Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiadomości dermatologiczne

29 marca 2022

NR 13 (Marzec 2022)

Łysienie androgenowe – możliwości terapii

0 48

Włosy stanowią naturalną ozdobę każdego człowieka, ale jednocześnie spełniają różnorodne funkcje, które zależą bezpośrednio od okolic ciała, w których występują, m.in. pełnią funkcję ochronną przed promieniowaniem UV, izolacyjną przed zimnem i ciepłem, natomiast na skórze owłosionej głowy ich funkcja wiąże się bezpośrednio z estetyką. Dlatego też choroby włosów i skóry owłosionej głowy nierzadko stanowią duży problem terapeutyczny dla lekarza i psychologiczny dla leczonego pacjenta. Dodatkowo włosy są źródłem informacji o stanie zdrowia człowieka oraz o kondycji organizmu, np. w stanach niedożywienia włosy stają się łamliwe, tracą połysk, wypadają w nadmiernej ilości, doprowadzając nawet do objawów wyłysienia. Łysienie to stan braku włosów uwarunkowany przejściowym lub trwałym ich wypadaniem z głowy i/lub innych okolic owłosionych. Obraz kliniczny łysienia może być różnorodny: łysienie ogniskowe, rozlane lub całkowite, przemijające lub trwałe. Niniejszy artykuł ma na celu przedstawienie możliwości terapii często obserwowanego łysienia androgenowego.

Łysienie androgenowe (androgenetic alopecia – AGA) to przewlekła, postępująca choroba dotykająca miliony osób na całym świecie. Jest najczęstszą przyczyną ubytków owłosienia u mężczyzn (ok. 80%) i u kobiet (do 42%). Częstość występowania choroby wzrasta z wiekiem [1, 2]. W etiopatogenezie schorzenia bierze się pod uwagę czynniki genetyczne i hormonalne. Dziedziczenie AGA jest wielogenowe, jednak uważa się, iż predyspozycja genetyczna odgrywa najważniejszą rolę w tym schorzeniu [3]. Analizując wpływ czynników hormonalnych, istotną rolę w rozwoju choroby odgrywa dihydrotestosteron (DHT), który stymuluje mieszek do wzrostu w okolicach androgenoniezależnych (broda, wzgórek łonowy), natomiast w okolicach androgenozależnych (głowa owłosiona) powoduje inwolucję mieszka włosowego. To właśnie pod wpływem DHT dochodzi do miniaturyzacji mieszków włosowych w okolicach androgenozależnych, co przyczynia się do obserwowanego przerzedzenia włosów w łysieniu androgenowym [2]. W patogenezie łysienia androgenowego bierze się również pod uwagę procesy zapalne stymulujące produkcję wielu cytokin, jednak ich rola nie została dokładnie poznana.
Łysienie androgenowe przebiega odmiennie u kobiet i u mężczyzn. 
Łysienie androgenowe kobiet według trzystopniowej skali Ludwiga przebiega pod postacią łysienia rozlanego typu kobiecego (female pattern hair loss – FPHL) i obejmuje trzy etapy: 

POLECAMY

  1. niewielkie przerzedzenie, 
  2. dość znaczne przerzedzenie, 
  3. całkowite wyłysienie w okolicy czołowej i ciemieniowej. 

Jest to nazywane objawem szerokiego przedziałka lub choinki bożonarodzeniowej [2]. 

Łysienie androgenowe męskie według siedmiostopniowej skali Hamiltona, zmodyfikowanej przez Norwooda, obejmuje osiem etapów: 

  1. całkowite owłosienie głowy, 
  2. niewielkie przerzedzenie w kątach czołowych, 
  3. widoczne przerzedzenie w kątach czołowych, 
  4. głębokie zakola z utratą włosów w okolicy czołowej oraz przerzedzenie na szczycie głowy, 
  5. znaczne wyłysienie w obrębie okolicy czołowej i szczytu głowy, 
  6. częściowe zlewanie się ognisk wyłysienia okolicy czołowej i szczytu głowy, 
  7. wyraźne zlewanie się ognisk wyłysienia okolicy czołowej i szczytu głowy, 
  8. całkowite zlanie się ognisk wyłysienia okolicy czołowej i szczytu głowy, z dodatkowym łysieniem bocznych części głowy. 

Generalnie u mężczyzn charakterystyczne jest przesuwanie się linii czołowej owłosienia ku tyłowi i/lub przerzedzanie się włosów w okolicy wierzchołkowej.

Diagnostyka i leczenie

U mężczyzn dobrze zebrany wywiad i ocena kliniczna mogą być wystarczające do ustalenia rozpoznania. W diagnostyce hormonalnej u mężczyzn nie zaobserwowano zależności między stężeniem testosteronu w surowicy a nasileniem łysienia androgenozależnego. 
Natomiast u kobiet zaleca się ocenę aktywności androgenowej (m.in. poziomu testosteronu, DHEAS, SHBG, androstendionu, estradiolu, 17-OH progesteronu). Przy współistnieniu łysienia telogenowego zasadne jest wykonanie szerszych badań laboratoryjnych (morfologii, stężenia żelaza i ferrytyny, tyreotropiny, wolnej tyroksyny, przeciwciał przeciwko peroksydazie tarczycowej i tyreoglobulinie, kortyzolu, prolaktyny); czasem diagnostyka jest poszerzana o badanie przeciwciał przeciwjądrowych, badanie serologiczne w kierunku kiły lub badania mikologiczne [4]. Niekiedy konieczne jest wykonanie trichogramu lub pobranie wycinka do badania histopatologicznego. 
W diagnostyce łysienia androgenowego bardzo istotne znaczenie ma trichoskopia, która może wskazać określone cechy choroby, umożliwiając tym samym postawienie właściwego rozpoznania. W obrazie trichoskopowym stwierdza się wówczas: 

  • miniaturyzację mieszków włosowych, 
  • redukcję liczby włosów w jednostce włosowej (większe stężenie jednostek jednowłosowych), 
  • większą liczbę włosów o średnicy poniżej 0,3 mm (vellus hair >10%), 
  • różnorodność średnicy włosów (anisotrichosis – powyżej 20% włosów różnej grubości), 
  • puste mieszki włosowe (tzw. żółte kropki), 
  • przebarwienia okołomieszkowe. 

Ww. cechy lokalizują się głównie w okolicy czołowej. 

Trichoskopowe kryteria rozpoznania łysienia androgenowego u kobiet zostały opublikowane w 2008 r. przez Rakowską i wsp. Pozwalają na rozpoznanie łysienia androgenowego u kobiet w przypadkach, gdy zostaną spełnione dwa kryteria duże lub jedno kryterium duże i dwa małe. Do kryteriów dużych zaliczamy:

  • więcej niż cztery żółte kropki w okolicy czołowej liczone z czterech pól widzenia w powiększeniu 70×,
  • mniejsza średnia grubość włosów w okolicy czołowej niż potylicznej,
  • więcej niż 10% cienkich włosów (<0,03 mm) w okolicy czołowej.

Natomiast do kryteriów małych zaliczamy:

  • stosunek wielkości parametru pomiędzy okolicą czołową a potyliczną,
  • odsetek jednostek z pojedynczą łodygą >2:1,
  • liczbę włosów mieszkowych >1,5:1,
  • odsetek jednostek włosowych z przebarwieniem okołomieszkowym >3:1 [4, 5]. 

Leczenie łysienia androgenowego jest trudne. W terapii stosuje się zarówno preparaty ogólne, jak i preparaty zewnętrzne. Lekami, dla których łysienie androgenowe jest wskazaniem rejestracyjnym, są minoksydyl 2% i 5% do leczenia zewnętrznego oraz finasteryd 1 mg na dobę do leczenia ogólnego mężczyzn. Pozostałe dawki i metody leczenia są stosowane poza wskazaniami rejestracyjnymi, ale w większości przypadków opiera się to na dobrze udokumentowanej wiedzy medycznej [2, 4]. 

Preparaty stosowane w leczeniu farmakologicznym miejscowym

Minoksydyl 2%, 5%
Minoksydyl 2%, 5% był pierwotnie stosowany w terapii przeciwnadciśnieniowej, ale później został opracowany jako leczenie miejscowe łysienia. Leczenie minoksydylem przekształca częściowo zminiaturyzowane (pośrednie) włosy w terminalne i powoduje przynajmniej częściową normalizację morfologii mieszka włosowego. Wykazano, że preparat powoduje rozszerzenie naczyń obwodowych, skraca fazę telogenu cyklu wzrostu włosa, przedłuża fazę anagenu, opóźnia starzenie się keranocytów w mieszku, pobudza syntezę DNA w mieszku włosowym, zwiększa angiogenezę oraz ma właściwości immunomodulujące [6]. 
Niezależnie od wskazań rejestracyjnych piśmiennictwo medyczne sugeruje stosowanie minoksydylu 2% i 5% zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. U mężczyzn zazwyczaj stosuje się preparat 5% raz lub dwa razy dziennie. U kobiet korzystny efekt daje stosowanie dwa razy dziennie minoksydylu 2%, co jest porównywalne ze stosowaniem preparatu 5% raz dziennie [2, 7]. 
Przeprowadzono wiele badań klinicznych, które potwierdziły skuteczność minoksydylu. W badaniu Lucky i wsp. porównano stosowanie 5-proc. minoksydylu, 2-proc. minoksydylu oraz placebo w schemacie dwa razy dziennie przez 48 tygodni u kobiet z łysieniem androgenowym. Nie stwierdzono istotnej różnicy między skutecznością stosowania 5-proc. i 2-proc. minoksydylu w 48. tygodniu. Co do działań niepożądanych – 46% pacjentów z grupy stosującej 5-proc. minoksydyl zgłosiło zwiększony wzrost owłosienia twarzy w porównaniu do 22% w grupie 2-proc. minoksydylu i 16% w grupie placebo [8]. 
Minoksydyl należy nakładać w postaci 1 ml roztworu za pomocą pipety na wysuszoną skórę skórę głowy raz rano i ponownie wieczorem i pozostawić na miejscu na co najmniej cztery godziny. Używając aplikatora w sprayu, należy równomiernie rozprowadzić preparat na dotkniętych obszarach. Skuteczność leczenia należy ocenić co najmniej sześć miesięcy po rozpoczęciu leczenia. Leczenie powinno być utrzymane tak długo, jak długo efekt ma być pożądany przez pacjenta, aby zapobiec wypadaniu włosów. 
Działania niepożądane występują rzadko, najczęściej jako podrażnienie skóry. Niektórzy pacjenci mogą odczuwać zwiększone wypadanie włosów w pierwszych miesiącach leczenia. Zwykle zwiększone wypadanie włosów i zmniejszona gęstość włosów normalizują się w czasie od kilku tygodni do kilku miesięcy. Po przerwaniu miejscowego podawania minoksydylu następuje zwiększone wypadanie włosów, które zwykle zaczyna się trzy miesiące po zaprzestaniu leczenia. Dlatego wadą leczenia minoksydylem jest konieczność terapii ciągłej. 
Innym obserwowanym działaniem niepożądanym jest hipertrichoza twarzy. Aby przeciwdziałać temu problemowi, zaleca się stosowanie leku co najmniej dwie godziny przed położeniem się do łóżka, aby uniknąć przeniesienia preparatu na poduszkę. 
Niektórzy pacjenci zgłaszają świąd skóry głowy, podrażnienie skóry głowy i kontaktowe zapalenie skóry, które częściej występuje podczas stosowania preparatu 5-proc., najprawdopodobniej w związku z większym stężeniem glikolu propylenowego w podłożu. Jeżeli alergia kontaktowa na glikol propylenowy zostanie potwierdzona w testach kontaktowych, należy rozważyć zastosowanie preparatu na innym podłożu (np. niedostępna w aptekach w Polsce pianka z minoksydylem 5%). 
Inne objawy niepożądane, w tym bóle głowy, zawroty głowy, tachykardię, obserwuje się rzadko. 
Minoksydylu nie wolno stosować w czasie ciąży i podczas karmienia piersią [2]. Minoksydyl jest przeciwwskazany w okresie ciąży i laktacji.

Zewnętrzne preparaty hormonalne
U kobiet można stosować preparaty zawierające estrogeny, np. preparat zawierający benzoesan estradiolu, prednizolon i kwas salicylowy. Ma on działanie przeciwzapalne, antyandrogenowe oraz poprawia ukrwienie na skórze głowy. Powoduje to zahamowanie utraty włosów. Zaleca się stosowanie preparatu raz dziennie przez kilka miesięcy, następnie profilaktycznie trzy razy w tygodniu. 
Nie ma badań, które jednoznacznie uzasadniałyby stosowanie estrogenów doustnie lub zewnętrznie w leczeniu łysienia androgenowego kobiet. Jednak jak wiadomo, mieszki włosowe mają receptory estrogenowe i uważa się, że związki te mogą działać jako bezpośrednie stymulatory wzrostu włosów, jak również antagonizując aktywność androgenów. Brakuje jednak dużych badań klinicznych potwierdzających ich skuteczność [9]. 

Szampony przeciwłojotokowe
Szampony zawierające substancje o działaniu przeciwłojotokowym, keratolitycznym, przeciwświądowym i antyseptycznym mają działanie uzupełniające do prowadzonego leczenia. Przykładem jest ketokonazol stosowany miejscowo jako imidazolowy środek przeciwgrzybiczy, który jest skuteczny w leczeniu łojotokowego zapalenia skóry i łupieżu. Jego działanie na mikroflorę skóry głowy może przynieść korzyści osobom z łysieniem androgenowym poprzez szlaki zależne od androgenów. 
Szampon ketokonazolowy jest zwykle stosowany w połączeniu z innymi metodami leczenia [10]. Jednak wyniki badań nie są jednoznaczne. Przykładem jest badanie Bergera i wsp., w którym oceniono skuteczność monoterapii 5-proc. roztworu minoksydylu i terapii skojarzonej ze stosowaniem szamponu pirytionianowo-cynkowego. Wyniki nie wykazały przewagi takiego połączenia nad monoterapią minoksydylem [11]. 

Preparaty stosowane w leczeniu farmakologicznym ogólnym 

Finasteryd
U mężczyzn w terapii ogólnej AGA zarejestrowany jest inhibitor 5-alfa-reduktazy – finasteryd. Jak wiadomo, inhibitory 5-alfa-reduktazy zostały początkowo opracowane do leczenia łagodnego przerostu gruczołu krokowego. Dwa lata po tej rejestracji pojawiły się pierwsze publikacje dotyczące skuteczności finasterydu w łysieniu androgenowym u mężczyzn. W tym samym czasie lek został zarejestrowany w Stanach Zjednoczonych (1993) i Europie (1994) w leczeniu od łagodnych do umiarkowanych objawów AGA u mężczyzn. Wykazano, że pojedyncza doustna dawka finasterydu 1 mg obniża poziom DHT w surowicy i skórze głowy do 70% w porównaniu do stanu wyjściowego. Przy długotrwałym podawaniu leku nie obserwuje się zjawiska tachyfilaksji. Finasteryd jest szybko wchłaniany po podaniu doustnym, osiągając szczytowe stężenie w osoczu po jednej–dwóch godzinach po przyjęciu leku. Okres półtrwania leku w surowicy wynosi ok. sześciu godzin. 90% leku wiąże się z białkami osocza. 
Finasteryd zalecany jest w łysieniu androgenowym w dawce 1 mg na dobę. Poprawę obserwuje się po mniej więcej trzech miesiącach leczenia. Maksymalny przyrost włosów występuje w pierwszym roku kuracji. Zahamowanie progresji łysienia androgenowego uzyskuje się u średnio 90% mężczyzn, a częściowe odwrócenie procesów łysienia androgenowego u 37–54% mężczyzn po 12 miesiącach leczenia. Najkrótszy czas terapii wymagany do oceny skuteczności leku to sześć miesięcy [12]. Co ciekawe, wykazano, że finasteryd w dawce 1 mg na dobę jest skuteczniejszy u mężczyzn przed 40. rokiem życia niż u mężczyzn w starszym wieku. Z biegiem czasu kilka badań wykazało, że finasteryd jest bezpiecznym i dobrze tolerowanym lekiem, z rzadkimi i odwracalnymi skutkami ubocznymi [13]. 
Niezwykle ważny przy długotrwałym stosowaniu finasterydu jest brak interakcji z innymi lekami, a także z pokarmami (może być stosowany z posiłkami, jak również niezależnie od nich). 
W ostatnich latach pojawiły się informacje na temat tzw. zespołu pofinasterydowego (post-finasteride syndrome), czyli zespołu zaburzeń, które mogą się utrzymywać długo po zakończeniu leczenia. Termin zespół pofinasterydowy (PFS) obejmuje utrzymujące się seksualne, neuropsychiatryczne i fizyczne reakcje niepożądane u pacjentów, którzy stosowali ten lek. Objawy PFS obejmują m.in. zmniejszenie libido lub całkowitą jego utratę, niską reakcję na stymulację seksualną lub jej brak, zaburzenia erekcji, utratę przyjemności lub brak czucia podczas orgazmu, utratę wrażliwości narządów płciowych, zmniejszenie objętości wytrysku, słabą jakość nasienia i bezpłodność, ból jąder, zmniejszenie jąder, ginekomastię, przewlekłe zmęczenie, osłabienie mięśni, zanik mięśni i/lub ból, skurcze mięśni, bóle stawów, suchość skóry, problemy z pamięcią, spowolnienie myślenia, trudności ze zrozumieniem, objawy depresji, zaburzenia lękowe, ataki paniki, oderwanie emocjonalne i bezsenność [14]. 
W 2016 r. Arias-Santiago i wsp. podnieśli hipotezę o efekcie nocebo, dyskutując, czy przyczyna niepożądanych skutków finasterydu była bardziej psychologiczna niż farmakologiczna. Autorzy podkreślili również wpływ emocjonalny i problemy z samooceną, jakie może wywołać samo łysienie androgenowe, co wpływa myląco na ocenę występowania objawów psychicznych i seksualnych u osób stosujących finasteryd. Autorzy ci zaobserwowali jednak, że niższe poziomy niektórych hormonów steroidowych mogą wyjaśniać objawy zgłaszane w literaturze. Sugerowali nawet stosowanie mniejszej dawki dobowej finasterydu u pacjentów zaniepokojonych skutkami ubocznymi [15]. 
Warto zauważyć, że częstość występowania trwałych działań niepożądanych finasterydu nigdy nie została ustalona, ​​a PFS nie jest jeszcze w pełni rozpoznany, jednak nie należy tego ignorować. Pomimo wszystkich wątpliwości i obaw, jakie w ostatnich latach budziły doniesienia, finasteryd nadal uważany jest za lek bezpieczny. 
Finasteryd nie jest dopuszczony do stosowania u kobiet i jest przeciwwskazany u kobiet w ciąży oraz kobiet w wieku rozrodczym ze względu na ryzyko feminizacji płodu męskiego. Podobnie jak w przypadku innych leków teratogennych kobiety w ciąży powinny unikać sytuacji, w których możliwa jest ekspozycja płodu na finasteryd. Zgodnie z rekomendacjami producentów kobiety, które są lub mogą być w ciąży, nie powinny być eksponowane na nasienie mężczyzn przyjmujących finasteryd 
(np. poprzez stosowanie prezerwatyw) [2]. Mężczyźni leczeni finasterydem muszą zatem unikać oddawania krwi. 
Finasteryd obniża poziom swoistego antygenu sterczowego (PSA) i może zmniejszać rozmiar prostaty. Jeśli leczenie jest rozpoczęte po 45. roku życia, należy uzyskać wyjściowy poziom PSA i regularnie zaleca się badanie przesiewowe prostaty przez urologa. Wykazano też, że lek redukuje ryzyko zachorowania na raka gruczołu krokowego o 30%, natomiast nie ma wpływu na przeżywalność pacjentów, którzy zachorowali na raka prostaty [16]. Przeprowadzono liczne badania oceniające skuteczność finasterydu w monoterapii oraz w skojarzeniu z minoksydylem. Porównując skuteczność finasterydu i minoksydylu, stwierdzono o 30–50% wyższą skuteczność finasterydu w dawce 1 mg na dobę w stosunku do minoksydylu 2% i 5%. 
W trzyipółletnim badaniu Sato i wsp. u mężczyzn z łysieniem androgenowym otrzymujących 1 mg finasterydu raz dziennie wzrost włosów poprawił się o 87,1%. Wskaźnik odpowiedzi poprawiał się wraz ze wzrostem czasu trwania leczenia. Działania niepożądane wystąpiły u 0,7% mężczyzn, bez szczególnych problemów dotyczących bezpieczeństwa długotrwałego stosowania leku [17]. 
W pięcioletnim otwartym badaniu przeprowadzonym przez Yoshitakiego i wsp. u mężczyzn z łysieniem androgenowym otrzymujących 1 mg finasterydu raz dziennie wzrost włosów poprawił się o 99,4%, a postęp wypadania włosów był zatrzymany w 100%. Stopień poprawy był najwyższy po roku leczenia [18]. 
Hu i wsp. porównywali finasteryd w dawce 1 mg doustnie doustnie i 5-proc. roztwór minoksydylu, stosowane codziennie przez 12 miesięcy u mężczyzn z łysieniem androgenowym. Wykazano statystycznie istotny wzrost włosów w obu badanych grupach, jednak wyraźniejszą poprawę stwierdzono w grupie przyjmującej finasteryd (p < 0,01). Trzecia grupa pacjentów otrzymywała leczenie skojarzone finasterydem 1 mg doustnie raz dziennie i miejscowym minoksydylem 5% dwa razy dziennie przez 12 miesięcy. Według badacza skuteczność leczenia skojarzonego była najlepsza (p < 0,01) z poprawą o 94,1% we wzroście włosów po 12 miesiącach [19].

Doustne leki hormonalne
U kobiet w terapii AGA mogą mieć zastosowanie leki hormonalne o działaniu antyandrogenowym, np. octan cyproteronu i spironolakton. 
Octan cyproteronu jest zalecany w sytuacji ciężkich objawów androgenizacji kobiet (m.in. nadmiernym owłosieniu, trądziku, łojotoku czy łysieniu). Lek jest zazwyczaj przepisywany razem z doustnym środkiem antykoncepcyjnym. Skutki uboczne obejmują m.in. działanie hepatotoksyczne, zwiększenie masy ciała, depresyjne zmiany nastroju oraz zwiększone ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej [4]. Według rekomendacji można rozważyć doustne stosowanie octanu cyproteronu w celu zapobiegania progresji AGA u kobiet z klinicznymi lub biochemicznymi dowodami hiperandrogenizmu. Nie zaleca się stosowania doustnych antyandrogenów w celu poprawy lub zapobiegania progresji łysienia androgenowego u pacjentek normoandrogennych.
Spironolakton może być zastosowany w leczeniu łysienia androgenowego kobiet, ale jest to stosowanie off-label – poza wskazaniami rejestracyjnymi. Lek zmniejsza produkcję nadnerczową androgenów oraz blokuje receptory androgenowe w tkankach docelowych. Lek jest stosowany w różnych dawkach – między 25 a 200 mg na dobę. Działania niepożądane zależą od przyjmowanej dawki leku; najczęściej obserwuje się hipotensję, hiperkalcemię, bóle głowy i ginekomastię. Lek jest potencjalnie teratogenny (kategoria C) [2, 4, 20]. 

Osocze bogatopłytkowe

Osocze bogatopłytkowe (platelet-rich plasma – PRP) jest autologicznym preparatem krwiopochodnym zawierającym skoncentrowane płytki krwi, które są zawieszone w niewielkiej objętości osocza [21]. Osocze bogatopłytkowe zawiera wysokie stężenie płytkopochodnych czynników wzrostu i białek wydzielanych z ziarnistości płytek w czasie ich aktywacji, które znacząco wspomagają procesy regeneracyjne. Jego korzystny wpływ na włosy został po raz pierwszy zbadany in vitro i in vivo na myszach w 2012 r. Od tamtej pory kliniczne zastosowanie PRP stało się powszechne w celu poprawy wzrostu włosów samodzielnie lub w połą...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę kwartalnika "Wiadomości dermatologiczne"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy