Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiadomości dermatologiczne

24 marca 2021

NR 9 (Marzec 2021)

Skóra noworodka i niemowlęcia – budowa, funkcje, zasady prawidłowej pielęgnacji, również w okresie zimowym

11

Skóra jest złożonym organem, który spełnia szereg ważnych funkcji – w szczególności stanowi ochronę/ barierę między organizmem a środowiskiem w stosunku do czynników mechanicznych, fizycznych, chemicznych i bakteryjnych. Dodatkowo zapewnia regulację cieplną, bierze udział w czynności wydzielniczej, w utrzymaniu równowagi wodno-oddechowej, w percepcji bodźców, w metabolizmie białek, lipidów, węglowodanów, witamin oraz w procesach odpornościowych organizmu. Prawidłowa budowa skóry jest niezwykle istotna w utrzymaniu tych procesów na pożądanym poziomie. Funkcjonalne i strukturalne dojrzewanie skóry jest procesem złożonym, który rozpoczyna się w momencie porodu, a kończy w pierwszym roku życia. Skóra niemowlęcia ma wyjątkowe właściwości i różni się od skóry osób dorosłych, m.in. charakteryzuje się większą zdolnością do regeneracji i odnowienia jako bariery. Podczas fizjologicznego procesu dojrzewania skóry regulacji podlegają m.in. pocenie ekrynowe, wydzielanie sebum, pH powierzchni skóry, przeznaskórkowa utrata wody (TEWL) oraz zawartość i skład naturalnego czynnika nawilżającego (NMF). Praca ma na celu zwrócenie uwagi na unikatową budowę i funkcję skóry dziecka oraz przedstawienie zasad pielęgnacji w zakresie utrzymania lub poprawy funkcji bariery naskórkowej niemowląt, szczególnie w tym trudnym okresie zimowym.

Wstęp

Noworodki urodzone o czasie w chwili urodzenia mają właściwą funkcję bariery skórnej chroniącą przed utratą wody i zapobiegającą przezskórnemu wchłanianiu szkodliwych czynników. Także naskórek wydaje się w pełni zróżnicowany. Bliższe badanie ujawnia jednak subtelne różnice między skórą niemowląt i dorosłych, które mogą prowadzić do zauważalnych różnic funkcjonalnych. Skóra noworodka po urodzeniu jest bardziej sucha w porównaniu ze skórą dorosłych. Jednak w pierwszym miesiącu życia warstwa rogowa naskórka szybko dostosowuje się do zmieniających się wpływów środowiska i różnica w nawodnieniu warstwy rogowej ulega odwróceniu, co prowadzi do zwiększonego nawilżenia skóry u starszych niemowląt w porównaniu ze skórą dorosłych. W miarę jak skóra staje się bardziej nawilżona, początkowo szorstki naskórek się wygładza [1]. 
Wcześniaki również doświadczają poważnych zmian po urodzeniu i ​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​są bardziej wrażliwe na czynniki środowiskowe. W tym okresie rozwoju bariery naskórkowej wcześniaki są narażone na dodatkowe uszkodzenia skóry z powodu rutynowych czynności pielęgnacyjnych oraz zwiększonej przepuszczalności skóry dla czynników egzogennych. 

POLECAMY

Parametry skóry noworodka i niemowlęcia

Poziom sebum
Poziom sebum w pierwszym tygodniu życia noworodka jest wysoki ze względu na silną androgenną stymulację jego wydzielania. Natomiast skóra niemowlęcia zawiera mniej lipidów w porównaniu ze skórą osób dorosłych [2]. 

Melanina
W porównaniu do dorosłych niemowlęta mają niższe stężenie melaniny w skórze wystawionej na działanie słońca. Dlatego też ich skóra jest bardzo podatna na oparzenia słoneczne. Należy pamiętać, iż nadmierna ekspozycja na światło słoneczne w dzieciństwie jest silnie związana z rozwojem czerniaka w przyszłości. Rodzice muszą mieć świadomość, jak ważna jest ochrona przeciwsłoneczna niemowląt i dzieci [2].

Nawilżenie
Skóra noworodka i niemowlęcia ma mniejszą zdolność zatrzymywania wody w skórze w porównaniu ze skórą osób dorosłych, jednocześnie ma wyższy wskaźnik wchłaniania wody. Stężenie NMF jest niższe u niemowląt niż u osób dorosłych. Stwierdzono, że skóra noworodków ma również mniejsze nawilżenie powierzchni skóry i zwiększoną utratę wody w porównaniu ze skórą niemowląt w wieku od jednego do sześciu miesięcy [2, 3]. Woda z głębszych warstw naskórka przemieszcza się w górę, aby nawodnić komórki warstwy rogowej naskórka, a następnie jest tracona przez parowanie. Zawartość wody w naskórku jest niezbędna do zapobiegania wysuszaniu skóry i utrzymaniu plastyczności.

pH
Poziomy pH skóry niemowląt są wyższe w porównaniu ze skórą dorosłych. Noworodki mają alkaliczną powierzchnię skóry (6,34–7,5) w zależności od umiejscowienia anatomicznego. W ciągu kilku tygodni pH powierzchni skóry staje się podobne do poziomów obserwowanych u dorosłych. W zakwaszanie powierzchni skóry zaangażowane są mechanizmy egzogenne i endogenne (np. wytwarzanie wolnych kwasów tłuszczowych, produkcja mleczanu w gruczołach potowych, hydroliza trójglicerydów łojowych). W ciągu pierwszych dwóch tygodni życia pH powierzchni skóry spada do ok. 5, co jest zbliżone do pH powierzchni skóry wieku dorosłego (4,0–6,7) [2, 4]. 

Układ odpornościowy skóry
Skóra jest uważana za pierwszą obronę wrodzonego układu odpornościowego. Białka przeciwdrobnoustrojowe – lizozym i laktoferyna – są obecne na powierzchni skóry noworodka na poziomach wyższych niż u dorosłych [2].

Mikrobiom
Oprócz zmian strukturalnych i funkcjonalnych w ciągu pierwszego roku życia zmienia się skład mikroflory skórnej. Ludzka skóra jest kolonizowana przez różnorodne mikroorganizmy, z których większość jest nieszkodliwa lub zapewnia gospodarzowi korzyści. Bariera skórna zapobiega inwazji drobnoustrojów chorobotwórczych i wspomaga rozwój bakterii komensalnych [2].
Od chwili porodu noworodki są po raz pierwszy narażone na kontakt z różnymi rodzajami bakterii z wielu źródeł. Bezpośrednio po urodzeniu mikrobiom skóry wydaje się niezróżnicowany w różnych częściach ciała; później skład mikroflory skóry niemowlęcia okazuje się specyficzny dla danego miejsca, podobnie jak u dorosłych [5]. Niemowlęta urodzone przez cesarskie cięcie nabywają mikrobiotę bakteryjną przypominającą mikrobiotę powierzchniową skóry ich matki (dominują gatunki Staphylococcus, Corynebacterium i Propionibacterium). Poród drogami natury wiąże się z zasiedleniem skóry przez bakterie dróg rodnych matki, m.in. gatunki Lactobacillus, Prevotella i Sneathia. Biorąc pod uwagę, że skóra niemowlęcia jest bardziej nawilżona niż skóra dorosłego, jej mikrobiom przypomina rodzaje bakterii wilgotnych miejsc skóry u dorosłych. Skład mikroflory zalegającej na powierzchni skóry zmienia się w ciągu pierwszego roku życia [2].

Bariera skórna i TEWL (transepidermalna utrata wody)
Funkcja bariery skórnej ma zasadnicze znaczenie dla przeżycia noworodka. Ma kluczowe znaczenie dla zapobiegania przezskórnemu wnikaniu bakterii i innych patogenów. Jeśli bariera skórna jest naruszona, bakterie lub czynniki drażniące mają dostęp do głębszych warstw naskórka i mogą indukować obronną odpowiedź immunologiczną. Przykładem są tu infekcje wywołane przez Pseudomonas aeruginosa w grupach pacjentów z oparzeniami, ranami przewlekłymi, zabiegami chirurgicznymi lub innymi urazami związanymi z dysfunkcją bariery skórnej. Infekcje te rzadko występują na zdrowej skórze, bez czynników predysponujących [2, 6]. 
Wartości przeznaskórkowej utraty wody (TEWL) są wyższe u wcześniaków w porównaniu z dziećmi urodzonymi o czasie. Większość badań dotyczących TEWL wykazuje, że noworodki urodzone o czasie i dorośli mają podobne wartości TEWL. Wysokie wartości TEWL obserwowane bezpośrednio po urodzeniu można przypisać funkcjonalnej adaptacji skóry do suchego środowiska pozamacicznego. Upośledzenie funkcji bariery prowadzi również do zwiększenia TEWL, co przyczynia się do rozwoju różnych stanów zapalnych skóry. 
Środki nawilżające poprawiają nawilżenie skóry i zwiększają zawartość wody w warstwie rogowej naskórka poprzez bezpośrednie dostarczanie wody do skóry oraz zwiększenie okluzji (w celu zmniejszenia jej utraty).

Pielęgnacja skóry niemowląt

Sucha, łuszcząca się skóra jest powszechna u noworodków, ale może wystąpić w każdym okresie życia, szczególnie u osób starszych. Ma na to wpływ wiele czynników, np. środowisko (tj. sucha, zimna pogoda lub wiatr) może przyspieszyć utratę wilgoci z naskórka. 
Skóra noworodka ma duże właściwości wchłaniania, z wysoką przepuszczalnością dla środków miejscowych. We wczesnym okresie noworodkowym występuje wyraźne miejscowe wchłanianie leku i duża utrata wody przez skórę z powodu niepełnego rozwoju warstwy rogowej naskórka. Wraz z wiekiem obserwuje się zmniejszenie przepuszczalności skóry. Dlatego też noworodki wymagają szczególnej uwagi, jeśli chodzi o dobór środków stosowanych miejscowo. 

Oczyszczanie skóry
Prawidłowe oczyszczanie skóry i stosowanie środków nawilżających to dwie proste strategie, które mogą pomóc zachować zdrową skórę. Właściwe oczyszczanie skóry pomaga utrzymać skórę niemowlęcia wolną od niepożądanych czynników drażniących (np. śliny, wydzieliny z nosa, moczu, kału, brudu i drobnoustrojów chorobotwórczych). Narażenie na takie czynniki może prowadzić do podrażnienia skóry, rozwoju infekcji i wtórnie do uszkodzenia bariery skórnej. Utrzymywanie rąk w czystości, szczególnie w przypadku niemowląt z ich zachowaniem ręka–usta, może pomóc w zapobieganiu doustnemu przenoszeniu zanieczyszczeń mikrobiologicznych lub w jego zmniejszeniu. Opiekunowie powinni zwrócić szczególną uwagę na skórę twarzy, która może być łatwo podrażniona przez mleko, pokarm i ślinę oraz czynniki atmosferyczne. 
Woda jest niewystarczająca do usunięcia wszystkich rozpuszczalnych w oleju zanieczyszczeń powierzchni skóry i ma słabe działanie buforujące pH [7]. W zależności od częstotliwości kąpieli i jakości używanej wody mycie samą wodą może powodować wysuszenie skóry niemowlęcia. „Idealny środek czyszczący” to taki, który nie powoduje podrażnień, zmian pH powierzchni skóry lub pieczenia okolicy oczu. Preparaty do mycia niemowląt powinny być łagodne, dostosowujące się do bariery dojrzewającej skóry. Płynne środki myjące nie powinny działać drażniąco i powinny umożliwiać utrzymanie prawidłowego pH powierzchni skóry. Zaleca się, aby opiekunowie używali płynnych, z neutralnym pH lub lekko kwaśnych środków czyszczących do mycia niemowląt. 
Oprócz stosowania środków myjących podczas kąpieli stosowanie emolientów w trakcie lub po kąpieli również może przynieść korzyści. Emolienty zmniejszają transepidermalną utratę wody (TEWL) i poprawiają stan skóry dziecka. W badaniu Darmstadta i wsp. wykazano, iż stosowanie emolientów u wcześniaków może prowadzić nawet do zmniejszenia ich śmiertelności [8, 9]. Emolienty są stosowane od dawna w celu ochrony integralności warstwy rogowej i utrzymania funkcji bariery skórnej [10]. Odpowiednio stosowane mogą zachować, chronić i wzmacniać barierę ochronną skóry niemowlęcia, dostarczając wodę i lipidy oraz pomagając hamować utratę wody. 

Zabiegi pielęgnacyjne
Jesienią i zimą, kiedy zwykle włącza się centralne ogrzewanie, łatwo zauważyć, że skóra dziecka staje się bardziej sucha niż wcześniej [2]. Ważne jest, aby wówczas przeciwdziałać nadmiernej transepidermalnej utracie wody poprzez odpowiednie zabiegi pielęgnacyjne. Środki zmniejszające TEWL mogą działać poprzez właściwości okluzyjne (np. wazelina) lub poprzez przyciąganie i zatrzymywanie wody (np. kwas hialuronowy). Najnowsze wytyczne sugerują modulowanie częstotliwości stosowania emolientów w zależności od nasilenia suchości skóry, warunków klimatycznych i aktywności pacjenta. W okresie zimowym preferowane mogą być produkty o wyższej zawartości tłuszczu lub nawet preparaty bezwodne. Maści są skuteczniejsze od kremów dzięki lepszej okluzji bariery skórnej i skuteczniejszemu zatrzymywaniu wody w skórze. Stosowanie emolientów może być pomocne w przywracaniu elastyczności skóry, utrzymaniu homeostazy skóry i kontrolowaniu TEWL, podczas gdy regularne stosowanie emolientów od urodzenia można uznać za skuteczne podejście w profilaktyce atopowego zapalenia skóry u noworodków z wysokim ryzykiem rozwoju AZS [11]. Emolienty należy również nakładać na zdrową skórę, aby przeciwdziałać jej suchości. 
Istotne w doborze emolientów są podłoża, w których zawarte są składniki aktywne, co umożliwia wybór odpowiedniego preparatu dla danych potrzeb skóry, np. kremu, maści, kremu bezwodnego lub tzw. podłoża liposomowego, które umożliwia uzyskanie większego stężenia składników w naskórku i w skórze właściwej. 
 

TAB. 1. GRUPY EMOLIENTÓW [2]
Grupa  
Emolienty I generacji np. wazelina, parafina,
olej parafinowy, alkohole
tłuszczowe, polimery
hydrofilowe (np. kolagen,
kwas hialuronowy) – działanie
higroskopijne i okluzyjne
Emolienty II generacji np. glicerol, sorbitol,
substytuty NMF, mocznik
(5–10%), kwas mlekowy
– działanie przywracające
nawilżenie i funkcję barierową
Emolienty III generacji np. fizjologiczne lipidy:
ceramidy, cholesterol,
wielonienasycone kwasy
tłuszczowe – działanie
naprawcze bariery skórnej


Nieprawidłowości w barierze skóry poprzedzają objawową lub wykrywalną klinicznie postać atopowego zapalenia skóry (AZS). Kelleher i wsp. zaobserwowali, 
że pomiar TEWL we wczesnym okresie życia może być skutecznym narzędziem do wykrywania niemowląt zagrożonych AZS, zwłaszcza w połączeniu z wywiadem w kierunku chorób atopowych i/lub mutacji filagryny (FLG) u rodziców [12]. Uważa się, że pogorszona integralność bariery skórnej ma kluczowe znaczenie dla wczesnego początku i ciężkości AZS. 
Zmiany we właściwościach bariery skórnej, które obserwuje się w AZS, obejmują: 

  • podwyższony TEWL, 
  • zmiany pH powierzchni skóry, 
  • zwiększoną przepuszczalność skóry, 
  • zwiększoną kolonizację bakteryjną. 

Gdy bariera skórna zostanie naruszona, alergeny, czynniki drażniące i inne niepożądane czynniki mogą przenikać przez skórę i prowadzić do nasilenia objawów związanych z AZS. 
Zalecenia dotyczące złagodzenia AZS obejmują stosowanie prawidłowej pielęgnacji jako filaru profilaktyki nawrotów nasilenia zmian skórnych oraz utrzymania jak najdłuższych okresów remisji choroby. Podczas kąpieli zaleca się stosowanie ciepłej wody zamiast gorącej, branie krótkich kąpieli (5–10 min) oraz stosowanie płynnego środka myjącego z emolientem, który nie narusza integralności bariery skórnej, a następnie delikatne osuszanie miękkim ręcznikiem i natychmiastowe zastosowanie emolientu na osuszoną skórę („złote 5 min”). 
Środki poprawiające nawilżenie skóry działają w różnych mechanizmach jako humektanty, emolienty i środki okluzyjne. Naprawa bariery skórnej poprzez stosowanie emolientów powinna stanowić pierwszą linię obrony przeciw AZS i być głównym składnikiem podstawowej codziennej pielęgnacji skóry, szczególnie w przypadku nieprawidłowości bariery naskórkowej i zmniejszonej zawartości wody w naskórku. Jest to ważna część leczenia dermatologicznego zarówno w celu utrzymania zdrowia skóry, jak i w leczeniu różnych dermatoz, które współistnieją z suchością skóry i są związane z upośledzeniem funkcji bariery skórnej. W zależności od ciężkości stosowanie emolientów można uzupełnić miejscowymi kortykosteroidami [13].
Obecnie z emolientami często łączy się środki przeciwzapalne, co zapewnia dodatkową naprawę bariery i kontroluje suchość skóry. Są to np.: 

  • aloes – ma właściwości przeciwzapalne, przeciwświądowe, przeciwbólowe i poprawia gojenie się ran; 
  • bisabolol – ekstrahowany z rumianku (Matricaria recutita), zawiera substancje przeciwzapalne i może złagodzić swędzenie; 
  • niacynamid – poprawia funkcje bariery skórnej poprzez zwiększenie poziomu ceramidów w naskórku i innych lipidów międzykomórkowych, może zmniejszyć stan zapalny, zmniejszyć przeznaskórkową utratę wody i zwiększyć grubość warstwy rogowej naskórka; 
  • masło shea – jest tłuszczem pochodzącym z ziaren Butyrospermum parkii, składającym się z pięciu głównych kwasów tłuszczowych: palmitynowego, stearynowego, oleinowego, linolowego i arachidowego, z czego kwasy stearynowy i oleinowy stanowią 
  • 85–90% tych kwasów tłuszczowych; 
  • glukonian cynku – jest skutecznym składnikiem stosowanym w leczeniu różnych stanów zapalnych skóry [13]. 

Główne cele stosowania emolientów u dzieci to utrzymanie integralności naskórka, ochrona przed utratą wody (TEWL) poprzez utworzenie w obrębie naskórka warstwy okluzyjnej lub półprzepuszczalnej oraz zapobieganie złuszczaniu warstwy rogowej naskórka i tworzeniu się szczelin w jej obrębie. 

Naturalne oleje roślinne
Naturalne oleje są stosowane jako składniki nawilżające w leczeniu i zapobieganiu różnym dermatozom, w tym AZS. Istnieją jednak ograniczone dane dotyczące ich skuteczności i profilu bezpieczeństwa. Oleje roślinne mogą się różnić składem, np. stosunkiem kwasu linolowego do oleinowego. Uważa się, że wysokie stężenia kwasu linolowego przyspieszają naprawę i rozwój bariery skórnej, poprawiają nawilżenie skóry i łagodzą nasilenie atopowego zapalenia skóry (np. olej słonecznikowy, olej z nasion rokitnika, olej z otrębów ryżowych [Oryza sativa] zawierają wysokie stężenia kwasu linolowego) [13]. Kwas linolowy jest najobficiej występującym kwasem tłuszczowym w naskórku, a jego pochodne odgrywają zasadniczą rolę w podtrzymaniu prawidłowej struktury i funkcji bariery ochronnej skóry. W atopowym zapaleniu skóry badacze zaobserwowali zmniejszenie LA w naskórku. 

  • Olej słonecznikowy.
    U wcześniaków, u których bariera skórna nie jest w pełni dojrzała, a naskórek jest bardzo delikatny, skóra łatwo ulega uszkodzeniu, co może stanowić wrota dla czynników powodujących poważne infekcje bakteryjne. Kilka grup badawczych analizowało stosowanie olejów roślinnych z nasion w celu poprawy funkcji bariery skórnej u wcześniaków w różnym wieku [9, 14]. Niektórzy autorzy opisali znaczącą redukcję zakażeń szpitalnych przy miejscowym stosowaniu oleju słonecznikowego u wcześniaków, bez skutków ubocznych. Badanie z udziałem wcześniaków z Bangladeszu ujawniło doskonałe właściwości naprawcze oleju słonecznikowego, z o 41% mniejszym ryzykiem rozwoju zakażeń szpitalnych w porównaniu z grupą kontrolną. Olej słonecznikowy zachowuje integralność warstwy rogowej naskórka i poprawia nawilżenie; jest lepszy od oliwy z oliwek, która może sprzyjać rozwojowi atopowego zapalenia skóry i zaostrzać istniejące zapalenie skóry [2].
     
  • Olej lniany.
    Na szczególne podkreślenie zasługuje wyjątkowo wysoka zawartość kwasów tłuszczowych omega-3 w oleju lnianym. Kwasy omega-3 są źródłem kwasu...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę kwartalnika "Wiadomości dermatologiczne"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy