Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiadomości dermatologiczne

27 września 2022

NR 15 (Wrzesień 2022)

Atopowe zapalenie skóry w okolicach wrażliwych

0 99

Zmiany skórne w przebiegu atopowego zapalenia skóry (AZS) mogą się lokalizować w różnych okolicach ciała. U dzieci często choroba występuje na policzkach, szyi, dłoniach, w okolicach zgięciowych, które często są zaliczane do tzw. okolic wrażliwych skóry. Te obszary mogą ulec zmianie wraz z wiekiem. Jak wiadomo, atopowe zapalenie skóry jest chorobą przewlekłą, z okresami zaostrzeń i remisji zmian skórnych. Dobry plan pielęgnacji skóry i prawidłowe stosowanie leków mogą pomóc poprawić stan skóry i redukować nasilenie zaostrzeń zmian. Niniejsza praca ma na celu przedstawienie zasad terapii dotyczącej okolic wrażliwych, które wymagają szczególnego postępowania leczniczego.

Wstęp

Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest przewlekłą chorobą zapalną skóry, której przebieg może być bardzo zróżnicowany. Schorzenie wymaga odpowiedniego postępowania profilaktycznego w celu przeciwdziałania nawrotom i nasileniom, jak również właściwej terapii miejscowej i ogólnej w sytuacjach pogorszenia stanu skóry. Jak wiadomo, chorobie towarzyszy świąd, który często znacząco upośledza jakość życia pacjenta i jego rodziny. Lokalizacja zmian skórnych jest różna, jednak zwykle zwraca się szczególną uwagę na okolice wrażliwe, którymi są m.in. twarz, szyja, okolice fałdów skórnych czy też okolice intymne, wymagające szczególnego postępowania terapeutycznego i profilaktycznego. Stosując odpowiednie działania poprawiające stan bariery naskórkowej, z ograniczaniem potencjalnych alergenów, ognisk utajonego zakażenia oraz sytuacji stresogennych, można zmniejszyć ryzyko nawrotów choroby oraz wpłynąć korzystnie na jej przebieg. 

POLECAMY

Działania podstawowe w terapii AZS

Podstawą leczenia AZS, bez względu na lokalizację zmian chorobowych, jest połączenie właściwej pielęgnacji skóry, codziennego stosowania emolientów oraz leczenia przeciwzapalnego przy jednoczesnym unikaniu kontaktu z alergenami i substancjami drażniącymi [1, 2]. Miejscowa terapia przeciwzapalna powinna być odpowiednio dobrana pod względem nasilenia oraz lokalizacji zmian i opierać się na stosowaniu miejscowych glikokortykosteroidów (mGKS) i/lub miejscowych inhibitorów kalcyneuryny (mIK). W sytuacjach przebiegających z nadkażeniem zmian skórnych dodatkowo stosowane są preparaty miejscowe o działaniu przeciwbakteryjnym i/lub przeciwgrzybiczym [2]. 

Terapia pierwszej linii powinna być jednakowa dla wszystkich chorych, opierać się na edukacji pacjentów i ich rodzin, prawidłowo prowadzonych działaniach profilaktycznych, przeciwdziałających nasileniom choroby oraz nauce prawidłowej higieny codziennej i stosowania emolientów [2]. Te działania stanowią swego rodzaju fundament, który powinien być stosowany u wszystkich chorych. 

Podczas działań edukacyjnych należy wyjaśnić pacjentowi, a nawet zademonstrować, jak prawidłowo stosować emolienty, z uwzględnieniem nauki wykonania tzw. mokrych opatrunków, które są niezwykle pomocne w terapii. Należy zalecać stosowanie różnych leków miejscowych z przerwami, z uwzględnieniem wieku pacjenta, nasilenia zmian i ich lokalizacji. Podczas rozmowy z pacjentem (opiekunem) należy się upewnić, że zalecenia są zrozumiane i będą prawidłowo przestrzegane. 

Ponad połowa pacjentów z AZS boi się używać miejscowych glikokortykosteroidów, co jest określane mianem fobii steroidowej. Rzeczowa rozmowa, wytłumaczenie problemu na pewno umożliwiłyby lepsze zrozumienie korzyści z prowadzonych terapii i zmniejszyłyby ten niekorzystny objaw [2]. Dodatkowo w trakcie rozmowy z pacjentem należy wytłumaczyć konieczność zredukowania do minimum kontaktu z alergenami i innymi substancjami drażniącymi, takimi jak m.in. dym tytoniowy i odzież wełniana, unikania infekcji oraz sytuacji stresogennych.

Prawidłowe kąpiele powinny uwzględniać delikatne i szybkie oczyszczanie (kąpiel ≤5 min w temperaturze 27–30°C, z zastosowaniem substancji myjących „bez mydła”, emolientów do kąpieli, o pH 6. Dodatkowo niektórym chorym można zalecić stosowanie dwa razy w tygodniu kąpieli z podchlorynem sodu, co eliminuje swędzenie i redukuje ryzyko infekcji zmian skórnych, szczególnie związanych z kolonizacją Staphylococcus aureus (jak wiadomo, skóra pacjentów z AZS jest skolonizowana tym patogenem w 90% przypadków). 

Emolienty powinny być aplikowane dwa–trzy razy dziennie. Należy pamiętać, że glicerol jest lepiej tolerowany niż mocznik, natomiast glikol propylenowy może łatwo powodować podrażnienie u małych dzieci w wieku poniżej dwóch lat i nie powinien być stosowany u tych pacjentów [2]. 

Okolice wrażliwe to też okolice intymne, które stwarzają często duży problem terapeutyczny z uwagi na nawrotowość zmian skórnych, a także oporność prowadzonych terapii. Dlatego edukacja dotycząca podstawowych codziennych czynności u pacjentów ze zmianami w tych okolicach jest bardzo ważna. Pacjenci powinni pamiętać o noszeniu wygodnej, luźnej odzieży, która pomoże zmniejszyć podrażnienia i wyeliminuje tarcie materiału. Najlepiej unikać obcisłych spodni, rajstop oraz stringów. Bielizna powinna być wykonana w 100% z bawełny, bambusa lub jedwabiu. Do prania ubrań należy stosować hipoalergiczne proszki do prania, prać często w temperaturze 60°C lub wyższej, z dodatkowym cyklem płukania. Najlepiej unikać płynów do płukania tkanin, ponieważ zawierają one substancje zapachowe i inne składniki, które wiążą się z włóknami odzieży, aby je zmiękczyć, co może powodować podrażnienie lub reakcję alergiczną. Dodatkowo nie jest wskazane wykonywanie piercingu lub tatuażu z uwagi na możliwość alergii kontaktowej na nikiel lub barwnik (szczególnie PPD [p-fenylenodiamina]). Istnieje również wysokie ryzyko infekcji obszarów przekłutych i wytatuowanych. Podczas leczenia preparatami glikokortykosteroidowymi należy pamiętać, aby nie stosować ich na krótko przed seksem, gdyż lek może być przeniesiony na partnera. Większość prezerwatyw jest wykonana z gumy lateksowej i u osób mających alergię na lateks lub inne składniki gumy mogą one powodować podrażnienie lub reakcję alergiczną. 

Ważne, aby prawidłowo dbać o higienę okolic intymnych – warto pamiętać, że zbyt częste mycie z zastosowaniem mydeł kosmetycznych może wywołać dalsze podrażnienia. Warto zalecać pacjentowi mycie ciepłą wodą i emolientowym substytutem mydła lub zwykłym emolientem oraz uniknie mydeł, środków myjących antyseptycznych, wilgotnych chusteczek higienicznych, płynów do kąpieli, dezodorantów, perfum, zapachów i wszelkich innych produktów, które mogą podrażniać i wysuszać skórę. Jeśli pacjent chce usunąć włosy z okolic narządów płciowych, należy zalecić stosowanie emolientów zamiast kosmetycznych produktów do golenia. 

Te wszystkie informacje wydają się oczywiste, ale nie wszyscy pacjenci mają świadomość tych działań profilaktycznych [3].

Miejscowe glikokortykosteroidy (mGKS)

Skóra twarzy i okolice fałdów skóry, tzw. okolice wyprzeniowe, to obszary o wysokim ryzyku atrofii związanej ze stosowaniem zewnętrznych glikokortykosteroidów. Skóra tych okolic jest cienka, delikatna, dodatkowo z uszkodzoną barierą naskórkową w przebiegu choroby. Dlatego też w tych okolicach nie zaleca się stosowania miejscowych glikokortykosteroidów o wysokiej sile działania. Terapię w tych obszarach należy rozpocząć od glikokortykosteroidu o niskiej sile działania, w sytuacjach przebiegających z nadkażeniem, dodatkowo w połączeniu z miejscowym środkiem przeciwgrzybiczym lub/i przeciwbakteryjnym. Stosowanie preparatu glikokortykosteroidowego powinno być ograniczone czasowo (ok. pięciu–siedmiu dni), co umożliwi uzyskanie poprawy stanu klinicznego i jednocześnie zredukuje do minimum ryzyko miejscowych działań niepożądanych. Po tym czasie zaleca się przejście na miejscowe inhibitory kalcyneuryny (mKI) lub terapię przerywaną, np. weekendową. 

Jak wiadomo, miejscowe GKS są powszechnie stosowanymi lekami I rzutu w terapii AZS, jednak dobór preparatu i zasady jego stosowania powinny być znane i przekazywane szerszym grupom medyków, m.in. lekarzom rodzinnym, którzy często włączają te preparaty u chorych pacjentów, bez pełnej znajomości zasad ich stosowania, szczególnie w okolicach wrażliwych. 

Wiadomo, że długotrwałe stosowanie mGKS, szczególnie tych z grup o dużej sile działania, wiąże się z częstymi skutkami ubocznymi: atrofią skóry, teleangiektazjami, rozstępami, nadmiernym owłosieniem, depigmentacją, okołoustnym zapaleniem skóry, trądzikiem różowatym, infekcjami bakteryjnymi i/lub grzybiczymi oraz efektami odstawienia (zaostrzenie zmian skórnych po odstawieniu leku), a także tachyfilaksją (stopniowym spadkiem skuteczności przy długotrwałym stosowaniu leku). Należy pamiętać o możliwości wykorzystywania w terapii miejscowych leków okulistycznych na bazie glikokortykosteroidów, szczególnie w okolicach powiek, przewodu słuchowego czy niekiedy okolic intymnych. 

Zasady stosowania mGKS [4] 

  • Produkty lecznicze są zalecane dla osób, które nie zareagowały na dobrą pielęgnację skóry i regularne stosowanie samych emolientów.
  • Przy wyborze konkretnego mGKS w leczeniu AZS należy wziąć pod uwagę wiele czynników, w tym wiek pacjenta, obszary ciała, na które lek będzie stosowany, oraz inne czynniki, m.in. stopień suchości skóry i preferencje pacjenta. Większa ostrożność w odniesieniu do siły działania leku jest konieczna podczas leczenia zmian w okolicach wrażliwych (tj. twarzy, szyi i innych fałdów skórnych), gdzie występuje większa penetracja i większe prawdopodobieństwo wchłaniania ogólnoustrojowego.
  • W leczeniu AZS na ogół zaleca się stosowanie mGKS dwa razy dziennie, jednak w przypadku niektórych leków wystarcza stosowanie ich raz dziennie.
  • Zawsze podczas terapii należy rozważyć możliwość wystąpienia zarówno miejscowych, jak i ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Jednak należy zwrócić uwagę na obawy pacjentów przed działaniami niepożądanymi mGKS i wytłumaczyć im zasady stosowania leków, aby poprawić przestrzeganie zaleceń i uniknąć niedostatecznego leczenia przez pacjenta, co może się odbijać na rezultatach terapii.

Miejscowe inhibitory kalcyneuryny (mKI)

Miejscowe inhibitory kalcyneuryny (mKI) – takrolimus i pimekrolimus – są niesteroidowymi środkami immunomodulującymi, które w przeciwieństwie do miejscowych kortykosteroidów nie powodują atrofii skóry ani innych działań niepożądanych związanych ze stosowaniem mGKS. Są one szczególnie przydatne w leczeniu zmian skórnych umiejscowionych w obrębie twarzy, szyi, dekoltu, fałdów skórnych i zgięć stawowych, czyli w okolicach szczególnie narażonych na potencjalny rozwój posteroidowych działań niepożądanych. Inhibitory kalcyneuryny są zalecane zarówno u dorosłych, jak i u dzieci (w Polsce od drugiego roku życia) [5–7]. 

Takrolimus do stosowania miejscowego jest powszechnie uznawany za równoważny pod względem siły działania z miejscowymi glikokortykosteroidami o średniej sile działania. Oprócz znanego działania hamującego na wytwarzanie cytokin prozapalnych takrolimus stosowany miejscowo powoduje zmiany w naskórkowych komórkach dendrytycznych prezentujących antygen, które mogą skutkować zmniejszoną odpowiedzią immunologiczną na antygeny. Najczęstszymi działaniami niepożądanymi są przemijające pieczenie, rumień i świąd w miejscu aplikacji leku [8].

Pimekrolimus ma mniejszą siłę działania niż miejscowy takrolimus, jednak mechanizm jego działania jest podobny do miejscowego takrolimusu i nie wydaje się mieć ogólnoustrojowego działania immunologicznego [9].

Skuteczność takrolimusu wykazano w wielu badaniach z randomizacją i przeglądach systematycznych, dodatkowo porównujących skuteczność działania obu preparatów. Między innymi metaanaliza czterech randomizowanych badań porównujących takrolimus i pimekrolimus w leczeniu AZS, obejmujących ponad 1800 pacjentów, wykazała, że ​​takrolimus (0,1-proc. maść) był skuteczniejszy niż pimekrolimus (1-proc. balsam) ​​po sześciu tygodniach leczenia u dorosłych pacjentów [10]. Również w badaniach u dzieci i młodzieży z nasileniem AZS od umiarkowanego do ciężkiego takrolimus 0,03% był lepszy niż pimekrolimus 1%. Jednak w grupie dzieci z wypryskiem od łagodnego do umiarkowanego nie było istotnej różnicy między takrolimusem 0,03% a pimekrolimusem 1%. 

Musimy wiedzieć, że takrolimus, szczególnie preparat 0,1%, może być skuteczniejszy od pimekrolimusu, ale może również powodować większe miejscowe podrażnienie w wyniku aplikacji. W związku z tymi danymi takrolimus jest zatwierdzony do leczenia postaci choroby od umiarkowanej do ciężkiej, podczas gdy pimekrolimus jest wskazany do leczenia AZS od łagodnego do umiarkowanego [4]. 

Przeprowadzono badanie porównujące skuteczność takrolimusu (0,1-proc. maść) i flutykazonu (0,005-proc. maść) u dorosłych z umiarkowanym lub ciężkim AZS zlokalizowanym na twarzy, u których konwencjonalne leczenie było nieskuteczne lub źle tolerowane. Badanie wykazało, że takrolimus dał większą poprawę kliniczną i mniej pacjentów zdecydowało się na zmianę z takrolimusu na flutykazon niż na odwrót [11]. 

Jak wiadomo, mKI są szczególnie przydatne w leczeniu zmian skórnych zlokalizowanych w okolicach wrażliwych, tam, gdzie istnieje większy niekorzystny profil ryzyka w przypadku miejscowych gikokortykosteroidów. W trzech badaniach nad pimekrolimusem odnotowano większą poprawę kliniczną podczas stosowania leku na skórę twarzy i szyi w porównaniu z innymi miejscami na ciele. W skuteczności pimekrolimusu w terapii zmian na powiekach więcej osób osiągnęło ustąpienie zapalenia skóry powiek po zastosowaniu pimekrolimusu w porównaniu z podłożem (45 vs. 19%) [12, 13]. Możliwość wystąpienia reakcji niepożądanych w miejscu podania należy omówić z pacjentami (lub opiekunami pacjentów pediatrycznych) przed rozpoczęciem leczenia mKI i zapewnić, że takie reakcje są przemijające. Może to zmniejszyć prawdopodobieństwo przedwczesnego przerwania leczenia, jeśli wystąpi nieoczekiwane odczucie pieczenia lub kłucia [14]. Wykazano, że stosowanie maści z takrolimusem i kremu z pimekrolimusem dwa razy na dobę jest znacznie skuteczniejsze w zmniejszaniu objawów stanu zapalnego i świądu na głowie/szyi oraz w miejscach innych niż stosowanie leków raz na dobę u dorosłych, dzieci i niemowląt.

Leczenie podtrzymujące, proaktywne polega na przerywanym stosowaniu mKI dwa–trzy razy w tygodniu w miejscach nawrotów AZS i – jak wiadomo – skutecznie zmniejsza ich liczbę. Potwierdzeniem jest m.in. badanie Paller i wsp., które wykazało, że takrolimus stosowany miejscowo (0,03% u dzieci i 0,1% u dorosłych) trzy razy w tygodniu znacząco zmniejszył liczbę zaostrzeń w porównaniu z podłożem, a także wydłużył czas do kolejnego zaostrzenia choroby oraz zwiększył liczbę dni bez zaostrzeń [15].

Reasumując, warto podkreślić, iż miejscowe inhibitory kalcyneuryny (mKI) są zalecane i skuteczne w leczeniu AZS (stany ostry i przewlekły) oraz podtrzymującym zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. Szczególnie przydatne są w wybranych sytuacjach klinicznych:

  • obszary wrażliwe (np. twarz, okolice odbytu, fałdy skórne),
  • zaniki skórne wywołane sterydami,
  • fobia glikokortykosteroidowa u pacjentów,
  • długotrwałe nieprzerwane miejscowe stos...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę kwartalnika "Wiadomości dermatologiczne"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy