Grzybica skóry gładkiej: występowanie, podział i skuteczne leczenie

Wstęp

Grzybica skóry gładkiej to ważny temat w pracy lekarza dermatologa, który wymaga kompleksowego podejścia do każdego przypadku klinicznego. Lekarze wielu różnych specjalności regularnie mają styczność z pacjentem, który zmaga się z pozornie błahym problemem, jakim jest grzybica skóry. Zazwyczaj pacjent zgłasza się do lekarza POZ z uporczywą zmianą na skórze, która powoduje świąd. Lekarze z oddziałów internistycznych regularnie mają styczność z pacjentami, których zmiany skórne mogą wskazywać na zmiany grzybicze. Lekarze chorób zakaźnych powinni być wyczuleni na zmiany skórne na tle grzybiczym, w szczególności u pacjentów z obniżoną odpornością. Prawidłowa diagnoza i leczenie są niezwykle istotne, a edukacja i świadomość zdrowia skóry wpływają pozytywnie na efekty terapeutyczne.
Grzybica skóry gładkiej to bardzo częsty problem, który może dotyczyć nawet ponad 20% populacji i być jedną z częstszych chorób skórnych na świecie. Wraz z rozwojem antybiotykoterapii oraz leków immunosupresyjnych spodziewany jest wzrost częstotliwości zachorowania na grzybicę skóry [1].
Skóra jest największym organem człowieka, zajmuje ok. 2 m2 powierzchni. Jest jednym z najważniejszych narządów obronnych organizmu, chroni go przed czynnikami zewnętrznymi, takimi jak promieniowanie UV, zbyt niskie i zbyt wysokie temperatury, bakterie i grzyby. Mechanizm, dzięki któremu bariera ochronna skóry działa na mikroby, można podzielić na barierę fizyczną i barierę chemiczną. Najbardziej zewnętrzna część naskórka, stratum corneum, tworzy formę muru obronnego, a zaburzona równowaga w znajdującej się na stratum corneum bariery hydrolipidowej wpływa na utratę prawidłowej funkcji obronnej skóry. Prawidłowe pH skóry, które powinno utrzymywać się w okolicach 5, enzymy hydrolityczne, peptydy antymikrobialne tworzą barierę chemiczną, której zachwianie również sprzyja nieprawidłowej kolonizacji grzybów i powoduje zakażenia [2, 3].

Tab. 1. Przykłady czynników endogennych sprzyjających rozwojowi grzybicy skóry wraz z patomechanizmem rozwoju grzybicy

Czynniki sprzyjające grzybicy skóry gładkiej

Istnieją grupy pacjentów, którzy są szczególnie narażeni na zakażenia grzybicze, w tym na zakażenia grzybicze skóry gładkiej. Są to: 

• pacjenci diabetologiczni – mają większą szansę na zachorowanie w porównaniu z populacją ogólną, 
• osoby z obniżoną odpornością, której przyczyną może być zarówno immunosupresja farmakologiczna, jak i wrodzone oraz nabyte zaburzenia odporności, 
• pacjenci, u których występują zaburzenia pracy tarczycy. 
   

Wiedza o czynnikach endogennych, które sprzyjają zakażeniom grzybiczym, jest bardzo istotna. Tabela 1. przedstawia niektóre z nich. 
Spośród czynników egzogennych, które mają wpływ na rozwój grzybicy skóry gładkiej, należy wymienić: 

• niewystarczającą higienę, 
• nadmierną higienę, 
• współdzielenie ręczników, 
• noszenie nieprzewiewnych ubrań [4].
   

Grzybice skóry i jej przydatków są częstym schorzeniem dermatologicznym, które może dotknąć znaczny odsetek populacji. Mogą być wywoływane przez wiele gatunków dermatofitów, grzybów drożdżopodobnych i grzybów pleśniowych i dotyczyć różnych warstw skóry. U mężczyzn są wywoływane głównie przez dermatofity, natomiast u kobiet dominują zakażenia grzybami drożdżopodobnymi i pleśniowymi, jednakże najczęstszym czynnikiem etiologicznym w całej populacji pozostają dermatofity [4, 5].

Podział grzybic

Ze względu na zainfekowane struktury grzybice możemy podzielić na:

• powierzchowne – ograniczone do zewnętrznych warstw skóry i włosów,
• skórne – obejmujące głębsze warstwy naskórka, włosy, paznokcie,
• podskórne – obejmujące skórę właściwą, tkanki podskórne, mięśnie, powięź.
   

Grzyby wywołujące grzybice powierzchowne kolonizują zewnętrzne, zrogowaciałe warstwy skóry, włosów i paznokci. Będące ich efektem zakażenia nie powodują odpowiedzi immunologicznej i mają zwykle przebieg bezobjawowy. Są również stosunkowo łatwe do rozpoznania i dobrze odpowiadają na leczenie. Do chorób zaliczanych do tej grupy należą: 

• łupież pstry (wywoływany przez lipofilnego grzyba Malassezia furfur), 
• łupież czarny (Hortaea werneckii), 
• zaliczane do grzybic włosów czarna piedra (Piedraia hortae) i biała piedra (wywoływana przez grzyby drożdżopodobne z rodzaju Trichosporon).
   

Do grupy grzybic podskórnych zaliczamy: 

• sporotrychozę, 
• chromomykozę, 
• maduromykozę (zwaną także stopą mandurską), 
• występujące głównie w strefie tropikalnej i subtropikalnej. Drobnoustroje wywołujące ten rodzaj grzybic bytują głównie w glebie i więdnących roślinach. Wnikają do tkanki podskórnej przez uszkodzenia skóry i wywołują przewlekłe zakażenia ziarniniakowe. 
   

Grzybice skórne są wywoływane przez dermatofity oraz grzyby niebędące dermatofitami.
Do dermatofitów zaliczamy grzyby nitkowate należące z rodzaju Trichophyton, Epidermophyton i Microsporum. Wywołują one zakażenia zwane dermatofitozami, dermatomykozami [6] lub grzybicami właściwymi [7]. Zarodniki i fragmenty grzybni są wytrzymałe na warunki środowiskowe, mogą wytrwać aż do 18 miesięcy i być źródłem zakażenia [8]. Zakażenia dermatofitami mogą dotykać zarówno zwierząt, jak i ludzi, a szerzyć się mogą drogą pośrednią przez przedmioty (odzież, dywany, wilgoć, basen pływacki, kurz w umywalniach z prysznicem, przebieralniach, salach gimnastycznych) [6] 
oraz bezpośrednio z człowieka na człowieka lub ze zwierzęcia na człowieka.
Dermatofity możemy podzielić na trzy kategorie ze względu na miejsce ich naturalnego bytowania. Są to:

• dermatofity geofilne – żyjące w glebie, np. T. fluviomuniesem, M. gypseum, M. cookei,
• dermatofity zoofilne – pasożyty włosów i skóry zwierząt; człowiek może się nimi zarazić przez bezpośredni kontakt ze zwierzęciem, np. od bydła (T. verrucosum), od psów i kotów (M. canis), od świnek morskich (T. mentagrophytes), od gryzoni (T. quinckeanum), lub też drogą pośrednią, najczęściej przez włosy znajdujące się na meblach lub na podłodze,
• dermatofity antropofilne – zakażają ludzi i mogą być przenoszone bezpośrednio z człowieka na człowieka [9].
   

Podział ten jest przydatny ze względu na nacisk na identyfikację czynnika etiologicznego, ma także znaczenie prognostyczne. Dermatofity zoofilne i geofilne mają tendencję do wywoływania silnej reakcji gospodarza i powstawania ostrych zmian zapalnych, dobrze odpowiadających na terapię, a niekiedy nawet ustępujących samoistnie. Natomiast dermatofity antropofilne mają tendencję do wywoływania przewlekłych i opornych na leczenie infekcji [6, 10].
Dermatofity ze względu na swój keratynofilny i keratynolityczny charakter infekują głównie tkanki bogate w keratynę [6]: skórę, włosy i paznokcie. W przypadku skóry naruszają najbardziej zewnętrzną warstwę rogową naskórka, a penetracja poniżej warstwy ziarnistej występuje rzadko. Z powodu różnych struktur, których może dotyczyć dermatofitoza, stosuje się podział uwzględniający jej lokalizację (tab. 2.) [8, 10–12]. 

Tab. 2. Podział dermatofitoz w zależności od miejsca zakażenia [8, 10–13] 

Infekcje dermatofitowe najczęściej są wywoływane przez Trichophyton rubrum, T. tonsurans, natomiast najczęstszą postacią kliniczną u osób dorosłych jest grzybica paznokci stóp. Następnymi w kolejności postaciami klinicznymi są: grzybica paznokci rąk, grzybica skóry gładkiej i grzybica skóry stóp [14]. U dzieci najczęstszą lokalizacją na ciele jest skóra gładka tułowia i kończyn, następnie skóra twarzy, owłosionej skóry głowy i paznokci stóp [15, 16]. Rzadkie występowanie grzybicy paznokci u dzieci w wieku poniżej 16 lat w porównaniu z dorosłymi wynika z różnicy w strukturze płytki paznokciowej, mniejszego narażenia na urazy oraz szybszego liniowego przyrostu płytki paznokciowej (co przekłada się na szybszą eliminację grzybów), rzadkiego narażenia na kontakt z grzybami chorobotwórczymi w miejscach publicznych oraz rzadszego współwystępowania grzybicy stóp [17]. 
Objawy kliniczne dermatofitoz są zróżnicowane w zależności od czynnika etiologicznego, reakcji gospodarza oraz miejsca infekcji [10]. 

Grzybica skóry gładkiej, tułowia
(tinea cutis glabrae, tinea corporis) 

Grzybica skóry gładkiej jest klasyczną postacią zakażenia dermatofitami [11]. U dorosłych jest najczęściej wywoływana przez antropofilny Trichophyton rubrum, a pojawiające się zmiany mają charakter rozlany i przewlekły. Pierwotne zakażenie dotyczy zazwyczaj stóp i paznokci stóp, po czym przenosi się w górę ciała. U dzieci i młodzieży przeważają zakażenia wywołane przez dermatofity zoofilne, przenoszone przez zwierzęta domowe [8, 18].
Grzybicę skóry gładkiej możemy podzielić na kilka odmian klinicznych: 

• grzybicę strzygącą (tinea cutis glabrae), 
• grzybicę drobnozarodnikową (tinea microsporica cutis glabrae), 
• grzybicę przewlekłą (tinea chronica cutis glabrae), 
• grzybicę woszczynową (tinea favosa) [19].
   

W przebiegu zakażenia typowe zmiany mają postać wyraźnie odgraniczonych od otoczenia rumieniowo-złuszczających zmian [11]. Pierwotne ognisko jest małą grudką, która rozszerza się odśrodkowo i stosunkowo szybko pojawiają się nowe ogniska. Zmiany wraz ze wzrostem przybierają okrągły lub owalny kształt. Ponieważ grzyb jest bardziej aktywny na obwodzie zmiany, jest on bardziej zaczerwieniony ze złuszczaniem oraz mogą być obecne pęcherzyki, nadżerki i krosty. Zmianom może towarzyszyć świąd [11, 15].
W momencie gdy zmiany układają się w charakterystyczne, dobrze odgraniczone ognisko rumieniowe z koncentrycznie szerzącymi się zmianami czynnymi układającymi się w obrączki, taką grzybicę określamy mianem strzygącej [7].
Wniknięcie dermatofitów do mieszków włosowych może prowadzić do ich zapalenia, tworzenia odczynu ziarniniakowego i pojawienia się zmian grudkowych, co określamy ziarniniakiem Majocchiego [8]. Najczęściej występuje u kobiet na skórze kończyn dolnych, u których w trakcie depilacji dochodzi do uszkodzenia lub zranienia skóry przy istniejącym zakażeniu grzybiczym [20].
Grzybica drobnozarodnikowa jest wywoływana przez dermatofity z rodzaju Microsporum i zazwyczaj dotyczy owłosionej skóry głowy. Jej charakterystyczną cechą jest zielonkawa fluorescencja w świetle lampy Wooda. Zmiany skórne prezentują się jako ogniska złuszczające z nieznacznym stanem zapalnym. W przypadku skóry owłosionej włosy są równo ułamane na wysokości kilku milimetrów ponad powierzchnią skóry i otoczone białoszarą pochewką. Przebieg jest przewlekły, a u dzieci może ustępować samoistnie w okresie dojrzewania [7, 11]. 
W przypadku grzybicy woszczynowej skóry gładkiej czynnikiem etiologicznym może być Trichophyton schoenleinii lub rzadziej przenoszony przez myszy i inne małe gryzonie Trichophyton mentagrophytes v. quinckeanum. Na skórze gładkiej grzybica woszczynowa może przybierać trzy formy: 

• tarczowatą (ryc. 1), 
• opryszczkowatą, 
• liszajowatą [21].
   

W grzybicy przewlekłej najczęstszymi lokalizacjami zmian są pośladki i kończyny dolne. Ogniska są sinoczerwone, niezbyt wyraźnie odgraniczone, złuszczające się otrębiasto na powierzchni. Przebieg może być wieloletni. Po leczeniu zmiany ustępują bez pozostawienia blizn [7].
Szczególnym rodzajem grzybicy skóry gładkiej jest tinea imbricata, czyli przewlekła grzybica tułowia wywoływana przez antropofilny dermatofit Trichophyton concentricum, charakteryzująca się koncentrycznymi pierścieniami dachówkowato nakładających się na siebie, łuszczących zmian. Słowo imbricata pochodzi od łacińskiego słowa imbrex, odnoszącego się do dachówek. Infekcje tym patogenem występują głównie w południowo-wschodniej Azji, Ameryce Środkowej i Ameryce Południowej. Początkowo zmiany składają się z brązowoczerwonych, łuszczących się i swędzących grudek, które rozprzestrzeniają się odśrodkowo, tworząc pierścienie, które mogą układać się w policykliczne, serpentynowe płytki bez rumienia lub z rumieniem. Wraz z trwaniem choroby płytki stają się liczne i blaszkowate, z dużą ilością grubych łusek przylegających do wnętrza zmiany i często się odwarstwiających [22–24]. 

Grzybica pachwin 
(tinea inguinalis, tinea cruris) 

Bardzo rozpowszechniona grzybica, częściej występująca u dorosłych z przewagą płci męskiej, co jest uwarunkowane budową anatomiczną. Choroba lokalizuje się w okolicy pachwin oraz górnej części powierzchni wewnętrznej uda, rzadziej na worku mosznowym i w okolicy krocza. Na ten rodzaj grzybicy mogą być także bardziej narażeni sportowcy [25]. Nierzadko choroba przenosi się w ten region z innych okolic ciała, a pierwotnym źródłem zakażenia najczęściej jest infekcja przeniesiona ze stóp. 
Czynnikami ryzyka są:

• otyłość, 
• nadmierna potliwość, 
• ciasna i nieprzewiewna odzież. 
   

Grzybica pachwin jest wywoływana głównie przez Epidermophyton floccosum [7] lub przez inne dermatofity (takie jak Trichophyton rubrum, który w niektórych pracach zostaje przedstawiony jako najczęstszy czynnik etiologiczny [25], czy T. mentagrophytes). Grzybica pachwin objawia się zazwyczaj jako ogniska rumieniowo-złuszczające, szerzące się obwodowo, z większym nasileniem wystąpienia stanu zapalnego na obwodzie, na którym mogą występować grudki i pęcherzyki (ryc. 2) [7, 8].

Grzybica stóp 
(tinea pedum)

Stopy są jedną z najczęstszych lokalizacji zakażeń dermatofitowych. Najczęstszymi czynnikami etiologicznymi są: T. rubrum, T. mentagrophytes var. interdigitale i E. floccosum [22]. Do jej wystąpienia predysponują: 

• immunosupresja, 
• zwiększona krzywizna płytki paznokciowej, 
• zwiększona potliwość, 
• miażdżyca, 
• cukrzyca, 
• zaawansowany wiek. 
   

Można wyróżnić kilka odmian klinicznych różniących się objawami: 

• postać międzypalcową, 
• postać złuszczającą, 
• postać potnicową, 
• oraz rzadko występujące odmiany: 
  • wrzodziejącą, 
  • krostkową [11].
     

Najczęstszą postacią kliniczną grzybicy stóp jest postać międzypalcowa. W jej przebiegu zmiany lokalizują się początkowo w przestrzeni pomiędzy III i IV lub IV i V palcem stopy [26]. Początkowo występują zaczerwienienie i świąd, a następnie maceracja i złuszczanie naskórka. Z czasem zmiany chorobowe rozprzestrzeniają się poza przestrzenie międzypalcowe i zajmują skórę na powierzchni grzbietowej i podeszwowej stóp. Ta odmiana jest często spotykana u sportowców i jest nazywana stopą atlety lub stopą sportowca.
W postaci złuszczającej grzybicy stóp obserwujemy zaczerwienienie, nadmierne rogowacenie i złuszczanie zmian chorobowych obejmujących powierzchnie podeszwy oraz boczne stóp. Grzybicę taką określa się często jako „mokasynową”. W przypadku znacznie pogrubiałej warstwy rogowej naskórka może dochodzić do pękania i dolegliwości bólowych.
Postać potnicowa charakteryzuje się obecnością pęcherzyków lub pęcherzy, które zasychają lub z których tworzą się nadżerki po przerwaniu pokrywy. Lokalizują się na powierzchni podeszwowej stopy, początkowo w obrębie sklepienia stopy [8, 11].

Grzybica paznokci 
(tinea unguium) 

Grzybica paznokci często współistnieje z grzybicą stóp. Wyróżniamy pięć postaci klinicznych: 

• dystalna i boczna podpłytowa grzybica paznokci, 
• proksymalna podpłytowa grzybica paznokci, 
• biała powierzchowna grzybica paznokci, 
• grzybica szerząca się w samej płytce paznokciowej (endonyx), 
• całkowita dystroficzna onychomikoza [27]. 
   

Mogą one ze sobą współistnieć u jednego chorego czy też nawet w obrębie jednej płytki paznokciowej [11]. Każda z nich może prowadzić do dystrofii paznokci [8].
Dystalna i boczna podpłytowa grzybica paznokci jest najczęstsza. Szerzy się od wolnego brzegu płytki paznokciowej w obrębie łożyska paznokcia w kierunku wału i powoduje rogowacenie łożyska, pogrubienie (pachyonychię) i oddzielenie płytki od łożyska (onycholizę) oraz gromadzenie się kruchych mas rogowych pod płytką, co prowadzi do zmiany zabarwienia paznokcia, który przyjmuje najczęściej barwę mleczną. Stan taki nazywamy zmlecznieniem lub zbieleniem paznokcia. Zmiana barwy na żółtą (chromonychia) lub brunatną może wystąpić w przypadku obecności grzybów pleśniowych lub bakterii (ryc. 3) [8]. 

Kiedy dermatofit wykazuje mniejszą aktywność enzymatyczną, możemy za pomocą lupy zaobserwować obraz siatki poprzecznej. Objaw ten powstaje na skutek tworzenia się tuneli przez działanie enzymów na keratynę paznokci, w których znajdują się fragmenty strzępek dermatofitów [27].
W przypadku proksymalnej podpłytowej grzybicy paznokci zakażenie postępuje od strony wału paznokciowego – występuje zmlecznienie części paznokcia przylegającej do wału [8], co pod lupą daje charakterystyczny obraz tzw. siatki gałązkowatej [27].
Biała powierzchowna grzybica paznokci klinicznie manifestuje się jako białe plamki na powierzchni paznokcia z powodu zainfekowania górnych warstw płytki paznokciowej [8]. Sporadycznie obserwuje się czarną powierzchowną onychomikozę związaną z zakażeniem T. rubrum v. nigricum [27].
Grzybica szerząca się w samej płytce paznokciowej (endonyx) to postać występująca, gdy grzybnia przerasta płytkę paznokciową bez przenikania łożyska. Powoduje zmianę barwy płytki paznokciowej, która staje się krucha i matowa [8]. Plamiste zabarwienie płytek jest następstwem znacznego zagęszczenia wydrążonych przez grzyb tuneli, składających się na widoczny pod lupą objaw siatki poprzecznej [27]. 
Całkowita dystroficzna onychomikoza to zaawansowana postać grzybicy, zwykle mająca charakter wtórny. Stanowi końcowy etap wyżej wymienionych rodzajów grzybic paznokci, prowadzi do całkowitego zniszczenia płytki paznokciowej [8, 27].

Grzybica twarzy
(tinea faciei)

Grzybica twarzy najczęściej występuje u dzieci. Typowymi zmianami są zmiany zapalne na obwodzie z ustępowaniem w centrum i powierzchownym złuszczaniem [8].

Grzybica rąk
(tinea manuum)

Grzybica rąk zazwyczaj współistnieje z grzybicą stóp, skąd jest wtórnie przenoszona. Dlatego też w literaturze często można się spotkać z określeniem zespołu dwóch stóp i jednej ręki (two feet-one hand syndrome). Głównym czynnikiem etiologicznym jest Trichophyton rubrum. Może przybierać różne formy, podobnie jak grzybica stóp – złuszczającą i potnicową, a częstszą z nich jest odmiana złuszczająca. Wykwity lokalizują się zwykle na jednej ręce i obejmują powierzchnię dłoniową i przestrzenie międzypalcowe. Typowo prezentują się jako hiperkeratoza. Można zaobserwować pogrubienie skóry i uwydatnienie fałdów zgięciowych [11, 22, 28, 29].

Tinea incognito

Szczególnym przypadkiem jest tinea incognito. Terminem tym określamy dermatofitozę, której obraz jest nietypowy i trudny do rozpoznania z powodu wcześniejszej nieprawidłowej diagnozy lub współistnienia innych schorzeń skóry i leczenia preparatami kortykosteroidowymi ogólnie lub miejscowo. Ich zastosowanie powoduje zahamowanie stanu zapalnego i świądu, które towarzyszą zakażeniom dermatofitami [21]. 
Na ryc. 4. przedstawiono dermatofitozę u pacjentki obserwowanej wcześniej na oddziale dermatologii z powodu podejrzenia tocznia rumieniowatego krążkowego, u której po wdrożeniu leczenia glikokortykosteroidami (GKS) nastąpiło zaostrzenie zmian skórnych. Wykonano badania mykologiczne: uzyskano ujemny wynik badania bezpośredniego; w posiewie uzyskano hodowlę dermatofitu Trichophyton rubrum; w badaniu histopatologicznym – naskórek z hiperkeratozą przymieszkową, z zaznaczoną akantolizą naskórka i jego ogniskową parakeratozą. Pod warstwą rogową pęcherz podrogowy wypełniony granulocytami obojętnochłonnymi. W obrębie mieszków masy kwasochłonne z licznymi granulocytami wielopłatowymi obojętnochłonnymi z obecnością strzępek grzybni. Po włączeniu leczenia terbinafiną zmiany ustąpiły całkowicie.

Zakażenia skóry i przydatków wywoływane przez grzyby inne niż dermatofity

Drożdże i grzyby drożdżopodobne są drugą najczęstszą przyczyną zakażeń po dermatofitach. Zakażenia drożdżakowe są wywoływane przede wszystkim przez grzyby z rodzaju Candida i Pityrosporum furfur. Najczęstszym i najbardziej zjadliwym patogenem jest Candida albicans. Innymi często występującymi gatunkami są: C. glabrata, C. guilliermondii, C. krusei. Drożdżaki są florą saprofityczną błon śluzowych i skóry, a do powstania zmian chorobowych dochodzi pod wpływem czynników usposabiających. 
Drożdżakowe zapalenie skóry może się prezentować jako jedna z kilku postaci klinicznych. Wyróżniamy: 

• drożdżycę wyprzeniową fałdów skórnych (candidosis intertriginosa, intertrigo candidamycetica), 
• wyprzenie drożdżakowe nadżerkowe międzypalcowe (intertrigo erosiva interdigitalis candidamycetica), 
• drożdżycę mieszków włosowych (folliculitis candidamycetica), 
• kandydozę wałów i płytek paznokciowych (perionychia et onychia candidamycetica).
   

Najczęstszą postacią jest drożdżyca wyprzeniowa fałdów skórnych, która lokalizuje się w naturalnych fałdach skórnych: fałdach pachwinowych, okolicach podsutkowych i w fałdach na brzuchu, szczególnie u osób otyłych, fałdach międzypośladkowych. Ostatnia lokalizacja jest częsta u noworodków, co określamy mianem kandydozy pieluszkowej. Powstaje w wyniku podrażnienia i maceracji skóry przez czynniki drażniące obecne w moczu i stolcu i zakażenie drożdżakami obecnymi w stolcu. 
Wyprzenia drożdżakowe manifestują się klinicznie jako ostry lub podostry stan zapalny. Obecne są ogniska rumieniowo-wysiękowe z maceracją naskórka i jego pękaniem w głębi fałdów. Od skóry zdrowej są odgraniczone rąbkiem odwarstwionego naskórka. Obecne mogą być wykwity satelitarne z pęcherzykami, krostami i nadżerkami.
Wyprzenie drożdżakowe nadżerkowe międzypalcowe lokalizuje się najczęściej między III a IV palcem ręki. Początkowo obserwuje się matowobiałą powierzchnię, następnie występuje maceracja naskórka, bolesne pęknięcia, kołnierzykowate złuszczanie się brzegu ogniska. Istotnym czynnikiem zachorowania jest praca w warunkach wilgoci, przez co ta postać drożdżycy występuje przeważnie u cukierników, sprzątaczek i osób zatrudnionych w przetwórstwie owocowym.
W przypadku kandydozy płytek i wałów paznokciowych drożdżaki wnikają w szczeliny między wałem paznokciowym a płytką i powodują stan zapalny. Możemy obserwować zanokcicę, oddzielenie obrąbka okołopaznokciowego, obrzęk i zaczerwienienie wału paznokciowego z towarzyszącą bolesnością. Płytki paznokciowe stają się matowe, szarożółtawobrunatne, z obecnością poprzecznych bruzd, ulegające przerośnięciu i rozwarstwieniu. W przypadku zakażenia macierzy paznokcia następuje dystrofia paznokcia.
Szczególną i bardzo rzadką postacią przewlekłej kandydozy wywoływanej przez Candida albicans jest ziarniniak drożdżakowy (candida granuloma), występujący u dzieci z niedoborami odporności i zaburzeniami hormonalnymi, poniżej piątego roku życia. Manifestuje się klinicznie jako guzowate i hiperkeratotyczne ogniska ziarniniakowe, głównie na owłosionej skórze głowy, twarzy i kończynach [7, 8, 11, 30].
Zakażenia skóry i przydatków skóry mogą być wywoływane przez grzyby pleśniowe. Są one jednak rzadkim czynnikiem etiologicznym. Zmiany chorobowe wywołują najczęściej grzyby z rodzaju Aspergillus oraz gatunek Scopulariopsis brevicaulis. Infekcje nimi wywoływane dotyczą głównie paznokci, rzadziej skóry. Klinicznie manifestują się jako akaulioza skóry. Niektóre gatunki grzybów pleśniowych mogą powodować owrzodzenia kończyn dolnych.

Diagnostyka i rozpoznanie

Głównym kryterium upoważniającym do rozpoznania grzybicy oraz rozpoczęcia terapii jest wyizolowanie i identyfikacja grzyba. Diagnostyka powinna się opierać na wywiadzie, dokładnym badaniu klinicznym i diagnostycznych badaniach mykologicznych. Często popełnianymi przez lekarzy błędami w trakcie diagnostyki i leczenia grzybic są: 

• niezastosowanie leku przeciwgrzybiczego z powodu nierozpoznania grzybicy (często wskutek fałszywie ujemnych wyników badań mikologicznych), 
• rozpoczynanie terapii tylko na podstawie obrazów klinicznych, które mogą być wywoływane również przez inne czynniki chorobotwórcze. 
   

Należy pamiętać, że przed wykonaniem badania mykologicznego nie należy stosować miejscowych leków przeciwgrzybiczych przez co najmniej dwa tygodnie, a ogólnych –przez cztery tygodnie. Aby uniknąć pomyłek w trakcie diagnostyki, wszystkie choroby przebiegające ze złuszczaniem są wskazaniem do wykonania badania mykologicznego przed rozpoczęciem leczenia [11].
Do badań mykologicznych ze zmian na skórze pobiera się zeskrobiny z obrzeża wykwitów, w przypadku obecności pęcherzyków – ich pokrywy, ze skóry owłosionej – również włosy. Przy podejrzeniu grzybicy paznokci należy pobrać do badania opiłki i zeskrobiny, najlepiej spod wolnego brzegu paznokcia. 
Bardzo istotne znaczenie dla uzyskania wiarygodnego wyniku, zwłaszcza przy podejrzeniu grzybicy paznokci, ma właściwe pobranie materiału do badań. W grzybicy paznokci zakażenie rozwija się głównie w trudno dostępnej, przylegającej do łożyska części płytki paznokciowej. Nieprawidłowa technika badania, szczególnie zbyt powierzchowne pobranie materiału, może skutkować wynikami fałszywie ujemnymi. W celu dotarcia do głębszych, znajdujących się w pobliżu łożyska warstw keratyny paznokcia można pobierać materiał metodą borowania wiertłem elektrycznym (stomatologicznym). Dodatkową zaletą tej metody jest wysoki stopień rozdrobnienia materiału pobranego z płytek paznokciowych, co również zwiększa prawdopodobieństwo izolacji patogenu. 
Zmienione paznokcie można oglądać pod lupą w poszukiwaniu objawu siatki pozwalającej na rozpoznanie grzybicy dermatofitowej paznokci, nawet jeśli nie uzyskano hodowli grzyba. 
W przypadku zakażenia wału paznokciowego materiał do posiewów mykologicznych pobiera się bezpośrednio jałową ezą z przestrzeni pod wałem paznokciowym lub zakłada pod wał paznokciowy jałową nić nasyconą pożywką Sabourauda. Po założeniu nici wał paznokciowy zabezpiecza się kolodium na 24 godziny. Po tym czasie nić jest wyjmowana i umieszczana na typowym podłożu Sabourauda [30]. Z pobranego materiału wykonuje się badanie bezpośrednie pod mikroskopem z zastosowaniem 10-proc. KOH oraz zakłada się hodowlę na podłożu Sabourauda. Czas trwania hodowli może zależeć od czynnika etiologicznego. W przypadku zakażenia dermatofitami wynik uzyskuje się po mniej więcej trzech tygodniach. Możliwe jest też stwierdzenie obecności dermatofitów metodą PCR. Obecnie zaleca się, aby pracownie mykologiczne stosowały obie metody: klasyczną (badanie bezpośrednie + hodowla) i molekularną, jako uzupełniające się [8]. 
W przypadku wielokrotnych posiewów mykologicznych, w których nie uzyskano hodowli grzybów, jako metodę dodatkową można wykonać badanie histopatologiczne celem potwierdzenia grzybicy. 
W przypadku podejrzenia grzybicy skóry owłosionej cennym i prostym badaniem klinicznym jest oglądanie zmian na skórze i głowie owłosionej w świetle lampy Wooda (żółta fluorescencja w łupieżu pstrym i seledynowa przy grzybicy drobnozarodnikowej) [30].
Ważnym elementem w trakcie diagnostyki jest interpretacja uzyskanych wyników w powiązaniu ze zmianami klinicznymi, ponieważ nie zawsze można jednoznacznie przyjąć, że grzyby te są czynnikami chorobotwórczymi odpowiedzialnymi za obserwowane zmiany, szczególnie w przypadku grzybów pleśniowych i drożdżopodobnych. Po otrzymaniu znacznej liczby kolonii Candida albicans z materiału paznokciowego można uznać, że grzyb ten jest czynnikiem chorobotwórczym, natomiast w przypadku pozostałych gatunków z rodzaju Candida konieczne jest dodatkowe potwierdzenie poprzez ponowne wyhodowanie tego samego grzyba z materiału pobranego z tego samego paznokcia. 
Z dużą ostrożnością należy również podchodzić do nierzadko uzyskiwanych z materiału paznokciowego hodowli grzybów pleśniowych, które bardzo często rozwijają się wtórnie do wcześniej występujących schorzeń płytek paznokciowych [30].

Leczenie

Leki stosowane w grzybicy skóry gładkiej można podzielić na klasy, które są determinowane przez mechanizm działania danej substancji. Na podstawie mechanizmu działania główne leki przeciwgrzybicze można podzielić na cztery klasy: 

• polieny, 
• azole, 
• alliloaminy, 
• echinokandyny.
   

Polieny

Polieny to pierwsze szerokospektralne leki przeciwgrzybicze, które wprowadzono na rynek w latach 50. ubiegłego wieku. Stanowią pierwszą linię leczenia w wielu infekcjach grzybiczych. Charakteryzują się znaczną właściwością grzybobójczą. Do tej pory rzadko występuje rozwijanie odporności grzybów na polieny. 
Przykładem leku należącego do grupy polienów jest amfoterycyna B, której mechanizm działania polega na integracji z ergostelem, co powoduje integrację z błoną komórkową komórek grzybowych. W wyniku tego procesu dochodzi do naruszenia integralności błony komórkowej, co prowadzi do wycieku jonów potasowych i innych składników wewnątrzkomórkowych oraz przepływu składników zewnątrzkomórkowych do wnętrza komórki, co kończy się jej rozpadem. 
Amfoterycyna B jest jednym z najważniejszych antybiotyków w grupie leków przeciwgrzybiczych. Mimo swojej skuteczności ma potencjał nefrotoksyczny, który jest głównym skutkiem ubocznym tego leku. Niemniej jednak amfoterycyna B pozostaje jednym z najskuteczniejszych środków w leczeniu ciężkich i systemowych zakażeń grzybiczych. Amfoterycyna B jest stosowana w leczeniu infekcji wywołanych głównie przez Candida albicans. 
Histoplazmoza, kryptokokoza oraz geotrychoza również są leczone przez polieny. Do tej grupy leczniczej należą też nystatyna i natamycyna, które są stosowane tylko do leczenia miejscowego [31].

Azole

Azole to powszechnie stosowane leki przeciwgrzybicze, które działają poprzez hamowanie aktywności enzymu cytochromu P450 (CYP51A1). Struktura ściany komórkowej ulega zmianie, co prowadzi do zmiany przepuszczalności błony i do śmierci komórki. 
Obecnie w zastosowaniach klinicznych są używane dwie klasy leków przeciwgrzybiczych z grupy azoli. Pierwsza to grupa imidazoli, w której związki zawierają pierścień azoli z dwoma atomami azotu. Drugą stanowi grupa triazoli, obejmująca związki z trzema atomami azotu w pierścieniu azolowym. 

Izokonazol azotu

Izokonazol azotu występuje w postaci soli azotanowych w przemyśle farmaceutycznym. Jest używany do leczenia grzybicy skóry gładkiej. Zastosowanie izokonazolu azotu jest możliwe również przeciw bakteriom Gram-dodatnim, m.in. Staphylococcus spp. lub Corynebacterium minutissimum. Izokonazol działa na grzyby strzępkowe takie jak Fusarium, Trichoderma, Acremonium, Curvularia, Alternaria. Warto podkreślić, że dermatomykozy często mają nadkażenie bakteryjne, dlatego istotny przy doborze leczenia jest dobór produkty, który działa zarówno na grzyby, jak i na bakterie. 
Izokonazol szybko przenika przez skórę, osiąga maksymalne stężenie w mniej więcej godzinę po aplikacji. Izokonazol pozostaje wykrywalny w skórze nawet dwa tygodnie od ostatniej aplikacji. 
Na rynku są dostępne preparaty zawierające 10 mg izokonazolu azotu na 1 g kremu. Izokonazol azotu w leczeniu grzybicy skóry jest podawany w formie kremu. Może być łączony z innymi substancjami czynnymi, przykładowo z diflukortolonu walerianianem. W przypadku podania izokonazolu azotu na skórę jego przenikanie do układu krwionośnego jest mniejsze niż 1%, dlatego też jego wpływ na metabolizm oraz interakcje z lekami są nieznaczne. 
Brak odpowiednich badań na grupie kobiet ciężarnych, aby stwierdzić zagrożenie dla płodu. Lek powinien być stosowany w okresie ciąży tylko wówczas, gdy korzyści przeważają nad ryzykiem dla płodu. 
Spośród leków dostępnych do leczenia grzybicy skóry gładkiej należy w pierwszej kolejności stosować: klotrymazol, mikonazol oraz nystatynę. Nie zaleca się stosowania izokonazolu azotu na skórę w następujących przypadkach:

• uczulenia na izokonazol azotu, 
• gdy na skórze są obecne zmiany kiłowe lub gruźlicze,
• gdy na skórze są zmiany wywołane przez Varicella zoster,
• nie jest wskazane stosowanie izokonazolu azotu na skórę ze zmianami spowodowanymi trądzikiem różowatym [32].
   

Alliloaminy

Alliloaminy to kolejna grupa leków przeciwgrzybiczych. Przykładem substancji czynnej z tej grupy jest terbinafina. Jest to substancja hamująca działanie enzymu znanego jako epoksydaza skwalenowa, który odgrywa kluczową rolę w syntezie ergosterolu – istotnego składnika błony komórkowej grzybów. Poprzez zahamowanie produkcji ergosterolu terbinafina powoduje gromadzenie się skwalenu wewnątrz komórki grzyba, co w efekcie prowadzi do rozpadu struktury grzybowej. 
Jest stosowana w postaci leczenia zarówno miejscowego, jak i doustnego. W przypadku grzybicy skóry gładkiej stosuje się formę miejscową. Często jest wykorzystywana do leczenia grzybicy stóp. W formie doustnej wykazuje się hepatotoksycznością [31].

Echinokandyny 

Echinokandyny to klasa leków przeciwgrzybiczych, które działają poprzez hamowanie enzymu zwanego syntazą β-(1,3)-D-glukanu, odpowiedzialnego za produkcję glukanu – ważnego składnika ściany komórkowej grzybów. 
Główne grupy echinokandyn to kaspofungin, anidulafungin i mikafungin. Są one stosowane w leczeniu różnych rodzajów zakażeń grzybiczych, zwłaszcza tych wywołanych przez grzyby z rodzaju Candida i Aspergillus [31].

maść przeciwgrzybicza

Piśmiennictwo

1. Kim SH, Cho SH, Youn SK i wsp. Epidemiological characterization of skin fungal infections between the years 2006 and 2010 in Korea. Osong Public Health Res Perspect 2015; 6 (6): 341–345. 
2. Baroni A, Buommino E, De Gregorio V i wsp. Structure and function of the epidermis related to barrier properties. Clin Dermatol 2012; 30 (3): 257–262. 
3. Haftek M, Roy DC, Liao IC. Evolution of skin barrier science for healthy and compromised skin. J Drugs Dermatol 2021; 20 (4): s3–s9. 
4. Anders M, Jaworek A, Stec-Polak M i wsp. Infekcje grzybicze skóry i jej przydatków – analiza wyników badań mykologicznych Pracowni Mykologicznej w latach 2010–2014. Przegląd Lekarski 2015; 72 (5): 253–256.
5. Krahel J, Baran A, Flisiak I. Cutaneous manifestations of autoimmune polyglandular syndrome type 1 – case report and literature review. Przegl Dermatol 2016; 103 (5): 354–361.
6. Kayser FH, Bienz KA, Eckert J, Zinkernagel RM. Mikrobiologia lekarska. PZWL. Warszawa 2007.
7. Jabłońska S, Majewski S. Choroby skóry i choroby przenoszone drogą płciową. PZWL. Warszawa 2010.
8. Podręcznik Interna. Medycna Praktyczna: Dermatofitozy. https://www.mp.pl/interna/chapter/B01.XI.16.2.1
9. Zaremba ML, Borowski J. Mikrobiologia lekarska. Podręcznik dla studentów medycyny. PZWL. Warszawa 2001.
10. Murray PR, Pfaller MA, Rosenthal KS. Mikrobiologia. Edra Urban & Partner. Wrocław 2011. 
11. Trzmiel D, Lis-Święty A, Bergler-Czop B. Klinika zakażeń grzybiczych skóry i jej przydatków w praktyce lekarza rodzinnego – problem ciągle aktualny. Med Og Nauk Zdr 2011; 17 (4): 212–217.
12. Wolff K, Johnson R, Suurmond R. Fitzpatrick’s color atlas and synopsis of clinical dermatology. 7th ed. McGraw-Hill Professional. New York 2013.
13. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC. Dermatology. Springer-Verlag. Berlin–Heidelberg–New York 2000.
14. Gawdzik A, Nowogrodzka K, Hryncewicz-Gwóźdź A i wsp. Epidemiology of dermatomycoses in southwest Poland, years 2011–2016. Adv Dermatol Allergol 2019; 36 (5): 604–608.
15. Dobrzańska A, Ryżko J. Pediatria. Podręcznik do lekarskiego egzaminu końcowego i lekarskiego egzaminu specjalizacyjnego. Elsevier Urban & Partner. Wrocław 2018.
16. Gawdzik A, Nowogrodzka K, Hryncewicz-Gwóźdź A i wsp. Epidemiology of dermatophytoses in paediatric population in Southwestern Poland, 2011–2016. Adv Dermatol Allergol 2021; 38 (1): 91–95. 
17. Solís-Arias MP, García-Romero MT. Onychomycosis in children. A review. Int J Dermatol 2017; 56 (2): 123–130.
18. Nenoff P, Krüger C, Ginter-Hanselmayer G, Tietz HJ. Mycology – an update. Part 1: Dermatomycoses: causative agents, epidemiology and pathogenesis. J Dtsch Dermatol Ges 2014; 12 (3): 188–209; quiz 210, 188–211; quiz 212.  
19. Adamski Z, Kaszuba A. Dermatologia dla kosmetologów. Wyd. 3. Edra Urban & Partner. Wrocław 2019. 
20. Łańczak A, Mazur M. Grzybica goleni – ziarniniak Majocchiego – opis przypadku. Forum Dermatol 2017; 3 (3): 131.
21. Jazienicka I, Kądziela-Wypyska G, Chodorowska G i wsp. Przypadek grzybicy woszczynowej skóry gładkiej w przebiegu kortykoterapii. Borgis – Nowa Medycyna 2006; 4: 75–78. 
22. Weitzman I, Summerbell RC. The Dermatophytes. Clin Microbiol Rev 1995; 8 (2): 240–259.
23. Leung AKC, Leong KF, Lam JM. Tinea Imbricata: An Overview. Curr Pediatr Rev 2019; 15 (3): 170–174. 
24. Leung AKC, Leong KF, Lam JM. Tinea Imbricata. J Pediatr 2018; 200: 285–285.e1.
25. Pippin MM, Madden ML, Das M. Tinea Cruris. [Updated 2023 May 29]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing 2023 Jan. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554602/.
26. Kamińska-Winciorek G, Brzezińska-Wcisło L. Athlete’s foot in the own study – The frequency of occurence and clinical characteristic. Adv Dermatol Allergol 2005; 22 (2): 87–93. 
27. Malinowska A, Nowicki R. Grzybica paznokci – terapia musi być konsekwentna. Dermatol Dypl 2014; 5 (6): 29–36.
28. Chamorro MJ, House SA. Tinea Manuum. [Updated 2023 Aug 7]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan–. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559048/.
29. Mizumoto J. Two feet-one hand syndrome. Cureus 2021; 3 (12): e20758. 
30. Maleszka R, Adamski Z, Szepietowski J, Baran E. Leczenie powierzchownych zakażeń grzybiczych – rekomendacje ekspertów Sekcji Mikologicznej Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego. [Treatment of superficial fungal infections – recommendations of experts of Mycological Section of Polish Dermatological Society]. Przegl Dermatol 2015; 102: 305–315.
31. Ghannoum MA, Rice LB. Antifungal agents: mode of action, mechanisms of resistance, and correlation of these mechanisms with bacterial resistance. Clin Microbiol Rev 1999; 12 (4): 501–517.
32. Veraldi S. Isoconazole nitrate: a unique broad-spectrum antimicrobial azole effective in the treatment of dermatomycoses, both as monotherapy and in combination with corticosteroids. Mycoses 2013; 56 (Suppl 1): 3–15.