Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiadomości dermatologiczne

24 września 2021

NR 11 (Wrzesień 2021)

Przewlekłe leczenie atopowego zapalenia skóry z uwzględnieniem terapii pimekrolimusem

0 16

Atopowe zapalenie skóry (AZS, wyprysk atopowy) jest przewlekłą i nawrotową chorobą zapalną skóry. Przyczyną AZS są złożone interakcje genetyczno-środowiskowo-immunologiczne, które nakładają się na defekt bariery naskórkowej, prowadząc do intensywnego świądu i zmian skórnych. Celem leczenia AZS jest przywrócenie i utrzymanie prawidłowej funkcji bariery naskórkowej przez redukcję stanu zapalnego, ograniczenie zewnętrznych czynników wyzwalających oraz minimalizację wtórnych infekcji. Pimekrolimus to miejscowy inhibitor kalcyneuryny, który można zastosować w połączeniu z miejscowymi kortykosteroidami lub niezależnie jako leczenie pierwszego rzutu w AZS. W leczeniu przewlekłym wyprysku atopowego bardzo ważne jest zindywidualizowane podejście terapeutyczne połączone z odpowiednią edukacją pacjenta i rodziców.

Atopowe zapalenie skóry (AZS, wyprysk atopowy) jest przewlekłą, niezakaźną dermatozą zapalną, przebiegającą z okresami nawrotów i remisji [1]. Głównymi objawami atopowego zapalenia skóry są: silny świąd i suchość skóry, zmiany rumieniowe, zapalne o morfologii wyprysku, a w fazie przewlekłej choroby pogrubienie (lichenifikacja) naskórka [1]. Wyprysk atopowy może współistnieć z innymi IgE-zależnymi chorobami atopowymi: alergią pokarmową, alergicznym nieżytem nosa oraz astmą oskrzelową (marsz alergiczny). Objawy chorobowe pojawiają się w wyniku złożonych interakcji genetyczno-epigenetycznych, środowiskowych i immunologicznych, które nakładają się na defekt bariery naskórkowej [1]. 
Ze względu na wiek chorego i charakterystyczny przebieg choroby wyróżnia się wyprysk atopowy: okresu niemowląt, dzieci i osób dorosłych. Atopowe zapalenie skóry w okresie niemowlęcym lokalizuje się głównie na policzkach oraz na skórze głowy owłosionej pod postacią rumieniowych plam oraz wykwitów grudkowych. W okresie, gdy dziecko zaczyna raczkować, kolana są szczególnie predysponowane do wystąpienia zmian skórnych, a obszar pokryty pieluszką pozostaje zwykle niezajęty. Zmiany skórne w okresie dzieciństwa obejmują głównie powierzchnie zgięciowe: doły łokciowe, doły podkolanowe, powierzchnie grzbietowe rąk i stóp oraz kark, policzki i powieki. Zmiany skórne w okresie dojrzewania i u dorosłych występują przede wszystkim na powiekach, czole, wokół ust, karku, szyi, górnej części klatki piersiowej, w dołach zgięciowych, w okolicy obręczy barkowej oraz na grzbietowych powierzchniach rąk. Dla AZS charakterystyczny jest brak występowania wykwitów skórnych w okolicach dołów pachowych. 
Wyprysk atopowy najczęściej rozpoczyna się we wczesnym dzieciństwie. Uważa się, że u 45% dzieci objawy pojawiają się do szóstego miesiąca życia, a u 50% – do pierwszego roku życia [1]. U 40–80% dzieci choroba ma tendencję do ustępowania przed piątym rokiem życia, u 20% pacjentów utrzymuje się do wieku dorosłego [1]. U jednego na czterech dorosłych pacjentów choroba rozwija się po okresie dojrzewania [2, 3].

POLECAMY

Leczenie i profilaktyka AZS

Podstawą leczenia i profilaktyki atopowego zapalenia skóry jest przywracanie zaburzonych funkcji bariery naskórkowej za pomocą indywidualnie dobranych emolientów, unikanie czynników drażniących i prowokujących alergenów oraz miejscowe leczenie przeciwzapalne za pomocą preparatów glikokortykosteroidów i/lub inhibitorów kalcyneuryny, w zależności od lokalizacji zmian skórnych, zaostrzenia choroby oraz wieku pacjenta. Jeżeli terapia miejscowa nie przynosi poprawy, zaleca się dołączenie fototerapii lub leczenia systemowego [1]. 
Do oceny nasilenia i rozległości zmian skórnych w przebiegu AZS wykorzystuje się skalę SCORAD (SCORing Atopic Dermatitis). Za jej pomocą oceniamy wielkość zajętej powierzchni skóry wraz z nasileniem poszczególnych objawów (suchość, rumień, obrzęk, wysięk, nadżerki, lichenifikacja) w punktach od 0 do 3 [1]. Dodatkowo skala SCORAD uwzględnia ocenę objawów subiektywnych, takich jak zaburzenia snu i nasilenie świądu, od 0 do 10, dokonywaną przez pacjenta [1]. Na podstawie skali SCORAD oceniamy stopień nasilenia choroby (łagodne AZS: <25, umiarkowane AZS: 25–50, ciężkie AZS: >50) i wdrażamy odpowiednie leczenie. 
W terapii łagodnego AZS stosujemy miejscowe antyseptyki, inhibitory kalcyneuryny lub/i miejscowe glikokortykosteroidy. W umiarkowanym przebiegu choroby dodatkowo dołączamy mokre opatrunki, klimatoterapię, interwencje psychologiczne lub psychiatryczne, fototerapię: UVB 311, UVA1, PUVA (dorośli). W ciężkiej postaci AZS często niezbędna jest hospitalizacja i wdrożenie leczenia biologicznego, jeżeli jest taka możliwość (lek dupilumab) lub leków immunosupresyjnych (cyklosporyna, azatiopryna, metotreksat). Glikokortykosteroidy systemowe doustne lub dożylne można stosować nie dłużej niż siedem dni.

Emolienty
Terapia emolientowa jest jednym z działań profilaktycznych AZS. Wdrożenie u dzieci z grup ryzyka rozwoju AZS terapii emolientowej od urodzenia zmniejsza prawdopodobieństwo rozwoju choroby. Aplikowanie emolientów od pierwszego dnia życia u dzieci urodzonych w rodzinach z atopią o połowę zmniejsza ryzyko rozwoju AZS [4–6].
Zaleca się stosowanie emolientów dwa–trzy razy dziennie w ilości minimum 200 g tygodniowo u małych dzieci i 500 g tygodniowo u osób dorosłych [7, 8]. Emolienty redukują objawy kliniczne AZS, podtrzymują stan remisji indukowanej miejscowymi preparatami przeciwzapalnymi oraz wyraźnie zmniejszają ilość stosowanych miejscowo glikokortykosteroidów (mGKS). 

Miejscowe glikokortykosteroidy
Miejscowe glikokortykosteroidy (mGKS) stanowią podstawę leczenia atopowego zapalenia skóry zarówno u dorosłych, jak i u dzieci od ponad 50 lat [1]. Ze względu na suchość skóry preferowane są mGKS w postaci maści, z wyjątkiem zmian sączących, na które należy stosować lżejsze postaci (lotion, spray, krem) [1]. W zaostrzeniach atopowego zapalenia skóry mGKS aplikujemy raz dziennie do czasu ustąpienia zmian skórnych, a następnie w terapii weekendowej, przerywanej celem podtrzymania efektu (tj. raz dziennie w sobotę i niedzielę, a w pozostałe dni preparaty regenerujące i natłuszczające). 
W łagodniejszych zmianach skórnych w przebiegu AZS możemy stosować mGKS w terapii naprzemiennej raz dziennie co drugi dzień do czasu ustąpienia zmian skórnych; w dni bez aplikacji mGKS stosujemy preparaty natłuszczające i odbudowujące barierę naskórkową. Przewlekłe stosowanie mGKS może powodować częste objawy niepożądane, takie jak atrofia skóry, teleangiektazje, rozstępy, hipertrychoza, dyspigmentacja, zapalenie okołoustne (perioral dermatitis), nadkażenia bakteryjne i/lub grzybicze, zaćma, jaskra, może wywołać efekt odstawienia (zaostrzenie zmian skórnych po przerwaniu aplikacji leku) oraz zjawisko tachyfilaksji (stopniowe zmniejszenie efektywności leku w miarę przedłużania czasu leczenia) [1]. Ryzyko to jest tym większe, im dłużej trwa leczenie lub gdy mGKS stosuje się w coraz większych dawkach. Miejscowa przewlekła aplikacja w szczególności silnych mGKS może prowadzić do zahamowania osi podwzgórze–przysadka–nadnercza. Nie zaleca się stosowania mGKS na okolice twarzy, narządy płciowe i fałdy skórne.

Inhibitory kalcyneuryny
Alternatywą dla mGKS są miejscowo stosowane inhibitory kalcyneuryny. Do stosowania miejscowego są dostępne dwa preparaty: takrolimus i pimekrolimus. Są zalecane jako leczenie pierwszego wyboru w łagodnym AZS. W terapii ostrych zmian zapalnych należy rozważyć wstępne leczenie mGKS przed ich zmianą na mIK [1, 7]. 
Aplikowane są dwa razy dziennie do czasu ustąpienia zmian skórnych, następnie można wdrożyć terapię podtrzymującą, proaktywną. 

Pimekrolimus

Pimekrolimus w kremie 1% powinien być stosowany jako lek pierwszego rzutu u pacjentów z AZS o łagodnym przebiegu klinicznym jako wczesna interwencja, czyli w momencie pojawienia się pierwszych objawów zwiastujących nawrót stanu zapalnego skóry [9]. Pimekrolimus 1% jest preparatem pozbawionym działań niepożądanych typowych dla mGKS, może być też aplikowany w obrębie okolic szczególnie wrażliwych (powieki, twarz, okolice narządów płciowych, zgięcia stawowe) zarówno u dorosłych, jak i u dzieci (w Polsce jest zarejestrowany do stosowania u pacjentów od drugiego roku życia) [9]. W badaniach wykazano, że pimekrolimus był bardzo dobrze tolerowany przez pacjentów w różnych grupach wiekowych, zarówno przez dzieci, jak i przez osoby dorosłe [10, 11]. 
Zgłaszanymi dolegliwościami ubocznymi były rumień skóry, nieznaczny świąd i pieczenie skóry. Jest to prawdopodobnie związane z miejscowym wydzielaniem substancji P i peptydu zależnego od kalcytoniny z aferentnych włókien nerwowych i wiążącą się z tym degranulacją mastocytów. Wspomniane objawy ustępują zazwyczaj po mniej więcej tygodniu stosowania, ponieważ przy dłuższej terapii dochodzi do wyczerpania zapasów neuropeptydów w zakończeniach nerwowych [12]. Niezmiernie rzadko zgłaszano jako objawy uboczne bóle głowy, stan podgorączkowy, objawy grypopodobne, zapalenie migdałków, zaostrzenie astmy oskrzelowej, trądzik, pokrzywkę, biegunkę [13]. Ryzyko rozwoju chłoniaków lub innego rodzaju nowotworów nie zostało potwierdzone wiarygodnymi badaniami [12]. 
Pimekrolimus stosowany w terapii proaktywej znacznie redukuje częstotliwość nawrotów zmian skórnych i zaostrzeń atopowego zapalenia skóry [11, 14]. U pacjentów stosujących w terapii podtrzymującej pimekrolimus zdecydowanie rzadziej występowała potrzeba włączenia mGKS [11, 14]. Pimekrolimus można stosować w monoterapii lub w terapii naprzemiennej z mGKS [13]. Lek wybiórczo hamuje syntezę i wydzielanie cytokin w komórkach. Wykazuje duże powinowactwo receptorów makrofiliny-12 (FKBP12) i wiąże się z nią, a powstały kompleks pimekrolimus–makrofilina-12 jest inhibitorem zależnej od wapnia fosfatazy kalcyneuryny [15]. Zmniejsza produkcję interleukin: (IL)-2, IL-4, IL-10 [15]. W badaniach przeprowadzonych na zwierzętach wykazano, że miejscowy pimekrolimus w kremie w stężeniu 0,1% był przynajmniej tak skuteczny jak 0,05-proc. propionian klobetazolu, 0,1-proc. walerian betametazonu, 0,1-proc. waleria...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę kwartalnika "Wiadomości dermatologiczne"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy