Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiadomości dermatologiczne

1 lipca 2020

NR 7 (Czerwiec 2020)

Wytyczne EAACI/GA2LEN/EDF/WAO dotyczące definicji, klasyfikacji, diagnostyki i leczenia pokrzywki – komentarz

0 324

Pokrzywka jest bardzo często rozpoznawaną jednostką chorobową o niezwykle skomplikowanej etiopatogenezie, zróżnicowanych czynnikach sprawczych i – co ważne – niejednokrotnie trudnych do określenia przyczynach wywołujących pojawienie się objawów klinicznych choroby. Dodatkowo, skórne objawy chorobowe, którymi są bąble pokrzywkowe (niejednokrotnie pojawiające się łącznie z obrzękiem naczynioruchowym), mogą być skórną manifestacją szerokiego panelu innych chorób podstawowych, m.in. autoimmunologicznych, autozapalnych, nowotworowych oraz wielu innych schorzeń wielonarządowych. Dlatego też należy uznać pokrzywkę za interdyscyplinarny problem kliniczny, a wszelkie rekomendacje, zalecenia oraz inne formy materiałów edukacyjnych skierowane do lekarzy klinicystów powinny być opracowywane wspólnie przez grupy ekspertów reprezentujących poszczególne dziedziny nauk medycznych, którzy spotykają się z tym trudnym problemem klinicznym. Opublikowane niedawno europejskie wytyczne dotyczące definicji, diagnostyki oraz leczenia pokrzywki stanowią tego najlepszy przykład, który w niniejszym artykule skomentowałam jako dermato-wenerolog oraz alergolog borykający się od wielu lat w swojej codziennej praktyce klinicznej z trudnymi przypadkami wspomnianej choroby.

Komentarz

W niniejszym komentarzu zdecydowałam się odnieść do niezwykle istotnych aspektów dotyczących zarówno samego procesu opracowywania międzynarodowych wytycznych, tworzenia ich ostatecznej formy oraz skomentować fragmenty, które moim zdaniem są najistotniejsza wartością merytoryczną, jak też praktyczną dokumentu.

