Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiadomości dermatologiczne

13 grudnia 2021

NR 12 (Grudzień 2021)

Zastosowanie takrolimusu w bielactwie

0 26

Bielactwo jest przewlekłą chorobą dotykającą 2% populacji. Białe plamy spowodowane destrukcją melanocytów mogą występować we wszystkich okolicach ciała, przez co choroba ma duży wpływ na samopoczucie i jakość życia pacjentów, dlatego bardzo ważne jest jej efektywne leczenie. Schorzenie to ma podłoże genetyczne i autoimmunologiczne, dlatego niemożliwe jest zupełne wyleczenie pacjentów. Liczne terapie stosowane w bielactwie mają na celu zahamowanie postępu choroby, przywrócenie pigmentacji oraz zapobieganie jej nawrotom. Do głównych metod leczenia bielactwa zaliczamy: fototerapię, leczenie miejscowe, leczenie ogólne oraz zabiegi chirurgiczne. Jednym z preparatów zalecanych w leczeniu bielactwa jest takrolimus. Należy on do grupy inhibitorów kalcyneuryny stosowanych w bielactwie miejscowo i wykazuje lepszy profil bezpieczeństwa niż maści z glikokortykosteroidami, a efekty leczenia obiema grupami leków są porównywalne.

Bielactwo jest przewlekłą ogólnoustrojową chorobą autoimmunologiczną, która charakteryzuje się zanikiem melanocytów, czego konsekwencją jest występowanie białych plam na skórze i błonach śluzowych oraz odbarwionych włosów. Zmiany skórne są wyraźnie odgraniczone, mogą przybierać różne kształty i rozmiary oraz pojawiać się na każdym obszarze ciała, często symetrycznie [1]. Przewiduje się, że w całej populacji choruje 0,5–2% zarówno dorosłych, jak i dzieci [2]. U 25% pacjentów pierwsze objawy pojawiają się już do 10. roku życia, nawet 80% chorych rozwija schorzenie przed 30. rokiem życia [2], a wczesny początek choroby daje ryzyko jej cięższego przebiegu [3]. Schorzenie to dotyka ludzi na całym świecie, aczkolwiek częstość choroby w różnych grupach etnicznych różni się, osiągając nawet 8,8% u populacji indyjskiej prowincji Gujarat [4]. Ponadto zauważono częstsze rodzinne występowanie tej choroby, z ryzykiem 6% rozwinięcia choroby u rodzeństwa i 23% u bliźniaka jednojajowego, co udowadnia, że komponenta genetyczna w rozwoju bielactwa jest istotna, aczkolwiek wpływ na rozwój choroby mają również inne czynniki [5]. 
Za rozwój choroby mogą być odpowiedzialne mutacje w nawet 50 różnych loci [6], ponadto mutacje te są często specyficzne tylko dla danej populacji [1]. Melanocyty osób chorych na bielactwo są wrażliwsze na stres komórkowy i reaktywne związki tlenu w związku z nieprawidłowym funkcjonowaniem mitochondriów i obniżonym stężeniem antyoksydantów, m.in. katalazy, peroksydazy glutationowej czy witaminy E [7, 8]. Stres komórkowy powoduje też produkcję białek szoku cieplnego, które uszkadzają melanocyty. Czynniki środowiskowe, takie jak promieniowanie UV i środki chemiczne, m.in. z grupy fenoli, mogą zwiększać produkcję szkodliwych reaktywnych związków tlenu, prowadząc do uszkodzenia melanocytów [2, 9, 10]. 
Nieprawidłowe mechanizmy odporności zarówno wrodzonej, jak i nabytej również wpływają na rozwój choroby. Za niszczenie melanocytów są odpowiedzialne cytotoksyczne limfocyty T (CD8+) [2]. Część badań wskazuje rolę przeciwciał antymelanocytarnych (AMA) w destrukcji melanocytów [11], a potwierdzeniem teorii autoimmunologicznej jest współwystępowanie bielactwa z innymi chorobami mającymi podłoże autoimmunologiczne, takimi jak cukrzyca typu 1, choroby tarczycy, łysienie plackowate, reumatoidalne zapalenie stawów i wiele innych [2]. U pacjentów chorujących na bielactwo zauważono większą aktywność katecholamin oraz wyższe stężenie ich metabolitów w moczu w fazie aktywnej choroby. Związki te prawdopodobnie mają również toksyczny wpływ na melanocyty [1]. 
Zaburzona adhezja melanocytów do komórek podstawnych naskórka przez zmniejszoną syntezę E-kadheryny [12] oraz potwierdzający ją objaw Köebnera, czyli pojawienie się zmiany bielaczej w miejscu wcześniejszego urazu, jest kolejnym elementem choroby. Objaw ten występuje u nawet 31% pacjentów z bielactwem [13]. 
W zależności od układu i lokalizacji zmian możemy wyróżnić: 

POLECAMY

  • bielactwo segmentalne (SV – segmental vitiligo), które może być jedno-, dwu- lub wielosegmentalne, 
  • bielactwo niesegmentalne (NSV – non-segmental vitiligo), które występuje w nawet 90% przypadków [14]; zaliczamy do niego bielactwo: 
  • akralno-twarzowe, 
  • uogólnione, 
  • całkowite, 
  • bielactwo nieklasyfikowane. 

Bielactwo ogniskowe może być początkiem zarówno SV, jak i NSV, a rodzaj bielactwa może się zmieniać wraz z progresją choroby [15]. Możliwość zastosowania różnych metod leczenia zależy od typu i zaawansowania bielactwa, a także od wieku pacjenta i fototypu skóry [2].

Diagnoza i przebieg choroby

Bielactwo rozpoznaje się na podstawie obecności charakterystycznych zmian skórnych [2]. Przydatne może być badanie za pomocą lampy Wooda, szczególnie u pacjentów z jasną karnacją. W przypadku trudności diagnostycznych pobiera się wycinek skóry, w którym będzie uwidoczniony brak komórek barwnikowych. Ważne jest również prawidłowe przeprowadzenie wywiadu rodzinnego, również pod kątem chorób autoimmunologicznych, oraz skierowanie pacjenta na badania krwi pod kątem chorób tarczycy (anty-TG, anty-TPO, TSH), na konsultację okulistyczną przy podejrzeniu albinizmu oczno-skórnego i konsultację laryngologiczną w związku z możliwym pogorszeniem słuchu związanym z destrukcją melanocytów w obrębie ucha wewnętrznego [14, 16].

Przebieg bielactwa jest cykliczny, występują zarówno zaostrzenia choroby, jak i jej remisje. Charakterystyczne dla fazy aktywnej jest pojawianie się trzech objawów: 

  • grupy drobnych, okrągłych zmian porównywanych do konfetti (confetti-like depigmentation), 
  • zmian powstałych w miejscach urazów (objaw Köebnera), 
  • odbarwiania się skóry na brzegu wcześniej istniejących zmian. 

Ocena obecności i nasilenia ww. zmian w 15 obszarach ciała jest przydatna w określaniu wskaźnika aktywności choroby (Vitiligo Signs of Activity Score – VSAS) [17].

Wskaźnik VASI (Vitiligo Area Scoring Index) określa zaawansowanie choroby poprzez ocenę zajętej powierzchni skóry podaną w procentach. Oceniane jest pięć regionów ciała: dłonie, kończyny górne, tułów, kończyny dolne oraz stopy, z wykluczeniem oceny głowy i szyi. Obszary ciała mierzy się za pomocą dłoni, której powierzchnia przypada na 1% powierzchni ciała. Dla każdej przyłożonej jednostki dłoni określa się procent zajęty przez bielactwo za pomocą wartości: 0%, 10%, 25%, 50%, 75%, 90%, 100%, a następnie sumuje się otrzymane wyniki i oblicza wskaźnik dla całego ciała [18]. Wskaźnik ten jest przydatny przy ocenie efektywności terapii zarówno w badaniach klinicznych, jak i w codziennej praktyce lekarskiej. 

Innym wskaźnikiem jest VES (Vitiligo Extent Score), za pomocą którego oceniane jest zaawansowanie bielactwa w 19 regionach ciała. Ocena polega na porównywaniu zmian na skórze pacjenta z szablonami dostępnymi w bazie, ewentualnej korekcie szablonu (za pomocą +, –, ½, ¼), następnie program sumuje wyniki ze wszystkich regionów ciała i otrzymujemy ostateczną ocenę ciężkości choroby [19]. 

SA-VES (Self-Assessment VES) to podobna metoda oceny zaawansowania bielactwa, z której pacjent może skorzystać samodzielnie, oceniając wygląd zmian w 12 regionach ciała [20, 21].

Leczenie

Bielactwo znacznie obniża jakość życia pacjentów i zwiększa ryzyko rozwinięcia się depresji oraz nerwicy, dlatego bardzo ważne jest efektywne leczenie choroby [22, 23]. Leczenie bielactwa ma na celu zahamowanie postępu choroby, przywrócenie pigmentacji w zajętych chorobą obszarach skóry oraz zapobieganie nawrotowi choroby. Kompleksowa terapia powinna zmniejszać odpowiedź immunologiczną i stres komórkowy melanocytów oraz stymulować ich regenerację. 
Na leczenie bielactwa składa się kilka metod: 

  • fototerapia, 
  • preparaty immunosupresyjne stosowane zarówno miejscowo, jak i ogólnie,
  • zabiegi operacyjne [24]. 

Repigmentacja w pierwszej kolejności ma miejsce na obwodzie zmian i zmierza ku ich środkowi. Leczenie zmian w okolicy ust i dystalnych części kończyn jest trudne [25], natomiast okolice powiek oraz uszu łatwo poddają się leczeniu, co jest prawdopodobnie związane z okolicznie występującą dużą ilością mieszków włosowych, które są rezerwuarem melanocytów [26].

Leczenie miejscowe

Leczenie miejscowe bielactwa polega na stosowaniu maści zawierających glikokortykosteroidy i inhibitory kalcyneuryny, aczkolwiek możliwe jest ono jedynie wówczas, gdy zmiany zajmują mniej niż 20% powierzchni ciała [14]. Glikokortykosteroidy wykazują działanie immunosupresyjne i przeciwzapalne. Zalecane jest stosowanie glikokortykosteroidów klasy III raz dziennie przez trzy miesiące lub przez 15 dni w miesiącu maksymalnie przez okres sześciu miesięcy. Maści z glikokortykosteroidami nie zaleca się do stosowania na skórze twarzy, natomiast w tej okolicy można z powodzeniem stosować maści zawierające inhibitory kalcyneuryny. Miejscowe inhibitory kalcyneuryny mają działanie immunomodulujące. Aplikuje się je dwa razy dziennie, a terapia taka powinna trwać minimum sześć miesięcy [14]. Leku nie należy stosować na błony śluzowe i podczas leczenia należy pamiętać o unikaniu słońca [27]. Inhibitory kalcyneuryny mogą być również stosowane podczas terapii miejscowej glikokortykosteroidami, w dniach przerwy od terapii sterydowej, w celu podtrzymania efektów leczenia [28].
W celu zahamowania szybko postępującej choroby można zastosować doustne sterydy. Lek stosuje się w postaci tzw. minipulsów przez dwa kolejne dni w tygodniu, przez trzy–sześć miesięcy, zaczynając od małej dawki (2–5 mg deksametazonu) [14, 24]. 

Fototerapia

Fototerapię można stosować na całą powierzchnię ciała, gdy zmiany przekraczają 20% powierzchni skóry, lub miejscowo, zwłaszcza w przypadku nowych zmian i szczególnie u dzieci [14]. Istnieją dwa rodzaje fototerapii: 
NB UVB 311 nm, tracąca na popularności w związku z efektami ubocznymi PUVA [29]. 

Terapię NB UVB 311 nm można łączyć z miejscowym stosowaniem glikokortykosteroidów lub inhibitorów kalcyneuryny, natomiast PUVA stosuje się wraz z roztworem psoralenów o niskim stężeniu. Fototerapię NB UVB 311 nm stosuje się dwa–trzy razy w tygodniu przez maksymalnie dwa lata, natomiast PUVA – do osiągnięcia maksymalnej dawki 2000 J/cm2 powierzchni skóry [14].

Leczenie chirurgiczne

Metody chirurgiczne w leczeniu bielactwa są leczeniem pierwszego wyboru w przypadku zmian zlokalizowanych na powierzchniach grzbietowych rąk i stóp oraz w innych okolicach w przypadku braku efektywności wcześniejszych terapii. Zabieg taki polega na przeszczepie pokryw pęcherzowych uzyskanych metodą podciśnieniową z miejsc niezajętych przez chorobę i jest zarezerwowany dla pacjentów z chorobą stabilną, tzn. takich, u których przez ostatnie sześć miesięcy zmiany nie powiększyły się lub nie powstały nowe. Uzupełnieniem technik operacyjnych jest zastosowanie fototerapii NB UVB 311 nm lub PUVA [14]. Najlepsze efekty przeszczepu obserwuje...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę kwartalnika "Wiadomości dermatologiczne"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy