Stanowisko Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Menopauzy i Andropauzy oraz Polskiego Towarzystwa Ginekologii Estetycznej i Rekonstrukcyjnej

R e k l a m a

Etiopatogeneza AGA u kobiet jest złożona, a głównym czynnikiem sprawczym poza predyspozycją genetyczną jest indukowana przez 5α-dihidrotestosteron (DHT) miniaturyzacja mieszków włosowych w androgenozależnych regionach owłosionych skóry głowy. Miniaturyzacja mieszków jest konsekwencją zmian w cyklu rozwoju włosa – skrócenie fazy anagenu ogranicza wzrost włosów na długość, stymulując ich konwersję do włosów meszkowych. Ponieważ zaledwie u ok. 30% kobiet z AGA stwierdza się laboratoryjne wykładniki hiperandrogenizmu, przypuszcza się, iż łysienie androgenowe jest u większości pacjentek rezultatem nieprawidłowej reakcji mieszka włosowego na prawidłowe stężenia androgenów u pacjentek z predyspozycją genetyczną. Kluczową rolę w patomechanizmie AGA odgrywa aktywność w obrębie mieszka włosowego enzymu 5α-reduktazy, który katalizuje konwersję testosteronu do jego 10-krotnie aktywniejszego metabolitu, którym jest DHT [5, 9].
Pomimo dużego rozpowszechnienia AGA wśród kobiet oraz jego dewastującego wpływu na jakość życia wybór dostępnych terapii o udowodnionej skuteczności jest ograniczony. Jedynym lekiem zarejestrowanym w Polsce do leczenia łysienia androgenowego u kobiet jest minoksydyl w dwu- lub pięcioprocentowych preparatach do stosowania miejscowego. Minoksydyl jest silnym wazodylatatorem, agonistą kanału potasowego. Do najczęstszych działań niepożądanych minoksydylu należą: przejściowe wzmożone wypadanie włosów, hipertrychoza związana z nieprawidłową aplikacją lub wchłanianiem leku oraz wyprysk kontaktowy z podrażnienia. Istotną wadą terapii minoksydylem jest jego ograniczona skuteczność u kobiet pomenopauzalnych oraz fakt, iż największe nasilenie wzrostu włosów obserwuje się dopiero po 12 miesiącach stosowania tego leku. Ponadto po zaprzestaniu regularnego stosowania minoksydylu szybkość odrostu i wypadania włosów powraca do stanu sprzed kuracji. 
Zastosowanie u kobiet do leczenia AGA innych leków, takich jak finasteryd, octan cyproteronu, spironolakton, flutamid czy analogi prostaglandyn, jest terapią off-label. 
Z kolei skuteczność takich metod jak osocze bogatopłytkowe czy lasery niskoenergetyczne w leczeniu AGA u kobiet nie została udowodniona w wiarygodnych badaniach klinicznych [2, 5, 9]. Ze względu na daleki od optymalnego profil tolerancji i ograniczoną skuteczność aktualnie stosowanych metod terapii AGA trwają poszukiwania alternatywnych metod leczenia łysienia androgenowego zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. Badania te dotyczą m.in. fitoterapii, a szczególnie zastosowania w leczeniu AGA wyciągów roślinnych z palmy sabałowej (Serenoa repens) oraz kory śliwy afrykańskiej (Pygeum africanum) [8, 10].
Ekstrakt z Serenoa repens (SR) zawiera fitosterole i flawonoidy przejawiające aktywność antyandrogenową na drodze dwóch mechanizmów: działania bezpośredniego za pośrednictwem receptorów cytoplazmatycznych dla DHT i androstendiolu oraz efektu pośredniego na drodze hamowania aktywności 5α-reduktazy typu I i II. Za ten drugi mechanizm działania przeciwandrogenowego odpowiadają składniki SR w postaci kwasów tłuszczowych zarówno nienasyconych (kwas oleinowy), jak i nasyconych (kwas laurynowy) [7, 13]. W badaniach in vitro wykazano, iż zdolność ekstraktów z Pygeum africanum i Serenoa repens do hamowania aktywności 5α-reduktazy jest wysoce zależna od dawki [6, 12]. 
Ponadto niektóre składniki SR, np. beta-sitosterol, za pośrednictwem receptorów estrogenowych aktywują cyklazę adenylową, wpływając na normalizację faz wzrostu włosa. Z kolei wyciągi z Pygeum africanum (PA) mają zdolność łączenia się z receptorami androgenowymi i wypierania DHT z tych wiązań, co w konsekwencji zmniejsza biodostępność tego androgenu w obrębie mieszka włosowego [8]. Zainteresowanie użyciem ekstraktów roślinnych z Pygeum africanum i Serenoa repens w leczeniu u pacjentów z AGA jest rezultatem wyników badań wskazujących na skuteczność takiej terapii w przypadkach przerostu stercza [6, 8]. 
Pierwsze doniesienia dotyczące zastosowania fitoterapii w leczeniu łagodnego przerostu gruczołu krokowego (ang. benign prostatic hyperplasia – BPH) ukazały się w 1996 r. [3]. W latach 2009–2011 opublikowano w bazie Cochrane przeglądy systematyczne literatury dotyczące zastosowania Pygeum africanum i Serenoa repens w leczeniu BPH [16, 17]. Wnioski z tych metaanaliz wskazują na przydatność kliniczną PA oraz SR w tym wskazaniu przy jednocześnie zdecydowanie lepszym profilu ich tolerancji w porównaniu z finasterydem. Po 6–12 miesiącach fitoterapii pacjentów z BPH uzyskuje się spadek stężenia PSA nawet o 50%. Wyniki powyższych badań zachęciły do podjęcia prób leczenia łysienia androgenowego za pomocą inhibitorów 5α-reduktazy pochodzenia roślinnego [7, 10, 13].
Prager i wsp. w randomizowanym, podwójnie zaślepionym i kontrolowanym za pomocą placebo badaniu wykazali skuteczność podawanych doustnie ekstraktów z Serenoa repens w leczeniu AGA o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu u mężczyzn w wieku 23–64 lata. U 60% pacjentów zaobserwowano poprawę według kryteriów zarówno subiektywnych, jak i obiektywnych [11]. 
Rossi i wsp. w trwającym dwa lata badaniu porównali skuteczność u pacjentów z AGA finasterydu (1 mg/d) i ekstraktu Serenoa repens (320 mg/d) [12]. Wprawdzie w badaniu tym wykazano wyższą skuteczność finasterydu w leczeniu AGA w porównaniu z fitoterapią, jednak u 38% pacjentów otrzymujących ekstrakt z Serenoa repens zanotowano poprawę szczególnie w odniesieniu do owłosienia okolicy ciemieniowej, która to poprawa była widoczna zwłaszcza u pacjentów z nasileniem AGA w II i III stopniu według klasyfikacji Hamiltona. Zdaniem autorów tego badania SR stanowi wartościową alternatywę dla syntetycznych inhibitorów 5α-reduktazy w terapii AGA o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu.
W przypadku doustnych produktów leczniczych pochodzenia roślinnego kluczowym problemem jest standaryzacja stężeń substancji czynnych przy zachowaniu wysokich parametrów biodostępności [12]. W odniesieniu do inhibitorów 5α-reduktazy pochodzenia roślinnego wymogi te spełnia kompleks AlphablokTM zawierający standaryzowane ekstrakty z Serenoa repens (50 mg) oraz Pygeum africanum (50 mg). Kompleks ten jest składnikiem suplementu diety Complidermol 5αTM, którego skład w jednej kapsułce uzupełniają: L-cysteina (500 mg), izoflawonoidy sojowe (10 mg), witamina E (5 mg), witamina B5 (2,5 mg), witamina B6 (1 mg), biotyna (75 µg), żelazo (7,5 mg) oraz cynk (7,5 mg). Skuteczność tego produktu w leczeniu AGA u kobiet w wieku pomenopauzalnym była przedmiotem randomizowanego, podwójnie zaślepionego badania kontrolowanego za pomocą placebo [1]. 40 pacjentek w wieku 55–65 lat, u których rozpoznano AGA w stopniu I lub II według skali Ludwiga, otrzymywało po randomizacji przez 16 tygodni dwie kapsułki dziennie preparatu Complidermol 5αTM lub placebo. Po 8 i 16 tygodniach leczenia oceniano wynik leczenia za pomocą fototrichogramu oraz testu pociągania a także analizowano tolerancję kuracji. Badanie to wykazało skuteczność kliniczną analizowanego produktu. Po 16 tygodniach kuracji u pacjentek otrzymujących Complidermol 5αTM zaobserwowano wysoce istotny statystycznie wzrost odsetka włosów w fazie anagenu, czemu towarzyszył znamienny spadek odsetka włosów w fazie telogenu. W grupie otrzymującej placebo zmiany zaobserwowane w trichoskopii były losowe. Leczenie preparatem Complidermol 5αTM okazało się również skuteczne w zakresie poprawienia oporności włosów na pociąganie – po 16 tygodniach leczenia uzyskano poprawę wyniku w teście pociągania o 50%. Pacjentki otrzymujące Complidermol 5αTM oceniły tolerancję tego preparatu jako bardzo dobrą (średnio 2,9 w skali trzypunktowej). Zdaniem autorów tego badania zastosowanie doustnego preparatu, którego głównym składnikiem jest standaryzowany kompleks ekstraktów roślinnych AlphablokTM, stanowi wartościową alternatywę terapeutyczną dla pomenopauzalnych kobiet z AGA. 
Literatura przedmiotu zawiera również doniesienia na temat korzyści klinicznych miejscowego zastosowania na skórę głowy ekstraktu z Serenoa repens u pacjentów z AGA [4, 14, 15]. Obiecującym trendem w poszukiwaniu nowych metod leczenia AGA u kobiet jest kompleksowa strategia polegająca na jednoczesnym podawaniu doustnym ekstraktów z SR i PA z jednoczesnym aplikowaniem tych ekstraktów na skórę głowy przy użyciu kosmeceutyków w postaci lotionu i szamponu. Jakkolwiek skuteczność takiego postępowania wymaga potwierdzenia w badaniach klinicznych, istnieją przesłanki przemawiające za kompleksowym podejściem terapeutycznym w leczeniu pacjentek cierpiących na łysienie androgenowe. 
Przegląd dostępnej literatury przedmiotu dotyczącej zastosowania inhibitorów 5α-reduktazy pochodzenia roślinnego w leczeniu łysienia androgenowego u kobiet skłania do sformułowania następujących wniosków:
Opublikowane dotychczas wyniki nielicznych badań klinicznych wskazują na skuteczność i bardzo dobrą tolerancję inhibitorów 5α-reduktazy pochodzenia roślinnego w leczeniu łysienia androgenowego o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu u kobiet.
Wyniki wykonanych w tym zakresie badań wymagają potwierdzenia przy zaangażowaniu większej populacji kobiet z różnymi postaciami klinicznymi AGA. 

Piśmiennictwo

1. Borras J.M., Pigqe N., Nieto C. et al. Efficacy and safety of a dietary suplement containing a lipid co-extract from Serenoa repens and Pygeum africanum for the treatment of androgenetic alopecia (AGA) in women. Results of a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Mas Dermatol 2016; 25: 5–14.
2. Brzezińska-Wcisło L., Rakowska A., Rudnicka L. et al. Łysienie androgenowe kobiet i mężczyzn. Rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego. Przegl Dermatol 2018; 105: 1–18.
3. Carraro J.C., Raynaud J.P., Koch G. et al. Comparison of phytotherapy (Permixon®) with finasteride in the treatment of benign prostate hyperplasia: a randomized international study of 1,098 patients. Prostate 1996; 29 (23): 1–24.
4. Evron E., Juhasz M., Babadjouni A. et al. Natural hair supplement: friend or foe? Saw palmetto, a systematic review in alopecia. Skin Appendage Disord 2020; 6: 329–337. 
5. Herskovitz I., Tosti A. Fermale pattern hair loss. Int J Endocrinol Metab 2013; 11 (4): e9860.
6. Goepel M., Dinh L., Mitchell A. et al. Do saw palmetto extracts block human al-adrenoceptor subtypes in vivo? The Prostate 2001; 46 (3): 226–232.
7. Kreutzkamp B. Does saw palmetto extract work? Med Monatsschr Phann 2006; 29 (8): 309–310.
8. Levin R.M., Das A.K. A scientific basis for the therapeutic effects of Pygeum africanum and Serenoa repens. Urol Res 2000; 28: 201–209.
9. Levy L.L., Emer J.J. Female pattern alopecia: current perspectives. Int J Womens Health 2013; 5: 541–556.
10. Murugusundram S. Serenoa repens: does it have any role in the management of androgenetic alopecia? J Cutan Aesthet Surg 2009; 2 (1): 31–32.
11. Prager N., Bickett K., French N. et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial to determine the effectiveness of botanically derived inhibitors of 5-a-reductase in the treatment of androgenetic alopecia. J Alternat Compl Med 2002; 8: 143–152.
12. Rossi A., Mari E., Scarno M. et al. Comparitive effectiveness of finasteride vs Serenoa repens in male androgenetic alopecia: a two-year study. Int J Immunopathol Pharmacol 2012; 25: 1167–1173.
13. Schantz M.M., Bedner M., Long S. et al. Development of saw palmetto (Serenoa repens) fruit and extract standard reference materials. Anal Bioanal Chern 2008; 392 (3): 427–438.
14. Sinclair R.D., Mallari R.S., Tate B. Sensitization to saw palmetto and minoxidil in separate topical and extemporaneous treatments for androgenetic alopecia. Australas J Dermatol 2002; 43 (4): 311–312.
15. Wessagowit V., Tangjaturonrusamee Ch., Kootiratrakarn T. et al. Treatment of male androgenetic alopecia with topical products containing Serenoa repens extract. Australas J Dermatol 2016; 57: e76–82. 
16. Wilt T., Ishani A., MacDonald R. Serenoa repens for benign prostatic hyperplasia (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2009; 1 Art: CD001423.
17. Wilt T.J., Ishani A. Pygeum africanum for benign prostatic hyperplasia (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 1998; 1 Art: CD001044.