Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiadomości dermatologiczne

1 lipca 2020

NR 7 (Czerwiec 2020)

Kiła wczesna II okresu powikłana obustronnym odwarstwieniem siatkówki oraz infestacją pasożytniczą w przebiegu współistniejącego zakażenia wirusem HIV – opis przypadku

129

Kiła jest układową bakteryjną chorobą zakaźną, której czynnikiem etiologicznym jest krętek blady Treponema pallidum. Jest jedną z najczęstszych chorób przenoszonych drogą płciową. W ciągu ostatniej dekady, wg danych ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control), obserwuje się istotny wzrost częstości zachorowań na kiłę, zwłaszcza wśród mężczyzn utrzymujących kontakty homoseksualne [1]. Współistnienie kiły z zakażeniem wirusem HIV może zmieniać naturalny przebieg każdej z tych chorób, co nierzadko opóźnia ich prawidłowe rozpoznanie i zwiększa ryzyko groźnych powikłań [3]. W artykule przedstawiono przypadek 28-letniego pacjenta z obustronnym odwarstwieniem siatkówki, będącym najprawdopodobniej powikłaniem zakażenia Treponema pallidum współistniejącego z zakażeniem wirusem HIV oraz towarzyszącym zarażeniem oportunistycznym Giardia intestinalis.

Obraz kliniczny – opis przypadku

Pacjent 28-letni, w ogólnie dobrym stanie zdrowia, z ujemnym wywiadem w zakresie wszelkich chorób o przewlekłym przebiegu, został skierowany na oddział dermatologiczny z poradni okulistycznej z powodu podejrzenia kiły. W wywiadzie ryzykowny kontakt heteroseksualny prawdopodobnie około pół roku przed hospitalizacją. Zmiana pierwotna na żołędziu prącia 3 miesiące po kontakcie – leczona miejscowo, bez dalszej diagnostyki. Miesiąc później nagłe pogorszenie widzenia, łzawienie i zaczerwienie oczu oraz światłowstręt. W izbie przyjęć oddziału okulistyki rozpoznano zapalenie spojówek, zastosowano krople do oczu z hydrokortyzonem przez okres 10 dni – bez poprawy w zakresie widzenia. Podczas kontroli w poradni okulistycznej rozpoznano obustronne zapalenie siatkówki i naczyniówki, zastosowano niesteroidowe leki przeciwzapalne (diklofenak 2 x 100 mg na dobę), antybiotykoterapię doksycykliną w dawce 2 x 100 mg na dobę, sterydoterapię ogólną (metyloprednizolon 32 mg na dobę ze stopniową redukcją dawki do 16 mg) i miejscową: krople do oczu z deksametazonem oraz atropinę co 2 godziny. Leczenie kontynuowano przez 4 tygodnie.
Diagnostyka laboratoryjna przeprowadzona u pacjenta ambulatoryjnie wykazała dodatnie kiłowe odczyny serologiczne (RPR 1:128, TPHA 1:2560, FTA-ABS 1:1000) oraz seropozytywność w kierunku cytomegalii i toksoplazmozy. Ponadto pacjent podawał w wywiadzie spadek masy ciała (około 5 kg w ciągu 2 miesięcy) oraz wyraźne przerzedzenie włosów w obrębie skóry głowy owłosionej. Nie zaobserwował jakichkolwiek zmian skórnych o charakterze osutki ani powiększenia węzłów chłonnych. 
W badaniu przedmiotowym przy przyjęciu na oddział dermatologiczny stwierdzono ustępującą osutkę plamisto-grudkową w obrębie podeszwowych powierzchni stóp (zdj. 1). Dodatkowo obecne były zmiany zapalne w okolicy żołędzi prącia, ogniska łysienia w obrębie skóry głowy owłosionej – alopecia syphilitica oraz przerzedzenie rzęs (zdj. 2). Ponadto stwierdzono plamiste odbarwienia typu pseudobielaczego na skórze grzbietu – leucoderma syphiliticum (zdj. 3), zmiany troficzne paznokci, liczne ubytki w uzębieniu oraz zmiany próchnicze zębów. 
Przeprowadzona w klinice diagnostyka wykazała:

POLECAMY

  • Dodatnie miana kiłowych odczynów serologicznych – RPR 1:64, TPHA 1:1280, FTA-ABS 1:320.
  • Dodatkowo: podwyższone parametry stanu zapalnego (białko C-reaktywne 20 mg/l, odczyn Biernackiego 19 mm/h), odczyn antystreptolizynowy 880 IU/ml, hipertriglicerydemia 300 mg/dl.
  • Diagnostykę poszerzono również o przesiewowe badanie w kierunku zakażenia wirusem HIV, uzyskując wynik dodatni, który potwierdzono następnie metodą Western blot (anty HIV-1 dodatni, stwierdzono obecność swoistych przeciwciał w kierunku antygenów powierzchniowych gp41, gp160 HIV-1). 
  • W ocenie rentgenowskiej klatki piersiowej nie stwierdzono odchyleń.
  • W badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej: wątroba o podwyższonej echogenności, niepowiększona, bez uchwytnych zmian ogniskowych, podejrzenie polipa pęcherzyka żółciowego (do kontroli ultrasonograficznej za 6 miesięcy). 

Z uwagi na powikłania okulistyczne zdecydowano o włączeniu leczenia penicyliną krystaliczną podawaną dożylnie w dawce 20 mln jednostek na dobę, które kontynuowano przez 14 dni [2]. Utrzymano ogólną sterydoterapię metyloprednizolonem w dawce 24 mg na dobę przez pierwszych 5 dni leczenia, a następnie dawkę zredukowano do 16 mg na dobę. W leczeniu okulistycznym kontynuowano miejscową sterydoterapię do worków spojówkowych obu oczu (deksametazon w kroplach 2 x dziennie). 
Pacjent był konsultowany laryngologicznie (próchnica kwitnąca zębów) oraz neurologicznie. Wykonano tomografię komputerową głowy (obraz mózgowia prawidłowy), a następnie nakłucie lędźwiowe. W ocenie płynu mózgowo-rdzeniowego:

  • nieznacznie podwyższona cytoza 7/μl,
  • erytrocyty 3800/μl (płyn sztucznie skrwawiony) – realna cytoza 4/μl,
  • glukoza 69 mg/dl,
  • białko 373 mg/l, 
  • odczyn kiłowy TPHA jakościowo i ilościowo ujemny, 
  • brak wykładników zmian zapalnych w ośrodkowym układzie nerwowym,
  • obserwacja w kierunku kiły układu nerwowego negatywna. 

Ze względu na brak istotnej poprawy widzenia pomimo leczenia pacjent był ponownie konsultowany okulistycznie – rozpoznano obustronne odwarstwienie siatkówki prawdopodobnie w przebiegu zakażenia Treponema pallidum. 
Na oddziale okulistyki wykonano etapowo obustronną witrektomię z podaniem oleju silikonowego do komory ciała szklistego obu oczu. 
Niezależnie rozpoznano współistniejące nietypowe mieszane zarażenie przewodu pokarmowego wywołane przez kosmopolityczne i rodzime pierwotniaki jelitowe – Giardia intestinalis i Blastocystis spp. Na oddziale chorób tropikalnych w leczeniu giardiozy zastosowano tilikwinol z tilbrokwinolem (Intetrix) w skojarzeniu z albendazolem (Zentel), ze względu na obserwowaną oporność szczepu pierwotniaka na terapię standardową, oraz kotrimoksazol w celu eradykacji form waku...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę kwartalnika "Wiadomości dermatologiczne"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy