Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiadomości dermatologiczne

12 grudnia 2019

NR 5 (Grudzień 2019)

Etiopatogeneza, obraz kliniczny oraz możliwości terapeutyczne łuszczycy owłosionej skóry głowy i łojotokowego zapalenia skóry głowy

292

Łuszczyca to przewlekła, nawrotowa choroba skóry o charakterze zapalno-proliferacyjnym cechująca się występowaniem typowych grudek i blaszek pokrytych dużą liczbą srebrzystobiałej łuski. Owłosiona skóra głowy stanowi jedno z najpowszechniejszych lokalizacji wykwitów chorobowych i w tej okolicy pojawia się jako pierwsza. Zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego (PTD), terapia owłosionej skóry głowy to przede wszystkim leczenie miejscowe. Leczenie rekomendowane to połączenie kalcypotriolu z dipropionianem betametazonu w podłożu żelowym czy pianie lub glikokortykosteroidy miejscowe o średniej i dużej sile działania (w monoterapii lub w połączeniu z lekami keratolitycznymi) w postaci roztworów, szamponów oraz pianek. Leczeniem alternatywnym mogą być dziegcie w postaci szamponów i roztworów, spirytus cygnolinowy czy tazaroten w żelu. Łojotokowe zapalenie skóry głowy (ŁZS) jest przewlekłą, nawrotową chorobą, występuje u niemowląt, dorosłych i osób w podeszłym wieku. Są to wykwity złuszczające się na podłożu rumieniowym w okolicach skóry obfitującej w gruczoły łojowe (twarz, skóra owłosiona głowy, plecy). Diagnozę ustala się na podstawie charakterystycznej morfologii klinicznej. Przyczyny ŁZS pozostają niewyjaśnione, ale istnieje kilka wzajemnie niewykluczających się hipotez: nadmierna aktywność gruczołów łojowych, czynniki zakaźne i immunologiczne, związek z łuszczycą czy inne czynniki, jak układ nerwowy, pora roku czy dieta. Terapia tej dermatozy to leczenie miejscowe za pomocą szamponów zawierających cyklopiroksolaminę, ketokonazol lub pirytonian cynku, które prowadzi do redukcji złuszczania i stanu zapalnego (są to środki o działaniu keratolitycznym, cytostatycznym i przeciwgrzybiczym).

Łuszczyca owłosionej skóry głowy to przewlekła, nawrotowa choroba skóry o charakterze zapalno-proliferacyjnym, cechująca się występowaniem typowych grudek i blaszek pokrytych dużą liczbą srebrzystobiałej łuski i dotyczy ponad 2% populacji. Mogą zajmować czoło, kark oraz okolicę małżowin usznych. Jeżeli występuje wzmożony łojotok, tworzą się brunatnożółte miękkie i tłuste łuski. Wtedy są trudności w odróżnieniu łuszczycy owłosionej skóry głowy od łojotokowego zapalenia skóry głowy (ŁZS). Wskazana w tej sytuacji jest biopsja skalpu, aby ustalić ostateczną diagnozę. Czasami zmianom tym towarzyszy różnie nasilony świąd, który wymaga leczenia przeciwhistaminowego. Pomimo że głowa stanowi tylko ok. 9% całkowitej powierzchni ciała, zajęcie widocznych części głowy i szyi ma istotny wpływ na pogorszenie jakości życia chorych – ogranicza codzienną aktywność i funkcjonowanie w społeczeństwie, szczególnie jeśli zajęta jest skóra twarzy [1]. 
Leczenie zmian na skórze głowy stanowi duży problem terapeutyczny. Trudności w leczeniu tej okolicy związane są przede wszystkim z aplikacją preparatów pomiędzy włosami, ograniczonym docieraniem leczniczych promieni UV do skóry głowy, a także prowokowaniem wysiewu zmian łuszczycowych przez reakcję Koebnera [2]. 
W codziennej praktyce dermatologicznej w ocenie nasilenia łuszczycy owłosionej skóry głowy stosuje się powszechnie uznane skale, jak PASI (Psoriasis Area and Severity Index) i BSA (Body Surface Area). W badaniach klinicznych wykorzystywana jest zmodyfikowana wersja skali PASI-PSSI (Psoriasis Scalp Severity Index), określająca jedynie nasilenie zmian na głowie. W ocenie subiektywnej odczucia choroby użyteczny jest kwestionariusz oceny jakości życia dla dermatoz owłosionej skóry głowy Scalpdex, który stanowi przydatne narzędzie w całym procesie leczniczym [3]. 
Zgodnie z polskim konsensusem leczenia łuszczycy, w przypadku zmian ograniczonych do skóry głowy leczeniem z wyboru jest terapia miejscowa [4]. 
Schorzenie to powinno się różnicować z łojotokowym zapaleniem skóry, z atopowym zapaleniem skóry głowy i grzybicą owłosionej skóry głowy [5]. 
Spośród leków zewnętrznych w terapii łuszczycy owłosionej skóry głowy stosuje się keratolityki, miejscowe glikokortykosteroidy, pochodne witaminy D, a rzadziej dziegcie, cygnolinę i tazaroten [6]. 
Liczne badania dowodzą, że stosowanie preparatów łączonych (keratolityki i glikokortykosteroidy) zwiększa skuteczność leczenia w porównaniu do terapii każdym z tych leków osobno [7]. Nie należy nigdy łączyć kwasu salicylowego z kalcypotriolem, gdyż powoduje on unieczynnienie tego ostatniego [8]. 
Bezpieczeństwo glikokortykosteroidów uzależnione jest od rodzaju i postaci sterydu. Jest to grupa leków stosowana najczęściej (żele, pianki, szampony i roztwory). Chorzy preferują w terapii postać pianki oraz szamponu. Należy pamiętać o działaniu niepożądanym glikokortykosteroidów, takim jak atrofia czy teleangiektazje, dlatego należy stosować je krótkotrwale. Pianka zawierająca propionian klobetazolu zalecana jest 2 razy dziennie przez maksymalnie 2 tygodnie, a szampon przez 4 tygodnie jeden raz dziennie. Pochodne witaminy D w monoterapii stosowane są wyjątkowo. Połączenie kalcypotriolu z betametazonem jest uznane za leczenie pierwszego rzutu w tej dermatozie. Stwierdza się działanie synergistyczne obu substancji, a poza tym kalcypotriol redukuje niepożądane działanie uboczne glikokortykosteroidów. Poprawa zmian skórnych w przypadku leczenia pochodnymi witaminy D wynosi 
ok. 8 tygodni w porównaniu z 2.–3. tygodniami w przypadku glikokortykosteroidów [9–11]. Na polskim rynku dostępne jest gotowe połączenie kalcypotriolu 0,005% z dipropionianem betametazonu 0,05% na podłożu żelowym o wysokiej skuteczności oraz bezpieczeństwie leczenia [12]. Najnowszą postacią połączenia kalcypotriolu z betametazonem jest forma piany. Lek w formie piany wykazuje większą skuteczność przy porównywalnej tolerancji leczenia i stosowany jest raz dziennie przez maksymalnie 1 miesiąc [10, 11, 13]. 

W drugiej kolejności w terapii łuszczycy owłosionej skóry głowy sięga się po dziegcie i cygnolinę. Szampony dziegciowe stanowią leczenie wspomagające, ale są mniej skuteczne niż te zawierające sterydy. 
Terapię ogólną włącza się w przypadku braku poprawy po leczeniu zewnętrznym oraz w nasileniu zmian skórnych czy też obniżeniu jakości życia chorego.

Do najczęściej stosowanych metod terapii systemowej należą światłoterapia, zastosowanie znajdzie wysokopasmowe światło UVB – 311 nm, a także PUVA – terapia polegająca na połączeniu naświetlań UVB z podawaniem leku światłouczulającego – psoralenu. W terapii łuszczycy owłosionej skóry głowy wygodnym rozwiązaniem mogą być zabiegi z użyciem grzebienia UVB [14]. Jeżeli zmiany skórne nie ustępują po wspomnianej terapii i są bardzo nasilone, wskazane jest rozważenie leczenia ogólnego (metotreksat, cyklosporyna, retinoidy). Dawki zalecane są jak w innych postaciach łuszczycy plackowatej. 
Łuszczyca tej okolicy jest poważnym dylematem terapeutycznym [15]. Odpowiedni dobór terapii miejscowej lub terapii systemowej wraz z regularnym stosowaniem leków zewnętrznych w znacznym stopniu podnosi szansę na sukces leczenia, a tym samym zadowolenie chorego.
Do częstych dermatoz należy łojotokowe zapalenie skóry głowy (ŁZS). Występuje u 1–3% populacji, zarówno u niemowląt, dzieci, jak i dorosłych, szczególnie u płci męskiej. Także ma przewlekły i nawrotowy charakter. Wyróżnia się trzy szczyty zachorowania: niemowlęcy, okres pokwitania i w wieku podeszłym. Łojotokowe zapalenie skóry głowy jest przewlekłą nawrotową zapalną chorobą skóry o chronicznym i uporczywym przebiegu, cechującą się typowym złuszczaniem zlokalizowanym głównie w obrębie głowy owłosionej i miejscach bogatych w gruczoły łojowe [16, 17]. Patogeneza ŁZS jest wieloaspektowa i obejmuje zaburzenia aktywności gruczołów łojowych, rolę Malassezia spp., czynniki środowiskowe i immunologiczne. Część naukowców postuluje, że nieprawidłowości pracy gruczołów łojowych (wzmożona ich aktywność), a także niewłaściwy skład sebum są jedynymi z podstawowych czynników etiopatogenetycznych ŁZS. Obok patologicznej ilości łoju, w jego składzie obserwuje się nadprodukcję cholesterolu i trójglicerydów oraz redukcję skwalenu i wolnych kwasów tłuszczowych [16, 17]. Warto podkreślić także wpływ androgenów na anomalie gruczołowe. Typowe rozmieszczenie gruczołów łojowych oraz brak dynamiki zaburzeń przed okresem dojrzewania uwierzytelnia ich rolę w inicjowaniu ŁZS, co potwierdza stanowisko ekspertów PTD [16, 17]. Nadmierny łojotok często dotyka chorych z zaburzeniami endokrynologicznymi przebiegającymi z hiperandrogenemią, np. zespołem policystycznych jajników. Nie bez znaczenia pozostaje fakt adrenergicznej stymulacji mięśni przywłośnych do wydzielania łoju na powierzchnię skóry pod wpływem stresu i zimna. Ciekawą obserwację poczyniono w odniesieniu do chorych cierpiących na chorobę Parkinsona, padaczkę, po urazach mózgu oraz porażeniu nerwu twarzowego, gdzie występuje zwiększone wydzielanie łoju, a co za tym idzie – wzrost ryzyka zachorowania na ŁZS [17–19]. Rola czynnika infekcyjnego Malassezia spp. w etiopatogenezie łojotokowych zmian skóry głowy jest oczywista. Niewątpliwie potwierdzona jest zależność pomiędzy nasileniem zmian skórnych a wzmożoną kolonizacją drożdżaka oraz jego rekolonizacją w czasie nawrotów. W ŁZS obserwuje się jego wzrost. Działanie Malassezia spp. cechują toksyczne, immunogenne i zapalne właściwości. Ponadto drożdżaki z rodzaju Malassezia spp. mogą pobudzać produkcję ludzkich cytokin za pośrednictwem keratynocytów [17–19]. Analiza immunologicznych zależności wykazała zwiększoną liczbę komórek NK1+ i CD16+ w połączeniu z aktywacją dopełniacza i wzrostem interleukin prozapalnych u chorych z ŁZS, co potwierdza spotęgowaną reakcję zapalną w tej grupie pacjentów [17, 19].
Nowością wśród teorii na temat etiologii ŁZS jest wynik badania klinicznego z 2017 r., które wykazało wpływ nadmiernej kolonizacji Staphylococcus epidermidis oraz zaburzenia funkcji barierowej skóry na rozwój schorzenia [18, 20].
Uważa się, że u osób predysponowanych ogniska chorobowe ŁZS powodują wysiew łuszczycy o mechanizmie powstawania objawu Koebnera. Badania wykazały, że interleukina 1 (IL-1) bierze udział w patogenezie ŁZS [21, 22]. 
Malassezia spp. aktywuje szlak cytokinowy, powoduje wzrost jej uwalniania, a to z kolei doprowadza do aktywacji neutrofilów i nasilenia stanu zapalnego. Blokowanie receptora dla IL-1 ma znaczenie w terapii. Obecnie uważa się, że ŁZS może poprzedzać występowanie zespołu metabolicznego [18, 21, 22]. Łuszczyca owłosionej skóry głowy może być również objawem infekcji wirusem HIV. Niewłaściwie dobrana dieta, zła higiena osobista, zaburzenia neurologiczne, stres, alkoholizm czy niedobór witamin z grupy B, zaburzenia odżywiania prowokują lub nasilają ŁZS głowy [17–19].
Zmianą podstawową w ŁZS głowy jest złuszczanie naskórka na podłożu rumieniowym, często z towarzyszącym świądem, który różnie jest nasilony, a spotęgowanie dolegliwości obserwuje się w okresach chłodniejszych. Nasilenie świądu skóry głowy przy długotrwałych zmianach powoduje zaczopowanie ujść gruczołów, a uszkodzenia mechaniczne towarzyszące drapaniu mogą powodować przerzedzenie włosów. 
Schorzenie rozpoznaje się na podstawie charakterystycznej morfologii klinicznej. Za przydatne w diagnostyce uważa się badanie mikologiczne i histopatologiczne. 
Dermatozę tę różnicuje się z łuszczycą, grzybicą czy dermatozą o podłożu alergicznym, a wszystkie są zlokalizowane w obrębie owłosionej skóry głowy [23, 24]. 
Leczenie ŁZS głowy jest dużym problemem terapeutycznym i zależy od wieku chorego oraz stopnia nasilenia procesu chorobowego. Aby uzyskać korzystny efekt terapii, konieczna jest współpraca pacjenta, który powinien stosować się do zaleceń oraz unikać czynników, które powodowałyby pogorszenie stanu dermatologicznego [19]. Niewłaściwa terapia jest czynnikiem sprzyjającym pogorszeniu stanu dermatologicznego i powoduje jej rozprzestrzenienie. 
Terapia miejscowa ŁZS stanowi podstawowy element kuracji i jest pierwszym ogniwem w schemacie terapeutycznym. Preparaty te powodują zmniejszenie objawów klinicznych, takich jak: usunięcie łusek, strupów, stanu zapalnego i łojotoku. Lekiem z wyboru jest cyklopiroksolamina (wytyczne PTD) w szamponie stosowana w schemacie 2–3 razy w tygodniu przez około miesiąc, co wpływa redukująco na liczbę drożdżaków oraz bakterii Gram-dodatnich i Gram-ujemnych, a także działa przeciwzapalnie (hamowanie syntezy prostaglandyn i leukotrienów w granulocytach wielojądrzastych) [16, 17]. Można w leczeniu wykorzystać preparaty imidazolowe, np. 2% ketokonazolu w postaci szamponu o działaniu przeciwgrzybiczym 2 razy w tygodniu [16, 17]. Szampony przeciwłupieżowe zawierające siarczek selenu, pirytionian cynku lub dziegcie zalecane są w przypadkach słabo nasilonych zmian w obrębie owłosionej skóry głowy w terapii podstawowej. Ich działanie polega na przywróceniu prawidłowego procesu odnowy komórek warstwy rogowej, ale efekt działania jest krótkotrwały. W ciężkich przypadkach ŁZS głowy zalecane są glikokortykosteroidy w formie płynów, a ze względu na ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy