Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiadomości dermatologiczne

29 marca 2022

NR 13 (Marzec 2022)

Miejscowe zastosowanie witamin A i E

0 106

Witaminy to grupa związków chemicznych, które odgrywają szczególnie istotną rolę w prawidłowym funkcjonowaniu organizmu człowieka. W niniejszym artykule omówiono miejscowe zastosowanie witamin A i E. Retinoidy, naturalne i syntetyczne formy witaminy A, zostały wprowadzone do leczenia dermatoz, w tym fotostarzenia, ponad dwie dekady temu. Związki te są uznawane za najskuteczniejsze substancje miejscowe opóźniające procesy starzenia. Ponadto stanowią metodę leczenia pierwszego wyboru zmian trądzikowych. Do pozostałych omówionych wskazań należą: trądzik różowaty, zaburzenia rogowacenia i rybie łuski, łuszczyca, liszaj płaski błony śluzowej jamy ustnej oraz zaburzenia pigmentacji. Z kolei witamina E pełni szczególną funkcję w ochronie skóry przed wpływem promieniowania UV oraz w procesach gojenia i regeneracji po miejscowych uszkodzeniach, co wynika z działania antyoksydacyjnego i przeciwzapalnego. Jest wykorzystywana w formie preparatów o działaniu prewencyjnym w fotostarzeniu i fotokancerogenezie, terapii zmian atopowych oraz innych dermatozach, takich jak wyprysk na podłożu suchości skóry. Związek ten charakteryzuje szczególna zdolność łagodzenia świądu lub bólu w przebiegu różnych chorób skóry, niezależnie od skuteczności w odniesieniu do głównych objawów klinicznych konkretnej choroby.

Wprowadzenie 

Witaminy to grupa związków chemicznych, które odgrywają szczególnie istotną rolę w prawidłowym funkcjonowaniu organizmu człowieka. Są niezbędne w procesach wzrostu i rozwoju, mimo iż nie dostarczają energii i składników budulcowych. Ich główne zadanie to wspomaganie licznych reakcji biochemicznych, jako że stanowią biologiczne katalizatory i podjednostki układów enzymatycznych. 13 witamin zostało zidentyfikowanych i sklasyfikowanych jako witaminy rozpuszczalne w tłuszczach (A, E, D i K) oraz witaminy rozpuszczalne w wodzie (witaminy z grupy B i witamina C), w zależności od ich właściwości fizycznych [1]. Warto wspomnieć, że twórcą nauki o witaminach jest polski biochemik Kazimierz Funk [2]. 
Uznaje się, że konsumenci preferują suplementację witaminową w formie naturalnych składników, sugerując się bezpieczeństwem ich stosowania. Jednakże substancje naturalne w rzeczywistym zastosowaniu biologicznym mają liczne wady, głównie ze względu na niewielką stabilność oraz znaczące koszty [1]. Z tego względu suplementacja witaminami wytwarzanymi przez przemysł farmaceutyczny wydaje się mieć szczególne znaczenie. W niniejszym artykule skupiono się na omówieniu miejscowego zastosowania witaminy A i E. 

POLECAMY

WITAMINA A

Termin „witamina A” odnosi się do rozpuszczalnego w tłuszczach związku all-trans-retinolu. Jednakże najczęściej dotyczy retinolu i jego aktywnych metabolitów: retinalu, estru retinylowego i kwasu retinowego. Warto podkreślić, że to retinol jest główną krążącą formą witaminy, ester retinylowy jest formą magazynowania w wątrobie, a kwas retinowy to główny aktywny metabolit. Retinoidy są metabolizowane przez układ wątrobowy i eliminowane przez drogi żółciowe lub nerkowe [3]. Związki te pełnią w organizmie człowieka wiele istotnych funkcji, takich jak wzrost i różnicowanie komórek, percepcja światła, embriogeneza. Dlatego ich odpowiednie suplementowanie gra kluczową rolę. 
Do naturalnych źródeł witaminy A należą głównie produkty zwierzęce lub owoce i warzywa stanowiące źródła karotenoidów [4]. W miejscowej terapii chorób skóry zastosowanie od wielu lat posiadają naturalne i syntetyczne formy witaminy A, określane łącznie jako retinoidy. W zależności od budowy molekularnej i właściwości retinoidy można podzielić na cztery generacje:

  • I generacja – retinoidy naturalne, związki monoaromatyczne, pozbawione działania wybiórczego: retinal, tretynoina, izotretynoina,
  • II generacja – retinoidy syntetyczne, związki monoaromatyczne, w których pierścień cykloheksenowy został zastąpiony pierścieniem benzenowym: syntetyczne analogi witaminy A, takie jak etretynat, acytretyna,
  • III generacja – retinoidy poliaromatyczne powstające w wyniku cyklizacji łańcucha bocznego polienu i charakteryzujące się selektywnym działaniem wobec receptora, np. adapalen, tazaroten [5], 
  • IV generacja – trifaroten [6]. 

Spośród wymienionych w terapii miejscowej są wykorzystywane wszystkie związki z wyjątkiem izotretynoiny i acytretyny, które z uwagi na dobrą tolerancję mogą być stosowane doustnie. 
Retinoidy wywierają swoje działanie w wyniku związania z receptorami wewnątrzjądrowymi, przy czym ekspresja receptorów nie jest regularna i dotyczy tylko niektórych tkanek i narządów, takich jak naskórek, skóra właściwa, gruczoły łojowe i mieszki włosowe. Wyróżnia się dwa typy receptorów jądrowych: RA (naturalny ligand – kwas retinowy) oraz RX (naturalny ligand – kwas 9-cis-retinowy). W ostatnim czasie podkreśla się rolę wyspecjalizowanych cytozolowych białek wiążących kwas retinowy (CRABP), występujących w dwóch podtypach, od których zależy wewnątrzkomórkowe stężenie retinoidów oraz ich aktywność biologiczna [5]. 
Pochodne witaminy A są uznawane za najskuteczniejsze substancje miejscowe opóźniające procesy starzenia [7]. Aplikowane miejscowo retinoidy wnikają do wnętrza keratynocytów, wiążą się z odpowiednimi receptorami jądrowymi i CRABP [8]. Na poziomie naskórka retinoidy prowadzą do uwalniania czynników transkrypcyjnych i czynników wzrostu, prowadząc do proliferacji w obrębie warstwy żywej naskórka, wzmocnienia funkcji barierowej i zmniejszenia nadmiernej przeznaskórkowej utraty wody. Ponadto retinoidy zwiększają produkcję białek naskórka i przyspieszają proces keratynizacji. Związki te w wyniku hamowania aktywności metaloproteinaz i zwiększenia syntezy tkankowych inhibitorów metaloproteinaz wykazują działanie protekcyjne przed degradacją kolagenu i wzmagają tworzenie nowych naczyń krwionośnych w warstwie brodawkowatej skóry właściwej [9, 10]. Znane jest też działanie retinolu związane ze stymulowaniem fibroblastów do syntezy włókien kolagenowych i poprawą właściwości fizycznych skóry, przede wszystkim elastyczności. Istnieją także doniesienia, w których wykazano, że retinol zwiększa produkcję włókien elastynowych [11, 12]. 
Należy podkreślić szczególnie istotne dla patogenezy trądziku działanie antykomedogenne retinoidów, które wynika z regulowania procesu złuszczania w obrębie jednostki włosowo-łojowej [13]. 
Kolejną istotną funkcją pochodnych witaminy A jest zmniejszanie aktywności enzymów biorących udział w lipogenezie oraz hamowanie podziałów komórkowych i różnicowania sebocytów [14]. Retinoidy aplikowane na skórę zmniejszają aktywność melanocytów, zapewniają regularne rozmieszczenie melaniny w naskórku i redukują przebarwienia [15]. Wykazano, że retinol posiada zdolność hamowania aktywności komórek atypowych, co przekłada się na przeciwdziałanie rozwojowi procesów złośliwych [16]. 

Miejscowe zastosowanie witaminy A

Retinoidy wprowadzono do leczenia dermatoz, w tym fotostarzenia, ponad dwie dekady temu [17]. Cieszą się dużą popularnością w gabinetach lekarskich i kosmetycznych. Preparaty są dostępne w różnych formulacjach, co przekłada się na możliwość indywidualnego podejścia do każdego pacjenta i możliwość dostosowania terapii do preferencji. 
Fotouszkodzenie skóry powstaje w wyniku przewlekłej ekspozycji na promieniowanie ultrafioletowe i charakteryzuje się głębokimi zmarszczkami, łatwym powstawaniem plam naczyniowych i teleangiektazji, brakiem elastyczności, zaburzeniami pigmentacji, szorstkością. Co ciekawe, zastosowanie retinoidów miejscowych w zmniejszaniu objawów fotostarzenia odkryto dzięki doniesieniom o redukcji zmarszczek okolic oczu u kobiet stosujących tretynoinę w leczeniu trądziku pospolitego [18]. Dalsze badania nad rolą retinoidów w łagodzeniu fotouszkodzenia skóry umożliwiły poznanie szlaków działania retinoidów [19]. Co istotne, substancje te mają także potencjał prewencyjny w przypadku starzenia się skóry [20] oraz przeciwdziałają oznakom starzenia wewnątrzpochodnego. 
Singh i wsp. opracowali szereg zasad, którymi należy się kierować, stosując miejscowe retinoidy, m.in. konieczność jednokrotnej aplikacji w ciągu dnia, wieczorem, następnie po mniej więcej 20 min zastosowanie kremu nawilżającego, codzienna aplikacja kremów z filtrem SPF i unikanie silnego nasłonecznienia, stosowanie większych ilości preparatów po uzyskaniu tolerancji oraz wdrażanie kilkudniowych przerw w leczeniu w przypadku pojawienia się cech podrażnienia. Za pierwszą poprawę stanu klinicznego uznaje się wygładzenie skóry, co następuje w ciągu pierwszego miesiąca leczenia. Hiperpigmentacje zazwyczaj ulegają zmniejszeniu po upływie ok. dwóch–czterech miesięcy terapii, podobnie jak drobne zmarszczki i bruzdy. Brak poprawy po upływie czterech miesięcy powinien skłonić do odstawienia retinoidu [20]. 
Buchanan i wsp. opisali zalety stosowania miejscowego retinoidu (tretynoiny) przed zabiegami fotoodmładzania, takimi jak peelingi chemiczne, zabiegi laserowe, mikrodermabrazja [22]. 
Kolejnym wskazaniem do stosowania retinoidów miejscowych jest trądzik pospolity. Zgodnie z wytycznymi leczenia trądziku opracowanymi przez Amerykańską Akademię Dermatologii retinoidy są podstawą terapii miejscowej w trądziku, ponieważ działają komedolitycznie, redukują liczbę mikrozaskórników stanowiących formy prekursorowe wykwitów oraz wykazują efekt przeciwzapalny. Ponadto substancje te pozwalają na podtrzymanie remisji choroby [23]. Pomimo tak oczywistych zaleceń ze stosowaniem retinoidów wiążą się pewne ograniczenia, przede wszystkim dotyczące tolerancji preparatów [24]. 
Uważa się, że retinoidy stosowane miejscowo mogą być skuteczne w łagodzeniu objawów trądziku różowatego [25]. W wielu badaniach wykazano, że substancje te prowadzą do poprawy klinicznej w zakresie redukcji rumienia, grudek, krost oraz teleangiektazji, ale mogą powodować podrażnienia, dlatego ich rutynowe stosowanie jest dyskusyjne [26]. 
Zgodnie z najnowszymi wytycznymi leczenia rybich łusek oraz chorób przebiegających z nadmiernym rogowaceniem, opublikowanymi na łamach „Pediatric Dermatology”, retinoidy miejscowe takie jak tazaroten, tretynoina i adapalen powinny być stosowane w celu redukcji łuski, zmniejszania przykurczów palców i łagodzenia ektropionu. Retinoidy stosowane miejscowo mają mniejsze ryzyko działań niepożądanych niż retinoidy stosowane ogólnoustrojowo i należy je rozważać w łagodniejszych postaciach choroby oraz gdy ryzyko terapii ogólnoustrojowej przeważa nad ich korzyściami. Autorzy rekomendacji podkreślili, że dotychczas nie opisywano systemowych działań niepożądanych podczas stosowania miejscowych retinoidów na duże powierzchnie ciała [27]. 
Kolejną dermatozą, w której istnieją wskazania do zastosowania miejscowych retinoidów, jest łuszczyca. Tazaroten to jedyny retinoid miejscowy przeznaczony do leczenia zmian łuszczycowych, które nie zajmują więcej niż 10% powierzchni ciała. Lek jest opcją dla przypadków łagodnej łuszczycy skóry gładkiej w przypadku braku skuteczności wcześniej stosowanych metod [28]. 
Warto podkreślić, że retinoidy stosowane miejscowo są wykorzystywane w leczeniu zaburzeń pigmentacyjnych. Tretynoina może być stosowana w monoterapii w leczeniu ostudy oraz plam soczewicowatych. Ponadto substancja ta w terapii ostudy może być stosowana w potrójnej terapii skojarzonej (hydrochinon, tretynoina, acetonid fluocynolonu) [29]. 
Istnieją doniesienia potwierdzające skuteczność miejscowych retinoidów w terapii liszaja płaskiego błony śluzowej jamy ustnej. Jednakże preparaty te są stosowane jako opcja w stosunku do miejscowych glikokortykosteroidów [30]. Ponadto w związku z ryzykiem rozwoju podrażnień terapia powinna być stosowana wyjątkowo ostrożnie [31]. 
Działanie drażniące witaminy A i jej pochodnych oraz ich niestabilność są czynnikami ograniczającymi szerokie zastosowanie w produktach kosmetycznych i farmaceutycznych. Terapia miejscowa retinoidami może prowadzić do miejscowego podrażnienia skóry, w tym suchości, złuszczania, rumienia i świądu. Działania profilaktyczne w celu złagodzenia tych dolegliwości obejmują rozpoczęcie od najmniejszej mocy retinoidu oraz częstotliwości jego stosowania, a następnie zwiększanie intensywności leczenia w miarę rozwoju tolerancji. Ponadto pacjenci bezwzględnie muszą być edukowani w zakresie prawidłowej pielęgnacji, stosowania kremów nawilżających oraz filtrów przeciwsłonecznych. Wiele osób w trakcie terapii retinoidami zgłasza zmniejszoną tolerancję na światło słoneczne. Ponadto promieniowanie ultrafioletowe zmniejsza ekspresję receptorów retinoidów w skórze, zmniejszając tym samym ich skuteczność [32]. 

WITAMINA E

Witamina E to zbiorczy termin nadany grupie związków rozpuszczalnych w tłuszczach, odkrytych po raz pierwszy w 1922 r. przez H. Evansa i K. Bishop. Grupę tę stanowi osiem naturalnie występujących cząsteczek (cztery tokoferole i cztery tokotrienole), które wykazują szczególnie korzystną aktywność antyoksydacyjną. Co ciekawe, początkowe badania na zwierzętach wskazywały, że witamina E pełni istotną funkcję w reprodukcji [33]. 
Najpowszechniej występującym homologiem witaminy E u ludzi jest α-tokoferol, a następnie γ-tokoferol, co wynika z szybszego metabolizmu pozostałych form oraz z obecności białka transferowego α-tokoferolu. Witamina E jest obecna w pokarmach zawierających tłuszcz, przy czym najbogatszym źródłem w diecie są jadalne oleje roślinne, ponieważ zawierają wszystkie homologi w różnych proporcjach. Dzienne zalecane spożycie wynosi 15 mg (22,4 IU, International Unit) dla osób dorosłych, jednakże z uwagi na rozpuszczalność w tłuszczach oraz możliwość magazynowania w tkance tłuszczowej nie istnieje konieczność codziennej suplementacji [34, 35]. 
Warto podkreślić plejotropowe właściwości witaminy E, co przekłada się na szerokie możliwości zastosowania w różnych dziedzinach, w tym w medycynie, farmacji, kosmetyce i żywności (ryc. 1) [36].
 


Niewątpliwie należy zwrócić uwagę na rolę α-tokoferolu w ochronie skóry przed wpływem promieniowania UV oraz w procesach gojenia i regeneracji po miejscowych uszkodzeniach, co wynika z działania antyoksydacyjnego i przeciwzapalnego. Co istotne, związek ten posiada największą koncentrację w obrębie powierzchownych warstw naskórka [36]. Potencjał przeciwbakteryjny witaminy E ma charakter dyskusyjny i wymaga dalszych badań [37]. Gamma i wsp. wykazali, że zakres działań witaminy E warunkuje jej istotne działanie przeciwnowotworowe, profilaktyczne w progresji wielu chorób oraz poprawie jakości życia osób w wieku podeszłym [36]. 

Miejscowe zastosowanie witaminy E

Witamina E jest substancją niestabilną, łatwo ulega utlenieniu pod wpływem czynników fizycznych i chemicznych takich jak ciepło, światło, zasady. Dzięki opracowaniu form estrowych, m.in. octanu, nikotynianiu, bursztynianu, otrzymano związki o przedłużonej trwałości przy jednoczesnej ochronie ich właściwości antyoksydacyjnych. Ponadto skoniugowanie cząsteczek glikolu propylenowego z tokoferolami i tokotrienolami doprowadziło do uzyskania właściwości amfifilowych, co zwiększyło biodostępność preparatów witaminy E [38]. 
Od wielu lat obserwuje się duże zainteresowanie badaniem skuteczności witaminy E jako miejscowej substancji o działaniu prewencyjnym w fotostarzeniu i fotokancerogenezie [39, 40]. W uzyskanych wynikach in vitro i in vivo podkreśla się działanie przeciwutleniające tego związku oparte na efektach enzymatycznych i nieenzymatycznych [41]. Co ciekawe, na skutek fotoutleniania α-tokoferolu powstają produkty, które także mogą działać fotoprotekcyjnie. 
Krol i wsp. zauważyli, że skuteczność aplikacji witaminy E zależy od kilku czynników. Wykazali, że α-tokoferol jest skuteczniejszy po względem działania ochronnego przed wpływem UV niż octan lub bursztynian, a zdolność α-tokoferolu do zapobiegania uszkodzeniom DNA wywołanym przez promieniowanie ultrafioletowe jest ściśle związana z poziomem wbudowywania tego związku do keratynocytów. Ponadto nakładany na skórę α-tokoferol, który nie ulega skutecznej absorpcji przeznaskórkowej, zapewnia ochronę głównie jako filtr przeciwsłoneczny [42]. Z kolei Delinasios i wsp. wykazali in vivo korzyści ze stosowania witaminy E na skórę również po zakończeniu ekspozycji na słońce, co wynika z łagodzenia uszkodzeń DNA utrzymujących się także po fazie nasłonecznienia skóry [43]. Potencjał fotoprotekcyjny witaminy E był badany także w skojarzeniu z innymi substancjami, takimi jak witamina C [44]. 
Korzystny wpływ witaminy E na gojenie ran jest znany [45]. Wiele badań wykazało, że α-tokoferol zmniejsza uszkodzenia niedokrwienne spowodowane zaburzeniami reperfuzji, może stymulować wzrost i stabilizację tkanki ziarninowej, jak również ponowną epitelializację [46]. Jednym z powszechnych i znanych zastosowań witaminy E jest leczenie oparzeń, blizn pooperacyjnych i ran. Jednakże nie istnieją wystarczające dowody na to, że monoterapia miejscową witaminą E ma znaczący korzystny wpływ na wygląd blizn, tak aby uzasadnić jej powszechne stosowanie. Tanaydin i wsp. zauważyli konieczność przeprowadzenia dalszych badań prospektywnych nad skutecznością tego związku, w tym także w kombinacji z innymi preparatami [47]. 
Dostępne są doniesienia na temat możliwości aplikacji preparatów zawierających witaminę E po zabiegach laserem frakcyjnym w celu przyspieszenia gojenia okolic poddawanych leczeniu [48]. Ciekawe wydają się wnioski pracy Prakoeswa i wsp., którzy na owrzodzenia podeszwowe u pacjentów z trądem stosowali komórki macierzyste oraz u niektórych pacjentów dodatkowo preparaty z witaminą E lub C. Wykazano, że w przypadku terapii łączonej z witaminą E czas gojenia i ustąpienie dolegliwości bólowych były szybsze w porównaniu z grupą kontrolną [49]. Analogiczne wnioski przedstawili Fiori i wsp., którzy u 27 pacjentów z twardziną układową stosowali żel z octanem D-alfa-tokoferolu na owrzodzenia paliczków. Autorzy podkreślili liczne zalety witaminy E – skrócenie czasu gojenia i szybsze ustępowanie bólu przy znacznej redukcji kosztów [45]. Draelos i wsp. opisali poprawę w zakresie hiperpigmentacji, liczby i głębokości zmarszczek oraz ogólnego wyglądu...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę kwartalnika "Wiadomości dermatologiczne"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy