Mupirocyna – sprawdzony klasyczny antybiotyk o działaniu miejscowym

Skóra jako największy organ człowieka pełni przede wszystkim funkcję ochronną. Jest ona skolonizowana przez liczne szczepy flory rezydualnej tworzące swoistą barierę przed czynnikami chorobotwórczymi. Zachwianie warunków fizjologicznych może skutkować rozwojem infekcji bakteryjnych, które są jednym z powodów wizyt w gabinecie dermatologicznym [1]. Zakażenia skóry możemy podzielić na pierwotne oraz wtórne, a ich najczęstszym czynnikiem etiologicznym są bakterie z grupy gronkowców i paciorkowców. W terapii chorób infekcyjnych skóry bardzo szerokie zastosowanie znajdują miejscowe antybiotyki. Jednym z klasycznych preparatów jest mupirocyna, która spełnia najważniejsze warunki dobrego terapeutyku, zapewniając efektywność, rzadko powodując działania niepożądane oraz osiągając wyłącznie miejscowy efekt działania.
Mupirocyna, znana również jako kwas pseudomonowy A, to jeden z najczęściej stosowanych antybiotyków w terapii miejscowej [2]. Jest on wytwarzany w procesie fermentacji przez bakterię Pseudomonas fluorescens i został po raz pierwszy opisany przez Fullera w 1971 r. Mechanizm jego działania przeciwbakteryjnego polega na hamowaniu syntetazy izoleucynowej t-RNA i w konsekwencji blokowaniu biosyntezy białka bakteryjnego. Antybiotyk ten wykazuje działanie bakteriostatyczne w warstwie rogowej naskórka w niższych stężeniach oraz bakteriobójcze w wyższych [2, 3]. Spektrum działania mupirocyny obejmuje patogeny Gram-dodatnie z rodziny Streptococcus i Staphylococcus, które są odpowiedzialne za rozwój zakażeń skóry. Działa ona również na bakterie Gram-ujemne, takie jak Haemophilus influenzae, Escherichia coli, a także Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis czy Moraxella catarrhalis [4]. 
Warto zaznaczyć, że mupirocyna wykazuje niską aktywność wobec bakterii należących do flory fizjologicznej skóry człowieka: Corynebacterium, Micrococcus i Propionibacterium spp., tym samym nie zakłóca naturalnych mechanizmów obronnych chroniących organizm przed infekcjami. Dodatkowo zbadano, iż działanie mupirocyny jest silniejsze w kwaśnym pH, co odpowiada fizjologicznemu odczynowi skóry [5, 6]. 
Biorąc pod uwagę wyżej wymienione cechy mupirocyny, jest ona skutecznym preparatem w terapii pierwotnych oraz wtórnych infekcji bakteryjnych skóry. 

Mupirocyna w praktyce lekarza dermatologa

Mupirocyna od lat znajduje zastosowanie w leczeniu liszajca zakaźnego, niesztowicy, zapalenia mieszków włosowych, figówki oraz czyraczności. Na podłożu przewlekłych dermatoz, w wyniku uszkodzenia właściwości obronnych skóry, często dochodzi do nadkażeń bakteryjnych. Jest to nagminne w atopowym zapaleniu skóry, wyprysku kontaktowym czy łuszczycy. Także w tych sytuacjach mupirocyna wydaje się niezawodna. Stosowana jest również w profilaktyce rozwoju infekcji, zarówno w przypadku otarć, oparzeń, ran, jak i po zabiegach z zakresu medycyny estetycznej i dermatochirurgii. Zalecane jest stosowanie mupirocyny po zabiegach laseroterapii oraz z zastosowaniem wypełniaczy, szczególnie gdy zabiegi są wykonywane w obrębie twarzy [7]. 
Preparat mupirocyny jest dostępny w postaci 2-proc. maści lub kremu. Należy go aplikować na oczyszczoną, chorobowo zmienioną skórę dwa–trzy razy dziennie przez okres do 10 dni [8]. Antybiotyk może być stosowany we wszystkich grupach wiekowych, począwszy od pierwszego dnia życia. Lek ten został także zakwalifikowany do kategorii B w Klasyfikacji FDA. Badania na zwierzętach nie wykazują bezpośredniego i pośredniego szkodliwego wpływu na rozwój zarodka lub płodu. Tym samym w razie konieczności możliwe jest zastosowanie tego preparatu w przebiegu ciąży. Nie należy jednak stosować go podczas karmienia piersią ze względu na brak dostępnych badań dotyczących przenikania mupirocyny do mleka matki. 
Przeprowadzone badania potwierdziły, iż ogólnoustrojowa absorpcja mupirocyny stosowanej miejscowo jest minimalna, nawet przy zastosowaniu w ośmiogodzinnej okluzji ze 150 g maści pokrywającej 70–80% powierzchni ciała [2, 9]. Antybiotyk jest bardzo szybko metabolizowany do nieaktywnego kwasu monowego, wydalanego z moczem. Nie powoduje interakcji z innymi lekami, tym samym dobrze sprawdza się u pacjentów w podeszłym wieku [10]. To lek o dobrym profilu bezpieczeństwa, wykazujący bardzo rzadko działania niepożądane. Do najczęstszych zaliczyć można: świąd, pieczenie i podrażnienie, które występują jedynie u 3% pacjentów [11, 12]. 
Należy podkreślić, iż potencjał alergiczny mupirocyny jest znikomy. W badaniu przeprowadzonym przez Gette w grupie 13 osób stosujących miejscowy antybiotyk na ranę pooperacyjną u nikogo nie wystąpiła reakcja alergiczna, co daje przewagę mupirocynie nad neomycyną, która spowodowała alergiczne kontaktowe zapalenie skóry u 5,3% pacjentów [13]. 
W 2019 r. WHO umieściło mupirocynę na Liście Leków Podstawowych jako miejscowy antybiotyk stosowany w dermatologii, a na liście Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków mupirocyna widnieje jako jedyny antybiotyk do leczenia przewlekłych zmian skórnych o etiologii MRSA [10]. 
Pomimo braku oporności krzyżowej mupirocyny z innymi antybiotykami oraz powolnego tempa wzrostu oporności gronkowców na ten antybiotyk należy pamiętać o istnieniu pewnych czynników ryzyka wytworzenia się znacznej oporności na mupirocynę. W piśmiennictwie do tych czynników zaliczane jest wcześniejsze stosowanie mupirocyny, obniżona odporność, szczepy metycylinooporne oraz występowanie chorób dermatologicznych wymagających częstego stosowania innych antybiotyków – atopowego zapalenia skóry oraz pęcherzowego oddzielania się naskórka [14]. Wykazano także na przykładzie Nowej Zelandii, iż wzrost oporności bakterii na mupirocynę jest ściśle związany z łatwym dostępem do tego leku. W kraju tym w latach 1991–2000, kiedy to mupirocyna była dostępna bez recepty, oporność S. aureus na mupirocynę wynosiła aż 28%. W 2013 r. odnotowano spadek oporności do 11%, co było ściśle związane ze spadkiem częstości stosowania mupirocyny, gdyż w 2000 r. stała się ona lekiem dostępnym tylko na receptę [15]. Pomimo dobrych cech farmakokinetycznych oraz dużej skuteczności każdy antybiotyk powinien być stosowany tylko w uzasadnionych przypadkach, tak aby nie prowokować wytworzenia się oporności bakteryjnej. 

Mupirocyna w eradykacji nosicielstwa gronkowców z jamy nosowej

Według dostępnych badań nosicielstwo Staphylococcus aureus w jamie nosowej dotyczy ok. 30% populacji. Zbadano, iż nosicielstwo znacznie częściej występuje u chorych z cukrzycą, dializowanych, zakażonych HIV czy też z rozwiniętym AIDS. Jest to poważny czynnik ryzyka rozwoju infekcji spowodowanych przez ten patogen, szczególnie wśród pacjentów operowanych oraz dializowanych [16]. Dwuprocentowa maść mupirocyny jest wskazana w celu eradykacji kolonii gronkowców, w tym szczepów metycylinoopornych Staphylococcus aureus (MRSA), z przewodów nosowych. 
W badaniu z 2000 r. Perl i wsp. wykazali znaczące zmniejszenie ryzyka rozwoju szpitalnej okołooperacyjnej infekcji gronkowcowej na skutek eliminacji S. aureus za pomocą donosowej aplikacji mupirocyny [17]. Również badanie przeprowadzone na 1251 nosicielach S. aureus, którzy zostali poddani zabiegowi operacyjnemu, udowodniło, że eradykacja mupirocyną oraz chlorheksydyną ponaddwukrotnie zmniejszyła częstość występowania infekcji pooperacyjnej w porównaniu do grupy kontrolnej [18]. Udowodniono także, że w grupie pacjentów kardiochirurgicznych i ortopedycznych badanie przesiewowe w kierunku kolonizacji MRSA oraz profilaktyczna eradykacja nosicielstwa za pomocą gamy środków, w tym także donosowej mupirocyny, jest postępowaniem znacznie zapobiegającym występowaniu zakażeń okołooperacyjnych [19].
W celu eradykacji S. aureus rekomendowane jest stosowanie maści donosowej do nozdrzy przednich dwa–trzy razy na dobę co najmniej przez pięć dni. 

Mupirocyna jako złoty standard w leczeniu liszajca zakaźnego

Liszajec zakaźny to bakteryjna choroba skóry, najczęściej dotycząca dzieci oraz niemowląt. Cechuje się dużą zakaźnością, a do zakażenia dochodzi najczęściej poprzez kontakt bezpośredni lub na skutek migracji patogenu bytującego w nosogardzieli. 
Zakażeniu sprzyjają drobne uszkodzenia, atopowe zapalenie skóry, a także inne choroby zakaźne skóry naruszające barierę naskórkową [20]. Wyróżniamy dwie postaci liszajca zakaźnego: klasyczną oraz pęcherzową. Za postać klasyczną najczęściej odpowiada Staphylococcus aureus, który zdominował na przestrzeni ostatnich lat Streptococcus pyogenes. Zauważono jednak, że w ciepłym i wilgotnym klimacie paciorkowiec ropny nadal pozostaje dominującym czynnikiem etiologicznym [21]. Pęcherzowa postać liszajca zakaźnego wywoływana jest wyłącznie przez S. aureus [22].
Do objawów klinicznych postaci klasycznej zaliczamy krosty i małe pęcherze, które szybko pękając, przekształcają się w nadżerki z charakterystycznymi nawarstwionymi żółtawymi strupami. Zmianom skórnym może towarzyszyć rumień oraz świąd. Typowa lokalizacja liszajca klasycznego to przede wszystkim skóra okolicy nosa i ust, a także szyja oraz ręce [20, 23]. Postać pęcherzowa cechuje się obecnością większych, szybko szerzących się pęcherzy. Początkowo wypełnia je jasna, przejrzysta treść, która ulega zmętnieniu i przekształceniu w treść ropną. Następnie pęcherze pękają, tworząc miodowożółte strupy. Zmiany te są dobrze odgraniczone i lokalizują się głównie na skórze tułowia, kończyn oraz w okolicach wyprzeniowych, takich jak krocze, fałdy szyi i doły pachowe. Postać pęcherzowa występuje częściej wśród noworodków, natomiast liszajec zakaźny dotyczy zazwyczaj dzieci w wieku przedszkolnym [23, 24]. 
Możliwym powikłaniem liszajca oprócz zapalenia tkanki łącznej czy sepsy jest kłębuszkowe zapalenie nerek dotyczące ok. 5% chorych [25]. Bakterioza ta jest uznawana za samoograniczające się schorzenie, jednakże terapią z wyboru jest zastosowanie antybiotykoterapii miejscowej w postaci 2-proc. kremu bądź maści mupirocyny. U pacjentów z rozległymi zmianami skórnymi lub nieodpowiadającymi na leczenie miejscowe należy wdrożyć terapię doustną w postaci dikloksacyliny, amoksycyliny z kwasem klawulanowym lub cefaleksyny [21, 26]. 
Wyniki metaanalizy Cochrane z 2012 r. udowodniły, iż miejscowa antybiotykoterapia jest skuteczniejsza niż placebo, a nawet terapia doustna. Dwoma badanymi i najczęściej stosowanymi w praktyce preparatami były mupirocyna oraz kwas fusydowy, które wykazały porównywalną skuteczność w redukcji nasilenia infekcji oraz skrócenia czasu trwania choroby. Udowodniono także przewagę miejscowych antybiotyków nad preparatami antyseptycznymi [22, 26]. Warto przy tym podkreślić przewagę mupirocyny, jaką jest dobry profil bezpieczeństwa, a także mniejsza oporność wobec MRSA, którą stwierdzono w badaniu na polskiej populacji pacjentów z AZS [27]. Ponadto Amerykańskie Towarzystwo Chorób Zakaźnych (Infectious Diseases Society of America) rekomenduje mupirocynę jako lek pierwszego wyboru w terapii liszajca zakaźnego [28].

Porównanie mupirocyny z innymi terapeutykami

Od czasu odkrycia mupirocyny naukowcy przeprowadzali liczne badania porównujące ją z innymi znanymi już preparatami. Barton i wsp. porównali skuteczność miejscowej oraz doustnej antybiotykoterapii u 97 pacjentów z liszajcem zakaźnym. W jednej grupie dzieci otrzymywały doustną erytromycynę trzy razy dziennie przez siedem dni, w drugiej natomiast stosowano miejscowo mupirocynę w takim samym schemacie. Wyniki wykazały, iż spośród 48 dzieci, które były leczone erytromycyną, poprawę kliniczną zaobserwowano u 90%. Natomiast wśród 49 dzieci leczonych mupirocyną dobry efekt terapeutyczny wykazano u 96%. Tym samym w przeprowadzonym po miesiącu badaniu follow-up stwierdzono dziewięć nawrotów schorzenia u pacjentów poddanych wcześniej terapii doustnej w porównaniu do trzech nawrotów u pacjentów leczonych miejscowo [29]. 
Również w badaniu Jeffreya i wsp. wykazano, że obie te metody cechują się porównywalnie dobrą skutecznością. Badacze zauważyli jednak, iż adherencja terapeutyczna jest lepsza u pacjentów stosujących antybiotyk miejscowy trzy razy dziennie niż doustną erytromycynę cztery razy dziennie [30]. 
Villiger także porównywał mupirocynę do doustnych antybiotyków, wykazując przewagę maści nad doustną erytromycyną oraz jej porównywalną skuteczność z flukloksacyliną. W tym badaniu wykonano posiewy w kierunku patogenów chorobotwórczych u 76 pacjentów po zakończonej terapii. W grupie leczonej mupirocyną wszystkie patogeny izolowane przed interwencją terapeutyczną zostały wyeliminowane, w tym także bakterie Gram-ujemne [31]. 
Gilbert w swoim badaniu porównał skuteczność oraz działania niepożądane 2-proc. mupirocyny oraz 2-proc. kwasu fusydowego w formie maści. W grupie badanej znalazło się 70 pacjentów z pierwotnymi oraz wtórnymi infekcjami skóry, spośród których 35 pacjentów było leczonych mupirocyną, a kolejnych 35 – kwasem fusydowym. Maści były stosowane trzy razy dziennie przez siedem dni. Oba zastosowane preparaty wykazały się podobną skutecznością pod względem ustąpienia objawów klinicznych. Skuteczność eliminacji drobnoustroju w przypadku mupirocyny wynosiła 97% w porównaniu do 87% w grupie pacjentów leczonych kwasem fusydowym. W obu grupach nie zauważono działań niepożądanych stosowanych terapii. Autorzy badania podkreślają natomiast przewagę mupirocyny, jaką jest minimalna absorpcja ogólnoustrojowa leku oraz jej szybkie przekształcanie do kwasu monowego, a także brak tworzenia oporności krzyżowej na inne antybiotyki [11]. 
White w badaniu na 413 pacjentach z powierzchownymi infekcjami skórnymi także porównał te dwa antybiotyki. Pacjentów biorących udział w badaniu podzielono na cztery grupy w zależności od rodzaju infekcji. Wyróżniono w nich: pierwotne infekcje skórne, infekcje w przebiegu dermatoz, zainfekowane rany skóry oraz inne. Naukowcy wykazali, iż obie terapie były porównywalnie skuteczne. 97% chorych leczonych mupirocyną oraz 93% chorych leczonych kwasem fusydowym osiągnęło sukces terapeutyczny. Zauważono jednak znaczną przewagę efektywności mupirocyny nad kwasem fusydowym w ostrych pierwotnych zakażeniach skóry oraz w grupie pacjentów z liszajcem zakaźnym [32]. 
Ponadto w badaniu przeprowadzonym na zainfekowanych ranach myszy wykazano, iż stosowany krem mupirocyny wykazuje taką samą skuteczność w kierunku do S. aureus jak kwas fusydowy, natomiast zdecydowanie lepszą w kierunku S. pyogenes [33]. 

Podsumowanie

Mupirocyna to klasyczny antybiotyk miejscowy o sprawdzonej skuteczności. Wykazuje działanie antybakteryjne wobec bakterii Gram-dodatnich, które najczęściej odpowiadają za zakażenia skóry. To bezpieczny preparat miejscowy wywołujący łagodne miejscowe działania niepożądane zaledwie u 3% pacjentów [12]. Ma także dobry profil bezpieczeństwa i nie wykazuje ogólnoustrojowej toksyczności ani interakcji z innymi lekami [34]. Kolejnym atutem jest stosunkowo krótki czas trwania terapii oraz możliwość zastosowania tego preparatu w każdej grupie wiekowej, w tym także u noworodków. Mupirocyna jest antybiotykiem z wyboru w wielu infekcjach skóry, zarówno pierwotnych, jak i wtórnych. Należy jednak pamiętać, aby zawsze dostosować rodzaj terapii do stopnia nasilenia infekcji i nie nadużywać antybiotyków miejscowych w przypadkach, gdy konieczna jest antybiotykoterapia systemowa. 

Piśmiennictwo

1. Grice E.A., Segre J.A. The skin microbiome. Nat Rev Microbiol 2011; 9 (4): 244–253.
2. Tucaliuc A., Blaga A.C., Galaction A.I., Cascaval D. Mupirocin: applications and production. Biotechnol Lett 2019; 41 (4–5): 495–502.
3. Leyden J.J. Review of mupirocin ointment in the treatment of impetigo. Clin Pediatr (Phila) 1992; 31 (9): 549–553.
4. Stańkowska A. Mupirocyna – złoty standard w leczeniu bakteryjnych zakażeń skóry. Aesthetica 2020; 42: 30–36.
5. Sikorska M., Nowicki R. Mupirocyna w leczeniu miejscowych zakażeń skóry. Aesthetica 2018; 2: 20–24.
6. Sutherland R., Boon R.J., Griffin K.E., Masters P.J., Slocombe B., White A.R. Antibacterial activity of mupirocin (pseudomonic acid), a new antibiotic for topical use. Antimicrob Agents Chemother 1985; 27 (4): 495–498. 
7. Znajewska-Pander A., Orylska M., Owczarczyk-Saczonek A., Placek W. Zastosowanie miejscowych antybiotyków po zabiegach z zakresu dermatologii estetycznej i dermatochirurgi. Aesthetica 2017; 6: 5–9.
8. Charakterystka produktu leczniczego. Bactroban, 20 mg/g, krem. 2013. http://chpl.com.pl/data_files/Bactroban_masc_do_nosa.pdf [dostęp: 10.02.2021].
9. Lawrence C.M., Mackenzie T., Pagano K., Thow J.C., Prince W.T., Thawley A.R., Lanham E.M. Systemic absorption of mupirocin after topical application of mupirocin ointment to healthy and dermatologically diseased skin. J Dermatol Treat 1989; 1 (2): 83–86.
10. Mazur M. Mupirocyna, kwas fusydowy i 2% maść detreomycynowa, czyli najczęściej stosowane miejscowe antybiotyki w praktyce lekarza dermatologa. Wiadomości Dermatologiczne 2020; 6:
11. Gilbert M. Topical 2% mupirocin versus 2% fusidic acid ointment in the treatment of primary and secondary skin infections. J Am Acad Dermatol 1989; 20 (6): 1083–1087.
12. Ward A., Campoli-Richards D. Mupirocin. Drugs 1986; 32 (5): 425–444.
13. Gette M.T., Marks J.G., Maloney M.E. Frequency of Postoperative Allergic Contact Dermatitis to Topical Antibiotics. Arch Dermatol 1992; 128 (3): 365–367.
14. Antonov N.K., Garzon M.C., Morel K.D., Whittier S., Planet P.J., Lauren C.T. High prevalence of mupirocin resistance in Staphylococcus aureus isolates from a pediatric population. Antimicrob Agents Chemother 2015; 59 (6): 3350–3356.
15. Williamson D.A., Carter G.P., Howden B.P. Current and Emerging Topical Antibacterials and Antiseptics: Agents, Action, and Resistance Patterns. Clin Microbiol Rev 2017; 30 (3): 827–860.
16. Kluytmans J., van Belkum A., Verbrugh H. Nasal carriage of Staphylococcus aureus: epidemiology, underlying mechanisms, and associated risks. Clin Microbiol Rev 1997; 10: 505–520.
17. Perl T.M., Cullen J.J., Wenzel R.P., Zimmerman M.B., Pfaller M.A., Sheppard D., Herwaldt L.A. Intranasal Mupirocin to Prevent Postoperative Staphylococcus aureus Infections. N Engl J Med 2002; 346 (24): 1871–1877.
18. Bode L.G., Kluytmans J.A., Wertheim H.F., Bogaers D., Vandenbroucke-Grauls Ch.M.J.E., Roosendaal R., Troelstra A., Box A.T.A., Voss A., van der Tweel I., van Belkum A., Verbrugh H.A., Vos M.C. Preventing surgical-site infections in nasal carriers of Staphylococcus aureus. N Engl J Med 2010; 362 (1): 9–17.
19. Septimus E.J. Nasal decolonization: What antimicrobials are most effective prior to surgery? Am J Infect Control 2019; 47: 53–57.
20. Braun-Falco O., Plewig F., Wolff H.H., Burgdorf W.H.C. Dermatologia. T. 1. Czelej. Lublin 2017. 
21. Hartman-Adams H., Banvard C., Juckett G. Impetigo: diagnosis and treatment. Am Fam Physician 2014; 90 (4): 229–235.
22. Koning S., Verhagen A.P., van Suijlekom-Smit L.W., Morris A.D., Butler Ch.C., van der Wouden J.C. Interventions for impetigo. Cochrane Database Syst Rev. 2004; 2: CD003261.
23. Geria A.N., Schwartz R.A. Impetigo update: new challenges in the era of methicillin resistance. Cutis. 2010; 85 (2): 65–70.
24. Feaster T., Singer J.I. Topical Therapies for Impetigo. Pediatric Emergency Care 2010; 26(3): 222–227.
25. Brown J., Shriner D.L., Schwartz R.A., Janniger C.K. Impetigo: an update. Int J Dermatol. 2003; 42: 251–255.
26. D’Cunha N.M., Peterson G.M., Baby K.E., Thomas J. Impetigo: A need for new therapies in a world of increasing antimicrobial resistance. Clin Pharmacol Ther 2017; 43 (1): 150–153.
27. Błażewicz I., Jaśkiewicz M., Bauer M., Piechowicz L., Nowicki R.J., Kamysz W., Barańska-Rybak W. Decolonization of Staphylococcus aureus in patients with atopic dermatitis: a reason for increasing resistance to antibiotics? Adv Dermatol Allergol 2017; 34 (6): 553–560.
28. Stevens D.L., Bisno A.L., Chambers H.F. et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis 2005; 41: 1373–1406.
29. Barton L.L., Friedman A.D., Sharkey A.M., Schneller D.J., Swierkosz E.M. Impetigo contagiosa III. Comparative efficacy of oral erythromycin and topical mupirocin. Pediatr Dermatol 1989; 6 (2): 134–138.
30. Jeffrey L.T., Britton W., Fajardo J.E., Krafte-Jacobs B. Comparison of mupirocin and erythromycin in the treatment of impetigo. J Pediatr 1990; 117 (5): 827–829.
31. Villiger J.W., Robertson W.D., Kanji K., Ah Chan M., Fetherston J., Hague I.K., Haycock D., Hunter P. A comparison of the new topical antibiotic mupirocin (‘Bactroban’) with oral antibiotics in the treatment of skin infections in general practice. Curr Med Res Opin 1986; 10 (5): 339–345.
32. White D.G., Collins P.O., Rowsell R.B. Topical antibiotics in the treatment of superficial skin infections in general practice – A comparison of mupirocin with sodium fusidate. J Infect 1989; 18 (3): 221–229.
33. Gisby J., Bryant J. Efficacy of a new cream formulation of mupirocin: comparison with oral and topical agents in experimental skin infections. Antimicrob Agents Chemother 2000; 44 (2): 255–260.
34. Bork K., Brauers J., Kresken M. Efficacy and safety of 2% mupirocin ointment in the treatment of primary and secondary skin infections an open multicentre trial. Br J Clin Pract 1989; 43 (8): 284–288.