Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiadomości dermatologiczne

13 grudnia 2021

NR 12 (Grudzień 2021)

Grzybica paznokci – trudności diagnostyczne i terapeutyczne

0 397

Grzybica paznokci jest najczęstszą chorobą paznokci. Częstość jej występowania wzrasta z wiekiem. Onychomikoza jest skutkiem zakażenia wywołanego przez dermatofity, pleśnie niedermatofitowe oraz drożdżaki. Większość przypadków jest kojarzona z zakażeniem dermatofitami, w szczególności T. rubrum. W leczeniu grzybicy paznokci stosuje się leki doustne, miejscowe, terapię laserową, fotodynamiczną i chirurgiczne usuwanie zmienionej płytki paznokciowej. Doustna terapia przeciwgrzybicza jest najskuteczniejszą metodą leczenia grzybicy paznokci w każdej grupie wiekowej. U dzieci obserwuje się mniej działań niepożądanych niż u dorosłych po stosowaniu doustnych leków przeciwgrzybiczych. W terapii grzybicy paznokci stosuje się terbinafinę, itrakonazol i flukonazol. Lekiem z wyboru w leczeniu grzybicy paznokci jest terbinafina doustna (250 mg na dobę), ponieważ wykazuje najlepszy wskaźnik wyleczeń. Doustne leki przeciwgrzybicze są zalecane we wszystkich typach grzybicy paznokci, zwłaszcza w przypadku zajęcia ≥ 50% paznokcia, zakażenia wielu paznokci, zajętej macierzy paznokcia lub obecności dermatofitomy (odgraniczone i zlokalizowane grube masy strzępków grzybów i nekrotyczna keratyna między płytką paznokcia a łożyskiem paznokcia). Skojarzone leczenie doustne i miejscowe skraca czas terapii. Terapię skojarzoną można stosować sekwencyjnie lub równolegle. Dostępne miejscowe leki przeciwgrzybicze występują w formie lakierów i roztworów zawierających efinakonazol, tawaborol, cyklopiroks, amorolfinę i terbinafinę. Leki te są zazwyczaj dobrze tolerowane, a do działań niepożądanych zaliczamy rumień okołopaznokciowy i pieczenie w miejscu aplikacji. Czas leczenia jest dłuższy niż w terapii doustnej, mimo to skuteczność leków miejscowych jest mniejsza, prawdopodobnie ze względu na niewystarczającą penetrację płytki paznokcia. Terapia laserowa opiera się na wykorzystaniu zasady selektywnej fototermolizy, zgodnie z którą energia lasera jest preferencyjnie absorbowana przez grzybnię grzyba, co powoduje szybki wzrost temperatury w obrębie grzybni i w rezultacie śmierć komórek grzyba. W przypadku paznokci o bardzo grubej płytce lub opornych na dotychczasowe leczenie farmakologiczne można rozważyć również chirurgiczne oderwanie paznokcia. W artykule zwrócono uwagę na możliwe przyczyny braku efektów terapeutycznych.

Onychomikoza jest najczęstszą chorobą paznokci. Częstość występowania grzybicy paznokci na świecie wynosi 5,5% i dotyka zdecydowanie więcej dorosłych niż dzieci [1]. Onychomikoza jest skutkiem zakażenia wywołanego przez dermatofity, pleśnie niedermatofitowe oraz drożdżaki. 
60–70% przypadków jest kojarzonych z zakażeniem dermatofitami, w szczególności Trichophyton rubrum oraz Trichophyton mentagrophytes. Podczas gdy Trichophyton rubrum odpowiada za mniej więcej 50% zakażeń, infekcja spowodowana Trichophyton mentagrophytes jest diagnozowana u ok. 20% pacjentów. Do drobnoustrojów odpowiedzialnych za grzybicę paznokci zalicza się również Epidermophyton floccosum, Arthroderma spp., Microsporum spp. oraz Trichophyton krajdenii, Trichophyton violaceum i Trichophyton verrucosum. 
Spośród pleśni najczęstszymi izolowanymi organizmami są Fusarium spp., Aspergillus spp., Scopulariopsis brevicaulis, Neoscytalidium, Acremonium oraz Alternaria alternata. Szacuje się, że ok. jednej piątej przypadków jest spowodowanych przez pleśnie.
Drożdżaki są kojarzone z 10–20% przypadków. Spośród drożdżaków najczęściej identyfikowanym organizmem są Candida spp.

POLECAMY

Czynniki ryzyka 

Za najczęstszy czynnik ryzyka grzybicy paznokci uznaje się zaawansowany wiek pacjenta [2], który jest bezpośrednio korelowany z gorszym krążeniem obwodowym, dłuższą ekspozycją na grzyby chorobotwórcze, wolniejszym wzrostem paznokci i suboptymalną funkcją układu immunologicznego [3]. Upośledzenie układu odpornościowego jest uważane za jeden z istotniejszych czynników rozwoju choroby, z tego powodu wszelkie stany kojarzone z immunosupresją, takie jak HIV, stan po przeszczepie lub chemioterapia [4], są przyjmowane za czynniki ryzyka. Do innych chorób współistniejących predysponujących do rozwoju grzybicy należą: cukrzyca [5], niewydolność żylna [6], nowotwory złośliwe [7], choroba tętnic obwodowych [8], otyłość [9] i nieswoiste zapalenia jelit [10]. 
Zakażenia dermatofitami stóp i paznokci są częste wśród członków tego samego gospodarstwa domowego, a ryzyko przeniesienia zakażenia na innych członków rodziny w przypadku zakażenia jednego z nich wynosi od 44 do 47% [11]. Co więcej, analiza występowania grzybicy paznokci u dzieci wykazała, że w prawie połowie przypadków choroba występowała również u rodziców [12]. Dermatologicznymi czynnikami ryzyka rozwoju grzybicy paznokci są oprócz grzybicy stóp nadmierna potliwość i łuszczyca. Szacuje się, że pacjenci dotknięci łuszczycą mają 50% szans na rozwój onychomikozy w porównaniu z osobami bez łuszczycy [13].
Czynnikami egzogennymi wpływającymi na rozwój onychomikozy są: uraz paznokcia [14], niewłaściwa pielęgnacja paznokci [15], palenie papierosów [16] oraz uprawianie sportu, w szczególności zajęć typu fitness oraz pływanie [17]. 

Ocena zaawansowania i stopnia zajęcia paznokcia 

Zakażenia grzybicze pod względem stopnia klinicznego zaawansowania dzieli się na łagodne, umiarkowane oraz ciężkie. Ocena zaawansowania onychomikozy opiera się na skrupulatnej ocenie płytki paznokciowej. Na podstawie stopnia zajęcia powierzchni płytki paznokciowej, odległości zmiany od macierzy oraz obecności grzybicy skóry oraz hiperkeratozy podpaznokciowej można przyznać odpowiednią liczbę punktów, które po podsumowaniu umożliwiają klasyfikację zakażenia do typu łagodnego, umiarkowanego bądź ciężkiego. Maksymalną liczbą punktów jest 35. Zmiany, które po ocenie uzyskały 5 pkt lub mniej, to zmiany łagodne. Umiarkowany charakter zmian stwierdza się po przydzieleniu im 6–15 pkt. 16 pkt lub więcej umożliwia sklasyfikowanie zmiany jako ciężkiej.
Stopień zajęcia płytki paznokciowej polega na oszacowaniu procentowym zajęcia płytki przez zmiany. Maksymalnie można przydzielić zmianom 5 pkt. Odpowiednio przyznaje się 1 pkt, gdy obszar zmian obejmuje najwyżej 10% płytki, 2 pkt przy 11–25%, 3 pkt przy 26–50%, 4 pkt przy 51–75% a 5 pkt, gdy obszar zmieniony chorobowo zajmuje 76% lub więcej powierzchni płytki paznokcia. 
Odległość zmienionej chorobowo płytki paznokciowej od macierzy ocenia się w skali pięciopunktowej. Ocena opiera się na podziale płytki paznokcia na cztery równe oraz równoległe części, zaczynając od części dystalnej. Jeżeli tylko na jednej, najbardziej dystalnej części paznokcia wykryto zmiany chorobowe, przyznawany jest 1 pkt. Zajęcie dwóch części, czyli dalszej połowy paznokcia, umożliwia przyznanie 2 pkt. 3 pkt otrzymuje paznokieć, którego prawie trzy czwarte jest zdeformowane przez proces chorobowy, a 4 pkt, gdy proces chorobowy obejmuje ponad 75% płytki. Jeżeli macierz paznokcia jest zajęta, przyznaje się 5 pkt. 
Dodatkowe 10 pkt jest przyznawane przy obserwacji żółto-pomarańczowych linijnych zmian, grzybicy skóry lub hiperkeratozy podpaznokciowej przekraczającej 2 mm. 
Finalna wartość punktowa to liczba punktów przydzielonych za procent zajęcia powierzchni płytki paznokciowej przez zmianę chorobową pomnożony przez liczbę punktów przyznanych za odległość obserwowanych zmian od macierzy. Do uzyskanej wartości można dodać dodatkowe 10 pkt za obecność wyżej wymienionych czynników. 

Obraz kliniczny 

Do najczęstszych objawów klinicznych należą: rogowacenie podpaznokciowe, onycholiza, chromonychia oraz onychodystrofia. Nie są to jednak objawy swoiste. Z tego względu grzybicę paznokci powinno się różnicować z łuszczycą paznokci, do której objawów należą: onycholiza, hiperkeratoza podpaznokciowa, naparstkowanie oraz dystrofia płytek paznokciowych, a także zwiększona łamliwość, zażółcenie, leukonychia oraz zwiększona tendencja do rozdwajania. Innymi stanami chorobowymi do rozważenia są: liszaj płaski, atopowe zapalenie skóry, choroba Dariera oraz wyprysk. W diagnostyce różnicowej powinno się również wziąć pod uwagę łysienie plackowate, pęcherzycę oraz brodawki zwykłe. Z chorób przenoszonych drogą płciową należy rozważyć zakażenie kiłą, a z zakażeń pasożytniczych – świerzb norweski. 
Istnieje pięć postaci klinicznych grzybicy paznokci: 

  • dystalna i boczna onychomikoza podpaznokciowa (ang. distal and lateral subungual onychomycosis – DLSO),
  • proksymalna onychomikoza podpaznokciowa (ang. proximal subungual onychomycosis – PSO), 
  • powierzchowna biała onychomikoza (ang. superficial white onychomycosis – SWO),
  •  onychomikoza wewnątrzpaznokciowa (ang. endonyx onychomycosis – EO),
  •  całkowicie dystroficzna onychomikoza (ang. total dystrophic onychomycosis – TDO).

Każda z tych form może prowadzić do rozwinięcia całkowicie dystroficznej onychomikozy. 
Najczęściej diagnozowaną postacią kliniczną jest dystalna i boczna onychomikoza podpaznokciowa (zdj. 1). 
 

Zdj. 1. Grzybica paznokci wywołana przez T. mentagrophytes


Jak sama nazwa wskazuje, zmiany chorobowe obserwowane są z początku na dystalnych lub bocznych brzegach paznokcia. Z biegiem czasu i zaawansowania infekcji zmiany rozprzestrzeniają się dośrodkowo. U podnóża zmian leży kombinacja procesów enzymatycznych i mechanicznych powodująca degradację keratyny płytki paznokciowej. Dochodzi do onycholizy wraz z leukonychią lub chromonychią, po czym następuje pogrubienie płytki paznokcia zwane pachonychią wraz z nadmiernym rogowaceniem pod jej powierzchnią (keratosis subungualis). Ta forma może występować wraz z powierzchowną białą onychomikozą. Brak wdrożenia odpowiedniego leczenia skutkuje całkowitą dystrofią paznokcia. 
W obrębie rąk często obserwuje się również proksymalną onychomikozę podpaznokciową, a jej rozwój zwykle poprzedza zapalenie wałów paznokciowych. Ta postać kliniczna jest zazwyczaj wtórna, spowodowana infekcją grzybami drożdżopodobnymi i jest kojarzona ze stanami chorobowymi o podłożu autoimmunologicznym, cukrzycą, chorobą Raynauda oraz zaburzeniami hormonalnymi. Często związana jest również z urazem płytki paznokcia. Gdy jest pierwotna, odpowiedzialnym drobnoustrojem jest najczęściej T. rubrum. W odróżnieniu od dystalnej i bocznej onychomikozy podpaznokciowej infekcja rozpoczyna się pod obrąbkiem naskórkowym i skutkuje zajęciem macierzy, a dopiero później płytki paznokciowej. Rogowacenie podpaznokciowe jest również mniej intensywne niż w najczęstszej grzybicy. 
Powierzchowna biała onychomikoza to rzadka forma kliniczna, najczęściej występująca wraz z międzypalcową grzybicą stóp. Jej charakterystycznym objawem są kredowobiałe naloty spowodowane infekcją grzybiczą na powierzchownej warstwie paznokcia. Nieleczona prowadzi do rozwoju erozji płytki. Najczęściej diagnozuje się infekcję T. mentagrophytes var. Interdigitale, niekiedy T. rubrum. Powierzchowna biała onychomikoza może być kojarzona z dystalną i boczną onychomikozą podpaznokciową.
Rodzajem infekcji, w której obserwuje się penetrację drobnoustrojów w wewnętrzne warstwy płytki paznokciowej bez zajmowania łożyska, jest onychomikoza wewnątrzpaznokciowa. Z powodu braku zakażenia w obrębie łożyska zakażenie przebiega bez hiperkeratozy podpaznokciowej i onycholizy. Najczęstszymi grzybami wiązanymi z tą formą kliniczną są T. soudanense i T. violaceum. 
Całkowicie dystroficzna onychomikoza charakteryzuje się całkowitą utratą struktury płytki paznokciowej oraz nieregularnymi masami rogowymi pokrywającymi brodawkujące łożysko paznokcia. To stan chorobowy płytki paznokcia, który może być ostry, przewlekły, pierwotny lub wtórny. Postać ostra jest najczęściej obserwowana u pacjentów z obniżoną odpornością immunologiczną. U podłoża postaci wtórnej mogą być wszystkie wyżej wymienione postaci kliniczne – dystalna i boczna onychomikoza podpaznokciowa, proksymalna onychomikoza podpaznokciowa, powierzchowna biała onychomikoza bądź onychomikoza wewnątrzpaznokciowa.

Diagnostyka grzybicy paznokci

Złotym standardem w diagnostyce zakażenia mykologicznego jest badanie mikroskopowe i hodowla materiału. Do badania mikroskopowego paznokieć onycholityczny zostaje przycięty jak najdalej sterylnym narzędziem i dodatkowo pobiera się zeskrobiny spod płytki paznokciowej. Wodorotlenek potasu (KOH) po dodaniu do pobranego materiału ma na celu rozpuszczenie większych mas keratynocytowych, co umożliwia ocenę elementów grzyba [18]. Zaletą badania mikroskopowego jest szybka, kilkuminutowa ocena preparatu w warunkach gabinetu, jeśli jest on wyposażony w mikroskop. Skuteczność badania jest uzależniona od wiedzy i doświadczenia specjalisty oraz braku czułości, co uniemożliwia identyfikację gatunku grzyba [19, 20]. 
Obecnie posiew jest jedynym badaniem, które jednoznacznie może zidentyfikować gatunek grzyba i jego żywotność, dlatego nadal jest uważany za standard w diagnostyce grzybicy paznokci [21]. Odpowiednie przygotowanie paznokcia do pobrania materiału jest niezbędne, ponieważ organizmy kolonizujące skórę i paznokieć mogą hamować wzrost patogenu [21]. Materiał jest pobierany w taki sam sposób jak do badania mikroskopowego [18]. Aby uniknąć fałszywie ujemnych wyników, należy pobrać wystarczającą ilość preparatu [22]. Większość laboratoriów używa dwóch rodzajów pożywek: agaru zawierającego cykloheksymid w celu hamowania niedermatofitów, wspomagającego wzrost dermatofitów, i agaru bez cykloheksymidu do hodowli niedermatofitów [23, 24]. Hodowla jest wykonywana w temperaturze 25–30°C przez trzy–cztery tygodnie. Ograniczeniem tej metody jest czas potrzebny do uzyskania wyników i wysoki odsetek wyników fałszywie ujemnych [25].
Kolejną nieinwazyjną metodą diagnostyczną jest dermoskopia, która umożliwia różnicowanie grzybiczej infekcji paznokci z pourazową onycholizą i melanonychią [26, 27]. Badanie dermoskopowe może być wykonywane za pomocą ręcznego dermoskopu lub wideodermoskopu z użyciem żelu do USG lub antyseptycznego żelu dla rąk. Do typowych wzorców w grzybicy paznokci obserwowanych w badaniu dermoskopowym zaliczamy charakter proksymalnej granicy w obszarze onycholizy, podłużne prążki z charakterystycznymi pionowymi smugami o niejednorodnym zabarwieniu w obszarze onycholizy przypominającym zorzę polarną oraz jaśniejszy kolor wokół prążków lub plam [27]. W przypadku melanonychii grzybiczej dermoskopia przedstawia liniowe prążki zaokrąglone proksymalnie i zwężające się dystalnie [28]. 
Badanie histopatologiczne jako możliwość diagnostyki grzybicy paznokcia jest stosunkowo szybką metodą, która w porównaniu z badaniem mikroskopowym i hodowlą jest bardziej czułą techniką [29]. Do wizualizacji gatunków grzybów można użyć barwienia hematoksylineozyną, kwasu nadjodowego Schiff (PAS) lub metenaminowych plam srebra Grocotta. Kwas nadjodowy utlenia grupy hydroksylowe polisacharydów w ścianie komórkowej grzyba do aldehydu, który następnie reaguje z odczynnikiem Schiffa. W efekcie tło pozostaje zielone, a elementy grzyba zabarwiają się na czerwono. W przypadku barwienia metenaminowym srebrem Grocotta kwas chromowy utlenia polisacharydy w ścianie komórkowej grzyba do aldehydów, a azotan srebra metenaminy jest następnie redukowany do metalicznego srebra. Tło jest jasnozielone, a elementy grzyba ciemnobrązowe [30].
Reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR) jest najnowszym testem, który jest używany w diagnostyce onychomykozy. Ta technika stosowana w mikrobiologii powiela segment DNA o kilka rzędów wielkości. Jednym z powszechnie stosowanych celów jest fragment genu małej podjednostki rybosomalnej 18S rRNA grzyba, który występuje w grzybach, ale nie u ludzi [31]. 
PCR w czasie rzeczywistym jest podobną techniką, ale może oznaczać ilościowo względną ilość transkryptów, co przekłada się na informację o prawdopodobnej żywotności organizmu [32].
Mikroskopia konfokalna wykorzystuje laser o długości fali 830 nm w trybie odbicia do generowania obrazu na różnych głębokościach między płytką paznokcia powierzchni a łożyskiem paznokcia. Powstałe obrazy 
in vivo mogą być następnie użyte do określenia obecności strzępek lub ich braku [33].

Leczenie grzybicy paznokci

W leczeniu grzybicy paznokci stosuje się leki doustne, miejscowe, terapię laserową, fotodynamiczną i chirurgiczne usuwanie zmienionej płytki paznokciowej.

Leczenie doustne
Doustna terapia przeciwgrzybicza jest najskuteczniejszą metodą leczenia grzybicy paznokci w każdej grupie wiekowej [34]. U dzieci obserwuje się mniej działań niepożądanych niż u dorosłych po stosowaniu doustnych leków przeciwgrzybiczych [35]. W terapii grzybicy paznokci stosuje się terbinafinę, itrakonazol i flukonazol [36]. Leczenie terbinafiną i itrakonazolem powinno trwać sześć tygodni w terapii grzybicy paznokci rąk, a 12 tygodni w infekcji paznokci stóp, leczenie flukonazolem – odpowiednio trzy i sześć miesięcy. Terbinafina jest lekiem z grupy alliloaminy i działa grzybobójczo. Natomiast itrakonazol i flukonazol wykazują działanie grzybostatyczne i mają więcej potencjalnych skutków ubocznych i interakcji lekowych niż terbinafina [34]. 
Lekiem z wyboru w leczeniu grzybicy paznokci jest terbinafina doustna (250 mg na dobę), ponieważ wykazuje najlepszy wskaźnik wyleczeń [37]. 
Itrakonazol stosuje się w terapii ciągłej (200 mg na dobę) lub pulsacyjnej (2 × 200 mg przez siedem dni, następnie trzy tygodnie bez leku – dwa pulsy w terapii grzybicy paznokci rąk, a trzy pulsy w przypadku zajęcia paznokci stóp), która ze względu na krótsze okresy narażenia pacjenta na działania niepożądane leku wydaje się korzystniejsza. Terapię itrakonazolem powinni rozpocząć pacjenci, którzy nie tolerują doustnej terbinafiny lub na nią nie reagują, lub u których grzybica paznokci jest wywołana przez pleśnie bądź drożdżaki [34, 38]. 
Chociaż doustny flukonazol (150 mg raz w tygodniu) jest dopuszczony do leczenia grzybicy paznokci w Europie, nie jest zatwierdzony przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA) w terapii tej jednostki chorobowej [39]. Zwiększenie dawki do 300 mg na tydzień w terapii grzybicy paznokci rąk i do 400 mg na tydzień w leczeniu infekcji grzybicy stóp oraz wydłużenie okresu terapii zwiększa jej skuteczność [40]. Lek można rozważyć u pacjentów, którzy nie tolerują terbinafiny lub itrakonazolu [41]. 
Gryzeofulwina doustna (niedostępna w wielu krajach, w tym w Polsce) jest mniej skuteczna, ma więcej działań niepożądanych i wymaga dłuższych cykli leczenia [42]. Z tych powodów nie jest lekiem z wyboru w leczeniu grzybicy paznokci [41]. Podobnie ketokonazol doustny nie powinien być stosowany w leczeniu grzybicy paznokci z powodu ciężkich działań niepożądanych, takich jak hepatotoksyczność [34, 41].
Doustne leki przeciwgrzybicze są zalecane we wszystkich typach grzybicy paznokci, zwłaszcza w przypadku zajęcia ≥ 50% paznokcia, zakażenia wielu paznokci, zajętej macierzy paznokcia lub obecności dermatofitomy (odgraniczone i zlokalizowane grube masy strzępek grzybów i nekrotyczna keratyna między płytką paznokcia a łożyskiem paznokcia) [34, 41]. Skojarzone leczenie doustne i miejscowe skraca czas terapii [34, 43]. Terapię skojarzoną można stosować sekwencyjnie lub równolegle. Mogą być wymagane wielokrotne kursy leczenia, zwłaszcza w przypadku przewlekłej grzybicy paznokci.
W przypadku braku efektu kilkumiesięcznej terapii należy ponownie wykonać badanie mykologiczne. Wynik dodatni upoważnia do włączenia leku z innej grupy [44].

Leczenie miejscowe
Dostępne miejscowe leki przeciwgrzybicze występują w formie lakierów i roztworów zawierających efinakonazol (10-proc. roztwór do paznokci), tawaborol (5-proc. roztwór do paznokci), cyklopiroks (8-proc. lakier do paznokci lub hydrolakier), amorolfinę (5-proc. lakier do paznokci) i terbinafinę (10-proc. roztwór do paznokci) [45]. Leki te są zazwyczaj dobrze tolerowane. Do działań niepożądanych zaliczamy rumień okołopaznokciowy i pieczenie w miejscu aplikacji [35]. Czas leczenia jest dłuższy niż w terapii doustnej (48 tygodni lub dłużej), mimo to skuteczność leków miejscowych jest mniejsza, prawdopodobnie ze względu na niewystarczającą penetrację płytki paznokcia [45]. 
Miejscową monoterapię można rozważyć w przypadku grzybicy paznokci od łagodnej do umiarkowanej, gdy powierzchnia zajętej płytki paznokciowej nie przekracza 50%, a grzybica nie obejmuje macierzy i więcej niż trzech paznokci [34]. Miejscowe leczenie przeciwgrzybicze w monoterapii jest rekomendowane w przypadku białej powierzchownej grzybicy paznokci bez zajęcia macierzy, jak również w bardzo wczesnym stadium dystalnej i bocznej onychomikozy [34, 46]. Miejscowe leczenie przeciwgrzybicze jest opcją terapeutyczną, gdy doustne środki przeciwgrzybicze są przeciwwskazane [34, 46]. Jednoczesne stosowanie miejscowych preparatów przeciwgrzybiczych i leków doustnych zwiększa wskaźnik wyleczeń i pozwala skrócić czas leczenia doustnego [34]. W przypadku leczenia grzybicy paznokci u dzieci terapia miejscowa jest zazwyczaj wystarczająca, ponieważ tempo wzrostu paznokcia jest szybsze, a płytka paznokcia cieńsza niż u dorosłych [38].

Lasery
Większość laserów wykorzystuje zasadę selektywnej fototermolizy, zgodnie z którą energia lasera jest preferencyjnie absorbowana przez grzybnię grzyba, co powoduje szybki wzrost temperatury w obrębie grzybni i w rezultacie śmierć komórek grzyba [47]. Ukierunkowane leczenie nie wpływa na otaczającą tkankę, eliminując w ten sposób możliwość wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych [35]. Aby były skuteczne, lasery powinny mieć długość fali między 750 a 1300 nm, a czas trwania impulsu powinien być krótszy niż czas relaksacji termicznej grzyba [35]. W leczeniu grzybicy paznokci stosuje się kilka rodzajów laserów, w tym laser Nd:YAG, laser diodowy i laser frakcyjny (CO2) [48]. 
Badania wykazały, że terapie laserowe poprawią wygląd zajętej płytki paznokciowej, ale nie dorównują skutecznością standardowym metodom leczenia [47]. Terapie laserowe są bezpieczne i można je rozważyć u pacjentów, u których ogólnoustrojowe leki przeciwgrzybicze są przeciwwskazane, lub jako część terapii skojarzonej [49].

Pozostałe terapie
Dane dotyczące stosowania terapii fotodynamicznej są skąpe i ograniczają się głównie do opisów przypadków i badań nierandomizowanych, w których wykazano, że terapia ta może być korzystna w leczeniu grzybicy paznokci [50]. W celu zwiększenia penetracji leków miejscowych można ścierać powierzchnię paznokci [51]. Białą powierzchowną grzybicę paznokci można leczyć przez mechaniczne usunięcie (np. skrobanie) zajętego obszaru, a następnie miejscową terapię przeciwgrzybiczą (vide supra) [34]. Chirurgiczne oderwanie paznokcia jest bolesne i może powodować oszpecenie. 
Badano również skuteczność wspomagania leczenia miejscowego poprzez wykonywanie małych nawierceń i mikroporów w płytce paznokciowej [52]. Podobnie środki keratolityczne, takie jak mocznik, kwas salicylowy, kwas mlekowy i papaina, mogą zwiększać dostępność miej...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę kwartalnika "Wiadomości dermatologiczne"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy