Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiadomości dermatologiczne

24 września 2021

NR 11 (Wrzesień 2021)

Infekcje gronkowcowe skóry – problem wciąż aktualny

0 25

Wzrasta liczba infekcji powodowanych zarówno przez Staphylococcus aureus (S. aureus), jak i Staphylococcus epidermidis (S. epidermidis) oraz inne koagulazo-negatywne gronkowce. Mechanizm tych infekcji zależy od lokalizacji ich ogniska. Gronkowce mogą być przyczyną zapalenia stawów, ścięgien, wsierdzia, kości, płuc, układu moczowego, protez stawowych, zastawek serca, kateterów, zatruć pokarmowych i infekcji skóry. W tym ostatnim przypadku powodują liszajec zakaźny, zapalenie mieszków włosowych, czyraki, gronkowcowe złuszczające zapalenie stawów (zespół SSSS – staphylococcal scalded skin syndrome), ale mogą także wtórnie infekować zmiany skórne, np. owrzodzenia. Objawy kliniczne infekcji są efektem działania toksyn produkowanych przez bakterie. Należą do nich: Panton–Valentine leukocydyna (PVL), eksfoliatyny (ETs), enterotoksyny, toksyna zespołu wstrząsu toksycznego (TSST-1, ang. toxic shock syndrome toxin-1). Rzadziej przyczyną jest bakteriemia. Leczenie choroby nadal może okazać się wyzwaniem.

Choroby gronkowcowe skóry to wciąż aktualny problem. Skórne objawy infekcji mogą wynikać zarówno z bezpośredniej obecności bakterii, jak i z działania toksyn produkowanych przez Staphylococcus aureus (S. aureus), tj. Panton–Valentine leukocydyny (PVL), eksfoliatyn (ETs), enterotoksyn, toksyny zespołu wstrząsu toksycznego (TSST-1, ang. toxic shock syndrome toxin-1). Do chorób gronkowcowych należą m.in. liszajec zakaźny, zapalenie mieszków włosowych, czyraki, zespół SSSS, a także mniej znana botriomykoza [1].

POLECAMY

Liszajec zakaźny

To infekcja powodowana przez S. aureus, Streptococcus pyogenes lub oba patogeny. Co ciekawe, gronkowiec dominuje w krajach rozwiniętych, a paciorkowiec w krajach rozwijających się. Choroba dotyczy głównie dzieci. Ponieważ jest zakaźna, często dochodzi do autoinokulacji, jak również zakażeń wśród członków rodziny [2–6]. 
Rozpoznanie można postawić już na podstawie obrazu klinicznego. W liszajcu gronkowcowym wykwitem pierwotnym jest pęcherz wypełniony ropą (zdj. 1), pokrywa pęcherza łatwo spełza, pozostawiając nadżerkę pokrytą strupem. 
Najczęściej u dzieci choroba rozpoczyna się w okolicy ust, ale może wystąpić od początku w każdej lokalizacji. Zgrupowania licznych zmian mogą tworzyć policykliczne formy. Stan ogólny pacjenta jest dobry, bez gorączki, czasem dochodzi do limfadenopatii – zajęte są węzły chłonne, do których spływa chłonka z zakażonych obszarów skóry. 
Opisano kilka wariantów liszajca: krostkowy, suchy i liszajec noworodków, nazywany dawniej pęcherzycą noworodków. Należy pamiętać o zliszajcowaceniu – nadkażeniu bakteryjnym innej jednostki chorobowej, 
tj. wyprysku, opryszczki i innych, czasem będącym efektem drapania, np. we wszawicy i w świerzbie. U podłoża infekcji leżą eksfoliatyny A i B. Celem eksfoliatyn jest demogleina I odpowiadająca za wzajemne przyleganie keratynocytów górnych warstw naskórka [2, 10–12]. Działanie eksfoliatyn prowadzi do rozdzielenia keratynocytów, czego efektem jest powstanie pęcherza. Pęcherze nie są typowe dla infekcji Streptococcus pyogenes, ale mechanizm powstania zmian jest podobny, z tym że w tym przypadku główną rolę odgrywa paciorkowcowa egzotoksyna B (Spe-B, ang. streptococcal pyrogenic exotoxin) tnąca pozakomórkowe domeny desmogleiny 1 i 3 [13].
Zgodnie z doniesieniami literaturowymi leczenie miejscowe mupirocyną i kwasem fusydowym jest tak samo, a nawet bardziej skuteczne niż terapia systemowa, z wyjątkiem przypadków, w których zajęty jest duży obszar skóry. Opisano oporność na antybiotykoterapię – głównie S. aureus MRSA w kontekście kwasu fusydowego (w krajach Europy Północnej stwierdzono klonalną ekspansję szczepów opornych z determinantą oporności fus B: EEFIC (ang. Epidemic European Fusidic Acid Resistant Impetigo Clone) [14–21]. W terapii ogólnej warto unikać penicylin, których efektywność jest niska [13, 14]. 
Oprócz antybiotykoterapii konieczna jest dokładna higiena rąk, dzięki której można uniknąć nawrotów oraz transmisji choroby.

Zapalenie mieszków włosowych

To infekcja mieszka włosowego powodowana przez S. aureus. Na wczesnym etapie dotyczy górnej części mieszka włosowego – jego ujścia. Pojawia się krosta z rumieniem wokół i z włosem w centrum. Objawy mogą dotyczyć obszarów gęsto porośniętych włosami, zarówno skalpu, brody, jak i ramion, pleców, ud i okolic intymnych. Na twarzy zmiany mogą przyjąć formę przewlekłą. Często rozsiew jest związany z goleniem włosów. 
Należy pamiętać, że oprócz S. aureus podobny obraz kliniczny może być powodowany przez bakterie Gram-ujemne, grzyby (dermatofity w kerion Celsi, Candida albicans) lub malasezię. Ponadto wymaga różnicowania z chorobą Behçeta i zapaleniem apokrynowych gruczołów potowych (zwanym dawniej trądzikiem odwróconym) [22–29].
 

Zdj. 1. Liszajec zakaźny


Czyrak

Gdy infekcja sięga głębiej i obejmuje całą jednostkę włosową z gruczołem łojowym, mamy do czynienia z czyrakiem. To bolesny guz, na którego szczycie jest widoczna krosta, czasem przebita włosem (włos może być niewidoczny z powodu nekrozy mieszka). Po kilku dniach wokół guza dochodzi do złuszczania. 
Około 90% gronkowców w czyraku produkuje PVL – leukocydynę powodującą miejscowe niszczenie leukocytów; czyrak wówczas się powiększa, gorzej odpowiada na leczenie i ma tendencje do nawrotów. Co ciekawe, gronkowce produkujące PVL bywają przyczyną zapalenia płuc. 
Czyraki mogą występować w skupieniach (czyrak mnogi) lub licznie na skórze całego ciała (czyraczność). Znane jest też zjawisko zajęcia przez patogen zatok jamistych w przypadku progresji czyraków w obrębie twarzy [22–29]. 
Leczenie zmian pojedynczych może polegać na nacięciu chirurgicznym i drenażu zmiany. W przypadku dużych ropni czyraków po zabiegu chirurgicznym systemowo są podawane antybiotyki. W badaniach porównano skuteczność leczenia klindamycyną i trimetoprimem/ sulfametoksazolem (vs. placebo). Choć wyleczenie osiągano w tym samym odsetku w przypadku obu terapii systemowych, nawroty rzadziej obserwowano w przypadku leczenia klindamycyną [30, 31].
Problemem terapeutycznym są czyraki powodowane przez gronkowca złocistego metycylinoopornego MRSA. Metycylinę, półsyntetyczną penicylinę, wdrożono w latach 60. XX w. Z powodu powszechnego stosowania antybiotyku S. aureus uodpornił się na beta-laktamazy, produkując białko PLP2a. Produkcja tego białka podlega kontroli genu mecA zlokalizowanego na ruchomej części chromosomu SCCmec (ang. staphylococcal cassette chromosome mec) z ccRA/ccRB lub ccRC na krańcach (ang. chromosome cassette recombinase) pozwalającą na horyzontalną transmisję zarówno w obrębie szczepów S. aureus, jak i między nimi. Do przekazania oporności początkowo dochodziło wewnątrzszpitalnie, z czasem także poza placówkami medycznymi [2, 32]. 

Bakteryjna paronychia

W grupie infekcji powodowanych przez S. aureus znajduje się bakteryjna paronychia – ostra infekcja fałdów aparatu paznokciowego dłoni i stóp. Jeśli stan zapalny nie uformował ropnia, wystarczą ciepłe okłady ze środkami antyseptycznymi kilka razy dziennie i miejscowe antybiotyki (mupirocyna, bacytracyna). Jeśli ropień się zorganizuje, należy rozważyć drenaż chirurgiczny. Antybiotyki doustne są stosowane w przypadkach przewlekłej infekcji: trimetoprim/sulfametoksazol, klindamycyna lub doksycyklina [33].

Bakteryjne zapalenie naczyń limfatycznych i septyczne zakrzepowe zapalenie powierzchownych żył S. aureus i S. pyogenes mogą być również przyczyną bakteryjnego zapalenia naczyń limfatycznych. Klinicznie widoczny jest rumieniowy prążek rozszerzający się linijnie od miejsca infekcji (w szpitalach często od miejsca wkłucia wenflonu) do lokalnych węzłów chłonnych. Dolegliwości może towarzyszyć gorączka, ale stan ogólny pacjenta jest dobry. 
Choroba wymaga systemowej antybiotykoterapii – podobnie jak septyczne zakrzepowe zapalenie powierzchownych żył powodowane przez S. aureus. Zakrzepica powierzchownych naczyń promuje szerzenie się infekcji z możliwością zajęcia żył głębokich oraz tworzenia się ropni w miejscach odległych. Choroba wymaga bezwzględnie antybiotykoterapii systemowej [1]. 

Martwicze zapalenie powięzi i botriomykoza

Gronkowiec złocisty bywa też przyczyną martwiczego zapalenia powięzi (bardzo rzadko) lub botriomykozy – mniej znanej przewlekłej infekcji bakteryjnej przebiegającej z tworzeniem niebolesnych wykwitów grudkowo-guzkowych, ropni, przetok i owrzodzeń, z obecnością ropnej wydzieliny, z ziarniniakami z bakterii w obrazie histopatologicznym [55]. Ropa może zawierać żółte granulki, co może przypominać promienicę. Zmiany skórne pojawiają się w miejscach urazu, tworzącej się blizny po zabiegu chirurgicznym lub z powodu obecności ciała obcego w skórze u pacjentów z obniżoną odpornością, np. z AIDS, u bezdomnych, alkoholików, stosujących przewlekle glikokortykosteroidy, a także u pacjentów z cukrzycą z przewlekle nieuregulowanym poziomem glikemii. 
Choroba wymaga długiej (miesięcznej) antybiotykoterapii (trimetoprim/ sulfametoksazol, klindamycyna, cefaleksyna, erytromycyna), opracowania chirurgicznego [35, 36].
 

Zdj. 2. Zespół SSSS


Zespół SSSS

Zespół SSSS (ang. staphylococcal scalded skin syndrome) dotyczy najczęściej noworodków i dzieci, rzadziej dorosłych obciążonych chorobami ogólnoustrojowymi. Rozpoczyna się gorączką i uogólniającym się rumieniem skóry, w którego obrębie w krótkim czasie (od godzin do kilku dni) pojawiają się pęcherze obejmujące znaczącą część skóry. Z powodu wiotkości pokryw pęcherzy, objawu Nikolskiego skóra spełza i pokrywa się nadżerkami (zdj. 2). Błony śluzowe są wolne od zmian. Istnieje odmiana o łagodnym przebiegu, zajmująca tylko fałdy skóry. 
W patogenezie choroby odgrywają rolę eksfoliatyny opisane wcześniej w patogenezie liszajca zakaźnego. Jednak aktywność eksfoliatyn w liszajcu zakaźnym jest ograniczona do miejsca infekcji, a w SSSS wykracza poza jej obszar. Eksfoliatyny są przenoszone drogą krwi do miejsc odległych od źródła infekcji (gardła, jam nosa, pępka lub innych). Z tego powodu posiew ze zmian skórnych w SSSS nie wykazuje obecności S. aureus – konieczne jest wykonanie wymazów z nosa, gardła, pępka. 
Leczenie opiera się na antybiotykoterapii systemowej oraz specjalistycznych opatrunkach. Niestety, czasem choroba kończy się zgonem z powodu sepsy, zaburzeń elektrolitowych – częściej u osób dorosłych, u których samo wystąpienie zespołu jest związane z chorobami współistniejącymi, a te mogą ograniczać skuteczność terapii [10–12, 37]. 
Warto pamiętać, że zmiany skórne mogą być objawem infekcji gronkowcowej narządów wewnętrznych, np. zapalenia wsierdzia, w którego przebiegu w obrębie skóry dłoni i podeszew stóp mogą się pojawić bordowe drobne ogniska plamicze spowodowane przez mikrozatory. W badaniu histopatologicznym w skórze są widoczne neutrofilowe mikroropnie oraz cechy zakrzepicy naczyń. Opisano także przypadki manifestacji immunologicznych ostrych i przewlekłych infekcji gronkowcowych, np. plamicy Schönleina–Henocha, choć nie są to częste przypadki [38–45].

Leczenie

Nieustającym pytaniem pozostaje zasadność prób usunięcia S. aureus ze skolonizowanych bakterią jam nosa, szczególnie iż opisano infekcje bakteryjne skóry innymi szczepami niż te, które kolonizowały jamę nosa u pacjenta. Jednak 10–30% skolonizowanych pacjentów rozwija z czasem infekcje. Ryzyko infekcji jest czterokrotnie wyższe, gdy kolonizuje S. aureus MRSA w porównaniu z kolonizacją MSSA. 
Z dostępnych antybiotyków do eradykacji S. aureus zastosowanie znajdują mupirocyna, bacytracyna i retapamulina. Pierwsza z nich wykazuje najwyższą skuteczność w eradykacji, pomimo opisywanej oporności (dane literaturowe donoszą o 1–81% oporności S. aureus). Wynika ona ze stosowania antybiotyku także w terapii gronkowcowych zmian skórnych. Badania kliniczne wykazały, że stosowanie 2-proc. mupirocyny dwa–trzy razy dziennie przez pięć–siedem dni doprowadza do eradykacji bakterii w 90% tydzień po leczeniu. Niestety, wykazano również, że w prawie 40% dochodziło do rekolonizacji po trzech miesiącach od leczenia. Stosowanie mupirocyny donosowo łączono z myciem skóry ciała dichlorowodorkiem octenidyny celem dekolonizacji miejsc poza jamą nosa, co było skuteczne w 56%. Bacytracyna niestety osiągała niższą efektywność w dekolonizacji jam nosa niż mupirocyna. Podobnie retapamulina – jej skuteczność zgodnie z danymi literaturowymi była niższa. 
Podejmowane są również próby eradykacji preparatami z poliheksamidem, etanolem, podchlorynem sodu – samodzielnie i z mupirocyną, olejem z drzewa herbacianego, probiotykami, związkami srebra, bakteriofagami, endopeptydazą tnącą mostki pentaglicynowe (lizostafiną), naturalnym miodem. Wszystkie te substancje dają nadzieję, ale wymagają szerszych badań [46, 47]. 


Piśmiennictwo

  1. Del Giudice P. Skin infections caused by Staphylococcus aureus. Acta Derm Venereol 2020; 100 (9): adv00110.
  2. Stanley J.R., Amagai...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę kwartalnika "Wiadomości dermatologiczne"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy