Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiadomości dermatologiczne

1 lipca 2020

NR 7 (Czerwiec 2020)

Zaburzenia bariery naskórkowej u chorych na atopowe zapalenie skóry a terapia miejscowa

13

Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest częstą, zapalną chorobą skóry, rozpoznawaną głównie w okresie dziecięcym. Według danych literaturowych AZS dotyczy 2–10% osób dorosłych i 15–30% populacji dziecięcej. Jak wiadomo, etiopatogeneza AZS jest bardzo złożona (poza czynnikami genetycznymi, które warunkują szereg zaburzeń w strukturze i funkcji bariery naskórkowej oraz odpowiedzi immunologicznej, istotne są czynniki środowiskowe). W ostatnim czasie podkreśla się również rolę zaburzeń w zakresie mikroflory skóry chorych na AZS (tzw. mikrobiomu skóry). Jak wiadomo, skład mikrobiomu skóry pacjentów z AZS jest zdecydowanie inny niż u osób zdrowych i zmienia się znacząco w okresie zaostrzenia stanu zapalnego [1, 2]. Artykuł ma na celu przedstawienie danych dotyczących nieprawidłowości bariery skórnej w atopowym zapaleniu skóry (AZS) oraz możliwości zastosowania terapii wpływających na poprawę jej budowy i funkcji.

Nienaruszona, zdrowa bariera skórna jest pierwszą linią obrony przed różnymi czynnikami zewnętrznymi (m.in. drobnoustrojami, substancjami drażniącymi i alergenami). Naskórek pacjentów z AZS charakteryzuje się upośledzeniem bariery ochronnej, a co za tym idzie – ma on zwiększoną podatność na reakcje uczuleniowe, a także na zaburzenia kolonizacji drobnoustrojów i skłonność do infekcji. Przy współczesnym stylu życia bariera naskórkowa musi sprostać wielu wyzwaniom, którymi są m.in.: zanieczyszczenia środowiska, częste zabiegi higieniczne (kąpiele, stosowanie środków kosmetycznych) czy choćby przebywanie w klimatyzowanych, suchych i ogrzewanych pomieszczeniach. Wszystkie te czynniki środowiskowe mogą sprzyjać upośledzeniu bariery naskórkowej (nawet u osób zdrowych), sprzyjając pojawianiu się zmian wypryskowatych [3, 4]. W 1999 r. Elias i Taieb jako pierwsi zwrócili uwagę na problem zaburzenia struktury i funkcji bariery naskórkowej jako pierwotnego zjawiska inicjującego rozwój objawów AZS [5]. Jak wiadomo, zaburzenia te ułatwiają penetrację alergenów środowiskowych przez skórę i następnie sprzyjają rozwojowi zmian alergicznych [6, 7]. 
Defekt bariery naskórkowej, stwierdzany u pacjentów z AZS, polega na występowaniu wielu nieprawidłowości w składzie i czynności naskórka. Klinicznie objawia się to nadmierną przeznaskórkową utratą wody, zwiększoną suchością skóry, obniżonym progiem świądu, zwiększoną wrażliwością na czynniki drażniące lub alergizujące oraz wyraźną skłonnością do rozwoju stanu zapalnego. Wszystkie te czynniki mogą być przyczyną zaostrzeń choroby. W warstwie rogowej naskórka występuje też naturalny czynnik nawilżający (NMF), w skład którego wchodzą aminokwasy, białka i mocznik. Niedobór mocznika w skórze atopowej również przyczynia się do zwiększonej przeznaskórkowej utraty wody i tym samym sprzyja suchości skóry. W AZS występują również zaburzenia w wytwarzaniu płaszcza lipidowego warstwy rogowej (niedobór ceramidów w warstwie rogowej, zwłaszcza ceramidu 1 i 3). Wiele uwagi poświęca się również genetycznie uwarunkowanej dysfunkcji bariery skórnej związanej głównie z mutacjami genu kodującego filagrynę [8]. Bezpośrednim skutkiem niedoboru filagryny jest zmniejszenie nawodnienia warstwy rogowej naskórka (w wyniku nadmiernej przeznaskórkowej utraty wody), co również prowadzi do zwiększonej suchości skóry. Dodatkowo produkty rozpadu filagryny odgrywają ważną rolę w zakwaszaniu warstwy rogowej naskórka. Wzrost pH warstwy rogowej (poprzez zmniejszone wytwarzanie metabolitów filagryny) może stymulować aktywność proteazy serynowej, co przyczynia się do dalszego rozpadu bariery i rozwoju stanu zapalnego indukowanego komórkami Th2 [3, 9]. Co ważne, również proteazy egzogenne z Staphylococcus aureus i roztoczy mogą dodatkowo utrwalać defekty bariery i sprzyjać nieprawidłowościom immunologicznym [3, 10]. Stopień dysfunkcji bariery skórnej koreluje z nasileniem AZS. Wg Jakasa i wsp. zaburzenia bariery skórnej mogą wystąpić u pacjentów z AZS niezależnie od genotypu filagryny, co sugeruje, że również inne czynniki są ważne w modulowaniu integralności bariery skórnej [11]. W badaniach wykazano, że mutacje filagryny są związane nie tylko z AZS, ale także z innymi chorobami alergicznymi (w tym z astmą atopową, alergicznym nieżytem nosa i alergią pokarmową). Potwierdza to znaczenie uczulenia przezskórnego jako początkowego wyzwalacza kaskad atopowych, które prowadzą do marszu atopowego. Prostym i bezpośrednim podejściem do ich kontrolowania jest utrzymanie nienaruszonych barier naskórkowych po urodzeniu lub po ustąpieniu stanu zapalnego [10, 12]. Na podstawie przeprowadzanych obserwacji powstała hipoteza o pierwotnym znaczeniu zaburzeń w zakresie bariery naskórkowej w AZS (outside-inside hypothesis). Oczywiście możliwa jest również sytuacja odwrotna – wtórne uszkodzenie bariery naskórkowej w przebiegu utrzymującego się przewlekłego stanu zapalnego skóry (inside-outside hypothesis) [13]. Rodzi się pytanie, czy dysfunkcja bariery skórnej poprzedza stan zapalny skóry, czy to stan zapalny uszkadza barierę naskórkową? W badaniu Flohra i wsp. oceniono objawy zapalenia skóry i defekt bariery naskórkowej u 3-miesięcznych niemowląt. Dzieci z mutacją filagryny częściej miały AZS i nieprawidłową funkcję bariery naskórkowej niż dzieci bez mutacji filagryny, nawet przy braku występowania zmian wypryskowatych. Badacze wskazali w tym badaniu, iż nieprawidłowa funkcja bariery skórnej jest pierwotna w stosunku do rozwoju klinicznie jawnego stanu zapalnego [14]. Prowadzone były również badania mające na celu sprawdzenie, czy ochrona bariery naskórkowej i stosowanie środków nawilżających od momentu porodu zmniejsza prawdopodobieństwo rozwoju AZS u genetycznie predysponowanych niemowląt [12]. Simpson i wsp. w swoim badaniu wykazali, że stosowanie emolientów od urodzenia stanowi bezpieczne i skuteczne podejście do profilaktyki atopowego zapalenia skóry. Jeśli zostanie to potwierdzone w większych badaniach, terapia emolientem od urodzenia będzie prostą i tanią interwencją, która może zmniejszyć globalny ciężar chorób alergicznych.
W ostatnim czasie analizowano też wpływ stresu na obraz bariery naskórkowej. Liczne dowody sugerują, że stres psychiczny wynikający z różnych czynników (m.in. stłoczenia, izolacji, palenia papierosów, bezsenności, obciążenia intelektualnego, bólu, stresorów z życia codziennego) może powodować zarówno ostre, jak i przewlekłe zaburzenia naskórka. Według najnowszych danych stresory psychiczne wpływają na funkcję bariery naskórkowej poprzez aktywację osi podwzgórze-przysadka-nadnercza, stymulując lokalną i ogólnoustrojową produkcję hormonów stresu. Wykazano, że hormony stresu negatywnie wpływają na barierę naskórkową (zmniejszają zawartość lipidów naskórka i białek strukturalnych, zmniejszają nawodnienie warstwy rogowej naskórka i zwiększają transepidermalną utratę wody). Identyfikacja czynników stresogennych i zachowania redukujące stres mogą chronić funkcję bariery naskórkowej i zapobiegać niektórym stanom dermatologicznym [15]. 
Jak wiadomo, leczenie AZS jest trudne i skomplikowane, wymaga dużego doświadczenia klinicznego bazującego często na współpracy wielospecjalistycznej. 

Obecnie dostępne są następujące metody leczenia AZS [2]: 

  1. Optymalna pielęgnacja skóry chorego przy zastosowaniu nowoczesnych środków nawilżających skórę o dodatkowym działaniu przeciwświądowym, przeciwzapalnym oraz poprawiającym charakterystykę mikrobiomu skóry (emolientów). Pielęgnacja skóry jest niezwykle istotna zarówno w okresie remisji, jak i zaostrzeń choroby. Emolienty mogą także stanowić podłoże dla substancji biologicznie czynnych, takich jak antybiotyki i glikokortykosteroidy [7]. Zwalczanie suchości skóry to jeden z najważniejszych elementów leczenia AZS. Jest niezwykle ważne, gdyż w łagodnych postaciach choroby to właśnie odpowiednia pielęgnacja może być wystarczającą metodą leczenia. Głównym zadaniem lekarza jest nie tylko ulżyć choremu w danej chwili, ale nauczyć go optymalnego postępowania podczas choroby przewlekłej, jej zaostrzeń oraz okresów remisji [16, 17]. Nieprawidłowa pielęgnacja skóry z zastosowaniem szkodliwych środków pielęgnacyjnych (zawierających m.in detergenty, środki konserwujące, alkohol czy środki zapachowe) może dodatkowo uszkadzać barierę naskórkową, nasilać suchość skóry i sprzyjać nawrotom nasilonych zmian skórnych. Emolienty dostępne są w różnych postaciach (m.in. kremy, maści, emulsje, żele i płyny) [2, 18]. Niezwykle ważne jest również unikanie lub ograniczenie ekspozycji na czynniki wyzwalające stan zapalny (np. stres, ogniska utajonego zakażenia, potencjalne alergeny kontaktowe itp.).
  2. W przypadku gdy zastosowanie właściwie dobranej pielęgnacji skóry nie prowadzi w stopniu wystarczającym do poprawy stanu dermatologicznego, konieczne jest włączenie indywidualnie dobranego leczenia przeciwzapalnego. Zastosowanie mają miejscowe leki przeciwzapalne: miejscowe glikokortykosteroidy (mGKS) oraz miejscowe inhibitory kalcyneuryny (mIKN). Miejscowe GKS są powszechnie stosowanymi lekami I rzutu w terapii AZS. W mia...

Dalsza część jest dostępna dla użytkowników z wykupionym planem

Przypisy