Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiadomości dermatologiczne

24 czerwca 2022

NR 14 (Czerwiec 2022)

Leczenie łuszczycy

0 642

Łuszczyca jest przewlekłą chorobą zapalną skóry i stawów, której częstość w Polsce wynosi 1–3%. Liczne wykwity skórne, które mogą być obecne w każdej okolicy ciała, znacznie obniżają jakość życia pacjentów, dlatego ważne jest efektywne leczenie tej choroby. W zależności od ciężkości łuszczycy pacjentów kwalifikuje się do leczenia miejscowego, klasycznego leczenia systemowego lub leczenia biologicznego.

Łuszczyca to przewlekła choroba zapalna obejmująca skórę i/lub stawy [1]. Zmiany występujące na skórze mogą poprzedzać zapalenie stawów. Nawet 84% pacjentów z łuszczycą stawową chorowało wcześniej na łuszczycę obejmującą tylko skórę. Ponadto u 30% pacjentów z początkowo izolowanymi zmianami skórnymi może się rozwinąć zapalenie stawów [2]. Na całym świecie jest 125 000 000 pacjentów chorujących na łuszczycę [3]. W krajach zachodnich chorobę tę obserwuje się u 2–4% społeczeństwa, natomiast wśród Polaków częstość jej występowania to 1–3% [4, 5]. Zauważono również częstsze występowanie schorzenia wśród osób rasy kaukaskiej oraz na wyższych szerokościach geograficznych [6]. 

POLECAMY

Etiologia

Dokładna etiologia choroby nie jest poznana, aczkolwiek udowodniono wpływ czynników autoimmunologicznych na rozwój łuszczycy, czego potwierdzeniem jest m.in. dwa razy częstsze występowanie innych chorób autoimmunologicznych, takich jak bielactwo, cukrzyca, choroby autoimmunologiczne tarczycy czy reumatoidalne zapalenie stawów wśród pacjentów z łuszczycą [7]. Oczywiste znaczenie mają również czynniki genetyczne wpływające na rodzinne występowanie choroby. Dziedziczne zaburzenia funkcji immunologicznej organizmu, manifestujące się zaburzeniami działania limfocytów T i wydzielanych przez nie cytokin, mogą być podłożem do rozwoju łuszczycy [8]. W patogenezie choroby wspomina się także o wpływie zaburzeń endokrynologicznych oraz czynników psychicznych i emocjonalnych na rozwój łuszczycy [9]. 
Czynnikami mogącymi wywołać zarówno pierwszy epizod choroby, jak i jej nasilenie skutkujące wysiewem zmian są sytuacje, w których działanie układu immunologicznego jest dodatkowo zaburzone. Do takich sytuacji możemy zaliczyć m.in. infekcje, zwłaszcza zakażenie paciorkowcowe górnych dróg oddechowych, infekcje wirusowe, choroby pasożytnicze, próchnicę zębów, stany zapalne migdałków oraz stres. Wśród infekcji wirusowych na szczególną uwagę w obecnych czasach zasługuje infekcja COVID-19, w przebiegu której często obserwowano zarówno nasilenie choroby, jak i jej pierwszy epizod [10]. 
Łuszczyca może być wywołana lub jej przebieg może ulec zaostrzeniu także poprzez stosowanie leków takich jak β-adrenolityki, sole litu, leki antyarytmiczne, leki przeciwmalaryczne, niesteroidowe leki przeciwzapalne i tetracykliny [11]. Czynniki środowiskowe, takie jak niezdrowa dieta, niska aktywność fizyczna oraz palenie papierosów, również wpływają negatywnie na przebieg choroby. Ponadto wykazano pozytywną zależność między paleniem papierosów a zaostrzeniem choroby [12]. 

Objawy

Podstawowymi wykwitami w przebiegu łuszczycy są grudki i blaszki pokryte łuską, którym często towarzyszy świąd, a niekiedy ból. Charakterystycznym objawem w przebiegu łuszczycy jest powstanie wykwitu w miejscu urazu skóry, co nazywamy objawem Köbnera. Zazwyczaj jest on obserwowany w przebiegu aktywnej formy choroby, ale może być też jej pierwszym symptomem [13]. 
Zmiany łuszczycowe mogą przybierać rozmaite kształty i rozmiary. Typowo są zlokalizowane na owłosionej skórze głowy, nad stawami oraz w okolicy krzyżowej, aczkolwiek choroba o bardzo ciężkim przebiegu może obejmować nawet prawie całą powierzchnię ciała, co określamy stanem erytrodermii [5]. Wśród pacjentów chorych na łuszczycę nawet 78,3% może doświadczyć zajęcia paznokci przez proces chorobowy [14]. Wówczas typowymi symptomami są onycholiza, objaw naparstkowania oraz zmiana zabarwienia płytki paznokciowej [14]. 
Typowo łuszczycę rozpoznaje się na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego, aczkolwiek w przypadkach wątpliwych konieczne może się okazać wykonanie biopsji zmiany i badanie histologiczne [5].
W postaci łagodnej łuszczycy zmiany zajmują mniej niż 5% powierzchni ciała. Choroba zajmująca 5–10% powierzchni skóry traktowana jest jako umiarkowana, natomiast powyżej 10% objętej chorobą powierzchni ciała to już postać ciężka. Skalą, która ocenia nasilenie łuszczycy za pomocą procentu zajętej powierzchni ciała, jest skala BSA (body surface area) [15]. Według rekomendacji nasilenie łuszczycy może być również oceniane za pomocą skal PASI oraz DLQI [5].
Oceniając nasilenie zmian skórnych za pomocą skali PASI (psoriasis area and severity index) bierzemy pod uwagę zarówno procent zajętej powierzchni ciała, jak i morfologię zmian. Otrzymany wynik zawiera się w przedziale 0–72 pkt. Wynik do 10 pkt określa łagodny przebieg choroby, 11–15 pkt to łuszczyca umiarkowana, a powyżej 15 pkt to łuszczyca o przebiegu ciężkim [16, 17].
Przy ocenie zaawansowania łuszczycy ważna jest nie tylko obiektywna ocena ciężkości zmian skórnych. Równie istotny jest wpływ choroby na jakość życia pacjenta. DLQI (dermatology life quality index) jest uniwersalną skalą oceniającą wpływ chorób dermatologicznych na jakość życia pacjentów. Wynik powyżej 10 pkt oznacza, że choroba w bardzo dużym stopniu wpływa negatywnie na życie pacjenta [18]. 
Choroba ma duży wpływ zarówno na wygląd fizyczny pacjenta, jak i na jego zdrowie psychiczne. Nie wpływa na długość życia pacjentów, aczkolwiek znacznie obniża jego jakość. Pacjenci ze względu na często silnie zaawansowane zmiany skórne są wykluczani społecznie, dyskryminowani, co w wielu przypadkach może skutkować rozwojem depresji, nerwicy, zaburzeń emocjonalnych oraz innych zaburzeń psychicznych [19], w związku z czym efektywne leczenie tej choroby jest bardzo ważne.
Metody leczenia łuszczycy są wybierane indywidualnie dla pacjentów i zależą od zaawansowania choroby. W przebiegu postaci łagodnej leczenie miejscowe jest zazwyczaj wystarczające. Postaci o umiarkowanym i ciężkim przebiegu często wymagają leczenia systemowego.

Leczenie miejscowe 

Leki do stosowania miejscowego w terapii łuszczycy są zarezerwowane do leczenia zmian łagodnych, zmian resztkowych po leczeniu ogólnym oraz w kombinacji z leczeniem systemowym. Typowo w tym celu stosowane są preparaty zawierające cygnolinę, pochodne witaminy D3, glikokortykosteroidy oraz inhibitory kalcyneuryny. Leki miejscowe mają zastosowanie w monoterapii, mogą być też ze sobą łączone, jednak podczas stosowania kombinacji leków trzeba zwrócić uwagę na ich możliwe interakcje. Efektywność leczenia miejscowego można zwiększyć za pomocą opatrunków okluzyjnych, dzięki którym uzyskujemy zarówno nawilżenie skóry, jak i lepszą penetrację leku [20]. 

Cygnolina jest lekiem od lat stosowanym w terapii łuszczycy. Mechanizm działania tego preparatu polega na hamowaniu podziału i różnicowania keratynocytów poprzez modyfikację funkcji mitochondriów. Ponadto cygnolina zapobiega aktywacji limfocytów T, tym samym hamując wydzielanie cytokin, które mają udział w patogenezie choroby [21, 22]. Cygnolina w niskich stężeniach może być aplikowana dwa razy dziennie na czas dwóch–czterech godzin lub na całą noc – według tego schematu stężenie leku należy zwiększać od 0,1 do 3%. Lek można również stosować od początku w wysokim stężeniu (0,5–3%), aczkolwiek konieczne jest wtedy usunięcie preparatu ze skóry po maksymalnie od pół godziny do godziny w celu uniknięcia nadmiernego podrażnienia. Ze względu na ryzyko podrażnień cygnoliny nie powinno się stosować w okolicach twarzy oraz fałdów skórnych [5, 20]. Na rynku są dostępne preparaty zawierające cygnolinę połączoną z kwasem salicylowym, którego keratolityczne działanie umożliwia lepszą penetrację i większą efektywność działania cygnoliny [23]. Substancja jest wykorzystywana w lekach recepturowych.

Kwas salicylowy może być stosowany również w połączeniu z miejscowymi glikokortykosteroidami lub inhibitorami kalcyneuryny. Podobnie jak w przypadku cygnoliny dzięki właściwościom złuszczającym zwiększa on wchłanianie leków, a tym samym ich działanie.

Glikokortykosteroidy mają działanie przeciwzapalne, immunosupresyjne oraz antyproliferacyjne. Terapia mGKS przynosi istotną poprawę [24], aczkolwiek stosowanie mGKS przez długi czas może skutkować zarówno osłabieniem ich działania w związku z zanikiem receptorów dla GKS, jak i wystąpieniem działań niepożądanych takich jak atrofia skóry, teleangiektazje, trądzik posterydowy czy infekcje wtórne [5, 25]. Ponadto po zaprzestaniu leczenia często obserwuje się szybki nawrót choroby, w związku z tym zastosowanie ma terapia podtrzymująca, polegająca np. na aplikacji trzech dawek mGKS w odstępie 12 godzin raz w tygodniu [26] lub aplikacji leku dwa razy w tygodniu [27].

Inhibitory kalcyneuryny (takrolimus i pimekrolimus) w leczeniu łuszczycy oraz w leczeniu innych chorób skóry poza atopowym zapaleniem skóry są stosowane off-label. Ich działanie przeciwzapalne i immunomodulujące polega na hamowaniu aktywacji limfocytów T i supresji wydzielania przede wszystkim IL-2, jak również innych cytokin prozapalnych [28, 29]. Wchłanianie inhibitorów kalcyneuryny przez łuski jest ograniczone, dlatego standardowo zaleca się stosowanie przed aplikacją preparatów z mocznikiem lub kwasem salicylowym celem usunięcia łuski [30]. Inhibitory kalcyneuryny prezentują lepszy profil bezpieczeństwa w porównaniu z mGKS, dlatego są chętniej stosowane w okolicach wrażliwych, takich jak skóra twarzy, szyi czy fałdy skórne. Działania niepożądane ograniczają się zazwyczaj do podrażnienia, zaczerwienienia, świądu lub pieczenia w miejscu aplikacji leku [31].

Pochodne witaminy D (kalcypotriol, takalcytol) dzięki swojemu wpływowi na podziały komórkowe, złuszczanie naskórka oraz modulację procesów zapalnych są skuteczne w leczeniu łuszczycy. W monoterapii jest zauważalna poprawa uzyskiwana po dwóch miesiącach [32]. Efektywność leczenia jest porównywana do efektów osiąganych przy stosowaniu drugiej i trzeciej generacji GKS, aczkolwiek stosowanie połączenia tych substancji umożliwia osiągnięcie lepszych efektów od terapii każdym z leków osobno [33].
W grupie retinoidów miejscowych jedynie tazaroten ma zastosowanie w leczeniu łuszczycy. Efekty leczenia są uznawane za mniej spektakularne w porównaniu do innych miejscowych terapii, aczkolwiek w badaniu prowadzonym przez Kaur poprawa stanu skóry po terapii retinoidem była podobna do tej podczas leczenia pochodnymi witaminy D [34]. Ponadto połączenie tazarotenu z mGKS umożliwia uzyskanie lepszych efektów niż leczenie mGKS w monoterapii [35]. Retinoid ten ma zastosowanie także w terapii podtrzymującej [20].
Ze względu na działanie kancerogenne wykazane in vitro i u zwierząt stosowanie dziegciu nie jest obecnie zalecane [5]. 
W przypadku łuszczycy obejmującej paznokcie skuteczne jest stosowanie pod okluzją mGKS, pochodnych witaminy D, inhibitorów kalcyneuryny oraz tazarotenu po wcześniejszym usunięciu zniszczonych fragmentów płytki paznokciowej [14]. 

Leczenie systemowe

Łuszczyca od umiarkowanej do ciężkiej może być leczona miejscowo, aczkolwiek konieczne jest skojarzenie takiego leczenia z fototerapią. 

Fototerapia
W terapii łuszczycy najczęściej stosuje się fototerapię wąskopasmową (narrow band NB-UVB), fototerapię szerokopasmową (broad band BB-UVB) i PUVA, czyli fototerapię z wykorzystaniem psoralenów. Fototerapia wykazuje działanie przeciwzapalne, immunosupresyjne oraz cytotoksyczne, m.in. poprzez zmniejszenie liczby komórek Langerhansa, zmniejszenie aktywności komórek NK, stymulowanie apoptozy limfocytów T oraz keratynocytów. Obserwuje się lepsze efekty fototerapii UVB wąskopasmowej w porównaniu do fototerapii szerokopasmowej [36]. Zaletą UVB jest możliwość wykonania zabiegu u kobiet w ciąży. PUVA jest terapią drugiego rzutu w przypadku nieskuteczności UVB lub zbyt krótkiego okresu remisji [37]. Już po 20–30 sesjach PUVA u 85% pacjentów jest obserwowana remisja [36]. 
Fototerapię można stosować na powierzchnię całego ciała lub miejscowo, obejmując przykładowo jedną zajętą chorobą kończynę. Dawkowanie promieniowania dobiera się indywidualnie, biorąc pod uwagę wrażliwość skóry pacjenta na promieniowanie próbne lub oceniając ją na podstawie fototypu skóry pacjenta. Do najczęstszych wczesnych działań niepożądanych należą: podrażnienie skóry, rumień, pieczenie, świąd oraz nudności po zażyciu psoralenów, a odległym działaniem niepożądanym, o którym należy poinformować pacjenta, jest zwiększone ryzyko powstania nowotworów skóry [38]. 

Cyklosporyna A
Terapia cyklosporyną A, lekiem należącym do grupy inhibitorów kalcyneuryny, jest zalecana w przypadku łuszczycy ciężkiej i opornej na typowe metody leczenia. Supresja limfocytów T i zmniejszenie wydzielania przez nie cytokin prozapalnych przyczyniają się do zmniejszenia aktywności choroby [39]. 
Cyklosporynę A stosuje się w dawce 2,5–5 mg/kg m.c. w cyklach trwających od trzech do sześciu miesięcy. Istotne efekty leczenia są możliwe do zaobserwowania już po 5–12 tygodniach stosowania leku. Cykle leczenia można powtarzać do uzyskania pełnej remisji choroby, najlepiej nie dłużej niż przez dwa lata w celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia ciężkich działań niepożądanych, wśród których możemy wyróżnić uszkodzenie nerek, nadciśnienie tętnicze, infekcje oraz zwiększone ryzyko nowotworów skóry, w związku z czym zabronione jest łączenie cyklosporyny z fototerapią. W trakcie terapii zaleca się raz w miesiącu kontrolę stężenia kreatyniny we krwi oraz pomiar ciśnienia tętniczego. 
Znaczną zaletą cyklosporyny A jest możliwość stosowania jej u kobiet w ciąży, jednak podczas karmienia piersią jest to zabronione ze względu na przenikanie leku do mleka [38].

Metotreksat
Dokładny mechanizm działania metotreksatu w terapii łuszczycy nie jest znany, aczkolwiek za jego efektywność z dużym prawdopodobieństwem odpowiadają właściwości hamujące syntezę DNA i indukujące apoptozę keratynocytów [40]. Metotreksat podaje się raz w tygodniu w formie doustnej lub podskórnej w dawce początkowej 5–7,5 mg, zwiększając ją do maksymalnie 20 mg na tydzień. 
Metotreksat jest teratogenny, ponadto może powodować uszkodzenie wątroby oraz szpiku, dlatego konieczna jest kontrola enzymów wątrobowych oraz morfologii krwi raz w miesiącu. Aby ograniczyć mielotoksyczność, zaleca się stosowanie kwasu foliowego standardowo w dawce 15 mg po podaniu metotreksatu. 
Istotne efekty leczenia mogą być widoczne już po siedmiu tygodniach terapii, osiągając ostatecznie efekt PASI-75 u 60% pacjentów [38].

Acytretyna
Acytretyna należy do grupy retinoidów, których mechanizm działania w terapii łuszczycy polega na zahamowaniu wydzielania cytokin prozapalnych oraz regulacji procesów namnażania i złuszczania komórek naskórka [41]. Terapia acytretyną może być łączona z fototerapią PUVA lub UVB, dzięki czemu czas leczenia może być skrócony, a działania niepożądane zmniejszone przy jednocześnie lepszych efektach leczenia. 
Możliwe jest zastosowanie dwóch odmiennych schematów leczenia – od dawki niskiej (np. 10 mg na dzień) w dawkach rosnących o 5 mg co jeden–dwa tygodnie lub od dużej dawki (50 mg) zmniejszanej następnie aż do minimalnej dawki kontrolującej chorobę [38]. Pierwsze efekty leczenia mogą być zauważone już po trzech dniach terapii, gdy zostaje zahamowane formowanie się nowych wyprysków. Po pięciu–siedmiu dniach mogą już wycofywać się obecne wcześniej zmiany [42]. 
Do działań niepożądanych retinoidu należą teratogenność, hiperwitaminoza A (np. suchość skóry, zapalenie spojówek lub czerwieni wargowej) oraz hipertriglicerydemia, w związku z czym raz w miesiącu należy badać profil lipidowy, enzymy wątrobowe oraz morfologię krwi [38].

Apremilast
Apremilast to inhibitor fosfodiesterazy 4 (PDE-4). To lek immunomodulujący. Efektem jego działania jest zwiększenie produkcji cytokin przeciwzapalnych, m.in. IL-10, przy jednoczesnym obniżeniu stężenia cytokin prozapalnych takich jak IL-17, IL-22 i IL-13 [43]. 
Typowe dawkowanie apremilastu w terapii łuszczycy wynosi 30 mg dwa razy dziennie. Działania niepożądane najczęściej ograniczają się do nudności, biegunki oraz spadku masy ciała [44].

Ester dimetylowy kwasu fumarowego
Ester dimetylowy kwasu fumarowego wykazuje działanie immunomodulujące i przeciwzapalne. Terapię rozpoczyna się od dawki 30 mg i zwiększa do maksymalnie 720 mg na dzień. Najczęściej pacjenci przyjmują 120–480 mg leku dziennie [45]. Lek może powodować nudności i biegunkę, dlatego jego dawkę należy zwiększać ostrożnie.

Leki

...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę kwartalnika "Wiadomości dermatologiczne"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy