet były stosowane w poporodowej atonii pęcherza oraz redukcji napięcia przedmiesiączkowego. Wyciąg z owoców palmy sabałowej jest bogaty w fitosterole i flawonoidy wykazujące dwa mechanizmy działania antyandrogenowego: pierwszy poprzez bezpośrednie oddziaływanie na cytoplazmatyczne receptory dla DHT i androstendiolu, drugi przez pośrednie hamowanie 5-alfa-reduktazy typu I i II [19]. Ponadto dzięki zawartości beta-sitosteroli palma sabałowa poprzez receptory estrogenowe aktywuje cyklazę adenylanową, normalizuje fazę katagenu oraz utrzymuje fazę anagenu w cyklu wzrostowym włosa, a także obniża produkcję cholesterolu – substratu niezbędnego do produkcji testosteronu [20].
Pomimo mniejszej liczby dostępnych badań wykazano, że także ekstrakt ze śliwy afrykańskiej (Pygeum africanum) charakteryzuje się dużą zawartością triterpenów, fitosteroli, beta-sitosteroli oraz posiada zdolność zmniejszania biodostępności DHT w obrębie mieszka włosowego dzięki łączeniu się z receptorami androgenowymi [21].
Na podstawie dostępnych danych literaturowych na temat zastosowania wyciągów z palmy sabałowej oraz śliwy afrykańskiej w łagodnym przeroście prostaty, ich skuteczności w redukcji stężenia PSA nawet o 50% przy jednocześnie lepszej tolerancji w porównaniu z finasterydem podjęto próbę zastosowania naturalnych inhibitorów 5-alfa-reduktazy w leczeniu AGA i uzyskano zadowalający efekt terapeutyczny. Rossi i wsp. porównywali efektywność terapii u pacjentów z AGA o nasileniu od łagodnego do umiarkowanego przy zastosowaniu finasterydu (1 mg na dobę) i ekstraktu z palmy sabałowej (320 mg na dobę) w ciągu 24 miesięcy. Uzyskane wyniki wskazywały na mniejsze powinowactwo wyciągów roślinnych do 5-alfa-reduktazy poprzez odrost głównie w okolicy ciemieniowej, podczas gdy konwencjonalna terapia finasterydem powodowała odrost również w okolicy czołowej [20]. Zgonc Škulj i wsp. podkreślają jednak, że fitoterapia może być wartościową alternatywą terapeutyczną AGA dla syntetycznych inhibitorów 5-alfa-reduktazy u kobiet [19].
Połączenie dwóch wyżej wymienionych ekstraktów roślinnych o standaryzowanych stężeniach poszczególnych substancji czynnych możemy znaleźć w dostępnych na naszym rynku preparatach, które wzbogacono jeszcze o L-cysteinę, izoflawonoidy sojowe, witaminę E, witaminę B5, witaminę B6, biotynę, żelazo oraz cynk. Skuteczność tej formy terapii FPHL u kobiet w wieku pomenopauzalnym potwierdzono w randomizowanym, podwójnie zaślepionym badaniu kontrolowanym placebo. Przy zadawalającym efekcie terapeutycznym w postaci statystycznie istotnego wzrostu odsetka włosów w fazie anagenu, zmniejszenia liczby włosów w fazie telogenu i poprawy oporności włosów na pociąganie nawet o 50% po 16 tygodniach stosowania produktu z wyciągiem z palmy sabałowej i śliwy afrykańskiej nie odnotowano poważnych działań niepożądanych [22].
Podsumowanie
Dostępne piśmiennictwo na temat wielopłaszczyznowej etiopatogenezy łysienia androgenowego, kładącej nacisk na występowanie nie tylko czynników androgenozależnego i genetycznego, ale także mikrozapalenia w zakresie mieszków włosowych, wskazuje nowe perspektywy w poszukiwaniu skutecznych możliwości terapeutycznych AGA. Wydaje się, że osiągnięcie kontroli nad zapaleniem w FPHL w połączeniu z zastosowaniem inhibitorów 5-alfa-reduktazy może być skuteczną i bezpieczną formą leczenia, opóźniającą utratę włosów ze skóry owłosionej głowy, a tym samym poprawiającą jakość życia pacjentów.
PIŚMIENNICTWO ZAŁĄCZONE DO ARTYKUŁU DOSTĘPNE W REDAKCJI.
