Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiadomości dermatologiczne

24 czerwca 2022

NR 14 (Czerwiec 2022)

Postępowanie terapeutyczne w łuszczycy odwróconej i łuszczycy narządów płciowych

0 231

Leczenie łuszczycy odwróconej i łuszczycy narządów płciowych może sprawiać trudności z powodu dużej wrażliwości zajętych chorobowo obszarów skóry oraz działania czynników fizykalnych takich jak wilgoć czy tarcie. Zalecaną terapią pierwszego rzutu są miejscowe steroidy, inhibitory kalcyneuryny oraz analogi witaminy D. W ciężkich i opornych przypadkach wskazane jest zastosowanie terapii ogólnoustrojowej. Szczególnie wysoką skuteczność odnotowano w leczeniu z zastosowaniem leków biologicznych, zwłaszcza iksekizumabu. Ze względu na ryzyko zakażeń zajętych chorobowo obszarów skóry konieczne może się okazać również okresowe miejscowe leczenie przeciwgrzybicze i przeciwbakteryjne.

Łuszczyca jest przewlekłą, proliferacyjną chorobą zapalną skóry charakteryzującą się powstawaniem rumieniowych blaszek pokrytych srebrzystymi łuskami. Łuszczyca jest uważana za chorobę ogólnoustrojową, której mogą towarzyszyć mediowane zapalnie choroby psychiczne, metaboliczne, reumatyczne i sercowo-naczyniowe. Częstość występowania łuszczycy jest odmienna w różnych regionach geograficznych. W Europie Środkowej szacowana jest na 0,62–5,32% [1]. 
Jedną z odmian łuszczycy jest łuszczyca odwrócona. Charakteryzuje się występowaniem zmian łuszczycowych w obrębie fałdów skóry, najczęściej w okolicach pachowej, odbytowo-płciowej i podpiersiowej. Szacuje się, że łuszczyca odwrócona dotyczy od 3 do 7% pacjentów cierpiących na łuszczycę skóry gładkiej [2]. 
Specyficzną odmianą łuszczycy odwróconej jest łuszczyca narządów płciowych. W większości przypadków zmiany na narządach płciowych towarzyszą zmianom na innych częściach ciała, jednakże u mniej więcej 5% pacjentów choroba może dotyczyć wyłącznie narządów płciowych [3]. Zajęcie przez zmiany łuszczycowe okolic narządów płciowych prowadzi do znacznego obniżenia jakości życia, szczególnie w odniesieniu do funkcji seksualnych. Ponadto pacjenci ci znamiennie częściej chorują na depresję, zaburzenia lękowe i doświadczają myśli samobójczych [4]. 
Cechą wspólną dla łuszczycy odwróconej i łuszczycy narządów płciowych jest zajęcie przez zmiany chorobowe szczególnie cienkiej i wrażliwej skóry, która jest bardziej narażona na wystąpienie działań niepożądanych leczenia miejscowego. Ciepło, wilgoć i tarcie miejsc występowania łuszczycy odwróconej i łuszczycy narządów płciowych skutkują częstszym występowaniem maceracji i pęknięć oraz kolonizacją tych obszarów przez bakterie i grzyby. W ostateczności obraz kliniczny łuszczycy odwróconej i łuszczycy narządów płciowych znacznie różni się od typowych zmian łuszczycowych zlokalizowanych w zakresie skóry gładkiej. Zmiany te mają bowiem zwykle wygląd dobrze odgraniczonych ognisk rumieniowo-naciekowych i są pozbawione łuski (zdj. 1). 
 

POLECAMY

Zdj. 1. Zmiany łuszczycowe w szparze międzypośladkowej


Dlatego w diagnostyce różnicowej, a także w pomyłkach diagnostycznych często uwzględniane są zakażenia bakteryjne i grzybicze skóry. O ile diagnoza łuszczycy skóry gładkiej zwykle jest stawiana na podstawie obrazu klinicznego, o tyle w przypadku łuszczycy odwróconej i łuszczycy narządów płciowych przydatne może być badanie histopatologiczne bioptatu skóry oraz wyniki posiewów mikrobiologicznych ze zmian skórnych [5]. 
Opcje terapeutyczne w łuszczycy narządów płciowych i łuszczycy odwróconej są ograniczone i trudne do ustalenia ze względu na brak wystarczającej ilości badań dotyczących leczenia. Wrażliwość skóry zajętego chorobowo obszaru i zwiększona penetracja leczenia miejscowego, a także ryzyko infekcji bakteryjnych i grzybiczych utrudniają skuteczne leczenie w porównaniu do leczenia typowych zmian w przebiegu łuszczycy pospolitej [6].

Miejscowe steroidy

Miejscowe steroidy o małej lub średniej sile działania są zalecane przez National Psoriasis Foundation jako leczenie pierwszego rzutu w łuszczycy odwróconej i w łuszczycy narządów płciowych [7]. W randomizowanym badaniu przeprowadzonym metodą podwójnie ślepej próby u 80 pacjentów z łuszczycą odwróconą wykazano, że stosowanie betametazonu 0,1% przez cztery tygodnie skutkowało redukcją wyniku skali mPASI o 86% [8]. W badaniu przeprowadzonym przez Lebwohla i wsp. udowodniono skuteczność leczenia propionianem flutykazonu u pacjentów z łuszczycą odwróconą – przy zastosowaniu leku dwa razy dziennie przez okres dwóch tygodni u wszystkich pacjentów uzyskano co najmniej 50-proc. poprawę [9]. 
Kreuter i wsp. udowodnili z kolei, że betametazon 0,1% cechuje się wyższą skutecznością niż 0,005-proc. kalcypotriol i 1-proc. pimekrolimus w leczeniu łuszczycy odwróconej. Oceniono również poziom świądu u pacjentów z wykorzystaniem wizualnej skali analogowej, po czym po zastosowaniu betametazonu stwierdzono redukcję świądu o 78%, natomiast po zastosowaniu kalcypotriolu i pimekrolimusu – odpowiednio o 57 i 35% [10].
Warto podkreślić, że miejscowe steroidy są zalecane jedynie do krótkotrwałej terapii (poniżej czterech tygodni) z powodu ryzyka wystąpienia działań niepożądanych, takich jak atrofia skóry, przebarwienia, teleangiektazje czy rozstępy. Po uzyskaniu remisji zaleca się stosowanie leków miejscowych (słabszych) w terapii podtrzymującej (proaktywnej) z wykorzystaniem takrolimusu, pimekrolimusu lub kalcypotriolu [6].

Miejscowe inhibitory kalcyneuryny

W terapii długoterminowej (powyżej czterech tygodni) u pacjentów z łuszczycą odwróconą i łuszczycą narządów płciowych zastosowanie znajdują miejscowe inhibitory kalcyneuryny (TCI) – takrolimus i pimekrolimus. TCI w przeciwieństwie do miejscowych steroidów nie wpływają na syntezę kolagenu, dzięki czemu nie powodują atrofii skóry [11]. 
W badaniach z randomizacją wykazano skuteczność stosowanego dwa razy dziennie 0,1-proc. takrolimusu u pacjentów z łuszczycą odwróconą. U ponad 80% chorych w 57. dniu terapii odnotowano całkowitą remisję zmian łuszczycowych. Co istotne, takie postępowanie lecznicze charakteryzowało się dużym profilem bezpieczeństwa – u żadnego z chorych nie stwierdzono atrofii skóry i teleangiektazji w miejscu aplikacji preparatu, a świąd i uczucie ciepła w miejscu zastosowania maści zgłosiło jedynie 1% pacjentów (objawy te były przemijające i nie skutkowały rezygnacją z dalszego udziału w badaniu) [5, 13].

Miejscowe analogi witaminy D

Miejscowe analogi witaminy D takie jak kalcypotriol i kalcytriol stanowią kolejną opcję terapeutyczną w leczeniu łuszczycy odwróconej i łuszczycy narządów płciowych. Możliwe jest ich długoterminowe stosowanie. Jednakże wykazują one mniejszą efektywność w leczeniu w porównaniu do steroidów miejscowych i TCI [10, 14–16]. Ponadto w badaniach wykazano, że stosowanie analogów witaminy D może skutkować bardziej nasilonym podrażnieniem skóry w porównaniu do TCI [6]. 
Z kolei miejscowe preparaty witaminy D w połączeniu z glikokortykosteroidami wydają się ciekawą alternatywą terapeutyczną w łuszczycy odwróconej i łuszczycy narządów płciowych [4]. Obserwacje własne autorów i opinie ekspertów wskazują, że połączenie kalcypotriolu z betametazonem charakteryzuje się wysoką skutecznością i dużym profilem bezpieczeństwa w łuszczycy genitalnej. Konieczne są jednak dalsze badania w tym przedmiocie. 

Leczenie przeciwbakteryjne i przeciwgrzybicze

Istotnym czynnikiem wpływającym na nasilenie zmian skórnych w łuszczycy odwróconej i łuszczycy narządów płciowych jest kolonizacja skóry przez drobnoustroje, które mogą wywoływać stan zapalny [17]. Dlatego też korzystne może być zastosowanie w leczeniu odpowiedniej terapii przeciwdrobnoustrojowej. W leczeniu łuszczycy odwróconej i łuszczycy narządów płciowych National Psoriasis Foundation zaleca stosowanie miejscowych środków przeciwbakteryjnych i/lub przeciwgrzybiczych (m.in. pochodnych imidazolowych, cyklopiroksu i naftyfiny oraz innych antybiotyków miejscowych) w połączeniu z miejscowym steroidem o niskiej lub średniej sile działania lub kalcypotriolem [4].
W części badań dokonano oceny wpływu środków antyseptycznych na zmiany łuszczycowe. Arnold i wsp. wykazali, że wprowadzenie do terapii 0,5-proc. chlorheksydyny nie wpłynęło statystycznie istotnie na poprawę stanu klinicznego u pacjentów z łuszczycą odwróconą [18]. W innym badaniu stwierdzono, że zastosowanie eozyny w połączeniu z chloroksylenolem skutkowało poprawą stanu klinicznego oraz remisją objawów u pacjentów z łuszczycą odwróconą [19].

Miejscowe inhibitory fosfodiesterazy (inhibitory PDE)

W badaniu Lebwohla i wsp. oceniono skuteczność roflumilastu będącego inhibitorem fosfodiesterazy cAMP typu 4 u pacjentów z łuszczycą odwróconą. Zastosowano 0,3- oraz 0,15-proc. roflumilast w kremie i placebo odpowiednio u 109, 113 i 109 pacjentów. Uzyskano zmniejszenie nasilenia zmian skórnych po sześciu tygodniach u 28% pacjentów w grupie roflumilastu 0,3%, u 23% w grupie roflumilastu 0,15% i u 8% w grupie placebo [20].

Preparaty dziegciowe

Zastosowanie dziegciu w leczeniu łuszczycy odwróconej i łuszczycy narządów płciowych budzi kontrowersje [7]. Mechanizm działania tych preparatów polega na hamowaniu proliferacji keratynocytów oraz na działaniu przeciwzapalnym [21]. Jednakże ze względu na potencjalne działanie drażniące preparaty dziegciowe nie są powszechnie zalecane do stosowania w miejscach wyprzeniowych. Brak ponadto doniesień naukowych oceniających efektywność stosowania preparatów dziegciowych w łuszczycy odwróconej i łuszczycy narządów płciowych. 

Leczenie ogólnoustrojowe i biologiczne

Z powodu niewielkiej liczby badań dotyczących zastosowania leczenia ogólnego w łuszczycy odwróconej i łuszczycy narządów płciowych nie określono precyzyjnych zaleceń dotyczących stosowania tej grupy leków. Jednakże stosowanie leków ogólnoustrojowych może się okazać skuteczne w opornych przypadkach o nasileniu od umiarkowanego do ciężkiego. 
Jedną z możliwości terapeutycznych w leczeniu łuszczycy odwróconej i łuszczycy narządów płciowych jest zastosowanie leków biologicznych. Iksekizumab jest przeciwciałem monoklonalnym skierowanym przeciwko interleukinie-17A, które cechuje się wysoką skutecznością w leczeniu łuszczycy skóry gładkiej i łuszczycowego zapalenia stawów. W badaniu randomizowanym przeprowadzonym przez Becher i wsp. oceniono skuteczność iksekizumabu u 149 dorosłych z łuszczycą narządów płciowych. Całkowitą lub prawie całkowitą remisję zmian osiągnięto w 12. tygodniu podawania leku u 73% badanych. Wykazano również statystycznie istotne zmniejszenie świądu narządów płciowych, zmniejszenie wpływu choroby na aktywność seksualną u pacjentów oraz stwierdzono znaczącą poprawę jakości życia. Iksekizumab był dobrze tolerowany, nie wykazano wystąpienia działań niepożądanych wynikających z leczenia w porównaniu z grupą placebo [5, 22]. Iksekizumab wykazuje wyższą skuteczność zarówno od etanerceptu, jak i od ustekinumabu, jednak konieczne są dalsze badania porównujące skuteczność terapii lekami biologicznymi [23]. 
W badaniu Ješe i wsp. uzyskano prawie całkowitą regresję zmian łuszczycowych narządów płciowych oraz nasilenia współtowarzyszącego łuszczycowego zapalenia stawów po 90 dniach leczenia adalimumabem w dawce 40 mg raz na 14 dni we wstrzyknięciach podskórnych [24]. W kolejnym badaniu u pacjenta ze zmianami łuszczycowymi obejmującymi pachwinę, szparę pośladkową, trzon i żołądź prącia, a także inne obszary ciała odnotowano znaczną poprawę stanu klinicznego po czerech wstrzyknięciach ustekinumabu [23]. Obecnie trwają badanie kliniczne mające na celu ocenę skuteczności guselkumabu w łuszczycy narządów płciowych (GULLIVER study) [6].
Udokumentowano również zastosowanie innych leków ogólnych w łuszczycy odwróconej i łuszczycy narządów płciowych, w tym doustnych leków przeciwgrzybiczych [25], doustnych antybiotyków [26], dapsonu [27] i leków przeciwhistaminowych [28, 6]. W badaniu Guglielmetti i wsp. udowodniono skuteczność leczenia łuszczycy narządów płciowych po zastosowaniu 100 mg dapsonu codziennie przez 10 miesięcy. Całkowite ustąpienie zmian łuszczycowych zaobserwowano po czterech tygodniach leczenia, które utrzymywało się w remisji do dwóch lat [2].
W kolejnym badaniu zastosowano metotreksat w leczeniu łuszczycy odwróconej, jednakże zastosowanie tego leku skutkowało licznymi działaniami niepożądanymi, w tym bólem głowy, bezsennością, infekcjami dróg moczowy...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę kwartalnika "Wiadomości dermatologiczne"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy