Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiadomości dermatologiczne

27 października 2020

NR 8 (Październik 2020)

Najnowsze wytyczne leczenia AZS (2019)

35

U pacjentów chorych na atopowe zapalenie skóry (AZS) stwierdza się defekt bariery skórnej, który objawia się zwiększoną suchością skóry, nasileniem świądu, zwiększoną wrażliwością na czynniki drażniące i alergizujące oraz skłonnością do rozwoju stanu zapalnego. Wszystkie te czynniki mogą być przyczyną zaostrzeń choroby. Dlatego też terapia AZS powinna obejmować zarówno metody przywracające zaburzone funkcje bariery naskórkowej za pomocą odpowiednio dobranych emolientów, jak i zalecenia ograniczające objawy chorobowe poprzez stosowanie leków miejscowych i ogólnych. Terapia AZS powinna mieć na celu osiągnięcie jak najdłuższych okresów remisji, zapobieganie zaostrzeniom i powikłaniom choroby, korzystny wpływ na jakość życia pacjentów i ich rodzin. Praca ma na celu przedstawienie aktualnych zasad leczenia choroby.

Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest chorobą, która może występować u pacjentów w każdej grupie wiekowej. Jak jednak wiadomo, choroba pojawia się najczęściej już w okresie wczesnodziecięcym, ustępując u 40–80% chorych do piątego roku życia. AZS aż u 20% pacjentów utrzymuje się do wieku dorosłego, a u jednego z czterech dorosłych pacjentów choroba może rozwinąć się de novo bez wcześniejszych problemów skórnych w okresie dziecięcym [1, 2, 3]. 

POLECAMY

Chociaż AZS nie należy do chorób zagrażających życiu, to z powodu widocznych swędzących zmian skórnych może być zaliczone do chorób rujnujących życie pacjenta i jego rodziny. Ma wpływ na zdrowie zarówno fizyczne, jak i psychiczne, utrudniając często funkcjonowanie społeczne, m.in. zdobycie pracy. U ok. 50% chorych na AZS współistnieje astma oskrzelowa lub alergiczny nieżyt nosa. 

Leczenie pacjentów z AZS jest postępowaniem zindywidualizowanym, w którym bierze się pod uwagę wiele czynników, w tym: wiek pacjenta, lokalizację zmian chorobowych, nasilenie stanu zapalnego, wcześniejsze leczenie oraz obecność chorób towarzyszących (m.in. infekcji, alergii kontaktowej, alergii pokarmowej, astmy oskrzelowej, chorób psychicznych czy też chorób metabolicznych) [3].

Jak wiadomo, leczenie AZS jest skomplikowane i wymaga dużego doświadczenia klinicznego, bazującego często na współpracy wielospecjalistycznej. Jego podstawę stanowi połączenie codziennej terapii emolientowej z leczeniem przeciwzapalnym. Pacjentom zaleca się unikanie kontaktu z czynnikami alergizującymi i drażniącymi. Jeżeli terapia miejscowa nie przynosi zadowalającej poprawy, do leczenia można dołączyć fototerapię lub rozpocząć leczenie systemowe [3].

Chociaż AZS nie należy do chorób zagrażających życiu, to z powodu widocznych swędzących zmian skórnych może być zaliczone do chorób rujnujących życie pacjenta i jego rodziny. Ma wpływ na zdrowie zarówno fizyczne, jak i psychiczne, utrudniając często funkcjonowanie społeczne, m.in. zdobycie pracy. U ok. 50% chorych na AZS współistnieje astma oskrzelowa lub alergiczny nieżyt nosa. 

Terapia podstawowa 

Elementami terapii podstawowej AZS są:

  • profilaktyka (pierwotna, wtórna, trzeciorzędowa); 
  • terapia emolientowa;
  • postępowanie dietetyczne (dieta eliminacyjna u niektórych chorych).

Profilaktyka 

Profilaktyka pierwotna ma na celu zapobieganie rozwojowi choroby i jest stosowana u dzieci z grup ryzyka, ale bez objawów chorobowych. Zaleca się przedłużenie karmienia piersią do czwartego–szóstego miesiąca życia, niepalenie tytoniu w ciąży, ograniczenie ekspozycji na alergeny oraz stosowanie emolientów od pierwszego dnia życia. 

Profilaktyka wtórna ma na celu zapobieganie nasileniom choroby i jest stosowana u pacjentów, u których stwierdzono wczesne objawy choroby. Zaleca się stosowanie emolientów, eliminację alergenów, unikanie czynników drażniących oraz stresu. Ważnym elementem jest tu poradnictwo zawodowe. 

Profilaktyka trzeciorzędowa ma na celu zmniejszenie nasilenia objawów i częstości nawrotów oraz zapobieganie rozwojowi chorób towarzyszących. Jest stosowana u pacjentów z objawowym AZS. W ramach tej profilaktyki prowadzi się poradnictwo psychologiczne i edukację chorych, tzw. szkoły atopii [3, 4]. 

Terapia emolientowa 

Zwalczanie suchości skóry to jeden z najważniejszych elementów leczenia AZS. Emolienty redukują objawy kliniczne AZS u dzieci i dorosłych, zapobiegając zaostrzeniom i nawrotom wyprysku atopowego. Ponadto podtrzymują stan remisji po leczeniu miejscowymi glikokortykosteroidami i inhibitorami kalcyneuryny. Dodatkowo wykazano, że aplikowanie emolientów od pierwszego dnia życia u dzieci urodzonych w rodzinach z atopią nawet o połowę zmniejsza ryzyko rozwoju AZS [5]. Emolienty należy dobierać indywidualnie w zależności od różnych czynników, m.in. stanu klinicznego oraz nasilenia suchości skóry [6].

Aktualnie zalecane są tzw. emolienty plus, które są wzbogacone w aktywnie działające substancje (np. flawonoidy, saponiny i lizaty bakteryjne z Aquaphilus dolomiae, Vitreoscilla filiformis). Emolienty plus mają dodatkowo działanie przeciwzapalne, przeciwświądowe, rekonstruują barierę naskórkową, wspomagają odporność wrodzoną, hamują wzrost bakterii Staphylococcus aureus i przywracają homeostazę mikrobiomu skóry w AZS. 

W sytuacji nasilenia zmian skórnych należy pamiętać, iż emolienty mogą drażnić chorą skórę, dlatego w pierwszej kolejności zastosowanie wówczas powinna mieć miejscowa terapia przeciwzapalna [3, 6]. 

Dieta eliminacyjna 

Ma znaczenie jedynie u tych chorych, u których obiektywnie potwierdzono niekorzystny wpływ nadwrażliwości pokarmowej na przebieg kliniczny AZS [7]. Czas trwania eliminacji szkodliwego pokarmu z diety powinien być ustalany indywidualnie. Eliminacja dotyczy zazwyczaj jednego lub dwóch ważnych odżywczo produktów pokarmowych (najczęściej mleka, jaj, soi, roślin zbożowych, ryb oraz niektórych owoców i warzyw). W przypadku AZS o ciężkim przebiegu, skojarzonego z alergią wielopokarmową, może być konieczna czasowa eliminacja z diety dziecka nawet kilku produktów. 

W przypadku niemowlęcia z AZS o średnio ciężkim i ciężkim przebiegu, które jest karmione piersią i u którego pojawianie się zmian skórnych ma związek ze sposobem odżywiania się matki, istnieją wskazania do czasowej eliminacji z jej diety niektórych produktów odżywczych [3]. Najczęściej zaleca się eliminację mleka, jaj, orzechów, niektórych owoców i warzyw. Jeżeli jednak zastosowanie diety eliminacyjnej przez okres dwóch tygodni przez matkę karmiącą nie powoduje poprawy stanu skóry niemowlęcia, należy ją zakończyć [3]. 

Leczenie zewnętrzne AZS 

Miejscowa terapia przeciwzapalna

  • Miejscowe glikokortykosteroidy (mGKS) 

Miejscowe glikokortykosteroidy (mGKS) stanowią podstawę leczenia AZS od ponad 50 lat. Są powszechnie stosowanymi lekami pierwszego rzutu w terapii AZS. W skojarzeniu z emolientami zapewniają szybki i dobry efekt terapeutyczny. U dzieci leki te powinny być stosowane pod ścisłą kontrolą dermatologiczną. U pacjentów powyżej pierwszego roku życia dopuszczony jest propionian flutykazonu, alklometazon, walerianian betametazonu, a powyżej drugiego roku życia – maślan hydrokortyzonu, aceponian metyloprednizolonu, furoinian mometazonu. Inne mGKS mogą być stosowane u dzieci powyżej szóstego lub 12. roku życia. 

Zwalczanie suchości skóry to jeden z najważniejszych elementów leczenia AZS. Emolienty redukują objawy kliniczne AZS u dzieci i dorosłych, zapobiegając zaostrzeniom i nawrotom wyprysku atopowego. Ponadto podtrzymują stan remisji po leczeniu miejscowymi glikokortykosteroidami i inhibitorami kalcyneuryny. 

Długotrwałe stosowanie mGKS może powodować liczne działania niepożądane, np. atrofię skóry, rozstępy, teleangiektazje, hipertrychozę, dyspigmentację, zapalenie okołoustne (perioral dermatitis), nadkażenia bakteryjne i/lub grzybicze, zaćmę, jaskrę. Przy stosowaniu mGKS należy pamiętać o tzw. efekcie odstawienia (zaostrzenie zmian skórnych po przerwaniu aplikacji leku) oraz zjawisku tachyfilaksji (stopniowe zmniejszenie efektywności leku w miarę przedłużania się czasu leczenia). Aby uniknąć potencjalnych objawów niepożądanych mGKS, zaleca się stosowanie tzw. terapii przerywanej, polegającej na naprzemiennym stosowaniu mGKS tylko przez dwa–trzy dni w tygodniu w połączeniu z emolientami. 

Ważnym problemem jest temat tzw. fobii steroidowej, dotyczący dużej grupy pacjentów, który przyczynia się do nieskuteczności terapii miejscowej. Właściwa edukacja pacjentów ogranicza nieprawidłowości związane z fobią steroidową i poprawia skuteczność leczenia AZS [3].

  • Miejscowe inhibitory kalcyneuryny (mIK) 

Miejscowe inhibitory kalcyneuryny (mIK) – takrolimus i pimekrolimus – mają działanie przeciwzapalne poprzez hamowanie aktywacji limfocytów T i uwalniania cytokin zapalnych. Pimekrolimus (1-proc. krem) jest zalecany jako leczenie pierwszego wyboru w łagodnym AZS, a jego profil kliniczny sugeruje, że może on być rozważany jako leczenie z wyboru w AZS o łagodnym i średnim nasileniu zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. Takrolimus (0,03-proc. i 0,1-proc. maść) jest zalecany w umiarkowanym i ciężkim wyprysku atopowym. Takrolimus działa szybciej i silniej niż pimekrolimus. Poprawa kliniczna jest widoczna już w pierwszym tygodniu leczenia. Preparaty te stosuje się dwa razy dziennie do czasu ustąpienia stanu zapalnego, szczególnie na wrażliwe obszary skóry. Następnie zaleca się włączenie tzw. terapii proaktywnej w schemacie stosowania takrolimusu i pimekrolimusu dwa razy w tygodniu przez dłuższy czas. Terapia proaktywna zmniejszyła występowanie zaostrzeń AZS i wpłynęła znacząco na poprawę jakości życia chorych [3, 6]. 

Najczęstszymi objawami niepożądanymi stosowania mIK są pieczenie i zaczerwienienie skóry w miejscu aplikacji, trwające ok. 30 min i ustępujące zwykle po kilku dniach stosowania preparatów. W terapii ostrych zmian zapalnych AZS doświadczony klinicysta zaleca wstępne leczenie mGKS, które działają szybciej, i po uzyskaniu poprawy zmienia stosowany preparat na mIK, z dalszą terapią proaktywną [3].

  • Mokre opatrunki 

Mokre opatrunki są metodą stosowaną w ciężkich nawracających postaciach AZS. Mają działanie chłodzące, przeciwzapalne i przeciwświądowe. Metoda polega na nałożeniu na skórę pacjenta dwóch warstw opatrunków.

Pierwszą, wilgotną warstwę nakłada się bezpośrednio na skórę posmarowaną emolientem lub preparatem GKS w odpowiednim rozcieńczeniu. Następnie na warstwę mokrego opatrunku nakłada się drugą, suchą warstwę.

Terapia trwa od trzech do 14 dni. Przy zastosowaniu rozcieńczonych mGKS powinna być prowadzona w warunkach szpitalnych, pod kontrolą medyczną. Metoda jest dobrze tolerowana przez dzieci i daje bardzo dobry efekt terapeutyczny [3, 8].

  • Leczenie przeciwdrobnoustrojowe 

Jest stosowane w okresie zaostrzeń AZS. Zastosowanie mają m.in. antybiotyki zewnętrzne stosowane w leczeniu zakażeń wywołanych przez Staphylococcus aureus (np. mupirocyna, kwas fusydowy oraz retapamulina).

Korzystne są kąpiele z dodatkiem podchlorynu sodu, który zmniejsza liczbę bakterii, redukuje świąd i poprawia stan skóry pacjenta. Antybiotyki doustne stosuje się w sytuacji klinicznych objawów zakażenia bakteryjnego. Przy objawach klinicznych sugerujących zakażenie wirusem opryszczki zwykłej zastosowanie ma leczenie przeciwwirusowe acyklowirem. Przy podejrzeniu zakażenia drożdżakami Malassezia sp. wskazane jest włączenie miejscowego leczenia przeciwgrzybiczego [3].

  • Fototerapia 

W leczeniu AZS zastosowanie ma też fototerapia, zarówno w monoterapii, jak i w połączeniu z leczeniem miejscowym preparatami glikokortykosteroidowymi. Metody fototerapii stosowane w AZS to m.in. wąskozakresowy UVB (narrow band-UVB – NB-UVB, 311 nm), promieniowanie UVA1 (340–400 nm) oraz w wybranych przypadkach PUVA-terapia [3]. 

Metody leczenia ogólnego 

W przypadku atopowego zapalenia skóry (AZS) o ciężkim przebiegu i przy braku poprawy po leczeniu miejscowym zaleca się rozważenie włączenia leków o działaniu ogólnym: cyklosporyny A (CyA) lub dupilumabu, metotreksatu (MTX), azatiopryny (AZA), mykofenolanu mofetylu (MMF) lub glikokortykosteroidów [9].

  • Cyklosporyna A (CyA) 

Cyklosporyna A (CyA) jest rekomendowana jako lek pierwszego wyboru w ciężkich postaciach przewlekłego AZS u dorosłych. U dzieci i młodzieży w najcięższych sytuacjach klinicznych można rozważyć leczenie CyA, które powinno być prowadzone przez doświadczonego dermatologa. Początkowa dawka CyA wynosi 5 mg/kg m.c./dobę w dwóch dawkach, z redukcją o 0,5–1 mg/kg 
m.c./dobę co dwa tygodnie przy obserwowanej poprawie klinicznej. Zaleca się podawanie CyA w cyklach trwających średnio 12 tygodni. Odstawienie leku wiąże się z ryzykiem nawrotu zmian skórnych. Lek można podawać też w terapii ciągłej długoterminowej, czas leczenia nie powinien przekraczać dwóch lat. 

Chorzy przyjmujący CyA powinni mieć regularnie badane ciśnienie tętnicze i parametry wydolności nerek. Leczenie wiąże się z możliwymi licznymi działaniami niepożądanymi, m.in. bólami głowy, wystąpieniem drgawek/
/parestezji, zaburzeniami ze strony przewodu pokarmowego, rozwojem infekcji, przerostem dziąseł, nadmiernym owłosieniem, hiperlipidemią oraz zaburzeniami stężenia elektrolitów. Ponadto zwiększone jest ryzyko rozwoju nowotworów skóry i rozrostów limfoproliferacyjnych [9, 10]. Dlatego pacjenci leczeni CyA muszą być regularnie kontrolowani przez lekarza prowadzącego terapię. 

  • Dupilumab

Dupilumab jest nowoczesnym lekiem zalecanym w terapii AZS. Jest antagonistą podjednostki α receptora dla IL-4/IL-13. Jest to pierwszy na świecie lek biologiczny zarejestrowany do leczenia umiarkowanego oraz ciężkiego AZS, które nie jest kontrolowane przez leczenie miejscowe lub w przypadku którego leczenie to nie jest wskazane. Dupilumab może być zastosowany jako lek drugiego wyboru w ciężkiej postaci AZS po pierwszym niepowodzeniu terapii ogólnej. Lek może być aplikowany w monoterapii lub w połączeniu z miejscowymi glikokortykosteroidami (mGKS). 

Dupilumab charakteryzuje się wysokim profilem bezpieczeństwa – najczęściej obserwowanymi objawami niepożądanymi są miejscowe odczyny po podskórnym podaniu leku oraz zapalenie spojówek. Dupilumab podaje się w schemacie 600 mg w dwóch wstrzyknięciach po 300 mg, a następnie 300 mg s.c. co dwa tygodnie [9]. 

Cyklosporyna A (CyA) jest rekomendowana jako lek pierwszego wyboru w ciężkich postaciach przewlekłego AZS u dorosłych. U dzieci i młodzieży w najcięższych sytuacjach klinicznych można rozważyć leczenie CyA, które powinno być prowadzone przez doświadczonego dermatologa. Początkowa dawka CyA wynosi 
5 mg/kg m.c./dobę w dwóch dawkach, z redukcją o 0,5–1 mg/kg 
m.c./dobę co dwa tygodnie przy obserwowanej poprawie klinicznej. Zaleca się podawanie CyA w cyklach trwających średnio 12 tygodni.

  • Doustne glikokortykosteroidy (GKS)

Doustne glikokortykosteroidy (GKS) są dopuszczone do leczenia zaostrzeń AZS głównie u pacjentów dorosłych, na krótki czas (do ok. tygodnia). Nie należy przekraczać dawki 0,5 mg prednizonu/kg m.c. [9, 10]. 
MTX, AZA i MMF

Metotreksat, AZA i MMF nie są zarejestrowane do leczenia AZS, ale mogą być zastosowane ze wskazań pozarejestracyjnych (off-label), jeżeli CyA jest nieefektywna lub są przeciwwskazania do jej stosowania [10]. 

Metotreksat (MTX) jest drugim po CyA lekiem stosowanym w terapii ciężkich postaci AZS. Obecnie zaleca się MTX w leczeniu AZS u dorosłych w dawkach podobnych jak w leczeniu łuszczycy, tj. 10–20 mg tygodniowo lub 7,5–25 mg tygodniowo u osób dorosłych i...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę kwartalnika "Wiadomości dermatologiczne"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy