Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiadomości dermatologiczne

27 września 2022

NR 15 (Wrzesień 2022)

Przełom w zrozumieniu znaczenia nowoczesnej terapii emolientowej w leczeniu chorych na atopowe zapalenie skóry

0 67

Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest uznawane za najczęstszą przewlekłą i nawracającą zapalną chorobę skóry, która w znaczącym stopniu wpływa na jakość życia pacjentów, szczególnie w przypadku ciężkiego jej przebiegu. Obraz kliniczny AZS zmienia się w przebiegu choroby w zależności od wieku pacjentów, jak również różnic etnicznych. Mimo że AZS charakteryzuje się szerokim spektrum odmiennych fenotypów i endotypów, defekt strukturalny i funkcjonalny bariery skórnej wydaje się kluczowym punktem warunkującym rozwój objawów klinicznych tej wieloukładowej choroby atopowej oraz rozmaitych chorób współistniejących. W niniejszym artykule zostanie przedstawione racjonalne uzasadnienie nowej strategii terapii emolientowej, która wydaje się bardzo obiecująca dla chorych na AZS. Nowe preparaty emolientowe charakteryzują się działaniem wielokierunkowym, w tym prewencyjnym, w odniesieniu do rozwoju klinicznych manifestacji AZS.

Wstęp

Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest przewlekłą i nawrotową dermatozą zapalną charakteryzującą się m.in. wybitną suchością oraz świądem skóry. Jednym z kluczowych elementów etiopatogenetycznych tej choroby jest strukturalny oraz funkcjonalny defekt bariery naskórkowej prowadzący zarówno do rozwoju IgE-zależnego uczulenia w odniesieniu do alergenów środowiskowych, jak i do zwiększonego ryzyka uczulenia kontaktowego. AZS jest chorobą należącą do rodziny chorób atopowych, jednak wielonarządowy charakter procesu zapalnego może też dotyczyć układu sercowo-naczyniowego i kostno-stawowego oraz prezentować szerokie spektrum chorób autoimmunologicznych i autoreaktywnych.

POLECAMY

Leczenie chorych na AZS wymaga zarówno interdyscyplinarnej wiedzy teoretycznej, jak i ogromnego doświadczenia klinicznego. Indywidualizacja w ustalaniu schematu postępowania terapeutycznego jest podstawą do uzyskania efektu klinicznej poprawy stanu chorych na AZS. Zważywszy na wspomniane zróżnicowanie endo- i fenotypowe choroby, jest to zadanie niezwykle trudne i być może dlatego niejednokrotnie w swojej praktyce klinicznej spotykamy się z brakiem skuteczności leczenia pomimo stosowania się do zaleceń polskich i europejskich, które zostały opracowane przez grupy ekspertów w dziedzinie dermatologii, alergologii oraz immunologii klinicznej.

Zasady postępowania terapeutycznego u chorych na AZS 

Zasady leczenia chorych na AZS są uzależnione zarówno od wieku pacjenta, jak i od nasilenia procesu chorobowego (ryc. 1). Ustalając schemat indywidualnego podejścia terapeutycznego, należy uwzględnić aspekt kontrolowania przebiegu procesu zapalnego, nasilonego świądu, wysokiego ryzyka rozwoju nadkażenia bakteryjnego (rzadziej wirusowego) oraz – co niezwykle istotne – odbudowy bariery skórnej (terapia emolientowa). Możliwości leczenia AZS zarówno u dorosłych, jak i u dzieci zostały klarownie zdefiniowane i zawarte w praktycznych wytycznych klinicznych (ryc. 1) [24–27]. Zgodnie z przedstawionymi zasadami podejście to jest stopniowane oraz uwzględnia nasilenie procesu chorobowego, które jest oceniane na podstawie zarówno morfologicznej charakterystyki zmian skórnych, ich rozległości oraz lokalizacji, jak i nasilenia świądu skóry i dodatkowo zaburzeń snu [26]. 

 

 

Najczęściej stosowaną obecnie kliniczną skalą oceniającą stan chorych na AZS jest system SCORAD (SCOring Atopic Dermatitis), na podstawie którego ciężka forma AZS to taka, której ocena wynosi powyżej 50 [28]. Najczęstszym objawem podmiotowym, praktycznie u wszystkich chorych na AZS, jest świąd skóry. Już w 1970 r. uznano, że właśnie niezwykle złożony w swoim charakterze świąd skóry stanowi ogromny problem zarówno kliniczny, jak i terapeutyczny w przebiegu AZS [29]. W 1990 r. Caputo i Ackerman wyraźnie podkreślili, że najważniejszym krokiem w leczeniu chorych z AZS jest zapobieganie świądowi skóry, a nawet zaproponowali hipotezę, że to świąd warunkuje rozwój objawów AZS i bez tego uporczywego objawu „nie można rozpoznać AZS” [30]. 

Obecnie uznaje się, że szlaki sygnałowe świądu skóry mogą być zależne od histaminy lub też wielu innych mediatorów, takich jak IL-31, i są przewodzone przez włókna C i Aδ [1]. A zatem rozwój i przewlekłość świądu skóry obserwowanego u chorych na AZS są tylko częściowo histaminozależne [31–34]. Nowoczesne leki przeciwhistaminowe (LP) stosowane rutynowo w doustnej terapii AZS nie zawsze są w stanie opanować odruch drapania skóry i mimo że niektóre z nich mają udokumentowane działanie przeciwświądowe (przykładowo bilastyna), w globalnym ujęciu nie posiadamy obecnie dobrze udokumentowanych danych, które potwierdzałyby lub obalały opinię, że nowoczesne LP stosowane w monoterapii zmniejszają świąd skóry w przebiegu AZS [35–37]. Nie ulega natomiast wątpliwości, że niektóre z nich stosowane w połączeniu z innymi strategiami terapeutycznymi umożliwiają lepszą kontrolę świądu w porównaniu z placebo [38–40]. 

Terapia emolientowa u chorych na atopowe zapalenie skóry

Codzienne systematyczne stosowanie emolientów jest obecnie uznawane za podstawową zasadę leczenia praktycznie wszystkich odmian i podtypów endo- i fenotypowych chorych na AZS [41]. 

W ostatnich latach szczegółowo analizowano potencjalne znaczenie wczesnej terapii emolientowej (okres niemowlęcy) w zakresie możliwości zapobiegania rozwojowi klinicznych objawów AZS. Niezwykle obiecujące wyniki randomizowanych badań przeprowadzonych w niezależnych ośrodkach naukowo-badawczych wykazały, że codzienne stosowanie emolientów od momentu urodzenia dziecka do szóstego–ósmego miesiąca jego życia zmniejszało ryzyko rozwoju objawów AZS nawet o 50% [42, 43]. Nieoczekiwanie jednak te przełomowe dane potwierdzające ogromne znaczenie defektu bariery skórnej w patogenezie AZS nie zostały potwierdzone w dwóch kolejnych projektach badawczych, które obejmowały już zdecydowanie większą populację dzieci [44, 45]. 

W badaniu Barrier Enhancement for Eczema Prevention (BEEP) obserwacji poddano grupę 1394 niemowląt wysokiego ryzyka (genetyczne obciążenie atopowe), które zostały zrandomizowane do dwóch podgrup – w pierwszej wybrane do badania emolienty były stosowane codziennie przez okres pierwszego roku życia dziecka, w grupie porównawczej wprowadzono „standardowe” zasady pielęgnacyjne skóry [44]. W badaniu nie zarejestrowano ewidentnych dowodów potwierdzających ochronne znaczenie stosowania emolientów w zakresie prewencji rozwoju objawów klinicznych AZS w okresie od roku do dwóch lat życia dziecka. Uzyskane wyniki poddano krytycznej ocenie w odniesieniu do samego projektu, jak również prowadzenia terapii emolientowej. 

Z kolei badanie PreventADALL, mające na celu ocenę prewencyjną terapii emolientowej w odniesieniu do rozwoju AZS oraz IgE-zależnego uczulenia na alergeny środowiskowe, obejmowało kąpiele trwające od 5 do 10 min z dodatkiem zemulgowanego oleju i kremu aplikowanego w obrębie skóry twarzy po kąpieli dziecka (wyselekcjonowany obszar skóry). Schemat takiego postępowania prowadzono przez co najmniej cztery dni w tygodniu (od dwóch tygodni do ośmiu miesięcy). Uzyskane wyniki obserwacji nie wykazały wpływu na częstość rozwoju objawów AZS w badanej populacji w ocenie przeprowadzonej po czterech, a następnie po 12 miesiącach od zakończenia badania. 

Kolejne kontrolowane badanie randomizowane, w którym aplikacja emolientu dotyczyła jedynie skóry twarzy i była prowadzona przez okres od urodzenia dziecka do szóstego miesiąca jego życia, również nie wykazało efektu prewencyjnego [46]. 

Praktycznie już w tym momencie warto moim zdaniem zaakcentować szereg niedociągnięć w odniesieniu do konstrukcji obu wspomnianych projektów badawczych, aczkolwiek uzyskane w nich wyniki opublikowano w recenzowanych czasopismach o wysokim poziomie wartości merytorycznej. Co więcej, stanowiło to podstawę do ostatecznej opinii zawartej w przeprowadzonej następnie metaanalizie, która wnioskowała, że wcześnie wprowadzona terapia emolientowa nie wpływa w istotnym stopniu na ryzyko rozwoju klinicznych objawów AZS w populacji dzieci o wysokim ryzyku rozwoju objawów chorób atopowych [47]. Z kolei – co jest moim zdaniem wysoce interesujące – inna metaanaliza, obejmująca swoim zakresem większą pulę badań przeprowadzonych we wspominanym obszarze badawczym, wykazała korzystny wpływ emolientów u niemowląt wysokiego ryzyka (RR 95% CI: 0,59 [0,43, 0,81]). Warto podkreślić odmienność metodologiczną obu wspomnianych meteanaliz, gdyż stanowiła ona podstawę do odmiennych wniosków końcowych, a polegała na wyborze innych punktów czasowych przeprowadzonej oceny rozwoju objawów klinicznych AZS [48]. 

Kolejnym bardzo ciekawym aspektem różniącym omawiane projekty badawcze jest charakterystyka stosowanego w nich emolientu. W badaniach BEEP i PreventADALL wykorzystano preparaty zmiękczające na bazie ropy naftowej i parafiny [44, 45], podczas gdy Dissanayake i inni badacze stosowali w swoich projektach bardziej złożone w swojej strukturze emolienty na bazie ceramidów. Poza tym – jak już zaznaczałam wcześniej – ograniczenie obserwacji jedynie do skóry twarzy i okres obserwacji obejmujący tylko 12 miesięcy budzą wiele niepokoju i zastrzeżeń, zwłaszcza w sytuacji tak autorytatywnego wnioskowania końcowego. 

Dane z kolejnego badania pilotażowego ponownie wskazują, że emolienty zawierające w swoim składzie składniki charakteryzujące się zdolnością stymulowania regeneracji bariery skórnej u chorych na AZS zdecydowanie uzasadniają prowadzenie dalszych, szczegółowo zaprojektowanych badań w tym niezwykle ważnym zakresie [49]. Warto wspomnieć, że rozpoczęcie obserwacji po wdrożeniu procedur pielęgnacyjnych w projektach BEEP i PreventADALL rozpoczynało się w medianie wieku od 11. dnia i od drugiego tygodnia życia i trwało odpowiednio przez 12 i 8 miesięcy [44, 45]. 

Kolejnym elementem zwracającym uwagę jest niski stopień stosowania się do zaleceń pielęgnacyjnych, który zarejestrowano na poziomie 27% w projekcie PreventADALL [45]. Jest to zdumiewająco niski poziom, który z pewnością zmienia ostateczny wynik końcowej oceny badania. Natomiast bardzo niedawno oddane do publikacji wyniki kontrolowanego badania randomizowanego STOP AD wykazały, że wczesne wdrożenie interwencji emolientowej obejmujące krytyczny okres dojrzewania skóry może istotnie zmniejszyć częstość występowania AZS w grupie niemowląt wysokiego ryzyka [50]. Ocena przeprowadzona w 12. miesiącu w grupie kontrolnej wykazała rozwój AZS w 46,4%, natomiast w populacji, w której stosowano interwencję emolientową – 32,8% (p = 0,036).

A zatem po raz kolejny wykazano, że wczesne rozpoczęcie codziennego stosowania prawidłowo dobranego emolientu w pielęgnacji skóry może zmniejszyć częstość występowania klinicznych objawów AZS w pierwszym roku życia dziecka w populacji niemowląt wysokiego ryzyka.

Nowoczesny i skuteczny emolient w leczeniu chorych na atopowe zapalenie skóry

Jak dotychczas nie udało się opracować innego określenia terminologicznego w języku polskim dla substancji, jakimi są emolienty.

Zgodnie z obowiązującą definicją emolienty są to środki nawilżające, które poprawiają kondycję skóry w zakresie jej struktury, sprężystości, stopnia nawilżenia i wielu innych, ważnych dla funkcji bariery skóry aspektów. 

Emolienty plus z kolei stanowią nowoczesną ich modyfikację i mają w składzie substancje o dodatkowym działaniu przeciwzapalnym, przeciwświądowym, modyfikującym charakterystykę zaburzonego mikrobiomu skóry u chorych na AZS, poprawiające zdolności regeneracyjne naskórka i skóry właściwej i wiele innych. 

Niektóre emolienty zostały uznane i zarejestrowane jako wyroby medyczne, co zdecydowanie umacnia ich miejsce w skomplikowanej strukturze postępowania terapeutycznego u chorych na AZS. 

Na rynku farmaceutycznym jest dostępny bardzo szeroki wachlarz produktów emolientowych, emolientów plus oraz emolientów będących wyrobami medycznymi, dlatego też w celu odpowiedniego wyboru w zindywidualizowanej terapii miejscowej chorych na AZS konieczna jest dogłębna wiedza w zakresie ich charakterystyki. 

W pierwszej części mojego artykułu starałam się przedstawić przykłady nieprawidłowego wnioskowania odnośnie do prewencyjnego działania emolientów u noworodków z wysokim ryzykiem rozwoju klinicznych objawów AZS. Zatem raz jeszcze warto podkreślić, jak istotna jest ostrożność w ustalaniu końcowych wniosków wynikających z przeprowadzonych badań i rzetelna wiedza, poparta obserwacjami poddanymi stałej, systematycznej ewaluacji. Dodatkowo obserwacje własne i doświadczenie kliniczne stanowią niezwykle cenne uzupełnienie całokształtu wiedzy we wspomnianym zakresie.

Na rynku polskim wprowadzanym obecnie emolientem zarejestrowanym jako wyrób medyczny jest Emolium Intensive PRO Ultra nawilżający Balsam. Ponieważ jest to produkt, który w Polsce wprowadzimy do naszej klinicznej praktyki medycznej m.in. w terapii chorych na AZS, warto przedstawić jego ciekawą i bardzo wartościową charakterystykę. 

Wyrób medyczny, jakim jest Emolium Intensive PRO Ultra nawilżający Balsam, posiada niezwykle szeroką dokumentację dotyczącą badań przeprowadzonych w celu oceny skuteczności i bezpieczeństwa jego stosowania.*  

INTENSIVE PRO to balsam o kilku niezwykle korzystnych działaniach, szczególnie istotnych w przypadku skóry o uszkodzonej strukturze i funkcji w zakresie bariery naskórkowo-skórnej. Jest przeznaczony zwłaszcza dla chorych na AZS lub inne dermatozy przebiegające z suchością i uczuciem świądu skóry. 

Dokumentacja oraz wyniki szeroko zakrojonych badań dotyczących skuteczności klinicznej oraz bezpieczeństwa wspomnianego preparatu są – jak już wspomniałam – wręcz imponujące. Postaram się przedstawić najważniejsze z nich, załączając piśmiennictwo potwierdzające opisywane cechy.

Najważniejszymi cechami produktu są następujące jego działania:

  • wzmacnianie funkcji bariery skórnej, 
  • zmniejszanie podatności skóry na drażniące działania rozmaitych substancji środowiskowych,
  • działanie nawilżające i ograniczające objawy suchości skóry, 
  • poprawa zdolności regeneracyjnych skóry, 
  • ograniczenie częstości nawrotów zaostrzeń stanu zapalnego skóry w przebiegu AZS,
  • ograniczenie konieczności stosowania miejscowych preparatów sterydowych w leczeniu wyprysku rąk,
  • doskonale udokumentowane bezpieczeństwo (m.in. w aspekcie miejscowego działania drażniącego i/lub uczulającego).

Emolium Intensive PRO Ultra nawilżający Balsam to balsam o formulacji emulsji – olej w wodzie (o/w), zawierający 23% lipidów i 5% mocznika. Lipidy wraz z innymi nielotnymi składnikami produktu tworzą półokluzyjną warstwę na powierzchni skóry, która ogranicza nadmierną utratę wody (TEWL – transepidermal water loss), poprawiając jej nawilżenie. W połączeniu z działaniem humektantów zawartych w składzie produktu (mocznik, gliceryna, glikol propylenowy, kwas mlekowy, mleczan sodu i kopolimer akrylanu glicerolu/kwasu akrylowego) dochodzi zatem do istotnego wzrostu zawartości wody w warstwie rogowej naskórka [51].

Balsam można opisać jako aktywnie zapobiegający odwodnieniu skóry, ponieważ nie tylko zwiększa zawartość wody przez okluzję, której efekt zniknie po usunięciu z powierzchni skóry, ale także dostarcza humektanty do głębszych warstw naskórka i skóry właściwej w celu uzyskania długotrwałego efektu. W efekcie wspomnianego działania dochodzi do wzmocnienia bariery skórnej, co dodatkowo zapobiega jej odwodnieniu poprzez obniżenie TEWL [51–55].

Suchość skóry powoduje uczucie świądu, który w zdecydowanym stopniu ogranicza jakość życia chorych na AZS oraz inne dermatozy charakteryzujące się suchością skóry. Na podstawie wyników szeroko zakrojonych badań stwierdzono, że stosowanie przedstawianego produktu Emolium Intensive PRO Ultra nawilżający Balsam zmniejsza również świąd skóry m.in. poprzez poprawę jej nawilżenia [52–65].

Na polskim rynku farmaceutycznym dostępne są obecnie rozmaite preparaty nawilżające, humektanty oraz emolienty, w tym emolienty plus, stosowane w terapii chorób przebiegających z suchością skóry, dokumentacja w odniesieniu do badań przeprowadzonych w związku z możliwością wzmocnienia funkcji bariery skórnej i ograniczających ryzyko rozwoju zaostrzeń stanu zapalnego skóry w przebiegu AZS dotycząca formuły produktu Emolium Intensive PRO Ultra nawilżający Balsam jest wyjątkowo bogata. Wyrób można nazwać przełomowym w zakresie spektrum działań pielęgnacyjno-terapeutycznych [58, 66, 67].

Kolejnym ważnym elementem charakteryzującym opisywany wyrób medyczny jest jego zastosowanie w leczeniu wyprysku rąk. Lodén i wsp. porównali skuteczność leczenia wyprysku rąk przy zastosowaniu miejscowego silnego glikokortykosteroidu (mGKS) (walerianianu betametazonu) aplikowanego dwa razy dziennie oraz leczenia skomponowanego z mGKS oraz Emolium Intensive PRO Ultra nawilżający Balsam, stosowanego raz dziennie. W badaniu tym udokumentowano istotną przewagę skuteczności tej drugiej opcji terapeutycznej. Zatem uznać można, że stosowanie terapii złożonej, zawierającej wyrób medyczny Emolium Intensive PRO Ultra nawilżający Balsam, może zmniejszać zapotrzebowanie na leczenie mGKS w terapii wyprysku rąk [59].

Bezpieczeństwo stosowanej terapii miejscowej to jeden z kluczowych elementów charakteryzujących prawidłowe leczenie chorych na AZS, podobnie jak inne dermatozy świądowe przebiegające z suchością skóry.

Również w tym zakresie opisywany wyrób medyczny posiada dokumentację, popartą szerokim zakresem badań oceniających potencjalną możliwość wywoływania reakcji kontaktowych o charakterze wyprysku z podrażnienia oraz alergicznego wyprysku kontaktowego. Wyniki wspomnianych badań w pełni udowodniły bezpieczeństwo stosowania preparatu w przypadku chorych na AZS, a zatem przy defekcie strukturalno-funkcjonalnym bariery naskórkowo-skórnej wyrób medyczny Emolium Intensive PRO Ultra nawilżający Balsam wykazuje wysoki stopień bezpieczeństwa.

Podsumowanie

Leczenie AZS jest bardzo trudne i wymaga ogromnej wiedzy oraz praktyki klinicznej. 

Nowoczesna terapia emolientowa oraz zastosowanie wyrobów medycznych o dobrze udokumentowanym profilu w zakresie skuteczności oraz bezpieczeństwa stanowią podstawowy element miejscowej terapii chorych na AZS [54, 68, 69].

Ograniczenie stanu zapalnego skóry, zmniejszenie częstości nawrotów i zaostrzeń stanu zapalnego skóry w przebiegu AZS można osiągnąć poprzez wdrożenie odpowiednio skomponowanego schematu terapeutycznego.

W dobie nowoczesnej terapii biologicznej (antycytokinowej) oraz wprowadzaniu małych cząsteczek (inhibitory szlaku JAK-STAT) o niezaprzeczalnej skuteczności klinicznej w leczeniu chorych na AZS nie można nigdy pominąć terapii emol...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę kwartalnika "Wiadomości dermatologiczne"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy