Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiadomości dermatologiczne

24 czerwca 2022

NR 14 (Czerwiec 2022)

Udostępnianie dokumentacji medycznej przez dermatologa w świetle prawa

0 5

Lekarze mają prawny i etyczny obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej pacjenta. Ponadto lekarze, w tym dermatolodzy, mają obowiązek udostępniania dokumentacji medycznej uprawnionym osobom i podmiotom w określonych ustawowo formach. Natomiast pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Celem artykułu jest przedstawienie podstawowych aktualnych regulacji prawnych związanych z udostępnianiem dokumentacji medycznej pacjentowi w poradni dermatologicznej i prywatnej praktyce dermatologa.

Każdy lekarz, w tym także dermatolog, w podmiocie leczniczym (np. przychodni, szpitalu), w którym udziela świadczeń zdrowotnych, a także w swoim prywatnym gabinecie (praktyce zawodowej) ma obowiązek poszanowania i realizacji określonych prawem praw pacjenta. Zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz. U. z 2020 r., poz. 849) pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Ponadto wykonywanie zawodu lekarza związane jest z określonymi prawem standardami wykonywania zawodu. Między innymi zgodnie z art. 41 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz. U. z 2021 r., poz. 790) lekarz ma obowiązek prowadzenia indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta.
Dokumentacja medyczna powinna być prowadzona ściśle według zasad określonych w przepisach. Ponadto dermatolog ma obowiązek udostępniania dokumentacji medycznej uprawnionym osobom i podmiotom w określonych ustawowo formach. Do przetwarzania danych zawartych w dokumentacji medycznej w celu ochrony zdrowia, udzielania oraz zarządzania udzielaniem świadczeń zdrowotnych, utrzymania systemu teleinformatycznego, w którym przetwarzana jest dokumentacja medyczna, i zapewnienia bezpieczeństwa tego systemu, są uprawnione:

POLECAMY

  • osoby wykonujące zawód medyczny;
  • inne osoby wykonujące czynności pomocnicze przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych, a także czynności związane z utrzymaniem systemu teleinformatycznego, w którym przetwarzana jest dokumentacja medyczna, i zapewnieniem bezpieczeństwa tego systemu, na podstawie upoważnienia administratora danych.

Kwestię dokumentacji medycznej reguluje przede wszystkim ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz wydane na jej podstawie rozporządzenie Ministra Zdrowia. Obecnie (od 15 kwietnia 2020 r.) w przedmiotowym zakresie obowiązuje rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2020 r., poz. 666).

Rodzaje dokumentacji medycznej

W przepisach prawa ochrony zdrowia nie ma obecnie definicji dokumentacji medycznej. Zdaniem autorki należy przyjąć, że dokumentacja medyczna to zbiór danych i informacji dotyczący procesu udzielania świadczeń zdrowotnych, zawierający oznaczenie świadczeniodawcy i pacjenta1. Zbiór ten zawiera treści obejmujące zasadniczo identyfikację lekarza/udzielającego świadczeń zdrowotnych i pacjenta oraz opis udzielanych świadczeń zdrowotnych, a także oświadczenia woli pacjenta (np. zgodę na świadczenia).
Podstawowymi rodzajami dokumentacji medycznej w świetle prawa są:

  • dokumentacja indywidualna (wewnętrzna i zewnętrzna);
  • dokumentacja zbiorcza.

Dokumentacja indywidualna to dokumentacja dotycząca poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych. Natomiast dokumentacja zbiorcza to dokumentacja dotycząca ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.
Dokumentacja indywidualna obejmuje:

  • dokumentację indywidualną wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby podmiotu;
  • dokumentację indywidualną zewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby pacjenta.

Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią m.in.: historia zdrowia i choroby, historia choroby, karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej, karta zlecenia wyjazdu, karta obserwacji, protokół operacyjny i okołooperacyjna karta kontrolna. Natomiast dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią m.in.: skierowanie do szpitala lub innego podmiotu, udzielającego stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne, skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie, karta informacyjna z leczenia szpitalnego a także zaświadczenie, orzeczenie, opinia.

Dokumentacja indywidualna, jeżeli przepisy rozporządzenia Ministra Zdrowia nie stanowią inaczej, powinna zawierać:

  1. oznaczenie podmiotu (obejmujące: nazwę podmiotu, kod resortowy, nazwę zakładu leczniczego, nazwę jednostki organizacyjnej oraz jej kod resortowy, nazwę komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych, oraz jej kod resortowy);
  2. oznaczenie pacjenta (obejmujące: imię, nazwisko, płeć, data urodzenia, adres, PESEL, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość), przy czym – co stanowi nowość:
    a) określenie rodzaju dokumentu potwierdzającego tożsamość obejmuje jego nazwę oraz nazwę kraju, w którym został wystawiony,
    b) datę urodzenia oraz płeć pacjenta wpisuje się tylko w przypadku, jeżeli numer PESEL nie został nadany,
    c) adres miejsca zamieszkania wpisuje się w pierwszej wytworzonej dla tego pacjenta dokumentacji wewnętrznej;
  3. oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych oraz osoby kierującej na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie (obejmuje: imię i nazwisko, tytuł zawodowy, numer prawa wykonywania zawodu, jeżeli został nadany, unikalny identyfikator upoważnienia nadany przez Rejestr Asystentów Medycznych, podpis);
  4. informacje dotyczące stanu zdrowia lub stanu funkcjonowania oraz procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji, w szczególności:
    a) opis udzielonych świadczeń zdrowotnych,
    b) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego, urazu lub rozpoznanie ciąży lub opis stanu funkcjonowania,
    c) zalecenia,
    d) informacje o wydanych zaświadczeniach, orzeczeniach oraz opiniach,
    e) informacje o produktach leczniczych, wraz z dawkowaniem, lub wyrobach medycznych przepisanych pacjentowi na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz unikalne numery identyfikujące recepty w postaci elektronicznej;
  5. inne informacje wynikające z innych przepisów prawa powszechnie obowiązującego;
  6. adres poczty elektronicznej lub elektronicznej skrzynki podawczej pacjenta, na który ma być przekazana dokumentacja medyczna.

Dokumentację zbiorczą stanowią m.in.: wykaz chorych oddziału, wykaz raportów lekarskich, wykaz raportów pielęgniarskich, wykaz zabiegów, wykaz bloku operacyjnego albo sali operacyjnej. Obecnie obowiązujące rozporządzenie MZ używa pojęcia „wykaz”, natomiast w poprzednim stanie prawnym były to „księgi” (np. księga raportów lekarskich to obecnie wykaz raportów lekarskich).

Osoby i podmioty uprawnione do dostępu

Podmiot wykonujący działalność leczniczą (czyli podmiot leczniczy oraz prywatny gabinet dermatologiczny) może udostępnić dokumentację medyczną tylko konkretnym osobom i podmiotom określonym w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Początkiem procedury udostępniania pozostaje zawsze wniosek/żądanie osoby zainteresowanej. Wniosek powyższy może mieć formę zarówno ustną jak i pisemną.
Zgodnie z art. 26 ustawy o prawach pacjenta dostęp do dokumentacji medycznej mają:

  • pacjent;
  • przedstawiciel ustawowy pacjenta;
  • osoba upoważniona przez pacjenta.

Podstawową osobą, która może wystąpić z żądaniem dostępu do dokumentacji jest sam pacjent, którego ona dotyczy, pod warunkiem że jest on pełnoletni i nieubezwłasnowolniony. Jeżeli pacjent jest małoletni (tj. nie ma ukończonych 18 lat) to uprawniony jest jego przedstawiciel ustawowy (czyli rodzic posiadający pełnię władzy rodzicielskiej) lub opiekun prawny. Także w przypadku osób ubezwłasnowolnionych całkowicie orzeczeniem sądu osobą uprawnioną do dostępu będzie przedstawiciel ustawowy (opiekun prawny wyznaczony przez sąd).
Prawo dostępu do dokumentacji ma również osoba, którą pacjent do tego upoważni, składając stosowne oświadczenie woli, które jest dołączane do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej (czyli pełnomocnik pacjenta). Pełnomocnikiem może być zarówno członek rodziny, jak i narzeczona czy kolega pacjenta. Pełnomocnik musi wykazać się upoważnieniem (złożonym w dokumentacji pacjenta lub nowym). Pacjent ma prawo w każdym czasie odwołać złożone przez siebie oświadczenie lub zmienić osobę umocowaną.
Po śmierci pacjenta dokumentacja medyczna jest udostępniana osobie upoważnionej przez pacjenta za życia lub osobie, która w chwili zgonu pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym. Dokumentacja medyczna jest udostępniana także osobie bliskiej (np. partnerce), chyba że udostępnieniu sprzeciwi się inna osoba bliska lub sprzeciwił się temu pacjent za życia. W przypadku sporu między osobami bliskimi o udostę...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę kwartalnika "Wiadomości dermatologiczne"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy