Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiadomości dermatologiczne

29 marca 2022

NR 13 (Marzec 2022)

Trądzik zwyczajny

0 275

Trądzik zwyczajny jest jedną z najczęstszych i najbardziej obniżających jakość życia dermatoz. To przewlekła choroba zapalna jednostek włosowo-łojowych, z występowaniem mikrozaskórników, zaskórników otwartych i zamkniętych oraz grudek i krost. Do podstawowych procesów patogenetycznych w przebiegu tworzenia się zmian trądzikowych zalicza się: nadprodukcję łoju, kolonizację gruczołów łojowych przez Cutibacterium acnes, zaburzenia rogowacenia ujść jednostek włosowo-łojowych oraz rozwój procesu zapalnego. W terapii miejscowej stosuje się preparaty o działaniu keratolitycznym i przeciwzaskórnikowym, przeciwzapalnym i przeciwbakteryjnym oraz przeciwłojotokowym i antyandrogennym. W umiarkowanych oraz ciężkich postaciach trądziku wskazane jest leczenie ogólne.

Trądzik zwyczajny jest jedną z najczęstszych i najbardziej obniżających jakość życia dermatoz. To przewlekła choroba zapalna jednostek włosowo-łojowych, z występowaniem mikrozaskórników, zaskórników otwartych i zamkniętych oraz grudek i krost. Dotyczy 80–100% osób pomiędzy 11. a 30. rokiem życia, jednak najczęściej ma postać łagodną. Tylko u ponad 10% chorych występują ciężkie postacie zapalne. W tych postaciach trądziku można stwierdzić obecność wykwitów takich jak torbiele, guzki i ropnie [1–5]. 
Szczyt zapadalności na trądzik występuje między 14. a 17. rokiem życia u kobiet i 16. a 19. rokiem życia u mężczyzn. W okresie przedmiesiączkowym u ok. 60–70% kobiet obserwuje się pogarszanie się zmian trądzikowych [6, 7]. Dość duża grupa chorych ma utrzymujące się zmiany w wieku dorosłym, co może dotyczyć nawet do 50% pacjentów [1–5]. Powyżej 25. roku życia trądzik na twarzy występuje u 54% kobiet i 40% mężczyzn [2]. Nie można przewidzieć czasu trwania trądziku, u części chorych ma on tendencję do przewlekania się i trwania wiele lat.
Zmiany w przebiegu trądziku najczęściej stwierdza się na twarzy i na plecach, rzadziej na klatce piersiowej. Czasem zmiany chorobowe są zlokalizowane na ramionach oraz na pośladkach [6].
Wyróżniamy następujące postacie trądziku: 

POLECAMY

  • zaskórnikowy, 
  • grudkowo-krostkowy, 
  • ropowiczy, 
  • torbielowaty, 
  • skupiony,
  • bliznowcowy. 

Postać grudkowo-krostkowa towarzyszy z reguły postaci zaskórnikowej i ropowiczej. Ponadto wyodrębnia się rzadsze postacie trądziku, takie jak piorunujący oraz z wydrapania. W codziennej praktyce ten podział jest wykorzystywany do włączenia odpowiednio dobranego leczenia i przy ocenie efektów terapeutycznych [1–5].

Patogeneza trądziku

Do podstawowych procesów patogenetycznych w przebiegu tworzenia się zmian trądzikowych zalicza się: 

  • nadprodukcję łoju, 
  • kolonizację gruczołów łojowych przez 
  • Cutibacterium acnes, 
  • zaburzenia rogowacenia ujść jednostek włosowo-łojowych, 
  • rozwój procesu zapalnego. 

Zjawiska te, wzajemnie ze sobą powiązane, indukują procesy immunologiczne, które wskazują obecnie na powstanie zapalenia przed zaburzeniami rogowacenia w procesie powstawania zaskórników. Limfocyty T CD4+ i makrofagi są stwierdzane w obrębie jednostki włosowo-łojowej, przed zaburzeniami rogowacenia, a prozapalne cytokiny takie jak IL-1 i IL-6 stymulują proliferację keratynocytów, a następnie powstawanie zaskórników [8]. W procesie powstawania stanu zapalnego znaczenie mają zasiedlające jednostkę włosowo-łojową C. acnes oraz łój produkowany przez sebocyty [8].
Cutibacterium acnes można wykryć nie tylko w obrębie zmian zapalnych, lecz także w zaskórnikach. Opisano jej udział we wszystkich procesach powstawania choroby: w zapaleniu, zaburzeniu produkcji łoju i keratynizacji. Bakteria ta występuje na skórze większości zdrowej populacji, dlatego uważa się, że nie jest jedyną przyczyną choroby. Jednakże zmiana równowagi między filotypami C. acnes a pozostałymi bakteriami mikrobiomu skóry może być początkiem rozwoju stanu zapalnego w gruczołach łojowych i w ich otoczeniu [9].
Patogen ten stymuluje mechanizmy wrodzonej i nabytej odpowiedzi immunologicznej. Oddziałuje na receptory wzorca, w tym szczególnie TLR-2 (ang. Toll-like receptor-2), TLR-4 i CD14 na monocytach i makrofagach. Uruchamia to szereg zjawisk z wydzielaniem cytokin IL-1 i IL-6 odpowiedzialnych za stymulowanie keratynizacji ujścia mieszków, a także za wzrost ekspresji adhezyn śródbłonka i dalszą progresję stanu zapalnego. 
Cytokiny wydzielane przez komórki mieszka i migrujące do mieszka liczne komórki zapalne powodują m.in. syntezę metaloproteinaz (MMP). Enzymy te powodują destrukcję i przebudowę tkanki łącznej skóry. Na ten proces patogenetyczny wpływają hamująco retinoidy [10, 11]. 
Sebocyty produkują łój, w skład którego wchodzą wolne kwasy tłuszczowe (WKT). Powstają one w wyniku hydrolizy trójglicerydów zawartych w łoju pod wpływem lipaz bakteryjnych bądź są wydzielane w postaci wolnej. Część z nich ma silne właściwości przeciwbakteryjne bezpośrednie lub pośrednie, np. przez stymulację powstawania ludzkiej β-defensyny 2 – peptydu przeciwbakteryjnego o silnych właściwościach immunostymulujących [12].
Zmieniony skład łoju może powodować powstawanie zaburzeń keratynizacji, rozwój stanu zapalnego i dalsze nasilenie produkcji łoju. Poza WKT, których proporcje w łoju zmieniają się u chorych na trądzik, zwiększone stężenie skwalenu poprzez aktywację układu lipooksygenazy-5 i syntezę leukotrienu LTB4 nasila procesy proliferacji keratynocytów, działa chemotaktycznie na leukocyty i nasila proliferację sebocytów. Komórki te mają szeroki zakres możliwości produkcji neuropeptydów oraz receptorów dla nich. Niektóre z neuropeptydów nasilają łojotok, indukują syntezę cytokin prozapalnych oraz nasilają działanie androgenów [13].
Ważną rolę w patogenezie trądziku przypisuje się insulinopodobnemu czynnikowi wzrostu-1 (ang. insuline growth factor-1 – IGF-1). Stężenie IGF-1 fizjologicznie zwiększa się w okresie dojrzewania. W ostatnich badaniach stwierdzono, że u kobiet z trądzikiem stężenie IGF-1 koreluje z nasileniem choroby, a u obu płci koreluje z łojotokiem. In vitro czynnik ten nasila produkcję łoju i proliferację keratynocytów. Ponadto Cutibacterium acnes oraz dieta hiperglikemiczna poprzez aktywację układu IGF-1/IGF-1R pobudzają proliferację keratynocytów mieszkowych oraz powstawanie zaskórników. Potwierdzono, że cynk działa modulująco na ten układ, co zmniejsza nasilenie zmian zapalnych w trądziku [14].
W badaniach klinicznych uzyskano niejednoznaczne i kontrowersyjne dane dotyczące związku trądziku ze spożywaniem tłuszczów, białek, węglowodanów czy kalorycznością diety. Są jednak doniesienia o pogorszeniu zmian trądzikowych przez spożywanie produktów nabiałowych. Dieta o wysokim indeksie glikemicznym i białko mleka zwiększają sygnalizację insulina/IGF-1, która nakłada się na aktywację tej sygnalizacji w okresie dojrzewania. Wydaje się, że modyfikacja diety mająca na celu substytucję jedzenia o wysokim indeksie glikemicznym pożywieniem bogatszym w proteiny oraz o niższym indeksie glikemicznym byłaby najlepsza dla chorych z trądzikiem [15–17].
Trądzik mogą nasilać niektóre leki lub substancje. Należą do nich glikokortykosteroidy, witamina B12, leki przeciwpadaczkowe, leki przeciwdepresyjne, leki przeciwgruźlicze, halogenki oraz barbiturany [7, 16, 18, 19]. Czasem zmiany trądzikowe mogą być zaostrzane przez stres lub mieć z nim pośredni związek (trądzik z wydrapania) [7, 20]. Prawdopodobnie wiąże się to ze zwiększeniem surowiczego stężenia kortyzolu w sytuacjach stresowych, o mechanizmie podobnym do działania androgenów. Czynniki stresowe działające poprzez oś podwzgórze–przysadka–nadnercza mogą prowadzić także do zaostrzeń trądziku poprzez wydzielanie neuropeptydów, neurotrofin i limfokin [21, 22].

Terapia

Warunkiem skutecznej terapii jest dobra komunikacja z pacjentem oraz stosowanie się przez niego do zaleceń. Najważniejsze cele terapii trądziku to złagodzenie objawów lub pełne wyleczenie oraz zapobieganie procesowi bliznowacenia. Ryzyko powstania powikłań, jakimi są blizny, warunkuje zalecany sposób leczenia. Należy wyjaśnić choremu, że kuracja zmian trądzikowych wymaga systematyczności, jest przewlekła, niejednokrotnie trwa wiele lat, wymaga stosowania preparatów miejscowych oraz w cięższych postaciach – leczenia systemowego. Poprawa stanu skóry po zastosowanej kuracji może nie być trwała. Po zaprzestaniu stosowania leczenia może nastąpić nawrót zmian trądzikowych, dlatego stosowanie leczenia podtrzymującego jest podstawową zasadą prawidłowej terapii.
 
Leczenie miejscowe
Leczenie miejscowe jest podstawowym postępowaniem w terapii trądziku i najczęściej jest wystarczające u ponad połowy pacjentów. W zależności od postaci trądziku w zakresie leczenia miejscowego możemy zastosować monoterapię lub terapię skojarzoną. Terapia ta może uzupełniać leczenie ogólne lub stanowić terapię podtrzymującą po uzyskaniu remisji po leczeniu systemowym.
W terapii miejscowej stosuje się preparaty o działaniu keratolitycznym i przeciwzaskórnikowym, przeciwzapalnym i przeciwbakteryjnym oraz przeciwłojotokowym i antyandrogennym. Bardzo ważne jest stosowanie preparatów miejscowych na całą powierzchnię zmienionej chorobowo skóry, a nie na pojedyncze zmiany. Jest to związane z działaniem na mikrozaskórniki, które są punktem wyjścia dla wszystkich zmian patologicznych w tej chorobie [23, 24].
W przeciwieństwie do antybiotyków w monoterapii należy stosować jedynie retinoidy, kwas azelainowy oraz nadtlenek benzoilu w trądziku zaskórnikowym i zaskórnikowo-grudkowym [25, 26].
 
Retinoidy
W leczeniu trądziku stosujemy retinoidy należące do I i III generacji. Naturalne retinoidy, stanowiące tzw. I generację, to tretynoina, izotretynoina oraz retinaldehyd. Należące do III generacji retinoidy to adapalen i tazaroten. Retinoidy zewnętrzne wywierają niewielki wpływ supresyjny na działanie gruczołów łojowych, natomiast normalizując keratynizację i działając keratolitycznie, powodują opróżnianie ujść mieszków włosowych z mas rogowo-łojowych, przez co zapobiegają powstawaniu mikrozaskórników. Poprzez likwidację bariery w przewodzie wyprowadzającym jednostki włosowo-łojowej ułatwiają jej opróżnianie z łoju. Przez zmianę mikrośrodowiska, co ma wpływ na rozwoju C. acnes, retinoidy pośrednio mają wpływ na redukcję reakcji zapalnej. Poza tym tretynoina, tazaroten oraz adapalen wykazują bezpośrednie właściwości przeciwzapalne, a najskuteczniejszy jest adapalen [27–29]. 
Ta grupa leków zwiększa też przenikanie innych leków stosowanych w terapii tej dermatozy, np. nadtlenku benzoilu i stosowanych miejscowo antybiotyków [30]. 
Tretynoina i adapalen ze względu na bardziej lipofilny charakter i niskie wchłanianie systemowe należą do kategorii C według Amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków, co oznacza, że leki z tej grupy można zastosować w przebiegu ciąży jedynie wtedy, gdy według lekarza spodziewana korzyść dla matki przewyższa potencjalne ryzyko dla płodu. Izotretynoina oraz tazaroten należą do kategorii X według FDA, co oznacza, że są to leki, o których niewątpliwie wiadomo, że stanowią bezpośrednie zagrożenie dla płodu [31].
Do objawów niepożądanych po zastosowaniu tej grupy leków należy przede wszystkim ro-dermatitis, czyli podrażnienie skóry w postaci rumienia, złuszczania, suchości, pieczenia, świądu oraz nadwrażliwości na UV. Rzadszymi działaniami niepożądanymi są zaburzenia pigmentacji, ektropion oraz zmiany o typie kontaktowego zapalenia skóry [32–34]. 
Zaleca się, aby leki z tej grupy stosować raz dziennie, zazwyczaj wieczorem, na cały obszar skóry zajęty przez zmiany trądzikowe. Powinno się nałożyć preparat na suchą, po umyciu, skórę objętą zmianami chorobowymi. U osób z wrażliwą skórą powinno się aplikować retinoidy raz dziennie, wieczorem, co trzeci dzień przez pierwszy tydzień, potem raz dziennie, wieczorem, co drugi dzień w drugim tygodniu, a następnie raz dziennie, wieczorem, codziennie. W leczeniu podtrzymującym, trwającym czasem bardzo długo, stosuje się dwie lub trzy aplikacje na tydzień.
Terapii retinoidami miejscowymi zawsze powinno towarzyszyć stosowanie środków nawilżających i fotoprotekcji. Trzeba pamiętać, że terapia trądziku retinoidami może się wiązać z działaniami niepożądanymi oraz zaostrzaniem się zmian związanych z przekształcaniem się zmian niezapalnych w zapalne. Pacjent poinformowany o takim przebiegu leczenia będzie lepiej stosował się do leczenia [34]. 

Nadtlenek benzoilu
Nadtlenek benzoilu (BPO) to lek stosowany w terapii miejscowej, o właściwościach przeciwbakteryjnych, komedolitycznych i keratolitycznych. W porównaniu do retinoidów działanie zapobiegające powstawaniu zaskórników jest nieco słabsze, a działanie przeciwbakteryjne charakteryzuje się brakiem powstawania lekooporności pomimo długotrwałego leczenia. Można go stosować w monoterapii, a także w leczeniu skojarzonym. Jego stosowanie powinno się rozpoczynać od mniejszych stężeń i rzadszych aplikacji z uwagi na jego znaczne właściwości drażniące. 
W Polsce BPO jest dostępny w stężeniach 4–10% w postaci kremów, żeli oraz roztworów do stosowania jeden–dwa razy dziennie [7, 35]. 

Kwas azelainowy
Kwas azelainowy działa na wszystkie elementy patogenetyczne trądziku, bo ma działanie przeciwzapalne, antybakteryjne, słabe keratolityczne oraz zmniejszające łojotok. Jest stosowany również w leczeniu przebarwień, bo hamuje melanogenezę i podobnie jak BPO nie wywołuje zjawiska antybiotykooporności. Może być w związku z tym stosowany w monoterapii. 
Stwierdza się dość dobrą tolerancję leczenia tym preparatem zarówno w postaci kremów i żeli w stężeniu 15–20%, jak i jako dodatku do peelingów [7, 26].

Antybiotyki miejscowe
Antybiotyki powodują zmniejszenie miejscowego stanu zapalnego oraz zmniejszenie liczby bakterii w gruczołach łojowych, co powoduje zmniejszenie aktywności lipaz bakteryjnych, zmianę stosunku WKT do trójglicerydów na korzyść estrów. Pod wpływem preparatów antybiotykowych obserwuje się szybkie ustępowanie grudek i krost. Wskazane są one w postaci zaskórnikowo-grudkowo-krostkowej [36, 37]. Wywierają także działanie na zmiany niezapalne, lecz nie jest ono silnie wyrażone.
W ostatnich latach zaobserwowano wzrost oporności na najczęściej stosowane zewnętrznie antybiotyki. Stosowanie antybiotyków miejscowych powinno być więc ograniczane. Najczęściej zalecanymi antybiotykami do stosowania miejscowego są klindamycyna, erytromycyna i cykliczny węglan erytromycyny, który działa silniej niż erytromycyna, ma dłuższy okres półtrwania i wykazuje większą trwałość w kwaśnym środowisku [38]. Na rynku są dostępne preparaty klindamycyny w postaci płynu (1%), emulsji i żelu, erytromycyny w roztworze (2–4%) i maści oraz cyklicznego węglanu erytromycyny w postaci żelu (2,5%), płynu oraz maści (1%).
Lekooporność dotyczy głównie makrolidów oraz klindamycyny i ściśle koreluje z tendencjami dotyczącymi przepisywania antybiotyków przez lekarzy. Jest to związane z tym, że preparaty z antybiotykami są dobrze tolerowane i chętnie stosowane przez pacjentów.
Inne antybiotyki, szczególnie oksyterracyna, tetracyklina, detreomycyna czy neomycyna, nie są zalecane do stosowania miejscowego w trądziku [36, 37].
Należy zaprzestać stosowania antybiotyku, gdy zmiany zapalne ustąpią, i nie stosować go dłużej niż 12 tygodni. Jeżeli zmiany nie ustąpią, trzeba zmienić lek zewnętrzny lub zmienić antybiotyk na doustny. Niezmiernie w...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę kwartalnika "Wiadomości dermatologiczne"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy