Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiadomości dermatologiczne

27 października 2020

NR 8 (Październik 2020)

Profilaktyka przy zabiegach korekcyjnej dermatologii estetycznej oraz powikłania związane z zakażeniem wirusem Herpes simplex
Prophylaxis during dermatological aesthetic procedures and complications related to infection with Herpes simplex virus

21

Wszystkie zabiegi korekcyjnej dermatologii estetycznej wiążą się z ryzykiem zarówno krótkotrwałych, jak i długotrwałych powikłań. Poszerzone wskazania i liczba wykonywanych zabiegów sprawiają, że rośnie również liczba pojawiających się powikłań. Chociaż większość działań niepożądanych jest łagodna i przemijająca, mogą wystąpić poważniejsze zdarzenia niepożądane, które pozostawią u pacjentów długo utrzymujące się lub trwałe deficyty funkcjonalne oraz estetyczne. Najczęstszym powikłaniem infekcyjnym jest reaktywacja wirusa Herpes simplex, pojawiająca się najczęściej w miejscu przeprowadzonego zabiegu oraz najczęściej obserwowana od 24 do 48 godzin po nim. W wytycznych dotyczących unikania/ zapobiegania działaniom niepożądanym autorzy zalecają stosowanie profilaktyki przeciwwirusowej celem uniknięcia występowania nawrotowej opryszczki u pacjentów, u których w przeszłości występowały już epizody opryszczki, jeśli zabieg planowany jest w „miejscu wrażliwym”. W przypadku aktywnego procesu chorobowego bezwzględnie wskazane jest odroczenie zabiegu do czasu całkowitego ustąpienia objawów chorobowych. 

Wstęp

Zabiegi rekonstrukcyjnej dermatologii estetycznej zyskują coraz większą popularność. Pośród nich iniekcje wypełniaczy skórnych, w tym kwasu hialuronowego, są jednymi z najczęstszych nieoperacyjnych zabiegów dermatologii estetycznej wykonywanych na świecie. 

POLECAMY

Jednak wraz ze wzrostem zainteresowania, różnorodności wskazań oraz liczby wykonywanych procedur istnieje realne prawdopodobieństwo zwiększenia liczby rejestrowanych powikłań. Konieczne jest zatem zwrócenie szczególnej uwagi na kliniczną charakterystykę pacjenta i planowaną technikę zabiegu, aby uniknąć wspomnianych powikłań. Specjalista dermatolog-wenerolog wykonujący zabiegi w zakresie korekcyjnej dermatologii estetycznej powinien posiadać szeroką wiedzę w zakresie postępowania w przypadku wystąpienia wszelkich powikłań pozabiegowych.

W praktyce klinicznej coraz częściej do celów estetycznych stosuje się wypełniacze skórne, zwłaszcza kwas hialuronowy. Kwas hialuronowy to polisacharyd z grupy glikozaminiglikanów. Iniekcje z kwasem hialuronowym są stosunkowo bezpieczne, czas rekonwalescencji krótki, a ryzyko powikłań relatywnie niewielkie [3].

Ponieważ kwas hialuronowy charakteryzują minimalne właściwości immunogenne i rozkładany jest enzymatycznie przez hialuronidazę, obecnie stał się on jednym z najpowszechniejszych wypełniaczy stosowanych w praktyce klinicznej. Wypełniacze skóry z zawartością kwasu hialuronowego są aktualnie uznawane za preferowany materiał do zabiegów małoinwazyjnych w dermatologii estetycznej. 

Powikłania po zabiegu można podzielić na takie, które występują często, np. wybroczyny, uczucie świądu i niezadowalający efekt kliniczny, i takie, które są stosunkowo rzadkie, jak reakcje alergiczne, zator naczyniowy i infekcja wirusem opryszczki Herpes simplex.

Iniekcje wypełniaczy są obecnie metodą leczenia problemów związanych z utratą objętości i masy tkanek miękkich (co może być związane najczęściej z wiekiem), zmniejszania blizn, „rzeźbienia” i „konturowania” owalu twarzy, powiększania określonych okolic anatomicznych, takich jak usta i nos, oraz korygowania atrofii lub asymetrii przykładowo twarzy wywołanych rozmaitymi chorobami podstawowymi (zwykle tkanki łącznej). Produkty te są stosowane również w zabiegach uzupełniania i zwiększania objętości wybranych okolic anatomicznych, które obejmują powiększanie policzków i podbródka, korekcję „doliny łez”, modelowanie konturów nosa, wolumizację środkowej części twarzy, powiększanie ust, odmładzanie dłoni i korekcję asymetrii twarzy [1, 2]. 

Powikłania zabiegów korekcyjnych w dermatologii estetycznej

Częstość powikłań po zabiegach korekcyjnych dermatologii estetycznej jest stosunkowo niewielka, a większość zdarzeń niepożądanych ma charakter łagodny.

Powikłania po zabiegu można podzielić na takie, które występują często, np. wybroczyny, uczucie świądu i niezadowalający efekt kliniczny, i takie, które są stosunkowo rzadkie, jak reakcje alergiczne, zator naczyniowy i infekcja wirusem opryszczki Herpes simplex [4]. Ryzyko reaktywacji opryszczki po wstrzyknięciu wypełniacza skórnego jest rzadkie, przy czym częstość reaktywacji wirusa opryszczki pospolitej 1 (HSV-1) szacuje się na mniej niż 1,45% przypadków, a wirusa półpaśca jeszcze rzadziej [9]. Rzadko zgłaszano i rejestrowano infekcje bakteryjne oraz wirusowe wynikające z przeprowadzonych zabiegów przy zastosowaniu peelingów chemicznych [28]. 

Niektóre reakcje niepożądane pojawiają się natychmiast po przeprowadzonym zabiegu, podczas gdy niektóre charakteryzuje opóźniony początek [23]. 

Tab. 1. Rodzaje zdarzeń niepożądanych – klasyfikacja z uwzględnieniem czasu ich wystąpienia

Klasyfikacja z uwzględnieniem czasu ich wystąpienia Rodzaje zdarzeń niepożądanych
Powikłania wczesne 
(pojawiają się do kilku dni 
po leczeniu) 
reakcja miejscowa związana z iniekcją: rumień, obrzęk, napięcie skóry, ból, świąd, wylewy krwawe, wybroczyny;
 infekcje: wirusowe, bakteryjne, tworzenie się ropni;
 reakcje nadwrażliwości związane z odpowiedzią immunologiczną typu I IgE-zależną;
 zaburzenia pigmentacji skóry (rumień, hipopigmentacja, hiperpigmentacja);
 lokalna martwica tkanek spowodowana okluzją naczyń krwionośnych;
 parestezje 
Powikłania opóźnione 
(mogą się pojawić tygodnie 
lub lata po zabiegu)
infekcje atypowe, np. mykobakteryjne, tworzenie biofilmu;
 reakcje ziarniakowe;
 przemieszczenie wstrzykniętego materiału;
 reakcje nadwrażliwości późnej (mediowane przez limfocyty T);
 stałe zaburzenia pigmentacji skóry;
 blizny

Objawy powikłań o podłożu wirusowym po zabiegach korekcyjnych w dermatologii estetycznej

W rodzinie Herpesviridae występuje osiem oddzielnych gatunków, które odpowiadają za objawowe zakażenia u ludzi. Zaliczamy do nich: HSV-1, HSV-2, wirusa ospy wietrznej – półpaśca, wirusa Epsteina–Barr, wirusa cytomegalii, ludzkiego herpeswirusa 6, ludzkiego herpeswirusa 7 i ludzkiego herpeswirusa 8. W przyjętej obecnie taksonomii są one oznaczone symbolami HHV-1 do HHV-8 (Human herpesvirus). 

Wszystkie te wirusy mają dwuniciowe liniowe DNA zamknięte w ikozaedrycznym kapsydzie, osłonce białkowej i otoczce lipidowej [5, 6]. Wirusy te replikują DNA, następnie odbywa się synteza produktów genowych w jądrze komórki gospodarza. Aktywna replikacja wirusa i odpowiedź immunologiczna gospodarza najczęściej prowadzą do ostrych objawów klinicznych. Ostre objawy obejmują rumień, miejscowy ból i nadżerki. Zmniejszeniu miana wirusa towarzyszy zwykle poprawa kliniczna. Ustąpienie objawów nie oznacza jednak usunięcia wirusa z organizmu. 

Wirus wnika do organizmu przez błonę śluzową lub skórę i po wstępnej replikacji wywołuje wiremię u osób seronegatywnych – zakażanie pierwotne. Następnie przemieszcza się drogą nerwów do neuronów czuciowych (HSV-1 do zwoju trójdzielnego), gdzie pozostaje w stanie utajenia, nie dając objawów klinicznych. W sprzyjających warunkach (opryszczka nawrotowa) infekcja może ulec reaktywacji pod wpływem takich czynników jak stres, miesiączka, infekcja bakteryjna, osłabienie organizmu, niedożywienie, ekspozycja na silne światło słoneczne. 

Zabiegi korekcyjnej dermatologii estetycznej (w tym wstrzyknięcia wypełniacza skórnego) mogą prowadzić do reaktywacji infekcji wirusem opryszczki. Większość nawrotów opryszczki występuje w okolicy wstrzyknięcia, głównie w okolicy ust, w obrębie błony śluzowej nosa i podniebienia twardego.

Przeprowadzone dotychczas badania kliniczne wykazały, że sam kwas hialuronowy jest nawet czynnikiem ochronnym, zapobiegającym replikacji wirusa i reaktywacji zakażenia [11]. Skuteczność przeciwwirusowa może być skorelowana ze stopniem zasiarczenia i nasila się wraz ze wzrostem wartości stopnia zasiarczenia [12].

Istnieją trzy mechanizmy wywołujące reaktywację wirusa i prowadzące do pojawienia się objawowej opryszczki po iniekcji kwasu hialuronowego:

  • miejscowy uraz, taki jak bezpośrednie uszkodzenie aksonu przez igłę i manipulacja tkanką po wstrzyknięciu wypełniacza;
  • reakcja zapalna po iniekcji;
  • ogólnoustrojowy stres lub immunosupresja.

Objawy kliniczne zakażenia wirusem opryszczki mogą być następstwem zakażenia pierwotnego lub nawrotowego (reaktywacji utajonego wirusa). Wspólnym objawem w obu przypadkach jest charakterystyczna osutka pęcherzykowa. Obraz kliniczny wykwitów jest podobny: początkowo pojawiają się miejscowe objawy zwiastunowe poprzedzające pojawienie się zmian skórnych, takie jak ból, pieczenie, świąd, mrowienie (parestezje). Następnie tworzą się grudki na podłożu zapalnym, ustępując z czasem wykwitom pęcherzykowym, które mogą przeobrazić się w krosty. Kolejnym etapem infekcji jest tworzenie się nadżerek lub owrzodzeń. 

W zakażeniach pierwotnych wykwity mają tendencję do zlewania się. W zakażeniach nawrotowych objawy zwiastunowe są z kolei zdecydowanie silniej wyrażone, wykwity są skupione na mniejszym obszarze skóry/śluzówek i jest ich generalnie mniej. Często objawom skórnym towarzyszy powiększenie okolicznych węzłów chłonnych.

Zdj. 1. Opis: 24-letnia pacjentka z reaktywacją opryszczki po iniekcji kwasu hialuronowego w okolice nosa
Źródło: Medicine (Baltimore) 2020 Jun 12; 99 (24): e20394. Published online 2020 Jun 1
Zdj. 2. Opis: Reaktywacja infekcji HSV-1 po iniekcji kwasu hialuronowego
Źródło: Clin Cosmet Investig Dermatol 2013; 6: 295–316. 
Published online 2013 Dec 12

Zabiegi korekcyjnej dermatologii estetycznej (w tym wstrzyknięcia wypełniacza skórnego) mogą prowadzić do reaktywacji infekcji wirusem opryszczki. Większość nawrotów opryszczki występuje w okolicy wstrzyknięcia, głównie w okolicy ust, w obrębie błony śluzowej nosa i podniebienia twardego [23, 26, 27].

Aktywację wirusa zazwyczaj obserwuje się od 24 do 48 godzin po zabiegu [5–7]. W rzadkich przypadkach dochodzi do rozszerzenia się objawów infekcyjnych na sąsiednie obszary skóry/ śluzówki. Uważa się, że ten wzór reaktywacji jest determinowany przez czynnik zakaźny, głównie HSV-1 i HZV. W literaturze opisywane są przypadki [7] zapalenia mózgu wywołanego wirusem HSV-1 po wstrzyknięciu wypełniacza do skóry w okolicy nosa [13]. 

Ze względu na swoje powinowactwo do komórek nerwowych wirusy HSV drzemią w zwojach korzenia grzbietowego po początkowej infekcji i mogą zostać reaktywowane w późniejszym etapie, powodując zapalenie opon mózgowych lub zapalenie mózgu.

Ze względu na duże ryzyko powikłań u osób z aktywnym zakażeniem zaleca się odroczenie zabiegu do czasu pełnego wyleczenia [25]. 

W odniesieniu do diagnostyki dermatopatologicznej preparatów barwionych hematoksyliną-eozyną zazwyczaj uznaje się, że nie jest ona wystarczająca do ostatecznego ustalenia rozpoznania. Obecnie za złoty standard uważana jest hodowla wirusa. Metoda ta cechuje się jednak czasochłonnością i jest mniej czuła w porównaniu z innymi metodami. Natomiast wymazy w kierunku HSV i wirusa ospy wietrznej – półpaśca są praktycznie łatwe do wykonania w warunkach klinicznych oraz pozwalają na szybki i tani sposób ustalenia rozpoznania [14]. 

Aktywację wirusa zazwyczaj obserwuje się od 24 do 48 godzin po zabiegu [5–7]. W rzadkich przypadkach dochodzi do rozszerzenia się objawów infekcyjnych na sąsiednie obszary skóry/śluzówki.

Leczenie objawowej infekcji HSV

Leczenie objawowej infekcji HSV polega na stosowaniu leków przeciwwirusowych: acyklowiru, walacyklowiru i famcyklowiru (w Polsce famcyklowir jest niedostępny). Obecne podejście terapeutyczne można podzielić na trzy grupy: 

  • przerywana terapia epizodyczna (IET), 
  • przewlekła terapia supresyjna, 
  • przerywana terapia supresyjna [19].

IET stosuje się w ostrych epizodach chorób przewlekłych, przewlekłą terapię supresyjną w przypadku częstych nawrotów z ciężkimi zaburzeniami czynnościowymi, a przerywaną terapię supresyjną w celu zapobiegania opryszczce jamy ustnej i narządów płciowych przez krótki okres [19].

W przypadku infekcji HSV należy zastosować 400 mg acyklowiru trzy razy dziennie przez 10 dni lub 1000 mg walacyklowiru dwa razy dziennie przez siedem dni [15].

Dermatolodzy-wenerolodzy wykonujący zabiegi w zakresie korekcyjnej dermatologii estetycznej powinni zawsze przeprowadzać szczegółowe badanie podmiotowe (dokładny wywiad), w tym szczególnie w zakresie występowania zakażeń wirusem Herpes simplex w przeszłości, lokalizacji zmian skórnych/śluzówkowych oraz w odniesieniu do wcześniej przeprowadzanych zabiegów dermatologii estetycznej [16]. Właściwe badanie kliniczne i ścisła obserwacja po zabiegu iniekcji są bezwzględnie konieczne, aby zapobiegać ewentualnym powikłaniom i jak najszybciej rozpocząć ich leczenie. 

Jeśli chory nie był leczony profilaktycznie, a zakażenie rozpoznaje się w ciągu 24 godzin, zaleca się walacyklowir w dawce 500 mg przez pięć dni [22]. Funk zaleca jednak dawkę 2000 mg walacyklowiru dwa razy na dzień przez jeden dzień. W przypadku wystąpienia nadkażenia należy wdrożyć odpowiednio dobraną antybiotykoterapię. Większość nawrotów infekcji HSV występuje w okolicy ust oraz w obrębie błony śluzowej nosa i podniebienia twardego. Z kolei półpasiec po wstrzyknięciu wypełniaczy występuje bardzo rzadko. Gdy infekcja występuje poza obszarami nawracającej infekcji wirusem opryszczki zwykłej (skóra warg, błona śluzowa nosa i błona śluzowa podniebienia twardego), należy poważnie rozważyć uszkodzenie naczyń [23].

Dermatolodzy-wenerolodzy wykonujący zabiegi w zakresie korekcyjnej dermatologii estetycznej powinni zawsze przeprowadzać szczegółowe badanie podmiotowe (dokładny wywiad), w tym szczególnie w zakresie występowania zakażeń wirusem Herpes simplex w przeszłości, lokalizacji zmian skórnych/ śluzówkowych oraz w odn...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę kwartalnika "Wiadomości dermatologiczne"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy