Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiadomości dermatologiczne

24 marca 2021

NR 9 (Marzec 2021)

Ziarnica weneryczna pachwin – opis przypadku i aktualne zalecenia dotyczące postępowania

12

Ziarnica weneryczna pachwin, inaczej znana jako choroba Duranda–Nicolasa–Favre’a, to choroba przenoszona drogą płciową, wywołana przez bakterię Chlamydia trachomatis o typie serologicznym L1–L3 (w odróżnieniu od typów serologicznych A–C powodujących jaglicę oraz D–K odpowiedzialnych za nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej, zapalenie szyjki macicy, a także zapalenie spojówek i zapalenie płuc u noworodków). Powszechnie znanymi ogniskami endemicznymi tej jednostki chorobowej są kraje Afryki, Azji, Ameryki Południowej i Karaiby. Od 2003 r. obserwuje się występowanie ognisk endemicznych w Europie, przede wszystkim wśród homoseksualnych mężczyzn; choroba jest wywoływana w znacznej większości przez Chlamydia trachomatis podtyp L2b. Przebieg choroby opiera się na trzech etapach. Pierwszym z nich jest pojawienie się w miejscu wniknięcia patogenu niebolesnej grudki lub krostki, która ulega owrzodzeniu, następnie samoistnie goi się bez pozostawienia blizny; w drugim okresie obserwuje się bolesną limfoadenopatię okolicznych węzłów chłonnych z towarzyszącym zaczerwienieniem skóry pokrywającej owe węzły; trzeci etap to późne następstwa nieleczonej choroby, objawiające się jako słoniowacizna, przetoki, owrzodzenia narządów moczowo-płciowych. Ziarnica weneryczna pachwin często współwystępuje z innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową, zwłaszcza wirusem HIV. Leczenie polega na doustnym przyjmowaniu doksycykliny dwa razy po 100 mg przez 21 dni. W niniejszym artykule przedstawiono przypadek ziarnicy wenerycznej pachwin oraz aktualne wytyczne dotyczące postępowania w tej jednostce chorobowej.

Opis przypadku

Do przyszpitalnej poradni dermatologicznej zgłosił się 35-letni pacjent, nieobciążony internistycznie, nieprzyjmujący na stałe żadnych leków, zaniepokojony pojawieniem się w obrębie prącia niewielkiego owrzodzenia oraz – jak sam określał – „guzka w pachwinie”. Zmianę na prąciu zaobserwował około tygodnia przed zgłoszeniem się do lekarza, kilka dni później uwidocznił się bolesny „guzek” w obrębie pachwiny. W wywiadzie pacjent podał ryzykowny, niezabezpieczony kontakt homoseksualny trzy tygodnie przed pojawieniem się objawów. Gorączkę i bóle stawowo-mięśniowe negował, potwierdził jednak występowanie potów nocnych oraz pogorszenie ogólnego samopoczucia. Dolegliwościom okolicy anorektalnej zaprzeczał. Chory nie odbywał żadnych podróży zagranicznych w ciągu ostatnich trzech miesięcy. 
W badaniu fizykalnym obserwowano w obrębie rowka zażołędnego niewielkie niebolesne owrzodzenie z dnem pokrytym surowiczą wydzieliną (zdj. 1 i 2). Lewostronne węzły pachwinowe były powiększone, bolesne przy palpacji, nieprzesuwalne względem podłoża, a skóra nad nimi zaczerwieniona i obrzęknięta (zdj. 3). Pozostałe węzły chłonne były prawidłowej wielkości. Innych odchyleń w badaniu fizykalnym nie stwierdzono. 
W trakcie wizyty pobrano choremu wymaz z cewki moczowej celem wyizolowania Ch. trachomatis w hodowli komórkowej (z uwagi na brak możliwości wykonania testu amplifikacji kwasu nukleinowego), a także materiał do badań w kierunku kiły i rzeżączki. Wszystkie wyniki okazały się ujemne. Test w kierunku wirusa HIV pacjent wykonał w innym miejscu, w dniu wizyty oczekiwał jeszcze na wynik badania. 
Na podstawie obrazu klinicznego oraz danych z wywiadu postawiono rozpoznanie ziarnicy wenerycznej pachwin, zalecono pacjentowi przyjmowanie doksycykliny doustnie w dawce 100 mg dwa razy dziennie przez okres 21 dni oraz poinformowanie osób z kręgu kontaktów seksualnych o konieczności zgłoszenia się do lekarza. Po trzech tygodniach chory miał się zgłosić na wizytę kontrolną w poradni celem oceny skuteczności leczenia. Niestety, nie zgłosił się w wyznaczonym terminie…

POLECAMY

Omówienie

Etiologia i epidemiologia
Ziarnica weneryczna pachwin, inaczej znana jako choroba Duranda–Nicolasa–Favre’a, to choroba przenoszona drogą płciową, wywołana przez bakterię Chlamydia trachomatis o typie serologicznym L1–L3. Powszechnie znanymi ogniskami endemicznymi tej jednostki chorobowej są kraje Afryki, Azji, Ameryki Południowej i Karaiby, gdzie do zakażeń dochodzi głównie wśród osób heteroseksualnych. Sporadycznie pojawiające się do końca XX w. przypadki LGV (lymphogranuloma venereum) w Europie tłumaczono zawleczeniem choroby z tych krajów. Od 2003 r. obserwuje się jednak występowanie ognisk endemicznych również w Europie, przede wszystkim wśród homoseksualnych mężczyzn; choroba wywoływana jest w znacznej większości przez Chlamydia trachomatis podtyp L2b. 
W 2018 r. w Europie zgłoszono 2389 przypadków ziarnicy wenerycznej pachwin, z czego 85% pochodziło z Francji, Holandii, Hiszpanii i Zjednoczonego Królestwa. Prawie wszystkie przypadki dotyczyły mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami (MSM – men who have sex with men), a wśród nich 59% było zakażonych wirusem HIV. W porównaniu z rokiem 2017 obserwuje się wzrost zakażeń (z 1989 w 2017 r. do 2389 w 2018 r.). W Polsce w 2019 r. zgłoszono jeden przypadek ziarnicy wenerycznej pachwin.
 

Zdj. 1. Ognisko pierwotne w obrębie prącia

 

Zdj. 2. Ognisko pierwotne w obrębie prącia (powiększenie)

 

Zdj. 3. Zaczerwienienie skóry nad powiększonym węzłem pachwinowym lewym


Symptomatologia 
Symptomatologia choroby opiera się na trzech etapach (tabela 1). Pierwszy z nich to objaw pierwotny, który pojawia się w miejscu wniknięcia chlamydii do organizmu w ciągu jednego–czterech tygodni. Objaw pierwotny to zazwyczaj niewielka grudka lub pęcherzyk, który szybko ulega rozpadowi, tworząc nadżerkę lub opryszczkowate, płytkie owrzodzenie pokryte surowiczą lub surowiczo-ropną wydzieliną. Owrzodzenie jest niebolesne, samoistnie ustępuje w krótkim czasie, nie pozostawiając blizny. W zależności od typu kontaktu seksualnego (pochwowy, analny, oralny) miejscem inokulacji mogą być narządy płciowe, a także cewka moczowa, szyjka macicy, odbytnica lub gardło.
 

TAB. 1. PRZEBIEG ZIARNICY WENERYCZNEJ PACHWIN
I okres choroby
(od jednego do
czterech tygodni)
Nadżerka lub owrzodzenie
opryszczkowate, niebolesne,
pokryte wydzieliną surowiczą
lub surowiczo-ropną
II okres choroby
(od dwóch
do sześciu
tygodni)
Węzły chłonne jednostronnie
(lub obustronnie) powiększone,
bolesne, zlewające się w pakiety,
zrośnięte z podłożem i ze skórą
(„bubo”). Mogą ulegać rozmiękaniu
i przebiciu z tworzeniem
przetok, z których wydostaje się
treść ropna.
Skóra nad węzłami chłonnymi
zaczerwieniona, obrzęknięta.
Możliwe objawy ogólne grypopodobne
(gorączka, dreszcze,
ogólne złe samopoczucie)
III okres choroby
(późne
powikłania)
Obrzęki, słoniowacizna, przetoki,
owrzodzenia narządów układu
moczowo-płciowego


W drugim etapie dochodzi do zapalenia okolicznych węzłów chłonnych. W przypadku zajęcia narządów płciowych najczęściej zajęte są węzły chłonne pachwinowe. Niekiedy powiększeniu ulegają również węzły udowe, tworząc tzw. objaw bruzdy. W większości jest to proces jednostronny, w jednej trzeciej przypadków – obustronny. Węzły chłonne stają się powiększone, bolesne, zlewają się w pakiety, są nieprzesuwalne względem podłoża, a skóra nad nimi jest zaczerwieniona i obrzęknięta. Zmianom miejscowym mogą towarzyszyć objawy ogólne, takie jak gorączka, dreszcze, poty nocne, bóle głowy i mięśni. Z czasem węzły ulegają rozmiękaniu i przebiciu, tworząc przetoki, z których wydostaje się treść ropna. 
U kobiet, kiedy miejscem wniknięcia patogenu jest pochwa lub szyjka macicy, zapaleniu ulegają węzły chłonne miednicy mniejszej, co może wywoływać ból w podbrzuszu lub okolicy krzyżowej. Limfoadenopatia pachwinowa i/lub udowa jest zazwyczaj nieobecna, przez co postawienie diagnozy jest trudniejsze. 
W przypadku osób odbywających kontakty analne ten etap choroby przebiega jako zespół odbytniczo-odbytowy (anorektalny) objawiający się bolesnością okolicy odbytu, krwisto-ropną lub krwistą wydzieliną z odbytu, bolesnym parciem na stolec lub zaparciami. Zapalenie odbytnicy w przebiegu LGV może naśladować nieswoiste zapalenia jelit, m.in. chorobę Crohna, zarówno klinicznie, jak i histopatologicznie. 25% infekcji przebiega bezobjawowo. 
U większości pacjentów drugi okres choroby stanowi końcowy etap zakażenia. Niestety, u niewielkiej liczby osób dochodzi do trwałych następstw choroby, takich jak słoniowacizna, zniekształcenia, owrzodzenia narządów moczowo-płciowych oraz wspomniane wcześniej przetoki. Zmiany są spowodowane włóknieniem, zaczopowaniem naczyń chłonnych, zastojem chłonki oraz zaburzeniami ukrwienia.
Wśród MSM objawy w obrębie narządów płciowych występują bardzo rzadko. Szacuje się, że stosunek infekcji genitalnej do zespołu anorektalnego wynosi 1:15. 
Różnicowanie LGV z kiłą przedstawia tabela 2.
 

TAB. 2. RÓŻNICOWANIE ZIARNICY WENERYCZNEJ PACHWIN I KIŁY
  Ziarnica weneryczna pachwin Kiła
Początek objawów Po jednym–czterech tygodniach od kontaktu Zazwyczaj trzy–cztery tygodnie od kontaktu
Objaw pierwotny Niebolesne owrzodzenie lub nadżerka o opryszczkowatym wyglądzie, pokryte surowiczą lub surowiczo-ropną wydzieliną Niebolesne owrzodzenie z twardym dnem, równymi brzegami, pokryte surowiczą wydzieliną
Węzły chłonne Bolesne, zwykle jednostronnie powiększone, tworzące pakiety, ulegające rozpadowi, nieprzesuwalne względem podłoża, „objaw bruzdy” Niebolesne, zwykle obustronnie powiększone, nietworzące pakietów, bez rozpadu, przesuwalne względem podłoża, możliwa uogólniona limfadenopatia
Skóra nad węzłami chłonnymi Zaczerwieniona, obrzęknięta Niezmieniona
Objawy ogólne Mogą występować (gorączka, dreszcze, ogólne złe samopoczucie) Zwykle nie występują
Osutka skórna Nie występuje Występuje: wczesna – plamista (roseola), nawrotowa – grudkowa lub grudkowo- plamista


Diagnostyka

Europejskie zalecenia dotyczące postępowania w LGV opublikowane w 2019 r. podkreślają istotność laboratoryjnego potwierdzenia zakażenia. Wskazane jest wykonanie testu amplifikacji kwasów nukleinowych (NAAT) w dwuetapowym schemacie: 

  • wykonanie testu NAAT w celu wykrycia DNA/RNA Chlamydia trachomatis w badanej próbce (badanie nieróżnicujące pomiędzy serotypami D–K oraz L1–L3);
  • w przypadku wykrycia DNA/RNA Chlamydia trachomatis wykonanie testu różnicującego serotypy wywołujące LGV (badanie wykonywane z tej samej próbki).

Jako alternatywne metody diagnostyczne w przypadku braku dostępności odpowiednich testów NAAT wym...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę kwartalnika "Wiadomości dermatologiczne"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy