Zastosowanie natamycyny, neomycyny i hydrokortyzonu w kremie w leczeniu zakażeń skóry i błon śluzowych wywołanych przez drożdżaki

Grzybice skóry i błon śluzowych to choroby zakaźne wywoływane przez drobnoustroje z grupy grzybów chorobotwórczych. Należą one do najczęstszych powodów wizyty u dermatologa. W Polsce choroby grzybicze stanowią przede wszystkim problem epidemiologiczny, ale także społeczny, ze względu na zaburzoną estetykę wyglądu chorobowo zmienionej skóry oraz stygmatyzowanie grzybicy jako choroby wynikającej z braku higieny, podczas gdy to właśnie wyjałowienie skóry detergentami i wodą sprzyja zaburzeniom mechanizmów obronnych organizmu, ułatwiając grzybom penetrację naskórka, skóry bądź błon śluzowych [1–3].
Czynnikami ryzyka zakażenia są wszelkie ekspozycje skóry o zaburzonej homeostazie na potencjalne rezerwuary grzybów, wyszczególniając duże skupiska ludzi (baseny, spa, sanatoria). Do grup zwiększonego ryzyka należą osoby chore na nowotwory, zakażone wirusem HIV, cierpiące na przewlekłe choroby metaboliczne (np. cukrzyca) oraz przewlekle stosujący antybiotyki czy leki immunosupresyjne [4].
Szczególnym szczepem jest grupa drożdżaków (Candida), w szczególności bielnik biały (Candida albicans), który w warunkach fizjologicznych bytuje w ludzkim organizmie jako element prawidłowej flory bakteryjnej układu pokarmowego, jednakże w przypadku wystąpienia sprzyjających warunków może doprowadzić do kandydozy (drożdżycy) skóry i błon śluzowych. Do czynników mogących wyzwolić patologiczne działanie drożdżaków należą m.in. niedobory witaminowe (zwłaszcza witamin z grupy B), mikrourazy skóry, zaburzenia hormonalne, cukrzyca oraz upośledzenie flory bakteryjnej organizmu przyjmowaniem antybiotyków lub leków immunosupresyjnych. Mitem jest, że kandydozą można zarazić się przez kontakt z osobą chorą [5, 6].
Oportunistycznie atakując organizm, kandydoza może objąć jamę ustną, skórę różnych części ciała, paznokcie, srom i pochwę czy prącie. W zależności od umiejscowienia może dawać różne objawy, np. przy zajętych chorobowo dłoniach początkowo dochodzi do obrzęku i zaczerwienienia, później do sączenia ropy spod wału paznokciowego. Mogą pojawić się również tzw. wyprzenie drożdżakowe zlokalizowane w przestrzeniach międzypalcowych dłoni, objawiające się zmianami rumieniowo-wysiękowymi oraz maceracją naskórka. W przebiegu kandydozy pochwy i sromu obecne będą charakterystyczne serowate upławy oraz świąd i pieczenie okolic intymnych. Warto dodać, że u mężczyzn grzybica często nie daje objawów, więc w przypadku aktywnych seksualnie kobiet z nawracającymi zakażeniami pochwy, partner również powinien zostać poddany diagnostyce. Do potwierdzenia diagnozy najczęściej oprócz wywiadu i oględzin wykonuje się badanie mykologiczne wymazów pobranych z chorobowo zmienionych miejsc. Badanie mykologiczne może również objąć lekooporność szczepu, co pozwala na zastosowanie antybiotykoterapii celowanej [7, 8].
Lekami z wyboru w leczeniu drożdżycy najczęściej są neomycyna i natamycyna. Stosuje się także preparaty mające działanie terapeutyczne na objawy grzybicy, np. maści z hydrokortyzonem. Hydrokortyzon jako steryd wykazuje działanie przeciwświądowe, przeciwobrzękowe i przeciwzapalne, nie eliminuje jednak przyczyny zmian, dlatego nie zaleca się stosowania go samodzielnie, gdyż wyciszając objawy, można doprowadzić do pogłębienia zakażenia [9].
Natamycyna jako antybiotyk polienowy znajduje zastosowanie stricte w leczeniu drożdżaków z rodzaju Candida oraz rzęsistka pochwowego. Dotychczas nie zaobserwowano zjawiska oporności na natamycynę. Występuje ona w formie globulek dopochwowych, tabletek doustnych oraz jako składnik produktów złożonych, w połączeniu w wyżej wspomnianym hydrokortyzonem oraz neomycyną. Neomycyna jest antybiotykiem z grupy aminoglikozydów o szerokim spektrum działania, wykazującym skuteczne działanie na bakterie Gram-ujemne oraz niektóre bakterie Gram-dodatnie. Niektóre grzyby również wykazują wrażliwość na neomycynę. Podawana jest dojelitowo lub miejscowo; ze względu na toksyczność neomycyny nie podaje się parenteralnie [10–12].
Trzy wyżej wymienione leki znajdują zastosowanie w preparatach złożonych w postaci kremu, emulsji lub maści na skórę o miejscowym działaniu przeciwgrzybiczym, przeciwbakteryjnym i przeciwzapalnym. Preparaty te są zalecane w krótkotrwałym leczeniu powierzchniowych zakażeń skóry, zwłaszcza ze współistniejącymi zakażeniami wtórnymi wywołanymi przez bakterie lub grzyby wrażliwe na neomycynę lub natamycynę. Pierwotne zakażenia, w tym wywołane przez drożdżaki, a także pasożytnicze i wirusowe zakażenia skóry, rany oparzeniowe, trądzik i choroby wrzodowe są przeciwwskazaniem do stosowania tego typu preparatów [13, 14]. 
Potwierdzona skuteczność poszczególnych składników preparatu pozwala na szerokie zastosowanie w leczeniu zakażeń drożdżakami. Należy jednak pamiętać, że najważniejszym czynnikiem zmniejszającym częstość występowania grzybicy jest profilaktyka, a zatem unikanie ekspozycji na czynniki zaburzające homeostazę skóry, a także odpowiednia reakcja w przypadku narażenia na wspomniane wcześniej czynniki [15]. 

Piśmiennictwo

1. Prochacki H. Podstawy mikologii lekarskiej. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich PZWL, Warszawa 1975; 147–254. 
2. Richardson M.D., Warnock D.W. Grzybice. Rozpoznanie i leczenie. PWN, Warszawa 1995. 
3. Odom R. Patophysilogy of dermotophyte infections. J Am Acad Dermatol 1993; 28: 2–7.
4. Dzierżanowska D. Zakażenia grzybicze – wybrane zagadnienia. Alfa Medica Press, Bielsko-Biała 2006.
5. Elewski Boni E. Grzybicze zakażenia skóry. Alfa-medica Press, Bielsko-Biała 2000.
6. Adamski Z., Batura-Gabryel H. Mikologia lekarska. Wydawnictwo Naukowe Akademii Medycznej im. K. Marcinkowskiego, Poznań 2005.
7. Kalra M.G., Higgins K.E., Kinney B.S. Intertrigo and secondary skin infections. Am Fam Physician. 2014; 89 (7): 569–73.
8. Jabłońska S., Majewski S. Choroby skóry i choroby przenoszone droga płciową. Wydawnictwo PZWL, Warszawa 2005.
9. National Center for Biotechnology Information. PubChem Database. Hydrocortisone, CID = 5754, on-line: https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/Hydrocortisone (dostęp: 19.01.2020).
10. Podlewski J.K. Leki współczesnej terapii: encyklopedia dla farmaceuty. Split Trading, Warszawa 2007; 493.
11. National Center for Biotechnology Information. PubChem Database. Natamycin, CID = 5284447, on-line: https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/Natamycin (dostęp: 19.01.2020).
12. National Center for Biotechnology Information. PubChem Database. Neomycin, CID = 8378, https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/Neomycin (dostęp: 19.01.2020).
13. Medycyna Praktyczna. Pimafucort (hydrokortyzon + natamycyna + neomycyna), online: https://www.mp.pl/pacjent/leki/lek/41405,Pimafucort-masc (dostęp: 19.01.2020).
14. Bondaryk M., Kurzątkowski W., Staniszewska M. Antifungal agents commonly used in the superficial and mucosal candidiasis treatment: mode of action and resistance development, Postępy Dermatologii i Alergologii 2013; 30 (5): 293–301.
15. Adamski Z., Deja M. Profilaktyka grzybic skóry. Zakażenia 2006; 5: 65–68.