Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiadomości dermatologiczne

1 lipca 2020

NR 7 (Czerwiec 2020)

Wytyczne EAACI/GA2LEN/EDF/WAO dotyczące definicji, klasyfikacji, diagnostyki i leczenia pokrzywki – komentarz

9

Pokrzywka jest bardzo często rozpoznawaną jednostką chorobową o niezwykle skomplikowanej etiopatogenezie, zróżnicowanych czynnikach sprawczych i – co ważne – niejednokrotnie trudnych do określenia przyczynach wywołujących pojawienie się objawów klinicznych choroby. Dodatkowo, skórne objawy chorobowe, którymi są bąble pokrzywkowe (niejednokrotnie pojawiające się łącznie z obrzękiem naczynioruchowym), mogą być skórną manifestacją szerokiego panelu innych chorób podstawowych, m.in. autoimmunologicznych, autozapalnych, nowotworowych oraz wielu innych schorzeń wielonarządowych. Dlatego też należy uznać pokrzywkę za interdyscyplinarny problem kliniczny, a wszelkie rekomendacje, zalecenia oraz inne formy materiałów edukacyjnych skierowane do lekarzy klinicystów powinny być opracowywane wspólnie przez grupy ekspertów reprezentujących poszczególne dziedziny nauk medycznych, którzy spotykają się z tym trudnym problemem klinicznym. Opublikowane niedawno europejskie wytyczne dotyczące definicji, diagnostyki oraz leczenia pokrzywki stanowią tego najlepszy przykład, który w niniejszym artykule skomentowałam jako dermato-wenerolog oraz alergolog borykający się od wielu lat w swojej codziennej praktyce klinicznej z trudnymi przypadkami wspomnianej choroby.

Komentarz

W niniejszym komentarzu zdecydowałam się odnieść do niezwykle istotnych aspektów dotyczących zarówno samego procesu opracowywania międzynarodowych wytycznych, tworzenia ich ostatecznej formy oraz skomentować fragmenty, które moim zdaniem są najistotniejsza wartością merytoryczną, jak też praktyczną dokumentu.

Interdyscyplinarność wytycznych oraz „konflikt interesów” dotyczący autorów

W przypadku pokrzywki, będącej niezwykle skomplikowaną i zróżnicowaną etiopatologicznie jednostką chorobową, która może mieć dodatkowo formę objawową i towarzyszyć rozmaitym chorobom wielonarządowym (o podłożu autoimmunologicznym, autozapalnym, a nawet nowotworowym), przy opracowywaniu wytycznych w zakresie diagnostyczno-terapeutycznym konieczna jest ścisła współpraca interdyscyplinarna pomiędzy gronem ekspertów zajmujących się tą jednostką chorobową. A zatem konieczne jest stworzenie wielospecjalistycznej platformy dyskusyjnej złożonej zarówno z dermato-wenerologów, jak też alergologów, pulmonologów, specjalistów z dziedziny chorób wewnętrznych itd. Niezaprzeczalnie jednak rola dermato-wenerologa w opracowywaniu wspomnianych dokumentów powinna być wiodąca, gdyż narządem, w obrębie którego widoczne są klasyczne objawy kliniczne pokrzywki, jest skóra. 
W odniesieniu do europejskich wytycznych dotyczących definicji, klasyfikacji, diagnostyki i leczenia pokrzywki [1, 2] należy podkreślić, iż powstały one z inicjatywy sekcji dermatologicznej Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej (EAACI – Eurpean Academy of Allergology and Clinical Immunology), Europejskiej Sieci Doskonałości (EU-founded network of excellence), Global Allergy and Asthma European Network (GA2LEN), European Dermatology Forum (EDF) oraz World Allergy Organization (WAO). Widać więc zdecydowaną przewagę struktur alergologicznych nad dermatologicznymi, aczkolwiek pamiętać należy, że w skład praktycznie wszystkich wymienionych organizacji wchodzą również grupy ekspertów z dziedziny dermato-wenerologii. Mimo wszystko, z mojego punktu widzenia, zabrakło tam takich organizacji międzynarodowych, jak: Europejska Akademia Dermatologii i Wenerologii (EADV), ESDR (European Society of Dermatological Research) oraz ILDS (International Ligue of Dermatological Societies). W efekcie pracy 48 wyselekcjonowanych delegatów reprezentujących 42 krajowe i międzynarodowe towarzystwa naukowe powstał dokument, który następnie poddany został korekcie Podkomisji Sekcji Dermato-Wenerologicznej Europejskiej Unii Lekarzy Specjalistów (UEMS – European Union of Medical Specialists). Jako że prze 10 lat pełniłam funkcję Prezydenta Sekcji Dermato-Wenerologicznej UEMS, jestem bardzo dobrze zorientowana w kwestii ściśle określonych zasad i metod takiej weryfikacji. Jest to niezwykle odpowiedzialna, trudna i wymagająca praca, polegająca nie tylko na ocenie wartości merytorycznej i jakości danych, na podstawie których powstają wytyczne, lecz dodatkowo obejmująca szczegółową ewaluację wszelkich możliwych „konfliktów interesów” poszczególnych autorów oraz organizacji, prowadzoną w celu wykluczenia wszelkich możliwości wpływu firm farmaceutycznych (tzw. Big Pharma) na treść dokumentu, który ma stanowić podstawy dla wszystkich odbiorców, czyli lekarzy klinicystów. Dopiero po zaakceptowaniu przez UEMS tworzonych wytycznych, lub ich aktualizacji, mogą one zostać dopuszczone do druku. A zatem biorąc do ręki europejskie wytyczne, możemy mieć pewność, 
że zachowane zostały wszelkie ustanowione prawnie zasady ich tworzenia, a zawarta w nich treść nie zawiera jakichkolwiek wątpliwych czy niejasnych informacji, które obniżałyby jej wartość merytoryczną bądź też wiarygodność.
Pragnę jeszcze raz podkreślić, że ostatecznej oceny i akceptacji wytycznych (po naniesieniu stosownych poprawek) dokonała Podkomisja do spraw wytycznych europejskich (Subcommission for European Training Requirements) UEMS Sekcji Dermato-Wenerologicznej, której mam zaszczyt przewodniczyć. Pragnę przypomnieć, że UEMS jest niezależną finansowo strukturą europejską odpowiedzialną m.in. za wyznaczanie granic oraz wspólnych obszarów poszczególnych specjalizacji medycznych. Dzieje się to przykładowo na podstawie opracowywanych przez UEMS międzynarodowych programów specjalizacyjnych (ETR – European Training Requirements) oraz międzynarodowych egzaminów specjalizacyjnych. W przypadku gdy mamy do czynienia z interdyscyplinarnym charakterem klinicznym choroby lub zespołu chorobowego, co odnosi się przykładowo do szerokiego panelu chorób autoimmunologicznych, autozapalnych, nowotworowych itd., powoływane są niezależne struktury, takie jak MJC (Multidisciplinary Joint Committee) lub TF (Thematic Federation), w skład których wchodzą eksperci wielu specjalizacji. Przykładowo, w odniesieniu do chorób alergicznych oraz mediowanych immunologicznie jest to MJC for Allergic and Immune Mediated Diseases, która została powołana z inicjatywy Sekcji Dermato-Wenerologicznej. Na tego typu platformie jako dermato-wenerolodzy współpracujemy z alergologami, immunologami, reumatologami i wieloma innymi specjalistami podstawowych nauk medycznych w rozmaitych kwestiach naukowo-edukacyjnych właśnie o charakterze interdyscyplinarnym.
Wszystkie towarzystwa naukowe, które zaakceptowały omawiany dokument, w tym wspomniane EADV reprezentujące naukowo-edukacyjną strukturę europejską, zostały wymienione już w części początkowej wytycznych, a zatem daje to obraz, które kraje, przykładowo Niemcy reprezentowane m.in. przez członków DDG (Deutsche Dermatologiche Geselschaft), oraz organizacje specjalistyczne, takie jak ESCD (European Society for Contact Dermatitis), zapoznały się szczegółowo z treścią wytycznych i w pełni je zaakceptowały (oczywiście dodając swoje uwagi, komentarze i ewentualne poprawki). Daje to obraz ogromu pracy, jaka zostaje zawsze włożona w proces tworzenia wiarygodnych wytycznych europejskich dotyczących praktycznie wszelkich dziedzin nauk medycznych.
Dodatkowo wszyscy autorzy dokumentu zostali przedstawieni czytelnikowi zarówno w odniesieniu do reprezentowanej struktury organizacyjnej oraz indywidualnej afiliacji. Gwarantuje to z kolei całkowitą klarowność w kwestii dotyczącej wiarygodności czy też faktycznego statusu autora, który uznany został za eksperta w dziedzinie, której dotyczą prezentowane wytyczne.
Warto zwrócić szczególną uwagę na fakt, że jednym z autorów europejskich wytycznych poświęconych pokrzywce, reprezentującym Polskę oraz Polskie Towarzystwo Alergologiczne (PTA), był prof. Zenon Brzoza (Klinika Chorób Wewnętrznych, Alergologii i Immunologii Klinicznej w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny). Bardzo nas to cieszy i jesteśmy z tego powodu dumni. Dodatkowo w pełni doceniamy ogromny wkład pracy pana profesora oraz uznanie, jakim został obdarzony w międzynarodowym środowisku alergologicznym w Europie. Pragnę jednak zwrócić uwagę na fakt, że nikt z polskich dermato-wenerologów, będących również alergologami, nie został zaproszony do redagowania wspomnianych wytycznych, pomimo że – jak wspomniałam na wstępie – pokrzywka jest dermatozą, a zatem chorobą skóry, w przebiegu której aspekt alergii widoczny jest tylko w niektórych przypadkach, zazwyczaj o ostrym przebiegu schorzenia, natomiast w zakresie przewlekłej pokrzywki spontanicznej udział reakcji alergicznych bywa tylko fenomenem współistniejącym lub ewentualnie wywołującym zaostrzenia w przebiegu choroby (ostateczną akceptację wytycznych europejskich powierzono dermato-wenerologom – UEMS, o czym wspomniałam powyżej). Jest to dla mnie nie do końca zrozumiałe, ponieważ w naszym kraju znamy wielu ekspertów (dermato-wenerologów/alergologów), którzy swoją wiedzą i doświadczeniem nie odbiegają od międzynarodowej grupy autorów zaangażowanych w opracowanie europejskich wytycznych. Może dlatego właśnie praktycznie w tym samym czasie powstały polskie wytyczne postępowania w pokrzywce, czyli dotyczące dokładnie tej samej tematyki [3].

Metodyka zastosowana w opracowaniu uaktualnionych wytycznych

W przedstawionych uaktualnionych wytycznych zastosowano jedno z najlepszych narzędzi do oceny wartości merytorycznej i praktycznej wytycznych, a mianowicie AGREE II (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation) [4], oraz metody zalecane przez grupę roboczą GRADE. Przegląd piśmiennictwa przeprowadzono natomiast na podstawie metody opisanej w podręczniku Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions [5].
Jest to moim zdaniem niezwykle ważny aspekt, praktycznie bezwzględnie konieczny do zamieszczenia we wszelkiego rodzaju wytycznych, obrazujący, na podstawie jakiej metodologii oceniono zarówno jakość zaleceń, jak i stopień ich wartości oraz wiarygodności. 
Dopiero na podstawie tak szczegółowej analizy można uznać, czy terminologicznie należy posługiwać się w wytycznych takimi stwierdzeniami, jak: 

  • zalecamy (silne/mocne zalecenie dotyczące interwencji),
  • sugerujemy (warunkowe zalecenie dotyczące interwencji),
  • nie możemy zalecać w odniesieniu do… (warunkowe zalecenie dotyczące interwencji lub porównania),
  • sugerujemy, aby nie stosować (warunkowe zalecenie przeciwko interwencji),
  • zalecamy nie stosować (silne/mocne zalecenie przeciwko interwencji).

Wybór kluczowych aspektów poddanych dyskusji, weryfikacji oraz głosowaniu w przebiegu tworzenia wytycznych

Moim zdaniem jest to kolejny niezwykle istotny element całego procesu uaktualniania istniejących już wytycznych. W przypadku komentowanych przeze mnie wytycznych odnoszących się do pokrzywki przedyskutowano, zweryfikowano następujące aspekty:

  • Definicja pokrzywki: Pokrzywka jest stanem charakteryzującym się występowaniem bąbli lub obrzęku naczynioruchowego albo obydwu tych objawów równocześnie.
  • Klasyfikacja/podział pokrzywki z uwzględnieniem czasu jej trwania i jej podtypów: 
    - ostra i przewlekła (odpowiednio do i ponad 6 tygodni trwania procesu chorobowego od momentu pierwszego epizodu wysiewu bąbli pokrzywkowych).
  • Zalecana klasyfikacja przewlekłej pokrzywki:
    podtypy przewlekłej pokrzywki
  • Przewlekła pokrzywka spontaniczna: Przewlekła pokrzywka spontaniczna (CSU) Pokrzywka indukowalna
  • spontaniczne pojawianie się bąbli, obrzęku naczynioruchowego lub obu objawów przez okres > 6 tygodni pod wpływem znanych lub nieznanych przyczyn.
  • Przewlekła pokrzywka wywołana:
  • dermografizm objawowy,
  • pokrzywka z zimna,
  • pokrzywka opóźniona z ucisku,
  • pokrzywka słoneczna,
  • pokrzywka cieplna,
  • obrzęk naczynioruchowy wibracyjny,
  • pokrzywka cholinergiczna,
  • pokrzywka kontaktowa,
  • pokrzywka wodna.
  • Choroby i/lub zespoły chorobowe zwyczajowo łączone z pokrzywką, które charakteryzuje obecność bąbli i/lub objawów obrzęku naczynioruchowego:
  • plamisto-grudkowa mastocytoza skórna (pokrzywka barwnikowa),
  • pokrzywkowate zapalenie naczyń,
  • obrzęk naczynioruchowy wywołany bradykininą (np. HAE),
  • anafilaksja indukowana wysiłkiem,
  • okresowe zespoły zależne od kriopiryny (CAPS, wysypka pokrzywkowa, nawracające epizody gorączki, bóle lub zapalenie stawów, zapalenie oka, zmęczenie i nawrotowe bóle głowy), obejmujące rodzinny autozapalny zespół reakcji na zimno (FACS – familial cold auto-inflammatory syndrome), zespół Muckle’a-Wellsa (MWS – Muckle-Wells syndrome) lub wielonarządowa choroba zapalna rozpoczynająca się w okresie noworodkowym (NOMID – neonatal-onset multisystem inflammatory disease),
  • zespół Schnitzlera (nawracająca osutka pokrzywkowa i gammapatia monoklonalna, nawracające epizody gorączki, bóle kości i mięśni, bóle lub zapalenie stawów oraz powiększenie węzłów chłonnych),
  • zespół Gleicha (epizodyczny obrzęk naczynioruchowy z towarzyszącą eozynofilią),
  • zespół Wells`a (ziarniniakowe zapalenie skóry z eozynofilią lub eozynofilowym zapaleniem tkanki podskórnej),
  • pemphigoid (wczesna faza rozwoju choroby manifestująca się rumieniowo-obrzękowymi zmianami skórnymi przypominającymi bąble pokrzywkowe).

W odniesieniu do powyższych elementów uzyskano pełen konsensus, c...

Dalsza część jest dostępna dla użytkowników z wykupionym planem

Przypisy