POLECAMY

Interdyscyplinarność wytycznych oraz „konflikt interesów” dotyczący autorów

W przypadku pokrzywki, będącej niezwykle skomplikowaną i zróżnicowaną etiopatologicznie jednostką chorobową, która może mieć dodatkowo formę objawową i towarzyszyć rozmaitym chorobom wielonarządowym (o podłożu autoimmunologicznym, autozapalnym, a nawet nowotworowym), przy opracowywaniu wytycznych w zakresie diagnostyczno-terapeutycznym konieczna jest ścisła współpraca interdyscyplinarna pomiędzy gronem ekspertów zajmujących się tą jednostką chorobową. A zatem konieczne jest stworzenie wielospecjalistycznej platformy dyskusyjnej złożonej zarówno z dermato-wenerologów, jak też alergologów, pulmonologów, specjalistów z dziedziny chorób wewnętrznych itd. Niezaprzeczalnie jednak rola dermato-wenerologa w opracowywaniu wspomnianych dokumentów powinna być wiodąca, gdyż narządem, w obrębie którego widoczne są klasyczne objawy kliniczne pokrzywki, jest skóra. 
W odniesieniu do europejskich wytycznych dotyczących definicji, klasyfikacji, diagnostyki i leczenia pokrzywki [1, 2] należy podkreślić, iż powstały one z inicjatywy sekcji dermatologicznej Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej (EAACI – Eurpean Academy of Allergology and Clinical Immunology), Europejskiej Sieci Doskonałości (EU-founded network of excellence), Global Allergy and Asthma European Network (GA2LEN), European Dermatology Forum (EDF) oraz World Allergy Organization (WAO). Widać więc zdecydowaną przewagę struktur alergologicznych nad dermatologicznymi, aczkolwiek pamiętać należy, że w skład praktycznie wszystkich wymienionych organizacji wchodzą również grupy ekspertów z dziedziny dermato-wenerologii. Mimo wszystko, z mojego punktu widzenia, zabrakło tam takich organizacji międzynarodowych, jak: Europejska Akademia Dermatologii i Wenerologii (EADV), ESDR (European Society of Dermatological Research) oraz ILDS (International Ligue of Dermatological Societies). W efekcie pracy 48 wyselekcjonowanych delegatów reprezentujących 42 krajowe i międzynarodowe towarzystwa naukowe powstał dokument, który następnie poddany został korekcie Podkomisji Sekcji Dermato-Wenerologicznej Europejskiej Unii Lekarzy Specjalistów (UEMS – European Union of Medical Specialists). Jako że prze 10 lat pełniłam funkcję Prezydenta Sekcji Dermato-Wenerologicznej UEMS, jestem bardzo dobrze zorientowana w kwestii ściśle określonych zasad i metod takiej weryfikacji. Jest to niezwykle odpowiedzialna, trudna i wymagająca praca, polegająca nie tylko na ocenie wartości merytorycznej i jakości danych, na podstawie których powstają wytyczne, lecz dodatkowo obejmująca szczegółową ewaluację wszelkich możliwych „konfliktów interesów” poszczególnych autorów oraz organizacji, prowadzoną w celu wykluczenia wszelkich możliwości wpływu firm farmaceutycznych (tzw. Big Pharma) na treść dokumentu, który ma stanowić podstawy dla wszystkich odbiorców, czyli lekarzy klinicystów. Dopiero po zaakceptowaniu przez UEMS tworzonych wytycznych, lub ich aktualizacji, mogą one zostać dopuszczone do druku. A zatem biorąc do ręki europejskie wytyczne, możemy mieć pewność, 
że zachowane zostały wszelkie ustanowione prawnie zasady ich tworzenia, a zawarta w nich treść nie zawiera jakichkolwiek wątpliwych czy niejasnych informacji, które obniżałyby jej wartość merytoryczną bądź też wiarygodność.
Pragnę jeszcze raz podkreślić, że ostatecznej oceny i akceptacji wytycznych (po naniesieniu stosownych poprawek) dokonała Podkomisja do spraw wytycznych europejskich (Subcommission for European Training Requirements) UEMS Sekcji Dermato-Wenerologicznej, której mam zaszczyt przewodniczyć. Pragnę przypomnieć, że UEMS jest niezależną finansowo strukturą europejską odpowiedzialną m.in. za wyznaczanie granic oraz wspólnych obszarów poszczególnych specjalizacji medycznych. Dzieje się to przykładowo na podstawie opracowywanych przez UEMS międzynarodowych programów specjalizacyjnych (ETR – European Training Requirements) oraz międzynarodowych egzaminów specjalizacyjnych. W przypadku gdy mamy do czynienia z interdyscyplinarnym charakterem klinicznym choroby lub zespołu chorobowego, co odnosi się przykładowo do szerokiego panelu chorób autoimmunologicznych, autozapalnych, nowotworowych itd., powoływane są niezależne struktury, takie jak MJC (Multidisciplinary Joint Committee) lub TF (Thematic Federation), w skład których wchodzą eksperci wielu specjalizacji. Przykładowo, w odniesieniu do chorób alergicznych oraz mediowanych immunologicznie jest to MJC for Allergic and Immune Mediated Diseases, która została powołana z inicjatywy Sekcji Dermato-Wenerologicznej. Na tego typu platformie jako dermato-wenerolodzy współpracujemy z alergologami, immunologami, reumatologami i wieloma innymi specjalistami podstawowych nauk medycznych w rozmaitych kwestiach naukowo-edukacyjnych właśnie o charakterze interdyscyplinarnym.
Wszystkie towarzystwa naukowe, które zaakceptowały omawiany dokument, w tym wspomniane EADV reprezentujące naukowo-edukacyjną strukturę europejską, zostały wymienione już w części początkowej wytycznych, a zatem daje to obraz, które kraje, przykładowo Niemcy reprezentowane m.in. przez członków DDG (Deutsche Dermatologiche Geselschaft), oraz organizacje specjalistyczne, takie jak ESCD (European Society for Contact Dermatitis), zapoznały się szczegółowo z treścią wytycznych i w pełni je zaakceptowały (oczywiście dodając swoje uwagi, komentarze i ewentualne poprawki). Daje to obraz ogromu pracy, jaka zostaje zawsze włożona w proces tworzenia wiarygodnych wytycznych europejskich dotyczących praktycznie wszelkich dziedzin nauk medycznych.
Dodatkowo wszyscy autorzy dokumentu zostali przedstawieni czytelnikowi zarówno w odniesieniu do reprezentowanej struktury organizacyjnej oraz indywidualnej afiliacji. Gwarantuje to z kolei całkowitą klarowność w kwestii dotyczącej wiarygodności czy też faktycznego statusu autora, który uznany został za eksperta w dziedzinie, której dotyczą prezentowane wytyczne.
Warto zwrócić szczególną uwagę na fakt, że jednym z autorów europejskich wytycznych poświęconych pokrzywce, reprezentującym Polskę oraz Polskie Towarzystwo Alergologiczne (PTA), był prof. Zenon Brzoza (Klinika Chorób Wewnętrznych, Alergologii i Immunologii Klinicznej w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny). Bardzo nas to cieszy i jesteśmy z tego powodu dumni. Dodatkowo w pełni doceniamy ogromny wkład pracy pana profesora oraz uznanie, jakim został obdarzony w międzynarodowym środowisku alergologicznym w Europie. Pragnę jednak zwrócić uwagę na fakt, że nikt z polskich dermato-wenerologów, będących również alergologami, nie został zaproszony do redagowania wspomnianych wytycznych, pomimo że – jak wspomniałam na wstępie – pokrzywka jest dermatozą, a zatem chorobą skóry, w przebiegu której aspekt alergii widoczny jest tylko w niektórych przypadkach, zazwyczaj o ostrym przebiegu schorzenia, natomiast w zakresie przewlekłej pokrzywki spontanicznej udział reakcji alergicznych bywa tylko fenomenem współistniejącym lub ewentualnie wywołującym zaostrzenia w przebiegu choroby (ostateczną akceptację wytycznych europejskich powierzono dermato-wenerologom – UEMS, o czym wspomniałam powyżej). Jest to dla mnie nie do końca zrozumiałe, ponieważ w naszym kraju znamy wielu ekspertów (dermato-wenerologów/alergologów), którzy swoją wiedzą i doświadczeniem nie odbiegają od międzynarodowej grupy autorów zaangażowanych w opracowanie europejskich wytycznych. Może dlatego właśnie praktycznie w tym samym czasie powstały polskie wytyczne postępowania w pokrzywce, czyli dotyczące dokładnie tej samej tematyki [3].

Metodyka zastosowana w opracowaniu uaktualnionych wytycznych

W przedstawionych uaktualnionych wytycznych zastosowano jedno z najlepszych narzędzi do oceny wartości merytorycznej i praktycznej wytycznych, a mianowicie AGREE II (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation) [4], oraz metody zalecane przez grupę roboczą GRADE. Przegląd piśmiennictwa przeprowadzono natomiast na podstawie metody opisanej w podręczniku Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions [5].
Jest to moim zdaniem niezwykle ważny aspekt, praktycznie bezwzględnie konieczny do zamieszczenia we wszelkiego rodzaju wytycznych, obrazujący, na podstawie jakiej metodologii oceniono zarówno jakość zaleceń, jak i stopień ich wartości oraz wiarygodności. 
Dopiero na podstawie tak szczegółowej analizy można uznać, czy terminologicznie należy posługiwać się w wytycznych takimi stwierdzeniami, jak: 

  • zalecamy (silne/mocne zalecenie dotyczące interwencji),
  • sugerujemy (warunkowe zalecenie dotyczące interwencji),
  • nie możemy zalecać w odniesieniu do… (warunkowe zalecenie dotyczące interwencji lub porównania),
  • sugerujemy, aby nie stosować (warunkowe zalecenie przeciwko interwencji),
  • zalecamy nie stosować (silne/mocne zalecenie przeciwko interwencji).

Wybór kluczowych aspektów poddanych dyskusji, weryfikacji oraz głosowaniu w przebiegu tworzenia wytycznych

Moim zdaniem jest to kolejny niezwykle istotny element całego procesu uaktualniania istniejących już wytycznych. W przypadku komentowanych przeze mnie wytycznych odnoszących się do pokrzywki przedyskutowano, zweryfikowano następujące aspekty:

  • Definicja pokrzywki: Pokrzywka jest stanem charakteryzującym się występowaniem bąbli lub obrzęku naczynioruchowego albo obydwu tych objawów równocześnie.
  • Klasyfikacja/podział pokrzywki z uwzględnieniem czasu jej trwania i jej podtypów: 
    - ostra i przewlekła (odpowiednio do i ponad 6 tygodni trwania procesu chorobowego od momentu pierwszego epizodu wysiewu bąbli pokrzywkowych).
  • Zalecana klasyfikacja przewlekłej pokrzywki:
    podtypy przewlekłej pokrzywki
  • Przewlekła pokrzywka spontaniczna: Przewlekła pokrzywka spontaniczna (CSU) Pokrzywka indukowalna
  • spontaniczne pojawianie się bąbli, obrzęku naczynioruchowego lub obu objawów przez okres > 6 tygodni pod wpływem znanych lub nieznanych przyczyn.
  • Przewlekła pokrzywka wywołana:
  • dermografizm objawowy,
  • pokrzywka z zimna,
  • pokrzywka opóźniona z ucisku,
  • pokrzywka słoneczna,
  • pokrzywka cieplna,
  • obrzęk naczynioruchowy wibracyjny,
  • pokrzywka cholinergiczna,
  • pokrzywka kontaktowa,
  • pokrzywka wodna.
  • Choroby i/lub zespoły chorobowe zwyczajowo łączone z pokrzywką, które charakteryzuje obecność bąbli i/lub objawów obrzęku naczynioruchowego:
  • plamisto-grudkowa mastocytoza skórna (pokrzywka barwnikowa),
  • pokrzywkowate zapalenie naczyń,
  • obrzęk naczynioruchowy wywołany bradykininą (np. HAE),
  • anafilaksja indukowana wysiłkiem,
  • okresowe zespoły zależne od kriopiryny (CAPS, wysypka pokrzywkowa, nawracające epizody gorączki, bóle lub zapalenie stawów, zapalenie oka, zmęczenie i nawrotowe bóle głowy), obejmujące rodzinny autozapalny zespół reakcji na zimno (FACS – familial cold auto-inflammatory syndrome), zespół Muckle’a-Wellsa (MWS – Muckle-Wells syndrome) lub wielonarządowa choroba zapalna rozpoczynająca się w okresie noworodkowym (NOMID – neonatal-onset multisystem inflammatory disease),
  • zespół Schnitzlera (nawracająca osutka pokrzywkowa i gammapatia monoklonalna, nawracające epizody gorączki, bóle kości i mięśni, bóle lub zapalenie stawów oraz powiększenie węzłów chłonnych),
  • zespół Gleicha (epizodyczny obrzęk naczynioruchowy z towarzyszącą eozynofilią),
  • zespół Wells`a (ziarniniakowe zapalenie skóry z eozynofilią lub eozynofilowym zapaleniem tkanki podskórnej),
  • pemphigoid (wczesna faza rozwoju choroby manifestująca się rumieniowo-obrzękowymi zmianami skórnymi przypominającymi bąble pokrzywkowe).

W odniesieniu do powyższych elementów uzyskano pełen konsensus, czyli zgodność w kwestii akceptacji wytycznych w tym zakresie (wynik: ponad 90% głosujących poparło propozycję).

W zakresie rozpoznania pokrzywki ostrej i konieczności przeprowadzania dodatkowych badań laboratoryjnych lub innego typu diagnostyki stwierdzono, że praktycznie takiej konieczności nie ma: 

  • poza przypadkami ostrej pokrzywki o podłożu alergicznym (I typ reakcji immunologicznej) u chorych uczulonych na pokarmy,
  • poza przypadkami podejrzanymi o nietolerancję niesterydowych leków przeciwzapalnych (NLPZ).

We wspomnianych dwóch sytuacjach klinicznych konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki alergologicznej oraz stosownej do konkretnego przypadku edukacji pacjenta w zakresie unikania ekspozycji na czynniki wywołujące objawy chorobowe. 
Zgodność opinii głosujących > 90%.

Algorytm postępowania diagnostycznego w przypadku pokrzywki przewlekłej pozostał praktycznie niezmieniony [1, 2].
Zgodność opinii głosujących > 90%.

Zalecany panel badań diagnostycznych w przypadku różnych odmian/typów pokrzywki (spontanicznej ostrej i przewlekłej oraz przewlekłej wywołanej) również się nie zmienił [1, 2].

Algorytm postępowania terapeutycznego u chorych na przewlekłą pokrzywkę spontaniczną również się nie zmienił. 
 

RYC. 1. ALGORYTM POSTĘPOWANIA DIAGNOSTYCZNEGO W PRZYPADKU POKRZYWKI PRZEWLEKŁEJ
POZOSTAŁ PRAKTYCZNIE NIEZMIENIONY [1, 2]


Zgodność opinii głosujących > 90%.

  • Celem leczenia jest całkowita kontrola objawów chorobowych, czyli osiągnięcie stanu bezobjawowego u pacjenta.
  • Leczenie chorych na pokrzywkę przewlekłą (wszystkie jej odmiany i podtypy) powinno obejmować:
  • określenie i eliminację przyczyn choroby;
  • unikanie czynników wywołujących (w przypadku ich ustalenia w oparciu o wyniki procedur diagnostycznych):
  • zaprzestanie podawania leków podejrzanych o wywoływanie objawów pokrzywki lub ich nasilanie w przebiegu choroby, czyli zwiększanie częstotliwości i ciężkości klinicznej nawrotów, przykładem grupy takich leków są NLPZ, 
  • ustabilizowanie procesów zapalnych, w tym przykładowo eradykacja Helicobacter pylori, usunięcie ognisk utajonego zakażenia lub infestacji pasożytniczych, 
  • obniżenie miana oraz ograniczenie aktywności autoprzeciwciał zaangażowanych w etiopatogenezie przewlekłej pokrzywki spontanicznej o podłożu autoimmunologicznym,
  • leczenie dietetyczne ma znaczenie niezwykle rzadko, praktycznie jest ograniczone do przypadków ostrej pokrzywki alergicznej (o udowodnionym podłożu o charakterze alergii IgE-zależnej) oraz reakcji pseudoalergicznych (dotyczy to przykładowo uwalniaczy histaminy); 
  • wywoływanie immunotolerancji (jeśli jest to oczywiście możliwe, przykładowo w pokrzywce przewlekłej wynikającej z nietolerancji leków, takich jak kwas acetylosalicylowy, insuliny itd. i/lub temperatury – przewlekła pokrzywka wywołana z zimna, ciepła, wibracji lub słoneczna);
  • stosowanie objawowego leczenia farmakologicznego w celu zapobiegania nawrotom objawów klinicznych, a najlepiej zapewnienia pacjentowi pełnej kontroli przebiegu choroby (stanu bezobjawowego). 
  • Leczenie należy prowadzić zgodnie z podstawowymi zasadami terapii, z uwzględnieniem nasilenia objawów klinicznych pokrzywki – czyli modulacja struktury terapii w zależności od obserwowanego przebiegu leczenia wg opracowanego algorytmu.
  • Pierwsza linia terapii:
  • Sugerowane jest regularne stosowanie leków przeciwhistaminowych blokujących receptory H1 drugiej generacji, zamiast leków pierwszej generacji.
  • Sugerowane jest również, aby nie kojarzyć jednoczasowo różnych leków przeciwhistaminowych nowej generacji (niestety, nadal takie sytuacje obserwujemy w praktyce).
  • Druga linia terapii – wprowadzana, jeśli nie uzyskujemy poprawy lub dostatecznej kontroli procesu chorobowego po 2–4 tygodniach stosowania zasad zawartych w pierwszej linii terapeutycznej: 
  • Sugerowane jest 4-krotne zwiększenie dawki leku przeciwhistaminowego drugiej generacji w przypadku pacjentów, u których obserwuje się brak poprawy po zastosowaniu dawki pojedynczej (czyli podstawowej).
  • Trzecia linia terapii – stosowana w przypadku, jeśli nie uzyskujemy poprawy lub dostatecznej kontroli procesu chorobowego po 6 miesiącach leczenia prowadzonego zgodnie z zasadami drugiej linii terapeutycznej:
  • Zalecane jest dodawanie omalizumabu do wysokiej dawki nowoczesnego leku przeciwhistaminowego (jest on obecnie zarejestrowany w leczeniu chorych na pokrzywkę).
  • Sugerowane jest następnie dodawanie cyklosporyny A do leczenia chorych, w przypadku których nie uzyskujemy satysfakcjonującej poprawy i kontroli choroby przy stosowaniu wyskokich dawek nowoczesnego leku przeciwhistaminowego (cyklosporyna A dodawana jest do wysokiej dawki nowoczesnego leku przeciwhistaminowego).
    Należy podkreślenić: 
  • że próbę leczenia omalizumabem należy podjąć przed zastosowaniem cyklosporyny A, ponieważ nie jest ona zarejestrowana do leczenia chorych na pokrzywkę i lek ten charakteryzuje się gorszym profilem działań niepożądanych,
  • krótkotrwałe stosowanie glikokortykosteroidów podawanych ogólnie jest dopuszczone jedynie w przypadkach ciężkich zaostrzeń objawów klinicznych pokrzywki i powinno być prowadzone możliwie przez najkrótszy okres, natomiast absolutnie nie jest zalecane prowadzenie tego typu leczenia przewlekle!
     
Tab. 1. Zalecany panel badań diagnostycznych w przypadku różnych odmian/typów pokrzywki (spontanicznej ostrej i przewlekłej oraz przewlekłej wywołanej) również się nie zmienił [1, 2]
Odmiany Podtypy Rutynowe badania diagnostyczne (zalecane) Rozszerzony program badań diagnostycznych 
(na podstawie wywiadu) w celu identyfikacji przyczyn lub czynników wywołujących oraz wykluczenia innych chorób w ramach rozpoznania różnicowego w zależności od wskazań
Pokrzywka spontaniczna Ostra pokrzywka 
spontaniczna
Brak Brak
Przewlekła 
pokrzywka 
spontaniczna
(CSU – chronic spontaneous urticaria)
Morfologia z rozmazem, OB i/lub CRP Unikanie podejrzanych czynników wywołujących (np. leków); wykonanie badań diagnostycznych w kierunku (kolejność nie oznacza preferencji):
(I) chorób zakaźnych (np. Helicobacter pylori),
(II) czynnościowych autoprzeciwciał (np. test skórny z surowicą autologiczną), 
(III) chorób tarczycy (stężenia hormonów tarczycy oraz obecność autoprzeciwciał), 
(IV) alergii (testy skórne i/lub testy unikania alergenu, np. dieta eliminacyjna), 
(V) współistniejącej CIndU, patrz niżej, 
(VI) ciężkiej choroby układowej (np. tryptaza), 
(VII) innych przyczyn (np. biopsja skóry)
Przewlekła
pokrzywka 
wywołana
Pokrzywka z zimna Prowokacja zimnem 
i okreś- lenie wartości progowej
Morfologia krwi z rozmazem i OB lub CRP, wykluczenie innych chorób, zwłaszcza zakażeń 
Opóźniona 
pokrzywka 
z ucisku
Test uciskowy i określenie wartości progowej (dermatografometr) Brak
Pokrzywka cieplna Prowokacja ciepłem i określenie wartości progowej Brak
Pokrzywka 
słoneczna
Test z promieniami UV (próby świetlne) i światłem widzialnym o różnej długości fali i określenie wartości progowej Wykluczenie innych chorób skóry wywoływanych promieniowaniem UV lub światłem widzialnym
Dermografizm objawowy Wywołanie 
dermografizmu i określenie wartości progowej
(dermatografometr)
Morfologia krwi z rozmazem, OB lub CRP
Obrzęk 
naczynioruchowy wibracyjny
Test wibracyjny, 
np. Vortex lub mikser
Brak
Pokrzywka
wodna
Testy prowokacji Brak
Pokrzywka 
cholinergiczna
Testy prowokacji 
(rowerek ergometryczny) i określenie wartości progowej
Brak
Pokrzywka 
kontaktowa
Testy prowokacji Brak


Uwagi dotyczące treści wytycznych i podsumowanie

Wytyczne dotyczące definicji, klasyfikacji oraz leczenia pokrzywki opracowane przez międzynarodową grupę ekspertów stanowią bardzo wartościowy dokument, który jest przykładem jasno i rzetelnie określonych danych i wskazówek opartych na szczegółowo przeanalizowanych informacjach zawartych w piśmiennictwie światowym.
Dla lekarza praktyka wytyczne te powinny stanowić podstawę do planowania schematu postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w przypadku chorych na różne odmiany pokrzywki, jak też ewentualnej modyfikacji zaleceń wstępnych.
Oczywiście, w zależności od kraju, niejednokrotnie konieczne są pewne uzupełnienia, gdyż przykładowo omalizumab, o bardzo wysokiej skuteczności terapeutycznej, dostępny jest obecnie w Polsce w ramach krajowego programu leczniczego, a jego wysoka cena niejednokrotnie ogranicza powszechną dostępność leku dla ogromnej większości chorych wymagających takiego właśnie leczenia. 
Wartość merytoryczna i jakość dowodów naukowych (168 pozycji piśmienniczych) będących podstawą do stworzenia europejskich wytycznych nie budzi żadnych zastrzeżeń i jak wspomniałam w początkowej części artykułu, ich analiza była niezwykle szczegółowa. Jest to zatem uzupełnienie i modyfikacja wcześniejszych wytycznych, z którą powinien zapoznać się praktycznie każdy klinicysta podejmujący się diagnostyki oraz leczenia pokrzywki, niezależnie od swojej specjalizacji podstawowej. 

Piśmiennictwo

  1. Zuberbier T., Aberer W., Asero R., Abdul Latiff A.H. et al. The EAACI/GA˛LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria. Allergy 2018; 73: 1393–1414.
  2. Zuberbier T., Aberer W., Asero R., Abdul Latiff A.H. et al. Wytyczne EAACI/GA2LEN/EDF/WAO dotyczące definicji, klasyfikacji, diagnostyki i leczenia pokrzywki. Alergologia Polska – Polish Journal of Allergology 2020; 7, 1: 1–28.
  3. Nowicki R.J., Grubska-Suchanek E., Jahnz-Różyk K. et al., Pokrzywka. Interdyscyplinarne rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego i Polskiego Towarzystwa Alergologicznego. Przegl Dermatol 2020, 107, 1–14.
  4. AGREE Next Steps Consortium. The AGREE II Instrument; 2009.http://www.agreetrust.org/. Dostępne 12 stycznia 2015.
  5. Higgins J.P.T., Green S., Cochrane C. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions; 2011. http://www.cochrane-handbook.org/ 

Przypisy