Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiadomości dermatologiczne

12 grudnia 2019

NR 5 (Grudzień 2019)

Łojotokowe, kontaktowe czy atopowe – różnicowanie najczęstszych zapalnych zmian skórnych u niemowląt i małych dzieci

0 39

Ludzka skóra pełną sprawność strukturalną i czynnościową jako narząd osiąga dopiero ok. 3. roku życia. Ta niedojrzałość powoduje, że skóra noworodków i niemowląt jest wyjątkowo podatna na działanie czynników drażniących, a zmiany skórne o charakterze zapalnym należą do powszechnych dolegliwości w tej populacji wiekowej, stanowią też jedną z najczęstszych przyczyn zgłaszania się rodziców z dziećmi do lekarza. Powszechne mniemanie o wysokiej częstości występowania alergii powoduje, że wiele dzieci ze zmianami skórnymi trafia najpierw do alergologa, a nie dermatologa. Większość wykwitów skórnych w tym okresie ma charakter łagodny i przejściowy, nie wymaga szczególnego leczenia, a tylko prawidłowej pielęgnacji. Ponieważ jednak morfologia zmian jest czasami bardzo podobna, dermatozy zapalne okresu wczesnodziecięcego są częstym źródłem pomyłek diagnostycznych i nieprawidłowego leczenia, co prowadzi do eskalacji i przewlekania się procesu chorobowego. W kontekście zmian skórnych rozpoznania alergii należy dokonywać bardzo rozważnie, gdyż większość przewlekłych zmian wypryskowych nie ma związku z alergią, a restrykcyjna eliminacja poszczególnych pokarmów wiąże się z ryzykiem niedoborów pokarmowych i anafilaksji. W artykule omówiono choroby skóry u noworodków i niemowląt najczęściej wzbudzające podejrzenie alergii, ich diagnostykę różnicową i odmienności w leczeniu.

Zmiany skórne należą do powszechnych dolegliwości u niemowląt i małych dzieci, a każdy wykwit jest źródłem dużego niepokoju u rodziców, co często prowadzi do szukania pomocy lekarskiej. Wysoka częstość występowania zmian skórnych u noworodków i niemowląt wynika stąd, że w chwili narodzin (również tych odbywających się o czasie) skóra jako narząd jest jeszcze niedojrzała i nie spełnia wszystkich swoich funkcji (w tym barierowej i termoregulacyjnej) w pełnym zakresie. Dopiero po 3. roku życia skóra dziecka staje się podobna strukturalnie i czynnościowo do skóry człowieka dorosłego. Ta niedojrzałość powoduje, że czynniki zewnętrzne i wewnętrzne całkowicie obojętne dla dorosłych mogą u najmłodszych dzieci wywoływać zmiany dermatologiczne o różnorodnej morfologii i nierzadko znacznym nasileniu. Większość patologicznych wykwitów skórnych na wczesnym etapie rozwoju osobniczego ma charakter łagodny i przejściowy, nie wymaga celowanej farmakoterapii, a jedynie właściwej pielęgnacji. Znajomość typowych dermatoz wieku wczesnodziecięcego, przestrzeganie kryteriów rozpoznawania chorób alergicznych i rozsądny dobór testów diagnostycznych pozwala uniknąć błędnych rozpoznań i niewłaściwych decyzji terapeutycznych, mogących mieć negatywne skutki zdrowotne i społeczne. Aktualnie panujący trend społeczny nadrozpoznawalności alergii powoduje, że wiele dzieci ze swędzącymi zmianami skórnymi zamiast do dermatologa, trafia w pierwszej kolejności do alergologa z już mocno ugruntowanym podejrzeniem alergii, najczęściej pokarmowej. Jednak, wbrew powszechnemu mniemaniu, alergia (zwłaszcza pokarmowa) należy do stosunkowo rzadkich przyczyn zmian skórnych u dzieci w 1. roku życia, zwłaszcza tych przewlekłych, o charakterze wyprysku, szczególnie w przypadku dzieci karmionych piersią, a obserwowany w polskiej populacji odsetek niemowląt karmionych mieszankami elementarnymi jest niepokojąco wysoki i nieuzasadniony merytorycznie [1, 2].

W niniejszym artykule omówiono trzy z najczęściej spotykanych dermatoz zapalnych okresu wczesnodziecięcego utożsamianych powszechnie z alergią. Wybrano te choroby skóry, które są najczęstszym źródłem pomyłek diagnostycznych, a których leczenie jest skrajnie odmienne, przez co błąd diagnostyczny ma szczególnie dużą wagę – dziecięce łojotokowe zapalenie skóry, kontaktowe zapalenie skóry z podrażnienia oraz atopowe zapalenie skóry.

Dziecięce łojotokowe zapalenie skóry

Bardzo częsta dermatoza rumieniowa u dzieci, początek jej występowania to 3.–6. tydzień życia. Zmiany przyjmują postać rumieniowo-złuszczających plam, często pokrytych tłustą, żółtawą łuską. Wykwity mogą dotyczyć wyłącznie skóry owłosionej głowy (w tej lokalizacji dominuje łuszczenie, łuski mogą mieć barwę żółtą lub białą i tworzą tzw. ciemieniuchę) lub obejmują inne obszary, zwłaszcza twarz (najczęściej policzki, brwi), uszy, fałdy skórne (szyja, doły pachowe, zgięcia kończyn, okolica podpieluszkowa).  W okresie niemowlęcym gruczoły łojowe są równomiernie rozmieszczone na skórze gładkiej, w związku z czym zmiany mogą być uogólnione, dając obraz tzw. wyprysku łojotokowego (rozsiane wykwity rumieniowo-złuszczające, sączenie, linijne pęknięcia skóry i nadżerki). Choroba ma charakter przewlekły i nawrotowy, jej przyczyna nie jest znana, prawdopodobnie rolę odgrywa w niej – z jednej strony niedojrzałość skóry dziecka, z drugiej wzmożona aktywność gruczołów łojowych na skutek podwyższonego poziomu matczynych androgenów we krwi oraz kolonizacja i namnażanie się na skórze Malassezia furfur (Pityrosporum ovale) i Candida albicans. Spośród wszystkich omawianych w niniejszym artykule dermatoz właśnie dziecięce łojotokowe zapalenie skóry sprawia najwięcej trudności w diagnostyce różnicowej z atopowym zapaleniem skóry (AZS). W tabeli 1 podano cechy mogące pomóc w rozróżnieniu tych jednostek chorobowych.

Wykwity w dziecięcym łojotokowym zapaleniu skóry pojawiają się spontanicznie lub w następstwie nieprawidłowej pielęgnacji skóry (nadmierne stosowanie preparatów natłuszczających – oliwka, wazelina, maść cholesterolowa, maść witaminowa, kąpiele z dodatkiem emolientów). Typowo dochodzi do zaostrzenia zmian w sezonie grzewczym i ich ustępowania w okresie wiosenno-letnim oraz przejściowego pogorszenia stanu skóry związanego z infekcją, szczepieniami, ząbkowaniem lub przegrzaniem (wysoka temperatura otoczenia, zbyt ciepłe ubrania, długa podróż samochodem w foteliku). Natłuszczanie skóry emolientami w dziecięcym łojotokowym zapaleniu skóry sprzyja występowaniu świądu związanego z podrażnieniem skóry i może prowadzić później do rozwoju alergicznego kontaktowego zapalenia skóry. W historii naturalnej choroby obserwuje się tendencję do samoistnego ustępowania zmian do ukończenia 1. roku życia. Dziecięce łojotokowe zapalenie skóry nie wymaga farmakoterapii, ale modyfikacji sposobu pielęgnacji dziecka, które powinno być ubierane adekwatnie do pogody, tak aby ograniczyć pocenie się (przewiewna odzież z bawełny, ubieranie „na cebulkę” i sukcesywne zdejmowanie kolejnych warstw w miarę, jak temperatura wzrasta lub jak dziecko rozgrzewa się ruchem), wskazane jest również obniżenie temperatury w pomieszczeniach mieszkalnych, w których przebywa dziecko do 20°C i ograniczenie wożenia w foteliku samochodowym do niezbędnego minimum.
 

TAB. 1. CECHY RÓŻNICUJĄCE DZIECIĘCE ŁOJOTOKOWE ZAPALENIE SKÓRY I ATOPOWE ZAPALENIE SKÓRY
Cecha Dziecięce łojotokowe zapalenie skóry Atopowe zapalenie skóry
Wiek pojawienia się zmian Zwykle 1. m.ż. Po 3. m.ż.
Przebieg Samoograniczający się, uzyskuje się odpowiedź na leczenie Odpowiada na leczenie, ale występują częste nawroty
Lokalizacja zmian

Owłosiona skóra głowy, twarz, brwi, uszy, szyja, okolica podpieluszkowa, głównie w zakresie fałdów skórnych

W okresie niemowlęcym zmiany na kończynach zajmują głównie fałdy i zgięcia stawowe

Zmienna w zależności od wieku dziecka, ale obejmuje owłosioną skórę głowy, twarz, tułów, kończyny, okolica podpieluszkowa zazwyczaj nie jest zajęta 


W okresie niemowlęcym zmiany zajmują głównie powierzchnie wyprostne

Świąd Możliwy, słabo nasilony Zawsze, bardzo nasilony
Suchość skóry w okolicach poza zmianami chorobowymi Nie Tak
Morfologia łusek  Grubopłatowe, żółte, tłuste  Drobnopłatowe, białe, suche
Spełnione kryteria Hanifina-Rajki Rzadko Zawsze

 

Przy bardzo nasilonych wykwitach można zastosować leczenie miejscowe, stosując preparaty o właściwościach osuszających/ściągających, jak np. maści przeciwzapalne z cynkiem, okłady z NaCl lub roztworu taniny, puder w płynie. Jedynym wyjątkiem, gdy w dziecięcym łojotokowym zapaleniu skóry zaleca się tłuste preparaty, jest usuwanie nawarstwionych suchych łusek pokrywających owłosioną skórę głowy. Preparat sam lub z dodatkiem substancji złuszczających (np. kwas salicylowy, mocznik) nakłada się na zmiany i pozostawia na ok. 1–2 godziny, a po upływie tego czasu łuski delikatnie wyczesuje się miękką szczoteczką podczas kąpieli. Błędne rozpoznanie dziecięcego łojotokowego zapalenia skóry jako AZS jest szczególnie niebezpieczne, gdyż uporczywe aplikowanie emolientów lub innych tłustych substancji (np. modnego oleju kokosowego) na skórę z łojotokiem prowadzi do zaostrzenia zmian (nawet do etapu erytrodermii), a w konsekwencji nadużywania steroidów miejscowych. Nierzadko obserwuje się wtórnie rozwijającą się alergię kontaktową na środki stosowane miejscowo (w tym na sterydy) na skutek ich aplikacji na zmienioną chorobowo skórę z uszkodzoną barierą ochronną. Opisywane przez rodziców przypadki ciężkiego AZS od urodzenia, z uczuleniem na emolienty (bo po ich nałożeniu wykwity skórne ulegają zaognieniu) lub wieloważną alergią pokarmową „na wszystko” i wdrożoną restrykcyjną dietą eliminacyjną z wykluczeniem wielu składników pokarmowych pomimo ujemnych wyników testów alergicznych (bo „co tylko dziecko zje, to ma różowe policzki”), z której dziecko „wyrasta” około 1.–2. roku życia, to najczęściej właśnie przypadki nierozpoznanego dziecięcego łojotokowego zapalenia skóry. Lekkość, z jaką rozpoznaje się u niemowląt AZS (określanego czasem mianem „skazy białkowej”, choć brak takiego terminu w nomenklaturze medycznej), budzi duży niepokój, zwłaszcza w kontekście bezrefleksyjnego włączania leczenia miejscowego i ogólnego (z ograniczeniami żywieniowymi i opóźnianiem rozszerzania diety o nowe pokarmy, stałe włącznie), które są całkowicie zbędne i przynoszą dziecku więcej szkody niż pożytku.

 

 

Kontaktowe zapalenie skóry okresu niemowlęcego 

W okresie niemowlęcym kontaktowe zapalenie skóry okresu niemowlęcego (KZS, infant contact dermatitis) wynika przede wszystkim z niedojrzałości bariery naskórkowej, która sprzyja przenikaniu substancji ze środowiska zewnętrznego (np. środki myjące, preparaty pielęgnacyjne, detergenty stosowane do prania odzieży) do głębszych warstw skóry. Zmiany mają zwykle postać drobnych grudek i pęcherzyków na podłożu rumieniowym, czasem dochodzi do powstawania nadżerek i strupów, a przy wykwitach wyjątkowo długo utrzymujących się i swędzących obserwuje się zjawisko lichenifikacji (tzn. skóra jest pogrubiała, wygląda jak oglądana przez szkło powiększające) w wyniku częstego pocierania i drapania. Najczęściej wykwity występują w miejscach eksponowanych na czynnik drażniący, np. w miejscu przylegania ubranka, jeśli czynnikiem drażniącym jest dodawany do prania proszek lub płyn. U niemowląt często pojawiają się wykwity drobnogrudkowe na twarzy, najczęściej wokół ust, na brodzie i policzkach – w następstwie drażniącego działania śliny, np. podczas ząbkowania lub w okresie wkładania przedmiotów codziennego użytku do buzi. Jeśli dziecko używa smoczka, to zmiany są najbardziej nasilone wokół ust i na brodzie. Dosyć często widuje się podrażnienie skóry dziecka na twarzy po wodach toaletowych stosowanych przez rodziców. Inną typową lokalizacją zmian w KZS jest okolica pieluszkowa, gdzie z jednej strony może dochodzić do podrażnienia naskórka wskutek działania moczu i kału, zwłaszcza gdy pieluszki są zbyt rzadko zmieniane (powinny być zmieniane nie rzadziej niż co 3 godziny i obowiązkowo niezwłocznie po każdym wypróżnieniu). Jednocześnie należy mieć na uwadze, że zbyt częste i energiczne przecieranie pupy dziecka tzw. mokrymi chusteczkami również może mieć zły wpływ na kondycję skóry w tej okolicy, zwłaszcza podczas biegunki, gdy naskórek jest już uszkodzony treścią wydalniczą. Czyszczenie pupy dziecka wyłącznie mokrymi chusteczkami po każdym wypróżnieniu powoduje mechaniczne ścieranie świeżego nabłonka, spowalnia gojenie i eksponuje uszkodzoną skórę bezpośrednio na konserwanty, substancje zapachowe i inne dodatki chemiczne zawarte w chusteczkach. Dlatego zaleca się przy przewijaniu przemywanie pupy noworodka/niemowlęcia pod bieżącą wodą, ewentualnie z wykorzystaniem łagodnego środka myjącego, najlepiej bez mydła (syndet), a następnie staranne, ale delikatne osuszenie skóry bawełnianym ręcznikiem i nałożenie neutralnego kremu pielęgnacyjnego. Kontaktowe zapalenie skóry w okolicy pieluszkowej może też być objawem reakcji na substancje zawarte w preparatach pielęgnacyjnych (np. konserwanty, substancje zapachowe, detergenty w kremach do pupy) lub materiały, barwniki, gumę znajdujące się w elementach pieluszki. Nierzadko KZS współistnieje z AZS, gdyż podstawowym czynnikiem determinującym podatność skóry na uszkodzenie, w odpowiedzi na bodźce drażniące, jest szczelność bariery skórno-naskórkowej. Różne kosmetyki mają potencjał drażniący, również te oparte na składnikach naturalnych (np. zawierające rumianek, propolis itp.). Z zasady im więcej składników w preparacie, tym większe ryzyko wywołania zmian podrażnieniowych lub alergicznych. Leczenie KZS zaczyna się od wytypowania i usunięcia czynnika drażniącego/uczulającego, a następnie zastosowania miejscowych preparatów przeciwzapalnych z cynkiem lub zawierających słabe kortykosteroidy w postaci kremów lub aerozoli (w przypadku zmian sączących) [3, 4]. 

Atopowe zapalenie skóry

Przewlekła, nawrotowa dermatoza charakteryzująca się bardzo nasiloną suchością skóry i świądem. Z omówionych w niniejszym artykule dermatoz AZS ma najwięcej wspólnego z alergią, jednak alergizacja nie jest tu czynnikiem sprawczym p...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę kwartalnika "Wiadomości dermatologiczne"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy