Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiadomości dermatologiczne

1 lipca 2020

NR 7 (Czerwiec 2020)

Blizny – możliwości terapii miejscowej

12

Blizny są widocznymi następstwami urazów, oparzeń, operacji lub stanów zapalnych skóry. Mogą wywoływać u pacjenta niepokój z powodu ich nieestetycznego wyglądu oraz zgłaszanych czasem dolegliwości bólowych czy świądu. Blizny są bardzo częstym problemem klinicznym, wymagającym włączenia odpowiednich metod leczniczych. Terapia blizn ma na celu uzyskanie poprawy, która wiąże się bezpośrednio z korzystnym oddziaływaniem na aspekt psychologiczny i społeczny pacjentów. W sprzedaży jest wiele produktów zapobiegających powstawaniu blizn lub służących ich poprawie, ale ich skuteczność nie jest jednoznaczna. W artykule przedstawiono wybrane możliwości terapii blizn przy zastosowaniu środków do leczenia miejscowego.

  • Blizna – to wtórny wykwit skórny powstający w wyniku zastąpienia uszkodzonej skóry właściwej tkanką łączną włóknistą. Przyczyn powstawania blizn jest wiele, zalicza się do nich każde uszkodzenie skóry, do którego może dojść w wyniku:
  • urazów mechanicznych,
  • oparzeń,
  • operacji chirurgicznych,
  • szczepień,
  • piercingu,
  • tatuażu lub  prób jego usuwania,
  • chorób dermatologicznych, np. trądziku pospolitego, ospy wietrznej czy też innych stanów zapalnych skóry.

Proces gojenia się ran po urazie jest złożony i obejmuje wiele mechanizmów, w tym stan zapalny, proliferację i przebudowę tkanek. Często może być to proces niedoskonały, prowadzący do powstania blizn. Blizny mają inne cechy niż otaczająca je skóra – w ich obrębie nie stwierdza się przydatków skóry, a włókna kolagenowe układają się równolegle do powierzchni skóry, przy zmniejszonej liczbie włókien elastynowych. W świeżej bliźnie między włókna kolagenowe wrastają naczynia włosowate, co daje czerwone zabarwienie. Blizna dojrzała jest za to mniej elastyczna, wykazuje się brakiem poletkowania na powierzchni, jest lśniąca i jaśniejsza od otaczającej skóry [1, 2].

Obraz kliniczny

Blizny, w zależności od obrazu klinicznego, mogą mieć różne cechy:

  • Blizny przerosłe (hipertroficzne) są pogrubiałe, trwałe, wystają ponad powierzchnię skóry w miejscu wcześniejszego urazu. Powstają one na skutek niekontrolowanej proliferacji fibroblastów i nadmiaru macierzy pozakomórkowej. Czynnikami predysponującymi do ich powstania są: uwarunkowania genetyczne (m.in. rasa afrykańska), lokalizacja miejsca urazu (np. ramiona, tułów, małżowiny uszne), wydłużony proces gojenia (stany zapalne), a także nieprawidłowo przeprowadzony zabieg chirurgiczny. Blizny przerosłe często musimy różnicować z bliznowcami, które przekraczają miejsce urazu i nie mają tendencji do samoistnej regresji. 
  • Blizny zanikowe (atroficzne) są wklęsłe (dno blizny leży poniżej powierzchni skóry) i często mają wyraźnie zaznaczone granice, tzw. wysztancowane brzegi. Są częstsze i charakteryzują się zmniejszoną zawartością kolagenu. Klinicznie prezentują się jako ubytek w skórze, wtórnie do procesu zapalnego. Wśród blizn atroficznych szczególne miejsce zajmują blizny potrądzikowe, np. „ice peak”, „ospy wietrznej”, „rolling” [2, 3]. 

Blizny często mają znaczący wpływ psychospołeczny na pacjentów i ich jakość życia, szczególnie gdy są rozległe lub lokalizują się w okolicach widocznych. Z medycznego punktu widzenia blizny najczęściej nie wymagają leczenia, ale są sytuacje kliniczne, w których terapia jest konieczna, np. w szczególnych lokalizacjach upośledzających ruchomość czy funkcje czuciowe [2].

Metody leczenia blizn

Metod leczenia jest wiele – zalicza sie do nich zarówno metody zabiegowe, jak i zachowawcze, mające na celu poprawę stanu skóry. W sytuacjach gdy metod terapii jest wiele, należy zdać sobie sprawę z tego, że nie ma jednej optymalnej opcji. Terapie miejscowe obejmują stosowanie różnych preparatów zewnętrznych (np. ekstrakt cebuli, zielonej herbaty, aloesu, witaminy E i D, preparaty silikonowe, imikwimod, mitomycyna C) lub podawanie ich doogniskowo (w formie iniekcji, np. glikokortykoteroidów). W leczeniu zabiegowym stosowane są metody medycyny estetycznej, w tym: laseroterapia, dermabrazja, radiofrekwencja, skin needling, technika punch, peelingi chemiczne, np. TCA, mezoterapia, wypełnianie tkanek, krioterapia, radioterapia czy też metody chirurgiczne.

Profilaktyka

Niezwykle istotne dla prawidłowego wyglądu ran pooperacyjnych jest dokładne oczyszczenie miejsca zabiegu, przestrzeganie zasad dezynfekcji ograniczających powstanie stanu zapalnego oraz staranne zszycie rany, które minimalizuje ryzyko powstania blizny. Duże znaczenie ma również wielkość rany i czas trwania leczenia, który powinien być jak najkrótszy. Świeże rany nie powinny być poddawane ekspozycji na promienie słoneczne, by zminimalizować zaczerwienienie i hiperpigmentację. Do działań profilaktycznych zaliczamy również stosowanie terapii miejscowych.

Terapia uciskowa

Odzież uciskowa jest często stosowana w profilaktyce nadmiernego tworzenia się blizn po oparzeniach. Pierwsze doniesienia dotyczące stosowania tej metody pochodzą z 1980 roku [4]. Jednak metaanaliza przeprowadzona przez Anzaruta i wsp. w grupie 316 pacjentów po oparzeniach nie wykazała jednoznacznych korzyści terapii uciskowej [5]. Z drugiej jednak strony, zgodnie z niemieckimi wytycznymi leczenia blizn terapia uciskowa może być rekomendowana jako prewencja na odpowiednich obszarach wysokiego ryzyka powstawania blizn.

Wybrane terapie miejscowe stosowane w leczeniu blizn

Szereg ekstraktów roślinnych stosowanych miejscowo w monoterapii lub w połączeniu z innymi schematami leczenia znalazło zastosowanie w celu poprawy warunków gojenia się ran. Przykładem jest ekstrakt z cebuli zawierający szereg fenolowych związków przeciwutleniających i przeciwzapalnych, które zmniejszają proliferację fibroblastów w hodowli komórkowej poprzez m.in. indukcję ekspresji metaloproteinazy macierzy-1 [6, 7]. Preparaty z ekstraktem z cebuli są stosowane w leczeniu blizn przerostowych i bliznowców oraz jako środek poprawiający gojenie się ran. Mimo że rola wyciągu z cebuli była przez dłuższy czas podważana, ostatnie doniesienia potwierdzają jego skuteczność w profilaktyce m.in. blizn przerosłych [8]. Pozytywne doświadczenia z ekstraktem z cebuli potwierdzono w przeprowadzanych badaniach klinicznych. Przykładem preparatu tego typu jest Contractubex® (żel zawierający w swym składzie alantoinę, wyciąg z cebuli i heparynę), którego korzystne działanie wykazano m.in. w 2 badaniach retrospektywnych – był preparatem dobrze tolerowanym, którego stosowanie doprowadziło do poprawy blizn ocenianych za pomocą wybranych skal i opinii pacjentów [9, 10]. Prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie Ho i wsp. (n = 120) oceniające stosowanie preparatu Contractubex® po laserowym usunięciu tatuaży wykazało zmniejszenie blizn w porównaniu z nieleczoną grupą kontrolną. Chińscy badacze uzyskali zmniejszenie ryzyka bliznowacenia z 23,5 do 11,5% w badanej grupie chorych [11]. 
W randomizowanym, zaślepionym badaniu Pereza (n = 30) porównującym żel z ekstraktu z cebuli (OE) z preparatem zawierającym hydrokortyzon, silikon i witaminę E (HSE) w leczeniu bliznowców i przerostowych blizn stwierdzono, że oba preparaty były bardziej skuteczne niż placebo w poprawie wyglądu, zmniejszeniu stwardnienia zmian i pigmentacji. Dodatkowo poprawa rumienia i pigmentacji była większa w grupie stosującej HSE niż w OE [12]. Z powodu małej inwazyjności i względnego bezpieczeństwa stosowania środków naturalnych, w tym wyciągu z cebuli, można tę substancję łączyć z innymi dostępnymi metodami (w przypadku stosowania ekstraktu z cebuli w połączeniu z innymi terapiami jego działanie terapeutyczne jest wzmocnione w porównaniu do monoterapii). W niedawnym przeglądzie literatury dowody na skuteczność ekstraktu z cebuli okazały się jednak niespójne [13]. W badaniu Golda stwierdzono większą satysfakcję pacjenta podczas stosowania wyciągu z cebuli w porównaniu z placebo lub innym środkiem [14]. Dlatego należy rozważyć stosowanie wyciągu z cebuli, jako środka pomocnego w leczeniu objawowych przerosłych blizn lub w profilaktyce pooperacyjnej [14].

Zielona herbata (Camellia sinensis) zawiera związki fenolowe (tzw. katechiny) o właściwościach przeciwutleniających i przeciwzapalnych, które mają szereg korzyści, w tym działanie fotoprotekcyjne, zaobserwowane podczas terapii miejscowej [15]. Przeprowadzono próby stosowania preparatów zawierających w swym składzie wyciągi z zielonej herbaty również w terapii blizn. Badanie Zhanga i wsp. wykazało, że te substancje hamują stymulację ekspresji kolagenu typu I poprzez blokowanie szlaków sygnałowych PI-3K/AkT [16]. Kolejne badanie potwierdziło zahamowanie produkcji i proliferacji kolagenu poprzez hamowanie szlaku sygnałowego STAT3 [17]. Zalecane są jednak dalsze badania w celu przeanalizowania skuteczności zielonej herbaty w tym wskazaniu.

Aloes (Aloe vera) był stosowany w medycynie tradycyjnej od stuleci. Aloes jest znany ze swoich właściwości przeciwnowotworowych, przeciwzapalnych, ochronnych, przeciwcukrzycowych, przeciwbakteryjnych, przeciwwirusowych, antyseptycznych i wspomagających gojenie się ran [18]. Przeprowadzono kilka badań, które potwierdziły jego skuteczność w zapobieganiu powstawania i prawidłowym gojeniu się ran. Brakuje jednak ciągle jednoznacznych danych literaturowych na temat gojenia się ran, a zwłaszcza danych dotyczących wpływu aloesu na proces bliznowaceniu skóry. Dowody kliniczne na użyteczność aloesu w leczeniu ran ostrych i przewlekłych są mieszane i brakuje jednoznacznych wniosków dotyczących jego skuteczności w poprawie szybkości gojenia się ran lub jakości wytworzonej blizny. W randomizowanym badaniu kontrolowanym placebo z użyciem kremu z aloesem po hemoroidektomii (n = 49) stwierdzono, że po 2 tygodniach od zabiegu pacjenci zgłaszali mniejsze dolegliwości bólowe, a szybkość gojenia była lepsza. Natomiast po 4 tygodniach nie wykazano znaczącej różnicy między obiema grupami (stosującymi krem z aloesem lub placebo) [19]. Biorąc pod uwagę właściwości aloesu, można go stosować go do utrzymania odpowiedniego nawilżenia skóry oraz zapobiegania owrzodzeniom. Wydaje się, że zastosowanie aloesu, jako leczenia uzupełniającego wraz z innymi metodami, może poprawić gojenie się ran poprzez zwiększenie ilości kolagenu oraz zmianę jego składu, a tym samym przyspieszyć gojenie się ran [20, 21]. 

Witaminy od dziesięcioleci wykorzystuje się w stosowanych miejscowo kosmetykach i kremach nawilżających, jako składniki poprawiające stan skóry, których właściwości przeciwutleniające pozwalają na zapobieganie uszkodzeniom wywołanym przez promieniowanie UV w starzejącej się skórze. Najczęściej w leczeniu ran zwraca się uwagę na witaminę E. W badaniu i przeglądzie stosowania witaminy E do wspomagania bliznowacenia skóry stwierdzono, że chociaż jest to często zalecane przez klinicystów, brakuje w literaturze jednoznacznych dowodów na jej skuteczność. Dalsze prospektywne badania z monoterapią witaminą E i/lub terapią skojarzoną są uzasadnione, aby wyciągnąć więcej wniosków dotyczących wartości witaminy E w leczeniu gojenia się blizn [22]. Correia-Sa i wsp. przeprowadzili badanie, którego celem była ocena poziomu witaminy D i wykładników stanu zapalnego w osoczu pacjentów podczas gojenia się ran. Próbki krwi pobierano przed zabiegiem i 5 dni po operacji. Oceniono morfologię krwi obwodowej, biomarkery stanu zapalnego i poziom witamin (D, A i E). U 73% badanych pacjentów stwierdzono pojawienie się prawidłowej blizny, a u 27% – blizny przerosłe. Pacjenci w grupie blizn przerosłych wykazywali wyższą eozynofilię w morfologii i poziom ciałka CRP niż pacjenci z grupy kontrolnej. Przed zabiegiem stwierdzono, że poziom witaminy D w osoczu był niższy u ok. 50% pacjentów, u których później powstały blizny przerosłe. Badanie wykazało, że u pacjentów podczas powstawania blizn przerosłych występuje inna ogólnoustrojowa odpowiedź profilu zapalnego. U tych pacjentów poziom witaminy D jest znacznie zmniejszony. Biorąc pod uwagę silne działanie przeciwzapalne witaminy D, ustalenia te mogą być powiązane, co wymaga dalszych analiz [23]. 

Opatrunki silikonowe

Opatrunki silikonowe stanowią integralną część profilaktyki powstawania blizn pooperacyjnych. Codzienna aplikacja żelu silikonowego działa w mechanizmie ucisku i utrzymania odpowiedniego nawilżenia, jednocześnie hamując produkcję kolagenu przez fibroblasty. Przy użyciu tej metody redukcja wyglądu i rozmiaru blizny sięga 60–80%. Działania niepożądane ograniczają się głównie do świądu i lokalnej maceracji. Coraz częściej zaleca się pacjentom stosowanie opatrunków silikonowych jako profilaktykę powstawania blizn, np. po cięciu cesarskim. Plastry silikonowe są zazwyczaj stosowane powyżej 
12 h/dobę przez co najmniej 12 miesięcy, a silikonowe żele – 2 razy dziennie przez 3–6 miesięcy. Coraz więcej dowodów sugeruje rozpoczęcie terapii w ciągu 2–3 tygodni po całkowitej epitelizacji oraz rozpoczęciu procesu gojenia. Jednak w przypadku dojrzałych keloidów lub blizn hipertroficznych należy się spodziewać braku lub niewielkich pozytywnych efektów [24]. 

Toksyna botulinowa typu A również znajduje zastosowanie w przypadku blizn. Stosowana jest w dwojaki sposób – w profilaktyce (ma za zadanie zminimalizować napięcie mięśni, których skurcz utrudnia procesy gojenia) oraz w przypadku terapii uformowanych bliz...

Dalsza część jest dostępna dla użytkowników z wykupionym planem

Przypisy