Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiadomości dermatologiczne

28 czerwca 2021

NR 10 (Czerwiec 2021)

Trądzik różowaty – co nowego?

36

Trądzik różowaty jest przewlekłą chorobą zapalną skóry twarzy. Charakteryzuje się nawracającym zaczerwienieniem, uporczywym rumieniem, występowaniem grudek i krost oraz teleangiektazjami. Może ujawnić się w każdym wieku, ale najczęściej dotyczy osób w czwartej dekadzie życia. Patogeneza i patofizjologia trądziku różowatego nie została w pełni poznana, ale za czynniki przyczyniające się do rozwoju choroby uważa się dysfunkcję układu immunologicznego, zakażenie Demodex i promieniowanie ultrafioletowe. W naszej pracy podsumowujemy najnowsze postępy w leczeniu trądziku różowatego, w tym terapie miejscowe i systemowe, terapie światłem i laserem czy terapię iniekcyjną, a także poruszamy temat prawidłowej pielęgnacji skóry i zmianę stylu życia. Sukces terapeutyczny można osiągnąć dzięki prawidłowemu rozpoznaniu zmian i dobrze dobranemu leczeniu. Podejście terapeutyczne do pacjenta z trądzikiem różowatym powinno być holistyczne, aby osiągnąć satysfakcjonujące efekty leczenia.

Trądzik różowaty to przewlekła choroba zapalna skóry objawiająca się szeregiem zmian skórnych takich jak zaczerwienie, rumień, teleangiektazje, grudki i krosty [1]. Choroba częściej dotyczy kobiet i może wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej objawia się po 40. roku życia [2]. Patogeneza i patofizjologia trądziku różowatego nie są w pełni poznane i obejmują wpływ czynników genetycznych, czynniki immunologiczne, zaburzenia nerwowo-naczyniowe, mikroorganizmy i czynniki środowiskowe [3]. Obecny patofizjologiczny model trądziku różowatego wskazuje na rozregulowanie układu odpornościowego i jego podatność na nadmierne stany zapalne w połączeniu z neurogenną dysregulacją oraz zewnętrznymi czynnikami wyzwalającymi i zaostrzającymi chorobę [1, 2]. 
Uważa się, że osoby z trądzikiem różowatym mogą mieć wyższą ekspresję i gęstość niespecyficznych kanałów kationowych (receptora waniloid 1 [TRPV-1] i ankyrin 1 [TRPA-1]) na neuronach czuciowych i keratynocytach, które mogą być stymulowane przez czynniki takie jak wysokie i niskie temperatury, intensywne ćwiczenia, przyprawy (kapsaicyna) czy alkohol [2]. Po stymulacji komórki uwalniają wazoaktywne peptydy takie jak substancja P, polipeptyd aktywujący przysadkową cyklazę adenylanową (PACAP), wazoaktywny peptyd jelitowy (VIP) lub peptyd pochodny genu kalcytoniny (CGRP), co może wyjaśniać podstawowe objawy w trądziku różowatym takie jak zaczerwienienie czy utrzymujący się rumień [2]. Aktywność receptorów TRPV1 może wyjaśniać nadwrażliwość i dyskomfort skóry pacjentów z trądzikiem różowatym przy ekspozycji na perfumy lub ekstrakty ziołowe, które mogą być chemicznie podobne do kapsaicyny [3].
W keratynocytach osób z trądzikiem różowatym dochodzi do zwiększonej ekspresji receptora Toll-podobnego 2 (TLR-2), który wyzwala kaskadę zapalnych i wazoaktywnych peptydów, w tym katelicydyn. Katelicydyny zostają przekształcone pod wpływem kalikreiny do aktywnego peptydu LL-37 o właściwościach bakteriobójczych, który pobudza mastocyty, wyzwalając reakcję zapalną i rekrutację neutrocytów. W efekcie produkowane są reaktywne formy tlenu, tlenek azotu i metaloproteinazy, które zwiększają ilość kalikreiny i na zasadzie sprzężenia zwrotnego zwiększa się ilość peptydu LL-37 [2, 3]. Aktywacja układu odpornościowego prowadzi do zwiększonej produkcji cytokin i peptydów przeciwdrobnoustrojowych. Ponadto promieniowanie ultrafioletowe (UV) także może stymulować metaloproteinazy macierzy i tworzyć wolne rodniki. Stymulacja metaloproteinaz światłem UV również przyczynia się do uruchomienia pętli sprzężenia zwrotnego, zwiększając LL-37 i powodując dalsze stany zapalne [2]. 
Aktualnie podkreśla się także rolę mikrobiomu skóry i jego wpływu na rozwój stanu zapalnego [4]. Udział w patogenezie trądziku różowatego mają Staphylococcus epidermidis i nużeniec [3]. W normalnych warunkach na skórze występuje wiele organizmów komensalnych, takich jak Staphylococcus epidermidis i Demodex folliculorum. U pacjentów z trądzikiem różowatym zauważono zwiększone zagęszczenie organizmów komensalnych skóry, jak również obecność bakterii, które nie są składnikami prawidłowej flory skóry, takich jak Bacillus oleronius. Staphylococcus epidermidis w grudkowo-krostkowych postaciach trądziku różowatego wykazuje nadmierne namnażanie i wydzielanie białek stymulujących układ immunologiczny, co zaostrza stan zapalny. Pacjenci z trądzikiem różowatym wykazują dodatnią reaktywność surowicy na białka izolowane z Bacillus oleronius, jednakże jego rola w patogenezie trądziku nie została dokładnie poznana [3].
Najnowsze doniesienia podkreślają istotę współwystępowania chorób systemowych, które mogą mieć wpływ na rozwój trądziku różowatego. Wśród chorób towarzyszących wymienia się zakażenie bakterią Helicobacter pylori, choroby zapalne jelit, chorobę Alzheimera, zespół rozrostu bakteryjnego, choroby sercowo-naczyniowe, choroby metaboliczne czy choroby autoimmunologiczne, w tym celiakię i cukrzycę typu 1 [1, 2, 4]. Rola Helicobacter pylori i innych bakterii jelitowych w patogenezie trądziku różowatego jest niejasna. 

POLECAMY

Leczenie trądziku różowatego

Chociaż trądziku różowatego nie można wyleczyć, to objawy można skutecznie zredukować i kontrolować za pomocą szeregu terapii miejscowych i doustnych oraz drobnych zabiegów, a także prawidłowej pielęgnacji skóry i odpowiedniego stylu życia. Leczenie trądziku różowatego to złożony proces, a jego podstawę powinno stanowić indywidualne podejście terapeutyczne, które obejmuje analizę rodzaju zmian i ich nasilenie. Takie podejście oparte na fenotypie rekomendowane jest już od 2017 r. [1]. Najnowsze metody w leczeniu trądziku różowatego obejmują nie tylko terapie miejscowe czy doustne, ale także zabiegi pielęgnacyjne i kosmetyczne, terapie laserowe i świetlne, terapie iniekcyjne, a także skupiają się na leczeniu określonych rodzajów trądziku różowatego oraz leczeniu chorób współistniejących.
Leczenie miejscowe
Leczenie miejscowe jest uważane za opcję pierwszego rzutu w przypadku trądziku różowatego od łagodnego do umiarkowanego. Do skutecznych, a zarazem bezpiecznych terapii miejscowych stosowanych w leczeniu uporczywych zmian rumieniowych w trądziku różowatym należy miejscowe stosowanie żelu z 0,33-proc. bromonidyną (agonista receptorów alfa-2-adrenergicznych) i 1-proc. kremu z ​​​​​​​​​​​oksymetazoliną (agonista receptorów alfa-1-adrenergicznych) [1]. 

Iwermektyna

Satysfakcjonujące efekty w leczeniu trądziku różowatego grudkowo-krostkowego przynosi terapia miejscowa z zastosowaniem iwermektyny, metronidazolu lub kwasu azelainowego [5]. Stosowanie miejscowe 1-proc. iwermektyny wydaje się najskuteczniejsze w porównaniu z 0,75-proc. metronidazolem i 15-proc. kwasem azelainowym [6]. Można ją stosować na skórę z nasileniem zmian od łagodnych po ciężkie, a leczenie jest dobrze tolerowane. Ponadto 1-proc. iwermektyna skuteczniej usuwa stan zapalny i wydłuża czas do następnego nawrotu zmian, co ma wpływ na poprawę jakości życia pacjentów [6].
 

Minocyklina

W leczeniu miejscowym trądziku różowatego grudkowo-krostkowego wykazano skuteczność działania minocykliny. Minocyklina 1,5% w formie pianki może być stosowana w leczeniu trądziku różowatego grudkowo-krostkowego o nasileniu od umiarkowanego do ciężkiego, a jej działanie zostało potwierdzone podczas badań klinicznych trzeciej fazy dotyczących zastosowania tego środka [7]. 
W wieloośrodkowym, randomizowanym i podwójnie zaślepionym badaniu fazy IIb na 270 pacjentach wykazano, że miejscowy żel z minocykliną jest bezpieczny i dobrze tolerowany, a żel z 3-proc. stężeniem substancji znacząco zmniejsza zmiany zapalne [8]. 

Benzoesan benzylu i krotamiton 

U pacjentów z trądzikiem różowatym i demodekozą obecne jest zagęszczenie Demodex (Demodex brevis i Demodex folliculorum) na skórze twarzy. Stosowanie miejscowego benzoesanu benzylu łącznie z krotamitonem wykazuje skuteczne działanie zarówno na kliniczną poprawę objawów trądziku różowatego, jak i na zmniejszenie zagęszczenia nużeńca. Wykazano, że benzoesan benzylu i krotamiton stosowane w wyższej dawce mogą przyspieszyć efekty leczenia, co może się wiązać z lepszym stosowaniem się pacjentów do zaleceń terapeutycznych [1].

Kwas traneksamowy 

Kwas traneksamowy stosowany miejscowo lub ogólnie jest konwencjonalnym sposobem leczenia melasmy. Może poprawiać objawy pacjentów z trądzikiem różowatym poprzez regulację odpowiedzi immunologicznej i angiogenezy.

Leczenie systemowe
W leczeniu trądziku różowatego przy umiarkowanym i ciężkim nasileniu zmian należy rozważyć leczenie systemowe. W leczeniu zmian grudkowo-krostowych rekomendowane jest stosowanie doksycykliny 40 mg w postaci o zmodyfikowanym uwalnianiu lub minocykliny. Istnieją dowody, że minocyklina doustna jest tak samo skuteczna jak doksycyklina o zmodyfikowanym uwalnianiu w dawce 40 mg [5]. 
Do leczenia utrzymującego się rumienia i zaczerwienienia skóry twarzy stosowane mogą być doustne beta-blokery (zwłaszcza karwedilol i propranolol), które poprzez swoje antagonistyczne działanie na stymulację nerwu współczulnego mogą redukować wyżej wymienione objawy [1]. 
Hydroksychlorochina, która działa na odpowiedź immunologiczną w chorobach zapalnych, może wpływać także na redukcję zmian zapalnych w trądziku różowatym, co zostało udowodnione na modelu mysim oraz w badaniu randomizowanym z podwójnie ślepą próbą na 66 pacjentach [9]. Ponadto jest lekiem bezpiecznym w stosowaniu u kobiet w ciąży. 

Metody terapeutyczne
Jednymi z metod terapeutycznych w leczeniu trądziku różowatego są laser i światłoterapia. Są one skuteczne w leczeniu uporczywego rumienia i teleangiektazji, a w mniejszym stopniu także zaczerwienienia. Nie zaobserwowano znaczącej różnicy między efektami po terapii światłem pulsacyjnym a laserem barwnikowym, gdy stosowane były z tą samą energią [1]. Terapie te można stosować w leczeniu skojarzonym z substancjami miejscowymi. Badanie retrospektywne obejmujące 31 osób wykazało, że połączenie pulsującego lasera barwnikowego i 1,0-proc. kremu z oksymetazoliną bezpiecznie i skutecznie zmniejszało rumień i teleangiektazje [1]. Terapie z użyciem lasera można bezpiecznie stosować zwłaszcza w trądziku różowatym nosa [10]. 
Toksyna botulinowa ma szerokie zastosowanie w medycynie. Wykazano, że śródskórne iniekcje toksyny botulinowej mają wpływ na redukcję zaczerwienienia skóry i rumienia w trądziku różowatym. Mechanizm, w jakim działa toksyna botulinowa w trądziku różowatym, nie został jeszcze dokładnie poznany, ale prawdopodobnie blokuje uwalnianie acetylocholiny z obwodowych nerwów autonomicznych skórnego układu wazodylatacyjnego [11] lub poprzez zmniejszenie ekspresji czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF) [12]. Toksyna botulinowa zastosowana w terapii skojarzonej z impulsowym laserem barwnikowym wykazuje satysfakcjonujące efekty zmniejszenia rumienia i zaczerwienienia i charakteryzuje się niskim profilem działań niepożądanych [13]. 

Postać oczna trądziku różowatego 

Postać oczna trądziku różowatego wykazuje klinicznie wiele cech analogicznych do choroby skóry, takich jak teleangiektazje brzegów powiek. Zalecana jest prawidłowa higiena tej okolicy, a najlepsze efekty terapeutyczne przynosi stosowanie systemowego leczenia tetracykliną – jest ono uważane za leczenie pierwszego rzutu w postaci ocznej trądziku [14]. Ponadto rekomendowane jest stosowa...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę kwartalnika "Wiadomości dermatologiczne"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy