Profilaktyka przy zabiegach korekcyjnej dermatologii estetycznej oraz powikłania związane z zakażeniem wirusem Herpes simplex

Wstęp

Zabiegi rekonstrukcyjnej dermatologii estetycznej zyskują coraz większą popularność. Pośród nich iniekcje wypełniaczy skórnych, w tym kwasu hialuronowego, są jednymi z najczęstszych nieoperacyjnych zabiegów dermatologii estetycznej wykonywanych na świecie. 

Jednak wraz ze wzrostem zainteresowania, różnorodności wskazań oraz liczby wykonywanych procedur istnieje realne prawdopodobieństwo zwiększenia liczby rejestrowanych powikłań. Konieczne jest zatem zwrócenie szczególnej uwagi na kliniczną charakterystykę pacjenta i planowaną technikę zabiegu, aby uniknąć wspomnianych powikłań. Specjalista dermatolog-wenerolog wykonujący zabiegi w zakresie korekcyjnej dermatologii estetycznej powinien posiadać szeroką wiedzę w zakresie postępowania w przypadku wystąpienia wszelkich powikłań pozabiegowych.

W praktyce klinicznej coraz częściej do celów estetycznych stosuje się wypełniacze skórne, zwłaszcza kwas hialuronowy. Kwas hialuronowy to polisacharyd z grupy glikozaminiglikanów. Iniekcje z kwasem hialuronowym są stosunkowo bezpieczne, czas rekonwalescencji krótki, a ryzyko powikłań relatywnie niewielkie [3].

Ponieważ kwas hialuronowy charakteryzują minimalne właściwości immunogenne i rozkładany jest enzymatycznie przez hialuronidazę, obecnie stał się on jednym z najpowszechniejszych wypełniaczy stosowanych w praktyce klinicznej. Wypełniacze skóry z zawartością kwasu hialuronowego są aktualnie uznawane za preferowany materiał do zabiegów małoinwazyjnych w dermatologii estetycznej. 

Powikłania po zabiegu można podzielić na takie, które występują często, np. wybroczyny, uczucie świądu i niezadowalający efekt kliniczny, i takie, które są stosunkowo rzadkie, jak reakcje alergiczne, zator naczyniowy i infekcja wirusem opryszczki Herpes simplex.

Iniekcje wypełniaczy są obecnie metodą leczenia problemów związanych z utratą objętości i masy tkanek miękkich (co może być związane najczęściej z wiekiem), zmniejszania blizn, „rzeźbienia” i „konturowania” owalu twarzy, powiększania określonych okolic anatomicznych, takich jak usta i nos, oraz korygowania atrofii lub asymetrii przykładowo twarzy wywołanych rozmaitymi chorobami podstawowymi (zwykle tkanki łącznej). Produkty te są stosowane również w zabiegach uzupełniania i zwiększania objętości wybranych okolic anatomicznych, które obejmują powiększanie policzków i podbródka, korekcję „doliny łez”, modelowanie konturów nosa, wolumizację środkowej części twarzy, powiększanie ust, odmładzanie dłoni i korekcję asymetrii twarzy [1, 2]. 

Powikłania zabiegów korekcyjnych w dermatologii estetycznej

Częstość powikłań po zabiegach korekcyjnych dermatologii estetycznej jest stosunkowo niewielka, a większość zdarzeń niepożądanych ma charakter łagodny.

Powikłania po zabiegu można podzielić na takie, które występują często, np. wybroczyny, uczucie świądu i niezadowalający efekt kliniczny, i takie, które są stosunkowo rzadkie, jak reakcje alergiczne, zator naczyniowy i infekcja wirusem opryszczki Herpes simplex [4]. Ryzyko reaktywacji opryszczki po wstrzyknięciu wypełniacza skórnego jest rzadkie, przy czym częstość reaktywacji wirusa opryszczki pospolitej 1 (HSV-1) szacuje się na mniej niż 1,45% przypadków, a wirusa półpaśca jeszcze rzadziej [9]. Rzadko zgłaszano i rejestrowano infekcje bakteryjne oraz wirusowe wynikające z przeprowadzonych zabiegów przy zastosowaniu peelingów chemicznych [28]. 

Niektóre reakcje niepożądane pojawiają się natychmiast po przeprowadzonym zabiegu, podczas gdy niektóre charakteryzuje opóźniony początek [23]. 

Tab. 1. Rodzaje zdarzeń niepożądanych – klasyfikacja z uwzględnieniem czasu ich wystąpienia

Objawy powikłań o podłożu wirusowym po zabiegach korekcyjnych w dermatologii estetycznej

W rodzinie Herpesviridae występuje osiem oddzielnych gatunków, które odpowiadają za objawowe zakażenia u ludzi. Zaliczamy do nich: HSV-1, HSV-2, wirusa ospy wietrznej – półpaśca, wirusa Epsteina–Barr, wirusa cytomegalii, ludzkiego herpeswirusa 6, ludzkiego herpeswirusa 7 i ludzkiego herpeswirusa 8. W przyjętej obecnie taksonomii są one oznaczone symbolami HHV-1 do HHV-8 (Human herpesvirus). 

Wszystkie te wirusy mają dwuniciowe liniowe DNA zamknięte w ikozaedrycznym kapsydzie, osłonce białkowej i otoczce lipidowej [5, 6]. Wirusy te replikują DNA, następnie odbywa się synteza produktów genowych w jądrze komórki gospodarza. Aktywna replikacja wirusa i odpowiedź immunologiczna gospodarza najczęściej prowadzą do ostrych objawów klinicznych. Ostre objawy obejmują rumień, miejscowy ból i nadżerki. Zmniejszeniu miana wirusa towarzyszy zwykle poprawa kliniczna. Ustąpienie objawów nie oznacza jednak usunięcia wirusa z organizmu. 

Wirus wnika do organizmu przez błonę śluzową lub skórę i po wstępnej replikacji wywołuje wiremię u osób seronegatywnych – zakażanie pierwotne. Następnie przemieszcza się drogą nerwów do neuronów czuciowych (HSV-1 do zwoju trójdzielnego), gdzie pozostaje w stanie utajenia, nie dając objawów klinicznych. W sprzyjających warunkach (opryszczka nawrotowa) infekcja może ulec reaktywacji pod wpływem takich czynników jak stres, miesiączka, infekcja bakteryjna, osłabienie organizmu, niedożywienie, ekspozycja na silne światło słoneczne. 

Zabiegi korekcyjnej dermatologii estetycznej (w tym wstrzyknięcia wypełniacza skórnego) mogą prowadzić do reaktywacji infekcji wirusem opryszczki. Większość nawrotów opryszczki występuje w okolicy wstrzyknięcia, głównie w okolicy ust, w obrębie błony śluzowej nosa i podniebienia twardego.

Przeprowadzone dotychczas badania kliniczne wykazały, że sam kwas hialuronowy jest nawet czynnikiem ochronnym, zapobiegającym replikacji wirusa i reaktywacji zakażenia [11]. Skuteczność przeciwwirusowa może być skorelowana ze stopniem zasiarczenia i nasila się wraz ze wzrostem wartości stopnia zasiarczenia [12].

Istnieją trzy mechanizmy wywołujące reaktywację wirusa i prowadzące do pojawienia się objawowej opryszczki po iniekcji kwasu hialuronowego:

• miejscowy uraz, taki jak bezpośrednie uszkodzenie aksonu przez igłę i manipulacja tkanką po wstrzyknięciu wypełniacza;
• reakcja zapalna po iniekcji;
• ogólnoustrojowy stres lub immunosupresja.

Objawy kliniczne zakażenia wirusem opryszczki mogą być następstwem zakażenia pierwotnego lub nawrotowego (reaktywacji utajonego wirusa). Wspólnym objawem w obu przypadkach jest charakterystyczna osutka pęcherzykowa. Obraz kliniczny wykwitów jest podobny: początkowo pojawiają się miejscowe objawy zwiastunowe poprzedzające pojawienie się zmian skórnych, takie jak ból, pieczenie, świąd, mrowienie (parestezje). Następnie tworzą się grudki na podłożu zapalnym, ustępując z czasem wykwitom pęcherzykowym, które mogą przeobrazić się w krosty. Kolejnym etapem infekcji jest tworzenie się nadżerek lub owrzodzeń. 

W zakażeniach pierwotnych wykwity mają tendencję do zlewania się. W zakażeniach nawrotowych objawy zwiastunowe są z kolei zdecydowanie silniej wyrażone, wykwity są skupione na mniejszym obszarze skóry/śluzówek i jest ich generalnie mniej. Często objawom skórnym towarzyszy powiększenie okolicznych węzłów chłonnych.

Zabiegi korekcyjnej dermatologii estetycznej (w tym wstrzyknięcia wypełniacza skórnego) mogą prowadzić do reaktywacji infekcji wirusem opryszczki. Większość nawrotów opryszczki występuje w okolicy wstrzyknięcia, głównie w okolicy ust, w obrębie błony śluzowej nosa i podniebienia twardego [23, 26, 27].

Aktywację wirusa zazwyczaj obserwuje się od 24 do 48 godzin po zabiegu [5–7]. W rzadkich przypadkach dochodzi do rozszerzenia się objawów infekcyjnych na sąsiednie obszary skóry/ śluzówki. Uważa się, że ten wzór reaktywacji jest determinowany przez czynnik zakaźny, głównie HSV-1 i HZV. W literaturze opisywane są przypadki [7] zapalenia mózgu wywołanego wirusem HSV-1 po wstrzyknięciu wypełniacza do skóry w okolicy nosa [13]. 

Ze względu na swoje powinowactwo do komórek nerwowych wirusy HSV drzemią w zwojach korzenia grzbietowego po początkowej infekcji i mogą zostać reaktywowane w późniejszym etapie, powodując zapalenie opon mózgowych lub zapalenie mózgu.

Ze względu na duże ryzyko powikłań u osób z aktywnym zakażeniem zaleca się odroczenie zabiegu do czasu pełnego wyleczenia [25]. 

W odniesieniu do diagnostyki dermatopatologicznej preparatów barwionych hematoksyliną-eozyną zazwyczaj uznaje się, że nie jest ona wystarczająca do ostatecznego ustalenia rozpoznania. Obecnie za złoty standard uważana jest hodowla wirusa. Metoda ta cechuje się jednak czasochłonnością i jest mniej czuła w porównaniu z innymi metodami. Natomiast wymazy w kierunku HSV i wirusa ospy wietrznej – półpaśca są praktycznie łatwe do wykonania w warunkach klinicznych oraz pozwalają na szybki i tani sposób ustalenia rozpoznania [14]. 

Aktywację wirusa zazwyczaj obserwuje się od 24 do 48 godzin po zabiegu [5–7]. W rzadkich przypadkach dochodzi do rozszerzenia się objawów infekcyjnych na sąsiednie obszary skóry/śluzówki.

Leczenie objawowej infekcji HSV

Leczenie objawowej infekcji HSV polega na stosowaniu leków przeciwwirusowych: acyklowiru, walacyklowiru i famcyklowiru (w Polsce famcyklowir jest niedostępny). Obecne podejście terapeutyczne można podzielić na trzy grupy: 

• przerywana terapia epizodyczna (IET), 
• przewlekła terapia supresyjna, 
• przerywana terapia supresyjna [19].

IET stosuje się w ostrych epizodach chorób przewlekłych, przewlekłą terapię supresyjną w przypadku częstych nawrotów z ciężkimi zaburzeniami czynnościowymi, a przerywaną terapię supresyjną w celu zapobiegania opryszczce jamy ustnej i narządów płciowych przez krótki okres [19].

W przypadku infekcji HSV należy zastosować 400 mg acyklowiru trzy razy dziennie przez 10 dni lub 1000 mg walacyklowiru dwa razy dziennie przez siedem dni [15].

Dermatolodzy-wenerolodzy wykonujący zabiegi w zakresie korekcyjnej dermatologii estetycznej powinni zawsze przeprowadzać szczegółowe badanie podmiotowe (dokładny wywiad), w tym szczególnie w zakresie występowania zakażeń wirusem Herpes simplex w przeszłości, lokalizacji zmian skórnych/śluzówkowych oraz w odniesieniu do wcześniej przeprowadzanych zabiegów dermatologii estetycznej [16]. Właściwe badanie kliniczne i ścisła obserwacja po zabiegu iniekcji są bezwzględnie konieczne, aby zapobiegać ewentualnym powikłaniom i jak najszybciej rozpocząć ich leczenie. 

Jeśli chory nie był leczony profilaktycznie, a zakażenie rozpoznaje się w ciągu 24 godzin, zaleca się walacyklowir w dawce 500 mg przez pięć dni [22]. Funk zaleca jednak dawkę 2000 mg walacyklowiru dwa razy na dzień przez jeden dzień. W przypadku wystąpienia nadkażenia należy wdrożyć odpowiednio dobraną antybiotykoterapię. Większość nawrotów infekcji HSV występuje w okolicy ust oraz w obrębie błony śluzowej nosa i podniebienia twardego. Z kolei półpasiec po wstrzyknięciu wypełniaczy występuje bardzo rzadko. Gdy infekcja występuje poza obszarami nawracającej infekcji wirusem opryszczki zwykłej (skóra warg, błona śluzowa nosa i błona śluzowa podniebienia twardego), należy poważnie rozważyć uszkodzenie naczyń [23].

Dermatolodzy-wenerolodzy wykonujący zabiegi w zakresie korekcyjnej dermatologii estetycznej powinni zawsze przeprowadzać szczegółowe badanie podmiotowe (dokładny wywiad), w tym szczególnie w zakresie występowania zakażeń wirusem Herpes simplex w przeszłości, lokalizacji zmian skórnych/ śluzówkowych oraz w odniesieniu do wcześniej przeprowadzanych zabiegów dermatologii estetycznej [16]. Właściwe badanie kliniczne i ścisła obserwacja po zabiegu iniekcji są bezwzględnie konieczne, aby zapobiegać ewentualnym powikłaniom i jak najszybciej rozpocząć ich leczenie. 

Chociaż częstość występowania zakażeń podczas zabiegów korekcyjnej dermatologii estetycznej jest dość niska, odpowiednie przygotowanie skóry ma kluczowe znaczenie dla zapobiegania infekcjom skórnym. Jak już wspomniano, absolutnie nie można poddawać zabiegom pacjentów z aktywnymi objawami infekcji w okolicy poddawanej zabiegowi lub w jej bliskim sąsiedztwie. Do przygotowania skóry do zabiegów stosuje się szeroko dostępne roztwory antyseptyczne. Jak dotychczas nie opisano znaczących różnic w ich działaniu. Preparaty poddane badaniom porównawczym to: 10-proc. powidon, 70-proc. alkohol izopropylowy, jodyna czy jod z 70-proc. alkoholem etylowym. Przykładowo Fernando Urdiales-Gálvez [25] zaleca łączne stosowanie czwartorzędowego związku amoniowego z 70-proc. alkoholem etylowym lub chlorheksydyny w połączeniu z 70-proc. alkoholem etylowym [24].

Profilaktyka 

W celu zapobiegania reakcji HSV ważny jest dokładnie zebrany wywiad (badanie podmiotowe) w odniesieniu do występowania zakażeń wirusem opryszczki w przeszłości, lokalizacji procesu chorobowego, zażywanych leków oraz wywiad dotyczący korekcyjnych zabiegów dermatologii estetycznej w przeszłości pacjenta. Pozwala to na zastosowanie profilaktyki przeciwwirusowej przed zabiegiem u pacjentów z nawrotową opryszczką lub w stanie immunosupresji [19]. Chenyu Wang w opisie przypadku z 2020 r. rekomenduje zastosowanie u takich pacjentów acyklowiru w dawce trzy razy dziennie po 400 mg 10 dni przed zabiegiem lub walacyklowiru 1000 mg dwa razy dziennie przez siedem dni [19].

Ryan w konsensusie z 2016 r. zaleca natomiast rozpoczęcie profilaktyki przeciwwirusowej walacyklowirem w dawce 500 mg dwa razy dziennie, zaczynając dwa–trzy dni przed zabiegiem i kończąc siedem dni po zabiegu [28]. 

Zgodnie z konsensusem z 2018 r. (Fernando Urdiales-Gálvez) pacjentom z ciężkimi epizodami opryszczkowymi w wywiadzie (więcej niż trzy epizody) należy profilaktycznie wdrożyć leki przeciwwirusowe przed rozpoczęciem leczenia, jeśli planowane są wstrzyknięcia wypełniaczy w obrębie „okolic wrażliwych”. U tych pacjentów zaleca się walacyklowir 1000 mg raz dziennie dzień przed iniekcją wypełniacza oraz trzy dni po zabiegu [25].

Nie ma obecnie danych popartych wiarygodnymi dowodami, że wypełniacze mogą odgrywać rolę wyzwalaczy w nawracających infekcjach opryszczki, a zatem nie ma uzasadnienia dla stosowania profilaktyki przeciwwirusowej u każdego pacjenta. Jednak pacjenci z obciążonym wywiadem powinni taką terapię stosować [20, 21].

Podsumowanie

Reaktywacja zakażenia wirusem opryszczki w korekcyjnej dermatologii estetycznej jest stosunkowo rzadko występującym powikłaniem. 

Ważny jest zarówno dokładnie zebrany wywiad w celu wyłonienia pacjentów, u których wskazana jest profilaktyka przedzabiegowa, jak i szybkie rozpoznanie oraz rozpoczęcie leczenia w razie pojawienia się pierwszych objawów klinicznych zakażenia wirusowego. 
 

Piśmiennictwo:

1. Shahrabi F.S., Sexton J., Stone J.D. et al. Lip nodules caused by hyaluronic acid filler injection: report of three cases [J]. Head Neck Pathol 2012; 6: 16–20. 
2. Del Campo R., Mandy S. Commentary on delayed onset nodules secondary to a smooth cohesive 20 mg/mL hyaluronic acid filler: cause and management [J]. Dermatol Surg 2015; 41: 940–941. 
3. Artzi O., Loizides C., Verner I. Resistant and recurrent late reaction to hyaluronic acid-based gel. Dermatol Surg 2016; 42: 31–37. 
4. Cohen J.L. Understanding, avoiding, and managing dermal filler complications. Dermatol Surg 2008; 34 (Suppl 1): S92–S99. 
5. Dougherty A.L., Rashid R.M., Bangert C.A. Angioedema-type swelling and herpes simplex virus reactivation following hyaluronic acid injection for lip augmentation. J Am Acad Dermatol 2011; 65: e21–e22. 
6. Gazzola R., Pasini L., Cavallini M. Herpes virus outbreaks after dermal hyaluronic acid filler injections. Aesthet Surg J 2012; 32: 770–772. 
7. Khoo C.S., Tan H.J., Sharis Osman S. A Case of herpes simplex virus type 1 (HSV-1) encephalitis as a possible complication of cosmetic nasal dermal filler injection. Am J Case Rep 2018; 19: 825–828. 
8. Kim B., Somia N. Herpes reactivation after injection of dermal fillers. ANZ J Surg 2013; 83: 998. 
9. Food and Drug Administration. Restylane injectable gel. In: Summary of Safety and Effectiveness Data, 2003. https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf2/P020023B.pdf.
10. Lugović-Mihić L., Pilipović K., Crnarić Differential diagnosis of cheilitis – How to classify cheilitis? Acta Clin Croat 2018; 57: 342–351.
11. Cermelli C., Cuoghi A., Scuri M. et al. In vitro evaluation of antiviral and virucidal activity of a high molecular weight hyaluronic acid. Virol J 2011; 8: 141.
12. Möller S., Schmidtke M., Weiss D. et al. Synthesis and antiherpetic activity of carboxymethylated and sulfated hyaluronan derivatives. Carbohydr Polym 2012; 90: 608–615. 
13. Egan K.P., Allen A.G., Wigdahl B. et al. Modeling the pathology, immune responses, and kinetics of HSV-1 replication in the lip scarification model. Virology 2018; 514: 124–133.
14. Kelly B., Shimoni T. Reintroducing the Tzanck smear. Am J Clin Dermatol 2009; 10: 141–152. 
15. Cernik C., Gallina K., Brodell R.T. The treatment of herpes simplex infections: an evidence-based review. Arch Intern Med 2008; 168: 1137–1144.
16. Chisholm C., Lopez L. Cutaneous infections caused by herpesviridae: a review. Arch Pathol Lab Med 2011; 135: 1357–1362.
17. Morris C.L., Stinnett S.S., Woodward J.A. Patient-preferred sites of restylane injection in periocular and facial soft-tissue augmentation. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 2008; 24: 117–121.
18. Signorini M., Liew S., Sundaram H. et al. Global Aesthetics Consensus: Avoidance and Management of Complications from Hyaluronic Acid Fillers-Evidence- and Opinion-Based Review and Consensus Recommendations. Plast Reconstr Surg 2016; 137 (6): 961e–971e.
19. Wang Ch., Sun T., Yu N. et al. Herpes reactivation after the injection of hyaluronic acid dermal filler. A case report and review of literature. Medicine (Baltimore) 2020 Jun 12; 99 (24): e20394.
20. Lafaille P., Fillers A.B. Contraindications, side effects and precautions. J Cutan Surg 2010 Jan–Apr; 3 (1): 16–19. 
21. Christensen L., Breiting V., Janssen M. et al. Adverse reactions to injectable soft tissue permanent fillers. Aesthetic Plast Surg 2005; 29: 34–48.
22. Snozzi P., van Loghem J.A.J. Complication management following rejuvenation procedures with hyaluronic acid fillers — an algorithm-based approach. Plast Reconstr Surg Glob Open 2018 Dec; 6 (12): e2061. 
23. Funt D., Pavicic T. Dermal fillers in aesthetics: an overview of adverse events and treatment approaches. Clin Cosmet Investig Dermatol 2013; 6: 295.
24. Urdiales-Gálvez F., Delgado N.E., Figueiredo V. et al. Preventing the complications associated with the use of dermal fillers in facial aesthetic procedures: An expert group consensus report. Plast Surg 2017; 41 (3): 667–677. 
25. Urdiales-Gálvez F., Delgado N.E., Figueiredo V. et al. Treatment of soft tissue filler complications: Expert consensus recommendations. Aesthetic Plast Surg 2018; 42 (2): 498–510. 
26. De Boulle K., Heydenrych I. Patient factors influencing dermal filler complications: prevention, assessment, and treatment. Clin Cosmet Investig Dermatol 2015; 8: 205–214. 
27. Fitzgerald R., Bertucci V., Sykes J.M. et al. Adverse reactions to injectable fillers. Facial Plast Surg 2016; 32 (5): 532–555. 
28. Wagner R.D., Fakhro A., Cox J.A. et al. Izaddoost etiology, prevention, and management of infectious complications of dermal fillers. Semin Plast Surg 2016 May; 30 (2): 83–86.
29. King M. Prophylaxis and treatment of herpetic infections. J Clin Aesthet Dermatol 2017 Jan; 10 (1): E5–E7.