Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiadomości dermatologiczne

13 grudnia 2021

NR 12 (Grudzień 2021)

Metody leczenia trądziku

0 49

Trądzik to choroba zapalna skóry, która bardzo często występuje w naszej populacji, najczęściej u młodych osób w wieku dojrzewania, ale może występować w każdym wieku. Ze względów estetycznych oraz celem uniknięcia powikłań takich jak przetrwałe blizny i przebarwienia powinno się szybko włączyć odpowiednie leczenie. Najczęściej zaczyna się od leczenia miejscowego, np. antybiotykami czy retinoidami. Bardzo ważna jest również odpowiednia pielęgnacja i dieta. W ciężkich przypadkach konieczne jest leczenie ogólne przez kilka miesięcy. Pomocniczo do leczenia przeprawień i blizn stosuje się zabiegi z użyciem lasera ablacyjnego bądź kwasów złuszczających naskórek.

Trądzik – opis, etiologia, podział, różnicowanie

Trądzik pospolity to jedna z najczęściej występujących przewlekłych dermatoz zapalnych. Występuje u 80–100% pacjentów między 11. a 30. rokiem życia [1]. Może dotykać także pacjentów z innych grup wiekowych, w tym noworodki, niemowlaki, dojrzałych dorosłych [2]. Zmiany są zlokalizowane w okolicach łojotokowych, głównie na skórze twarzy (99%), plecach (90%) oraz klatce piersiowej (78%). Wykwitem pierwotnym jest niewidoczny gołym okiem mikrozaskórnik, który stanowi punkt wyjścia dla pozostałych zmian zapalnych [3].
Etiopatogeneza trądziku jest wieloczynnikowa. 
Do podstawowych procesów obserwowanych w rozwoju wykwitów należą: 

POLECAMY

  • nadprodukcja oraz zmiany w składzie łoju, 
  • kolonizacja gruczołów łojowych przez 
  • Cutibacterium acnes, 
  • zaburzone rogowacenie ujść jednostek 
  • włosowo-łojowych, 
  • nadmiar androgenów oraz nadmierna reakcja receptorów androgenowych na prawidłowe stężenie androgenów. 

Dochodzi do gromadzenia się limfocytów i makrofagów w zmianach subklinicznych, produkcji cytokin zapalnych oraz powstania stanu zapalnego widocznego na każdym etapie rozwoju trądziku. Zdj. 1 przedstawia typowy obraz kliniczny pacjenta z trądzikiem.

Na podstawie przewagi poszczególnych wykwitów trądzikowych rozróżnia się następujące postacie trądziku: 

  • zaskórnikowy, 
  • grudkowo-krostkowy, 
  • ropowiczy,
  • bliznowcowy.

Do rzadszych postaci należą: 

  • trądzik z wydrapania, 
  • trądzik skupiony, 
  • trądzik piorunujący, 
  • lity obrzęk twarzy (choroba Morbihana). 

Dodatkowo na podstawie raportu Global Alliance to Improve Outcomes in Acne wprowadzono podział na trądzik: łagodny, średnio nasilony i ciężki [4]. 
Z uwagi na czynniki prowokujące wystąpienie wykwitów wyróżnia się trądzik: zawodowy, tropikalny, mechaniczny, polekowy, kosmetyczny oraz związany z endokrynopatiami.
Na podstawie podręcznika Dermatology można wyróżnić także: trądzik kobiet w okresie popokwitaniowym, trądzik noworodkowy, trądzik niemowlęcy, trądzik dzieci młodszych, trądzik dzieci przed okresem dojrzewania oraz trądzik związany z zespołami chorobowymi uwarunkowanymi genetycznie (np. zespołem Aperta, zespołem skórno-sercowo-szkieletowym typu Borrone’a, chorobą Behçeta) [9]. 
W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić: łojotokowe zapalenie skóry, okołoustne zapalenie skóry, potówki, trądzik kosmetyczny, trądzik odwrócony, trądzik polekowy, trądzik różowaty oraz zapalenie mieszków włosowych [7].

Leczenie trądziku – profilaktyka

Dieta
Wiele badań zostało poświęconych wpływowi diety na rozwój i nasilenie zmian trądzikowych. Najwięcej wiarygodnych doniesień jest związanych ze stosowaniem diety o niskim indeksie glikemicznym w ograniczeniu zmian trądzikowych. Kilka badań wskazuje na nasilenie trądziku u osób spożywających mleko, co może być związane z białkami serwatki i kazeiną oddziałującymi poprzez szlaki insulinotropowe i IGF-1. Wyjaśnia to także, dlaczego inne produkty mleczne, takie jak masło lub ser, nie wykazują takiego samego związku z trądzikiem. 
Pewne znaczenie profilaktyczne może mieć suplementacja kwasami omega-3. Natomiast stosowanie probiotyków, diety wegańskiej czy diety ketogennej wymaga dokładniejszych badań [10].
 

Zdj. 1. Charakterystyczny obraz trądziku. Liczne krosty, zmiany zapalne, zmiany rumieniowo-grudkowe na skórze policzka


Pielęgnacja
Codzienna pielęgnacja ma podstawowe znaczenie zarówno w kwestii utrzymania dobrostanu skóry, jak i podczas farmakoterapii trądziku pospolitego. Zaczynając od tak podstawowych zaleceń jak to, aby w czasie codziennych aktywności nie dotykać twarzy, regularnie zmieniać bieliznę pościelową, dbać o czystość kosmetyków kolorowych oraz narzędzi do ich aplikacji, kończąc na schematach pielęgnacji. 
W kosmetykach do skóry ze skłonnością do zmian trądzikowych zastosowanie znajdują pochodne witaminy A, niacynamid, kwasy: azelainowy, glikolowy i salicylowy. 
Prawidłowa pielęgnacja domowa uzupełniona przez zabiegi kosmetyczne (np. oczyszczanie mechaniczne, peelingi chemiczne z zastosowaniem AHA, kwasu salicylowego) pozwala utrzymać dobry stan skóry poprzez usuwanie nadmiaru łoju, zapobieganie nadmiernemu rogowaceniu i ograniczanie powstawania przebarwień pozapalnych [11]. 
W trakcie leczenia trądziku zarówno preparatami miejscowymi, jak i preparatami ogólnoustrojowymi skóra staje się wrażliwsza. W codziennej pielęgnacji stosuje się delikatne środki myjące, najczęściej rezygnuje się z silnie działających substancji czynnych w kosmetykach oraz kładzie nacisk na nawilżenie. Pielęgnacja skóry stanowi także ważny element terapii podtrzymującej efekty leczenia farmakologicznego.
Niacynamid zmniejsza wydzielanie łoju, ma właściwości bakteriostatyczne oraz przeciwzapalne. Hamuje indukowaną przez C. acnes produkcję IL-8 w keratynocytach oraz zmniejsza chemotaksję leukocytów [3]. Dodatkowo wykazuje działanie rozjaśniające, hamując transfer melanosomów z melanocytów do keratynocytów [3]. Nie jest dostępna ocena ryzyka dla stosowania w ciąży [5].
Alfa-hydroksykwasy są wykorzystywane w niskich stężeniach w produktach kosmetycznych, w wyższych jako peelingi chemiczne dostępne w salonach kosmetycznych. Należą do nich m.in. kwas glikolowy, kwas mlekowy i glukonolakton. Działają złuszczająco na warstwę rogową naskórka, stymulują jego proliferację, co skutkuje poprawą grubości skóry. Nie został dla nich określony profil bezpieczeństwa dla stosowania w ciąży [5].
Kwas salicylowy jest przydatny w leczeniu trądziku pospolitego ze względu na jego działanie keratolityczne i komedolityczne. Ma również właściwości przeciwzapalne, wpływając na kaskadę kwasu arachidonowego. Kwas salicylowy należy do kategorii C leków do stosowania w ciąży [4, 5]. 
 

TAB. 1. DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA TRĄDZIKU POSPOLITEGO [17]
Łojotokowe zapalenie skóry tłuste łuski, wykwity rumieniowo-złuszczające na owłosionej skórze głowy, brwiach,
w fałdach nosowo-wargowych, w okolicy małżowin usznych, mostka, w okolicy
międzyłopatkowej, w dołach pachowych i zgięciach stawowych
Okołoustne zapalenie skóry wykwity rumieniowo-grudkowe, rzadziej krostkowe, zlokalizowane na skórze wokół ust
z zaoszczędzeniem skóry w okolicy bezpośrednio przylegającej do czerwieni wargowej
Potówki grudki, krostki i pęcherzyki na rumieniowym podłożu, niezwiązane z mieszkami
włosowymi, powstają w wyniku przegrzania, nadmiernego pocenia się
Rzekome ropne zapalenie
mieszków włosowych brody
krostki w okolicach porośniętych krótkimi i kręconymi włosami, spowodowane częstym goleniem
Trądzik kosmetyczny spowodowany stosowaniem kosmetyków i produktów do włosów o gęstej konsystencji,
na bazie olejów, które zatykają ujścia gruczołów łojowych i potowych
Trądzik odwrócony bolesne, głęboko umiejscowione ropnie, guzki z tendencją do tworzenia przetok
i bliznowacenia, zlokalizowane w dołach pachowych, okolicy podpiersiowej oraz
anogenitalnej
Trądzik polekowy monomorficzne wykwity grudkowo-krostkowe zlokalizowane głównie na tułowiu
i kończynach górnych, w wywiadzie stosowanie leków (glikokortykosteroidy, lit,
cyklosporyna, psoraleny, fenytoina, izoniazyd, androgeny, witamina B12)
Trądzik różowaty rumień i teleangiektazje, brak zaskórników
Zapalenie mieszków włosowych monomorficzne wykwity krostkowe, często przebite włosem i otoczone rumieniową
obwódką, zmienna lokalizacja, brak zaskórników


Leczenie miejscowe
Leczenie miejscowe jest podstawowym postępowaniem w terapii trądziku. Szeroki wachlarz dostępnych preparatów daje możliwość ograniczenia najistotniejszych czynników wpływających na rozwój zmian trądzikowych. Wybór terapii może zależeć od wieku pacjenta, miejsca zajęcia, rozległości i ciężkości choroby oraz preferencji pacjenta. Leki stosuje się na całą powierzchnię zajętej chorobowo skóry, działając w ten sposób na prekursor zmian trądzikowych, jakim jest mikrozaskórnik [11]. 
Skuteczna terapia wymaga dobrej współpracy na linii lekarz–pacjent. Kluczowe jest wyjaśnienie, jak będzie przebiegał proces leczenia, przygotowanie na możliwość zaostrzenia zmian skórnych w pierwszym etapie leczenia oraz przedstawienie mogących wystąpić działań niepożądanych. Leki powinny być aplikowane systematycznie na czystą, suchą skórę (15 min po umyciu), w odpowiedniej ilości [3].

Retinoidy miejscowe
Leki z tej grupy są syntetycznymi pochodnymi witaminy A. 
Poprzez oddziaływanie na podstawowe czynniki biorące udział w patogenezie stanowią jedną z głównych składowych wszystkich miejscowych schematów leczenia trądziku pospolitego. Znajdują zastosowanie w monoterapii, terapii skojarzonej i podtrzymującej, są również składnikami preparatów złożonych. Retinoidy promują różnicowanie keratynocytów, regulują proliferację naskórka i jego złuszczanie [8]. Miejscowe retinoidy blokują krytyczne szlaki zapalne wyzwalane w trądziku, takie jak migracja leukocytów, aktywacja TLR i szlaku AP-1 [3]. 
Ze względu na stosowanie zewnętrzne w mniejszym stopniu oddziałują na czynność samych gruczołów łojowych [3]. Dodatkowo pobudzają angiogenezę i syntezę kolagenu. Głównymi wskazaniami do ich stosowania są trądzik zaskórnikowy i trądzik zaskórnikowo-grudkowy. 
Pochodne witaminy A można podzielić na cztery generacje:

  • pierwsza generacja – m.in. tretynoina, izotretynoina, retinol,
  • druga generacja – etretynat, acytretyna,
  • trzecia generacja – m.in. adapalen, tazaroten,
  • czwarta generacja – trifaroten,
    z których w leczeniu miejscowym zastosowanie znalazły związki z pierwszej, trzeciej i czwartej grupy. Poszczególne pochodne różnią się powinowactwem do wybranych receptorów retinoidowych RAR i RXR. Tretynoina oddziałuje poprzez receptory RARα, RARβ i RARγ; tazaroten i adapalen głównie z RARβ i RARγ; trifaroten z receptorami RARγ, co powoduje różnice w ich aktywności, tolerancji i skuteczności. 

Trifaroten to nowy retinoid zatwierdzony w 2019 r. przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (ang. Food and Drug Administration – FDA) do leczenia trądziku. Wykazano, że jego podawanie miejscowe jest bezpieczne, dobrze tolerowane i skuteczne w zmniejszaniu zarówno zmian niezapalnych, jak i zmian zapalnych w trądziku twarzy i tułowia. Selektywność wobec RARγ, który maksymalną ekspresję wykazuje w skórze, jest kluczową cechą trifarotenu. Umożliwia ona działanie na keratynocyty jako główny cel i zmniejsza ogólnoustrojowe działania niepożądane [12].
Do głównych działań niepożądanych tych związków należą: rumień, złuszczanie, suchość, pieczenie, świąd oraz nadwrażliwość na promieniowanie słoneczne. Do znacznie rzadszych działań niepożądanych należą hipo- i hiperpigmentacja, ektropion. Aby je ograniczyć, można rozpocząć od aplikacji leku co drugi–trzeci dzień i w miarę nabywania tolerancji przejść do codziennego stosowania [3].
Ze względu na ryzyko nadwrażliwości na światło słoneczne retinoidy miejscowe aplikuje się wieczorem oraz stosuje skuteczną fotoprotekcję. 
Stosowanie pochodnych witaminy A w ciąży nie jest zalecane. Tretynoina i adapalen ze względu na bardziej lipofilny charakter i niskie wchłanianie systemowe należą do kategorii C według FDA, izotretynoina oraz tazaroten należą do kategorii X, natomiast dla trifarotenu kategoria nie została przydzielona [13]. Wymogi dotyczące stosowania antykoncepcji nie zostały sprecyzowane i ze względu na możliwe negatywne działania na ciążę i rozwój płodu pacjentki w okresie rozrodczym powinny być poinformowane o zagrożeniach [13]. 
Retinoidy poprawiają penetrację innych leków. W preparatach łączonych występują z nadtlenkiem benzoilu i antybiotykami miejscowymi. Takie zestawienie z powodzeniem znajduje zastosowanie w trądzikach, w których zaskórnikom i grudkom towarzyszą zmiany zapalne. 

Nadtlenek benzoilu
Nadtlenek benzoilu jest związkiem utleniającym, działanie przeciwbakteryjne jest uzyskiwane przez generowanie wolnych rodników utleniających białka bakteryjne. Działa głównie na bakterie C. acnes i Staphylococcus epidermidis. Dodatkowo wykazuje działanie kerato- i komedolityczne. 
Jest z powodzeniem stosowany zarówno w monoterapii, jak i w leczeniu skojarzonym. W połączeniu z retinoidami uzyskuje się komponentę przeciwbakteryjną i przeciwzapalną. W terapii z antybiotykiem jest bezcennym produktem zapobiegającym wytwarzaniu przez bakterie antybiotykooporności [7]. 
Ma silne właściwości drażniące, więc konieczne może być zastosowanie go we wzrastających stężeniach. Należy mieć na uwadze możliwość odbarwienia odzieży i pościeli. Ma kategorię C leków do stosowania w ciąży [14].

Kwas azelainowy
Kwas azelainowy wykazuje łagodne działanie komedolityczne, keratolityczne, przeciwzapalne i przeciwbakteryjne. Mechanizm działania kwasu azelainowego w leczeniu trądziku może być związany z jego hamującym wpływem na mitochondrialną oksydoreduktazę i syntezę DNA. Jego właściwości hipopigmentacyjne są wykorzystywane do redukcji przebarwień pozapalnych. 
Stosowany jest samodzielnie lub w skojarzeniu z innymi lekami. Jest zwykle dobrze tolerowany, może jednak powodować podrażnienia lub nadmierną suchość. Z powodzeniem jest stosowany w terapii podtrzymującej. Jest lekiem kategorii B i może być stosowany w ciąży [14, 15].

Antybiotyki miejscowe
W leczeniu miejscowym są wykorzystywane klindamycyna oraz erytromycyna i jej pochodne, inne antybiotyki nie są zalecane w terapii miejscowej trądziku. Stosowane miejscowo klindamycyna i erytromycyna zmniejszają ilość C. acnes w gruczole łojowym poprzez hamowanie syntezy białek bakteryjnych, tym samym hamują rozwój zmian zapalnych. 
Antybiotyki miejscowe są wskazane w postaci zaskórnikowo-grudkowo-krostkowej, bez cyst i przetok. Leczenie nie powinno trwać dłużej niż 12 tygodni. Podczas stosowania antybiotyków miejscowych kluczowa jest systematyczność pacjenta w zakresie kontynuacji leczenia. Ma to znaczenie w kontekście nabywania antybiotykooporności przez C. acnes. Aby ją ograniczyć, antybiotyków nie stosuje się w monoterapii, a leczenie najczęściej uzupełnia się o nadtlenek benzoilu. Leki są bardzo dobrze tolerowane przez pacjentów, a działania niepożądane takie jak zaczerwienienie, świąd, pieczenie występują w niewielkim odsetku. Mogą być stosowane w ciąży (kategoria B według FDA) [3, 14].

Miejscowe leczenie skojarzone
Stosuje się trzy formy leczenia skojarzonego: kurację naprzemienną, stosowanie leków w różnych porach dnia i preparaty łączone. Do niewątpliwych zalet terapii należą:

  • zwiększenie skuteczności poprzez działanie na różne czynniki w złożonym patomechanizmie trądziku,
  • skrócenie czasu kuracji i ograniczenie działań niepożądanych,
  • wyższy komfort pacjenta przy stosowaniu preparatów łączonych.

Jak już wspomniano, retinoidy przez działanie keratolityczne zwiększają penetrację innych leków. Połączenie z nadtlenkiem benzoilu umożliwia działanie na zmiany zarówno zapalne, jak i niezapalne. Długotrwałe leczenie antybiotykami miejscowymi ze względu na ryzyko antybiotykooporności powinno być przerywane pięcio–siedmiodniową kuracją nadtlenkiem benzoilu lub powinien on być wprowadzony w formie preparatu łączonego [3].

Leczenie podtrzymujące
Po zakończeniu leczenia aktywnych zmian trądzikowych w celu utrzymania remisji zaleca się kontynuację leczenia miejscowego, które może trwać wiele miesięcy. Najczęściej w tym celu stosuje się retinoid ze względu na jego szeroki zakres działania [3]. W leczeniu podtrzymującym wykorzystywany jest również kwas azelainowy, szczególnie gdy zachodzi potrzeba wyrównania kolorytu skóry.
PDT
Alternatywnym leczeniem jest terapia fotodynamiczna (PDT), w której w roli fotouczulacza występuje kwas 5-aminolewulinowy. Najczęściej używanym źródłem światła jest światło czerwone, rzadziej niebieskie. Na leczenie odpowiadają zarówno zmiany zapalne, jak i zmiany niezapalne, jednak w zakresie tych pierwszych widoczna jest lepsza odpowiedź [16].

Leczenie ogólne 

W umiarkowanych oraz ciężkich postaciach trądziku mają zastosowanie leki ogólne, takie jak retinoidy (izotretynoina), antybiotyki oraz leki hormonalne. Leczenie ogólne można stosować również w przypadku braku poprawy po leczeniu miejscowym, ustępowaniu zmian z pozostawieniem blizn, bliznowców czy przebarwień oraz u pacjentów z obniżoną jakością życia. 

Izotretynoina 
Izotretynoina to pochodna witaminy A. Jako jedyny lek doustny zmniejsza nasilenie przebarwień pozapalnych oraz bliznowacenie poprzez stymulację angiogenezy oraz syntezy kolagenu. Wpływa na różnicowanie sebocytów i keratynocytów. Działa przeciwłojotokowo, komedolitycznie, przeciwzaskórnikowo oraz przeciwzapalnie. Jest wskazana u pacjentów z ciężkimi formami trądziku, takimi jak trądzik guzkowy i trądzik skupiony, czy z dużym ryzykiem bliznowacenia, gdy standardowa  antybiotykoterapia systemowa oraz leczenie miejscowe są nieskuteczne. 
Według rekomendacji EMA dawka początkowa izotretynoiny powinna wynosić 0,5 mg/kg m.c. na dobę. Po mniej więcej czterech tygodniach należy ją zmodyfikować w zależności od uzyskanej odpowiedzi na leczenie oraz wystąpienia ewentualnych działań niepożądanych. Zaleca się osiągnięcie dawki kumulacyjnej wynoszącej 120–150 mg/kg m.c. Czas trwania leczenia powinien obejmować okres umożliwiający osiągnięcie co najmniej 90% redukcji zmian trądzikowych wraz z dwumiesięcznym leczeniem konsolidującym [3]. Po dwóch–czterech tygodniach rekomenduje się włączenie terapii podtrzymującej polegającej na stosowaniu miejscowego retinoidu przez okres od sześciu miesięcy do kilku lat. Takie postępowanie prowadzi do zmniejszenia ryzyka nawrotu oraz do stopniowej redukcji blizn. 
Izotretynoinę powinno się stosować o stałej porze dnia z posiłkiem zawierającym tłuszcze celem zwiększenia absorpcji leku [5]. 
Do najczęściej spotykanych działań niepożądanych należą: suchość skóry i błon śluzowych, zapalenie czerwieni warg...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę kwartalnika "Wiadomości dermatologiczne"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy