Rola wczesnego rozpoznania i profilaktyki powikłań skórnych w terapiach immunologicznych oraz ukierunkowanych molekularnie stosowanych w onkologii. Emolienty z mocznikiem – niezbędne narzędzie w rękach onkologa

Zmiany skórne powstałe w wyniku terapii ukierunkowanych molekularnie oraz immunologicznych stosowanych w onkologii mogą być spowodowane przynajmniej czterema czynnikami:

• mechanizmem działania leku,
• nadwrażliwością na lek,
• wtórnymi zakażeniami związanymi ze spadkiem odporności,
• zaostrzeniem się istniejących uprzednio chorób skóry.

Artykuł dotyczy postępowania w powikłaniach skórnych w wybranych terapiach onkologicznych, takich jak:

• leczenie ukierunkowane na naskórkowy czynnik wzrostu (epidermal growth factor receptor – EGFR),
• leczenie ukierunkowane na zmutowany gen kodujący białko BRAF (białko o aktywności kinazy seroninowo-treoninowej),
• przeciwciała przeciwko inhibitorom punktów kontrol­nych, takich jak: CTLA4 (cytotoxic T cell antigen 4), PD-1 (programmed death receptor 1), PD-L1 (ligand 1 dla receptora PD-1).

Leczenie ukierunkowane na naskórkowy czynnik wzrostu (przeciwciała anty-EGFR oraz inhibitory kinazy tyrozynowej EGFR)

Leczenie przeciwciałami ukierunkowanymi na receptor EGF w praktyce klinicznej opiera się przede wszystkim na dwóch lekach – cetuksymabie, który jest przeciwciałem monoklonalnym klasy IgG1 oraz panitumumabie, będącym w pełni ludzkim przeciwciałem monoklonalnym IgG2. Zarówno cetuksymab [1] i panitumumab [2] wykazują duże powinowactwo i specyficzność wobec receptora ludzkiego naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR) i mają zastosowanie w leczeniu raka jelita grubego i nowotworów z regionu głowy i szyi [3].
Receptor EGF wpływa na szereg procesów zachodzących w naskórku, m.in. regulację proliferacji, różnicowanie, migrację i przeżycie komórek naskórka oraz nabłonków, przede wszystkim keratynocytów.

Zahamowanie aktywności EGFR prowadzi do:

• zaburzenia dojrzewania i odnowy naskórka,
• zapalenia mieszków włosowych o różnym stopniu nasilenia,
• nieprawidłowego rogowacenia w ujściach mieszków włosowych,
• wzrostu ryzyka nadkażenia bakteryjnego lub drożdżakowego skóry,
• ścieńczenia i łatwego podrażniania naskórka i błon śluzowych,
• indukcji stanu zapalnego stymulowanego chemokinami i aktywacji komórek odpowiedzi wrodzonej, takich jak: monocyty, neutrofile, makrofagi, które potęgują procesy uszkodzenia skóry.

W związku z rosnącą częstością stosowania leczenia ukierunkowanego na EGFR oraz na inne elementy szlaku EGFR → RAS⁄RAF⁄MEK⁄ERK, powstało pojęcie „RASopatie”, określające patologię skórną pojawiającą się w wyniku aktywacji wyżej wymienionego szlaku sygnałowego.

Częstość skórnych działań niepożądanych (RASo­patii) po przeciwciałach anty-EGFR przedstawia się następująco:

• Osutka grudkowo-krostkowa (trądzikopodobna), występująca najczęściej i najwcześniej (90% pacjentów) (zdj. 1).
• Zapalenie wałów okołopaznokciowych (16–58% pacjentów).
• Zmiany płytki paznokciowej (20% pacjentów).
• Suchość skóry (do 30% pacjentów) (zdj. 2).
• Świąd skóry (10% pacjentów).
• Zajęcie błon śluzowych (11% pacjentów).
• Łysienie (5% pacjentów) lub zmiana struktury włosa (12% pacjentów).
• Zespół ręka-stopa (18% pacjentów) (zdj. 3).
   

Mając wiedzę, że u większości pacjentów przyjmujących leczenie anty-EGFR pojawią się różnego rodzaju toksyczności skórne, należy równocześnie z rozpoczęciem leczenia onkologicznego rozpocząć działania profilaktyczne. Poniżej przedstawiono najważniejsze punkty, których należy przestrzegać podczas terapii anty-EGFR, aby minimalizować częstość wystąpienia i nasilenie powikłań skórnych:

• myć się w letniej wodzie (nie gorącej i nie zimnej),
• stosować krótki prysznic (nie długą kąpiel),
• myć skórę ręką bez szorowania gąbką lub szczotką,
• stosować łagodne preparaty do mycia niebędące mydłami (np. Cerkopil),
• delikatnie osuszać skórę ręcznikiem przez dotyk,
• stosować nawilżające i łagodzące szampony (np. produkty do skóry wrażliwej),
• unikać roztworów na bazie alkoholu, np. perfum,
• nosić wygodne obuwie,
• chronić skórę przed mrozem i wiatrem,
• stosować ochronę UV,
• nosić miękką bawełnianą odzież,
• stosować emolienty do pielęgnacji, nawilżania 
• i regeneracji skóry,
• myć zęby miękką szczoteczką,
• unikać alkoholowych preparatów do płukania ust,
• stosować na skórę krem z witaminą K, 
• przy pierwszych oznakach suchej skóry rąk natłuszczać ją i zabezpieczać bawełnianymi rękawiczkami,
• prace domowe wykonywać w rękawiczkach ochronnych,
• smarować i zmiękczać suchą skórę rąk i stóp z tendencją do pękania wokół paznokci, na palcach i piętach kremami i żelami zawierającymi mocznik,
• obcinać paznokcie „na prosto”, nie wycinać skórek.

Mimo stosowania profilaktyki u części pacjentów pojawią się toksyczności skórne. Przy leczeniu powikłań skórnych, należy pamiętać o fundamentalnych zasadach wymienionych poniżej:

• Rozpocząć profilaktykę toksyczności skórnej od początku leczenia oraz utrzymać terapię miejscowej nawet po jego zakończeniu.
• Nie stosować miejscowych glikokortykosteroidów dłużej niż 14 dni.
• Stosować steroidy najlepiej pulsacyjnie 7 dni, potem 7 dni przerwy.
• Stosować t...