Ziarnica weneryczna pachwin – opis przypadku i aktualne zalecenia dotyczące postępowania

Opis przypadku

Do przyszpitalnej poradni dermatologicznej zgłosił się 35-letni pacjent, nieobciążony internistycznie, nieprzyjmujący na stałe żadnych leków, zaniepokojony pojawieniem się w obrębie prącia niewielkiego owrzodzenia oraz – jak sam określał – „guzka w pachwinie”. Zmianę na prąciu zaobserwował około tygodnia przed zgłoszeniem się do lekarza, kilka dni później uwidocznił się bolesny „guzek” w obrębie pachwiny. W wywiadzie pacjent podał ryzykowny, niezabezpieczony kontakt homoseksualny trzy tygodnie przed pojawieniem się objawów. Gorączkę i bóle stawowo-mięśniowe negował, potwierdził jednak występowanie potów nocnych oraz pogorszenie ogólnego samopoczucia. Dolegliwościom okolicy anorektalnej zaprzeczał. Chory nie odbywał żadnych podróży zagranicznych w ciągu ostatnich trzech miesięcy. 
W badaniu fizykalnym obserwowano w obrębie rowka zażołędnego niewielkie niebolesne owrzodzenie z dnem pokrytym surowiczą wydzieliną (zdj. 1 i 2). Lewostronne węzły pachwinowe były powiększone, bolesne przy palpacji, nieprzesuwalne względem podłoża, a skóra nad nimi zaczerwieniona i obrzęknięta (zdj. 3). Pozostałe węzły chłonne były prawidłowej wielkości. Innych odchyleń w badaniu fizykalnym nie stwierdzono. 
W trakcie wizyty pobrano choremu wymaz z cewki moczowej celem wyizolowania Ch. trachomatis w hodowli komórkowej (z uwagi na brak możliwości wykonania testu amplifikacji kwasu nukleinowego), a także materiał do badań w kierunku kiły i rzeżączki. Wszystkie wyniki okazały się ujemne. Test w kierunku wirusa HIV pacjent wykonał w innym miejscu, w dniu wizyty oczekiwał jeszcze na wynik badania. 
Na podstawie obrazu klinicznego oraz danych z wywiadu postawiono rozpoznanie ziarnicy wenerycznej pachwin, zalecono pacjentowi przyjmowanie doksycykliny doustnie w dawce 100 mg dwa razy dziennie przez okres 21 dni oraz poinformowanie osób z kręgu kontaktów seksualnych o konieczności zgłoszenia się do lekarza. Po trzech tygodniach chory miał się zgłosić na wizytę kontrolną w poradni celem oceny skuteczności leczenia. Niestety, nie zgłosił się w wyznaczonym terminie…

Omówienie

Etiologia i epidemiologia
Ziarnica weneryczna pachwin, inaczej znana jako choroba Duranda–Nicolasa–Favre’a, to choroba przenoszona drogą płciową, wywołana przez bakterię Chlamydia trachomatis o typie serologicznym L1–L3. Powszechnie znanymi ogniskami endemicznymi tej jednostki chorobowej są kraje Afryki, Azji, Ameryki Południowej i Karaiby, gdzie do zakażeń dochodzi głównie wśród osób heteroseksualnych. Sporadycznie pojawiające się do końca XX w. przypadki LGV (lymphogranuloma venereum) w Europie tłumaczono zawleczeniem choroby z tych krajów. Od 2003 r. obserwuje się jednak występowanie ognisk endemicznych również w Europie, przede wszystkim wśród homoseksualnych mężczyzn; choroba wywoływana jest w znacznej większości przez Chlamydia trachomatis podtyp L2b. 
W 2018 r. w Europie zgłoszono 2389 przypadków ziarnicy wenerycznej pachwin, z czego 85% pochodziło z Francji, Holandii, Hiszpanii i Zjednoczonego Królestwa. Prawie wszystkie przypadki dotyczyły mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami (MSM – men who have sex with men), a wśród nich 59% było zakażonych wirusem HIV. W porównaniu z rokiem 2017 obserwuje się wzrost zakażeń (z 1989 w 2017 r. do 2389 w 2018 r.). W Polsce w 2019 r. zgłoszono jeden przypadek ziarnicy wenerycznej pachwin.
 

Symptomatologia 
Symptomatologia choroby opiera się na trzech etapach (tabela 1). Pierwszy z nich to objaw pierwotny, który pojawia się w miejscu wniknięcia chlamydii do organizmu w ciągu jednego–czterech tygodni. Objaw pierwotny to zazwyczaj niewielka grudka lub pęcherzyk, który szybko ulega rozpadowi, tworząc nadżerkę lub opryszczkowate, płytkie owrzodzenie pokryte surowiczą lub surowiczo-ropną wydzieliną. Owrzodzenie jest niebolesne, samoistnie ustępuje w krótkim czasie, nie pozostawiając blizny. W zależności od typu kontaktu seksualnego (pochwowy, analny, oralny) miejscem inokulacji mogą być narządy płciowe, a także cewka moczowa, szyjka macicy, odbytnica lub gardło.
 

W drugim etapie dochodzi do zapalenia okolicznych węzłów chłonnych. W przypadku zajęcia narządów płciowych najczęściej zajęte są węzły chłonne pachwinowe. Niekiedy powiększeniu ulegają również węzły udowe, tworząc tzw. objaw bruzdy. W większości jest to proces jednostronny, w jednej trzeciej przypadków – obustronny. Węzły chłonne stają się powiększone, bolesne, zlewają się w pakiety, są nieprzesuwalne względem podłoża, a skóra nad nimi jest zaczerwieniona i obrzęknięta. Zmianom miejscowym mogą towarzyszyć objawy ogólne, takie jak gorączka, dreszcze, poty nocne, bóle głowy i mięśni. Z czasem węzły ulegają rozmiękaniu i przebiciu, tworząc przetoki, z których wydostaje się treść ropna. 
U kobiet, kiedy miejscem wniknięcia patogenu jest pochwa lub szyjka macicy, zapaleniu ulegają węzły chłonne miednicy mniejszej, co może wywoływać ból w podbrzuszu lub okolicy krzyżowej. Limfoadenopatia pachwinowa i/lub udowa jest zazwyczaj nieobecna, przez co postawienie diagnozy jest trudniejsze. 
W przypadku osób odbywających kontakty analne ten etap choroby przebiega jako zespół odbytniczo-odbytowy (anorektalny) objawiający się bolesnością okolicy odbytu, krwisto-ropną lub krwistą wydzieliną z odbytu, bolesnym parciem na stolec lub zaparciami. Zapalenie odbytnicy w przebiegu LGV może naśladować nieswoiste zapalenia jelit, m.in. chorobę Crohna, zarówno klinicznie, jak i histopatologicznie. 25% infekcji przebiega bezobjawowo. 
U większości pacjentów drugi okres choroby stanowi końcowy etap zakażenia. Niestety, u niewielkiej liczby osób dochodzi do trwałych następstw choroby, takich jak słoniowacizna, zniekształcenia, owrzodzenia narządów moczowo-płciowych oraz wspomniane wcześniej przetoki. Zmiany są spowodowane włóknieniem, zaczopowaniem naczyń chłonnych, zastojem chłonki oraz zaburzeniami ukrwienia.
Wśród MSM objawy w obrębie narządów płciowych występują bardzo rzadko. Szacuje się, że stosunek infekcji genitalnej do zespołu anorektalnego wynosi 1:15. 
Różnicowanie LGV z kiłą przedstawia tabela 2.
 

Diagnostyka

Europejskie zalecenia dotyczące postępowania w LGV opublikowane w 2019 r. podkreślają istotność laboratoryjnego potwierdzenia zakażenia. Wskazane jest wykonanie testu amplifikacji kwasów nukleinowych (NAAT) w dwuetapowym schemacie: 

• wykonanie testu NAAT w celu wykrycia DNA/RNA Chlamydia trachomatis w badanej próbce (badanie nieróżnicujące pomiędzy serotypami D–K oraz L1–L3);
• w przypadku wykrycia DNA/RNA Chlamydia trachomatis wykonanie testu różnicującego serotypy wywołujące LGV (badanie wykonywane z tej samej próbki).

Jako alternatywne metody diagnostyczne w przypadku braku dostępności odpowiednich testów NAAT wymienia się: 

• hodowlę komórkową – polegającą na wykryciu patogenu w zakażonej in vitro linii komórkowej; z uwagi na wysoką swoistość w przeszłości stanowiła ona złoty standard diagnostyki w kierunki chlamydii. Obecnie ze względu na niską czułość (ok. 80%), wysoki koszt i pracochłonność jest rzadko wykonywana;
• swoiste przeciwciała przeciw głównemu białku błony zewnętrznej chlamydii (MOMP) – badanie nie różnicuje pomiędzy zakażeniem aktywnym a przebytym (co prawda wysokie miano u objawowego pacjenta przybliża diagnozę, jednak niskie miano nie wyklucza choroby, a wysokie miano przy braku objawów nie stanowi potwierdzenia), ponadto wykazuje niższą czułość i swoistość, a interpretacja testów w przypadku LGV nie została wystandaryzowana;
• identyfikację granulocytów w próbce wymazu z odbytu u objawowych pacjentów zwłaszcza HIV-dodatnich – liczba granulocytów >1035, a HPF >2031 wydaje się znacząca przy podejrzeniu zapalenia odbytnicy, jednak czułość i swoistość tej metody są poniżej optymalnego poziomu. 
• Do badań można przekazywać próbki:
• z dna owrzodzenia lub wydzieliny ze zmiany pierwotnej,
• wymaz lub bioptat ze śluzówki odbytnicy,
• wymaz lub aspirat z węzła chłonnego,
• wymaz z cewki moczowej lub pierwszy strumień moczu (20 ml),
• wymaz z gardła.

Próbki do badań należy pobierać u pacjentów objawowych (z zapaleniem odbytnicy/ okrężnicy, limfoadenopatią pachwinową i/lub udową, „bubo” oraz z owrzodzeniem narządów płciowych w wywiadzie), a także u bezobjawowych, u których minęły minimum dwa tygodnie od ekspozycji.
W Polsce z uwagi na często występujące ograniczone możliwości wykonywania odpowiednich badań laboratoryjnych rozpoznanie stawia się na podstawie objawów klinicznych i wywiadu epidemiologicznego. Rozszerzenie diagnostyki uzależnione jest od lokalnej dostępności metod badawczych. 

Leczenie 

Leczeniem pierwszego rzutu pacjentów objawowych pozostaje doksycyklina dwa razy po 100 mg podawana doustnie przez 21 dni. Leczeniem alternatywnym jest erytromycyna cztery razy po 400 mg doustnie przez 21 dni lub azytromycyna 1 g jednorazowo lub 1 g raz w tygodniu przez trzy tygodnie (tabela 3). Istnieją badania opisujące skuteczność moksyfloksacyny, minocykliny i rifampicyny w terapii LGV, jednak zaleca się ich użycie tylko w przypadku braku możliwości stosowania innego leczenia. W wyniku zastosowanej antybiotykoterapii objawy zespołu anorektalnego powinny ustąpić w ciągu jednego–dwóch tygodni, jednak zmiany zlokalizowane w pachwinie mogą utrzymywać się dłużej i wymagają regularnej kontroli. Pacjent powinien powstrzymywać się od wszelkich form kontaktów seksualnych aż do zakończenia kuracji. 
Wszyscy partnerzy seksualni osoby zakażonej LGV z ostatnich trzech miesięcy powinni zostać przebadani. Należy również włączyć leczenie empiryczne doksycykliną dwa razy po 100 mg przez 21 dni. Nie udowodniono, aby alternatywna, skrócona kuracja doksycykliną (7–14 dni) była równie skuteczna. 
 W przypadku włączenia leczenia innego niż pierwszego rzutu zaleca się przeprowadzenie testu wyleczenia (TOC – test of cure). Test ten należy przeprowadzić cztery–sześć tygodni po zakończeniu antybiotykoterapii. 
 

Poza prowadzeniem doustnej antybiotykoterapii należy aspirować treść z węzłów chłonnych ulegających rozpadowi. Odradza się wykonywanie chirurgicznych nacięć węzłów. W przypadku powstania przetok lub zwłóknień zaleca się przeprowadzenie rekonstrukcji chirurgicznej. 
Wskazane jest przebadanie pacjentów pod kątem innych chorób przenoszonych drogą płciową, zwłaszcza kiły, rzeżączki, HIV, HBV i HCV zarówno przed włączeniem leczenia LGV, jak również po trzech miesiącach od rozpoznania LGV celem wykluczenia okna serologicznego i reinfekcji. 

Piśmiennictwo

1. Burgdorf W.H.C., Plewig G., Wolff H.H., Landthaler M. Dermatologia. T 1. Wyd. Czelej. Lublin 2017.
2. Majewski S., Rudnicka I., Pniewski T. Dermatozy i zakażenia okolic zewnętrznych narządów płciowych. PZWL. Warszawa 2018.
3. De Vries H.J.C., de Barbeyrac B., de Vrieze N.H.N., Viset J.D., White J.A., Vall- Mayans M. 2019 European guideline on the management of lymphogranuloma venereum [dostęp: 17.01.2021]. Doi: https://doi.org/10.1111/jdv.15729.
4. European Centre for Disease Prevention and Control. Annual Epidemiological Report for 2018 [dostęp: 18.01.2021]. Doi: https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/lymphogranuloma-venereum-annual-epidemiological-report-2018.
5. PZH Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego. Informacja o zakażeniach chlamydiami wywołane przez Chlamydia trachomatis [dostęp: 19.01.2021]. Doi: https://epibaza.pzh.gov.pl/story/informacja-o-zaka%C5%BCeniach-chlamydiami-wywo%C5%82ane-przez-chlamydia-trachomatis.
6. Martin-Iguacel R., Llibre J.M., Nielsen H., Heras E., Matas L., Lugo R., Clotet B., Sirera G. Zapalenie odbytnicy i okrężnicy w przebiegu ziarnicy wenerycznej pachwin: cicha choroba endemiczna u mężczyzn współżyjących z innymi mężczyznami w krajach uprzemysłowionych. Dermatologia po Dyplomie 2011; 2 (1): 53–65.
7. Myśliwiec H., Niczyporuk W., Lebiedzińska N., Chodynicka B. Ziarnica weneryczna pachwin i zakażenie HIV. Opis przypadku. Przegląd Epidemiologiczny 2005; 59: 31–33.