Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiadomości dermatologiczne

24 czerwca 2019

NR 3 (Czerwiec 2019)

Nowe możliwości leczenia miejscowego dermatoz zapalnych

0 13

Leczenie miejscowe zapalnych chorób skóry stanowi w dermatologii jeden z najważniejszych elementów umożliwiających zahamowanie lub przynajmniej ograniczenie objawów klinicznych schorzenia. W dobie rozwoju coraz to nowszych specjalistycznych leków, m.in. biologicznych, w postaci przeznaczonej do leczenia miejscowego, lekarz zawsze musi liczyć się z ich potencjalnymi działaniami niepożądanymi, które wynikają z ich charakterystyki farmakologicznej. Natomiast równolegle powstaje coraz więcej preparatów o działaniu przeciwzapalnym, które wykazują nie tylko istotne możliwości ograniczenia konieczności stosowania miejscowych preparatów sterydowych, ale również poprawiają strukturę bariery naskórkowej i zapewniają wymagany stopień nawilżenia skóry zmienionej zapalnie. W składzie niejednokrotnie zawierają one wiele składników naturalnych (np. pochodzenia roślinnego), o niepowtarzalnych właściwościach, które zostały potwierdzone nie tylko w badaniach klinicznych w dermatologii, ale również w onkologii (zapobieganie powikłaniom radioterapii). Są to kremy lecznicze o szerokim działaniu terapeutycznym.

Leczenie miejscowe dermatoz zapalnych


Jako przykład zapalnej dermatozy bardzo często rozpoznawanej w praktyce klinicznej można wymienić atopowe zapalenie skóry (AZS). W tym schorzeniu niezwykle istotne znaczenie ma zaburzenie funkcji oraz samej struktury bariery naskórkowej, a zatem terapia miejscowa. Terapia emolientowa stanowi wręcz nieodzowny element kompleksowej terapii tej enigmatycznej dermatozy atopowej. Atopowe zapalenie skóry jest najczęstszą alergiczną atopową chorobą skóry. Częstość występowania tego schorzenia w populacji dziecięcej szacuje się na 10–30%, natomiast u dorosłych na 1–3%. Patogeneza AZS jest złożona i pozostaje wypadkową różnych czynników środowiskowych, genetycznych, immunologicznych oraz nieimmunologicznych. U podstaw AZS leży skłonność do rozwoju IgE-zależnej alergizacji na alergeny pokarmowe (w przypadku wczesnego dzieciństwa) i powietrznopochodne. Alergia w AZS rozwija się zarówno w oparciu o I, jak i IV mechanizm reakcji immunologicznej [1]. Podstawowym objawem tej choroby jest świąd skóry oraz zmiany o typie wyprysku wykazujące typową lokalizację. W AZS występuje uwarunkowany genetycznie defekt bariery naskórkowej. Konsekwencjami tego defektu są m.in. nadmierna przeznaskórkowa utrata wody (transepidermal water loss – TEWL), suchość skóry, obniżony próg świądu, duża wrażliwość na nieswoiste bodźce drażniące, skłonność do rozwoju zapalenia oraz zwiększona penetracja alergenów i czynników drażniących. Warstwa rogowa naskórka stanowi główny element bariery między środowiskiem zewnętrznym i wewnętrznym. Składa się ona z korneocytów i substancji międzykomórkowej utworzonej głównie przez lipidy (sterole, ceramidy, wolne kwasy tłuszczowe oraz fosfoglicerole). W AZS występują zaburzenia składu płaszcza lipidowego tej warstwy, głównie na skutek nieprawidłowej czynności enzymów. Konsekwencją tego zaburzenia jest m.in. nie-
dobór ceramidów w warstwie rogowej. Ceramidy odpowiadają za utrzymanie wody w naskórku, biorą też udział w regulacji przekaźnictwa wewnątrzkomórkowego. Niedobór ceramidów powoduje stałe pobudzenie keratynocytów i wydzielanie cytokin prozapalnych. W warstwie rogowej naskórka występuje też naturalny czynnik nawilżający (natural moisturizing factor – NMF) składający się z aminokwasów, białek i mocznika. W skórze atopowej występują niedobory mocznika powodujące nadmierne wysuszenie i zwiększenie TEWL [1]. Ponadto mutacje genu kodującego białko firagrynę przyczyniają się do defektu bariery naskórkowej. Ten ostatni czynnik, zdaniem wielu autorów, może być pierwotną przyczyną decydującą o rozwoju AZS [1]. Jak wspomniano, jednym z najważniejszych objawów tego schorzenia jest świąd skóry. Świąd jest obecnie uważany za odrębny rodzaj czucia powierzchniowego przewodzony do ośrodkowego układu nerwowego swoistymi drogami nerwowymi. Wyróżnia się kilka rodzajów świądu – świąd skórny, świąd układowy, neurogenny, psychogenny, świąd o nieznanej etiologii oraz o mieszanej etiologii. Świąd stanowi jedno z czterech głównych kryteriów diagnostycznych tej choroby według Hanifina i Rajki. Obecnie przeważa pogląd, że każdy pacjent z AZS cierpi z powodu świądu przynajmniej w niektórych okresach choroby. Odczucie świądu mogą potęgować różne czynniki – pocenie się (88–96% pacjentów), suchość skóry (71–90% pacjentów), wysiłek fizyczny (66–73% pacjentów), stres emocjonalny (71%), wełna (64% pacjentów), gorąca woda (48–55% pacjentów) lub niektóre pokarmy (57% pacjentów). Świąd jest najlepiej redukowany przez emolienty (81% pacjentów), w mniejszym zaś stopniu przez leki przeciwhistaminowe (77%), miejscowe glikokortykostaroidy – GKS (68%), chłodne powietrze (37%), chłodną kąpiel (24%) oraz odpoczynek (20%) [1]. Uwzględniając powyższą statystykę oraz zasady funkcjonowania bariery naskórkowej, należy przypisać emolientom szczególne znaczenie 
w leczeniu i łagodzeniu dolegliwości w przebiegu AZS. Emolienty (emoliere = zmiękczać) to preparaty służące do aplikowania zewnętrznego, których zadaniem jest utrzymanie prawidłowego nawilżenia, natłuszczenia 
i elastyczności skóry. Głównym celem stosowania emolientów jest przywrócenie prawidłowego funkcjonowania uszkodzonej bariery naskórkowej, wyrażające się 
m.in. zmniejszeniem TEWL. Do stałych objawów AZS należy suchość skóry spowodowana wzmożoną przeznaskórkową utratą wody, zaburzonym funkcjonowaniem bariery naskórkowej oraz nieprawidłową przemianą nienasyconych kwasów tłuszczowych. Stąd tak ważne jest odpowiednie nawilżanie i natłuszczanie skóry, które stanowi istotny element terapii [2].

Najczęściej występującymi składnikami aktywnymi w emolientach są: parafina ciekła, trójglicerydy kwasu kaprylowego i kaprynowego, alkohol cetearylowy, alantoina. Niektóre emolienty zawierają w swoim składzie także składniki problematyczne, np. metyloparabeny, związki potencjalnie alergizujące. 

Emolienty przyspieszają poprawę kliniczną, umożliwiają zmniejszenie dawek GKS stosowanych w AZS oraz wydłużają okresy remisji. Mogą być stosowane w monoterapii lub jako uzupełnienie w leczeniu miejscowym lub ogólnym. Istnieje kilka schematów leczenia AZS z wykorzystaniem emolientów – terapia ciągła, przerywana lub proaktywna. Skuteczność terapii zależy w dużym stopniu od skrupulatnego przestrzegania zasad aplikacji. Emolienty mogą być stosowane razem z innymi dermokosmetykami – humektantami, filtrami przeciwsłonecznymi, filmogennymi żelami hydrofilowymi, które nawilżają skórę i normalizują keratynizację, a także wpływają na prawidłową czynność bariery skórnej. Końcowym efektem działania emolientów jest redukcja stanu zapalnego, świądu oraz poprawa wyglądu skóry. Emolienty są zasadniczym elementem terapii wielu chorób skóry, nie tylko AZS, ale także łuszczycy, chorób przebiegających z zaburzeniami rogowacenia skóry, wyprysku przewlekłego czy też innych schorzeń z przewlekłym świądem. Badania wykazały [3], że skóra zabezpieczona emolientem wykazuje znacznie mniejszą TEWL niż skóra niepoddana jego działaniu. Świadczą o tym m.in. badania [3] dotyczące wpływu wybranych preparatów (Dermilen, Physiogel, Nanobase, Diprobase, Optiderm) na TEWL. Wartości TEWL w dużej mierze zależą od jakości warstwy rogowej naskórka. Wartość TEWL może być niejednorodna w różnych miejscach na ciele człowieka. Niektórzy autorzy [4] uważają, że terapia emolientami przynajmniej raz dziennie na całe ciało, rozpoczęta już w ciągu pierwszych 3 tygodni życia dziecka, stanowi bezpieczny, skuteczny sposób profilaktyki w AZS. Badania te stanowią jeden z dowodów na skuteczność i bezpieczeństwo użycia emolientów nawet u najmłodszych dzieci. Zdaniem kolejnych autorów [5], długotrwała terapia emolientami jest skuteczną i dobrze tolerowaną formą leczenia suchości skóry u dzieci w wieku 2–6 lat, nie tylko w przypadku umiarkowanych, ale i znacznie nasilonych zaburzeń. Szczególnie godny podkreślenia w przypadku emolientów jest efekt szybkiego zmniejszenia nasilenia świądu występujący w ciągu kilku minut i to już w trakcie pierwszej aplikacji [6]. Dodatkowym atutem związanym ze stosowaniem emolientów jest zmniejszone zużycie GKS oraz inhibitorów kalcyneuryny w AZS. Dzięki temu zmniejsza się ryzyko działań niepożądanych tych dwóch grup leków – w przypadku GKS ryzyko atrofii skóry, w przypadku inhibitorów kalcyneuryny – ryzyko rozwoju nowotworów skóry [16].

Emolienty mogą być stosowane nie tylko jako środek do pielęgnacji skóry, ale także w leczeniu podstawowym w AZS, mają one również zastosowanie w profilaktyce zmian skórnych w AZS.
U pacjentów z AZS oraz u ich rodzin istotnie obniżona jest jakość życia. Objawy AZS, zwłaszcza przewlekły świąd, powodują zburzenia snu, stany zmęczenia, wyczerpania, wahania nastroju, depresję – w rzadkich sytuacjach prowadzącą do prób samobójczych. W jednym z badań porównujących jakość życia rodziców dzieci z AZS przed i po 3-miesięcznym okresie stosowania emolientów zaobserwowano poprawę mierzoną ogólnym dobrostanem i jakością snu u 85% rodziców. Stosowanie emolientów poprawia więc zarówno przebieg AZS u dzieci, jak również jakość życia ich rodziców [7]. 

Również polscy autorzy [8] zwracają uwagę, że schorzenia skórne, w tym AZS, powodują znaczny dyskomfort u pacjentów i ich rodzin. Wyniki ich badań wykazały znac...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę kwartalnika "Wiadomości dermatologiczne"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy