Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiadomości dermatologiczne

26 września 2019

NR 4 (Wrzesień 2019)

Metotreksat w łuszczycy

0 18

Łuszczyca jest przewlekłą nawrotową zapalną chorobą skóry dotykającą 2–4% populacji. Przebieg choroby może być łagodny, umiarkowany lub ciężki, wymagający włączenia intensywnych terapii ogólnych. Metotreksat (MTX) jest lekiem znanym w lecznictwie dermatologicznym od lat 50. XX w., zalecanym w leczeniu umiarkowanych i ciężkich postaci łuszczycy pospolitej oraz łuszczycowego zapalenia stawów. Leczenie MTX, mimo wielu lat stosowania, nadal budzi wiele pytań i kontrowersji, szczególnie dotyczących schematów dawkowania oraz możliwej toksyczności i działań niepożądanych. W terapii stosuje się różne drogi podania leku, z czego najczęściej zastosowanie ma droga doustna (tabletki i syrop) oraz podskórna (iniekcje). Pacjentowi należy wytłumaczyć zasady stosowanego leczenia oraz umożliwić regularne wizyty kontrolne, wraz z monitorowaniem badań laboratoryjnych.

Łuszczyca jest przewlekłą nawrotową zapalną chorobą skóry dotykającą 2–4% ogólnej populacji, która ma niekorzystny wpływ na jakość życia pacjentów. Wybór odpowiedniej metody terapii, w zależności od nasilenia choroby, stanowi wyzwanie dla dermatologów. Jedną z opcji leczenia ogólnego łuszczycy jest metotreksat (MTX), który może być stosowany zarówno w monoterapii, jak i w schematach skojarzonych. W artykule przedstawiono aktualne informacje na temat zasad stosowania MTX w leczeniu łuszczycy. 
Metotreksat jest lekiem zalecanym w leczeniu umiarkowanych i ciężkich postaci łuszczycy pospolitej oraz łuszczycowego zapalenia stawów. Został wprowadzony do lecznictwa w 1958 r. przez Edmuntsona i Guya. Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (Food and Drug Administration – FDA) zarejestrowała MTX do leczenia łuszczycy w 1972 roku [1]. Przez ponad trzy dekady doświadczeń MTX umocował się jako standardowe leczenie systemowe w łuszczycy. Mimo wielu lat doświadczeń leczenie MTX nadal budzi wiele kontrowersji, zarówno wśród pacjentów, jak i lekarzy. Jego skuteczność wykazano w badaniach z randomizacją, które skłoniły do opracowania wytycznych i konsensusów jego stosowania [2].
Mechanizm działania MTX jest bardzo szeroki. Z jednej strony, jako antagonista kwasu foliowego, redukuje nasiloną proliferację keratynocytów, z drugiej strony ma działanie przeciwzapalne (poprzez wpływ na profil cytokin, osłabienie aktywności limfocytów T i granulocytów wielojądrzastych). Preparat zmniejsza tworzenie: leukotrienów, interleukin: IL-1, IL-8, IL-6, czynnika martwicy nowotworu (tumor necrosis factor alpha – TNF-alfa) oraz zwiększa syntezę IL-4, IL-10. Preparat dawkuje się w schemacie 7,5–25 mg raz w tygodniu doustnie lub domięśniowo. Z uwagi na liczne działania niepożądane podczas leczenia należy monitorować czynność wątroby, nerek, obraz krwi oraz stosować antykoncepcję, a przed włączeniem leczenia wykonać podstawowe badania laboratoryjne (z uwzględnieniem liczby płytek krwi), oznaczyć poziom transaminaz, bilirubiny, kreatyniny, a także wykonać test ciążowy [3]. Lek jest szczególnie wskazany u pacjentów, u których nie udaje się poprawić po leczeniu miejscowym, fototerapii lub leczeniu acytretyną, lub w przypadkach, gdy terapie te są przeciwwskazane lub niemożliwe do zastosowania. Zalecane jest podanie dawki testowej 5–10 mg tydzień przed leczeniem. Podczas leczenia praktykuje się stopniowe zwiększanie dawki leku. Maksymalna tygodniowa dawka 25 mg nie powinna być przekroczona. W ostatnich badaniach klinicznych oceniających skuteczność MTX wykazano, że wskaźnik PASI 75 (psoriasis activity and severity index) został osiągnięty u 36–40% pacjentów w 16.–24. tygodniu leczenia [4–6]. 
Metotreksat jest również wskazany jako element terapii skojarzonej z innymi lekami, w tym z lekami biologicznymi. W takich przypadkach MTX jest odpowiedzialny za hamowanie powstawania przeciwciał przeciw lekom biologicznym, co zwiększa ich skuteczność. Terapia skojarzona MTX z etanerceptem została również zastosowana w leczeniu łuszczycy u dzieci [7]. 
Kliniczne zastosowanie MTX jest ograniczone przez możliwość wystąpienia ciężkich skutków ubocznych, w tym hepatotoksyczności, nefrotoksyczności, supresji szpiku, choroby wrzodowej przewodu pokarmowego i rzadko ciężkich reakcji uczuleniowych.
Stosowanie MTX jest ograniczone przez liczne przeciwwskazania i wymagane podczas terapii badania kontrolne. W związku z przeciwwskazaniami do terapii pacjenci powinni przejść badania kwalifikujące do leczenia MTX. Zaleca się zebranie wywiadu chorobowego, wykonanie badania przedmiotowego oraz badań laboratoryjnych [morfologii krwi obwodowej z rozmazem, parametrów czynności nerek i wątroby, wykluczenie wirusowego zapalenia wątroby i gruźlicy, obecności ewentualnych ognisk siejących, rentgenogramu (RTG) klatki piersiowej, ultrasonografii (USG) jamy brzusznej, u kobiet w wieku rozrodczym zaleca się wykonanie testu ciążowego]. W ciągu 7–14 dni po rozpoczęciu leczenia należy wykonać kontrolną analizę morfologii krwi obwodowej. Oceny czynności nerek i wątroby należy przeprowadzać co 1–3 miesiące, w zależności od wyników badań pacjentów [1]. 

Przeciwwskazania bezwzględne do leczenia MTX [1, 8]:

  • nadwrażliwość na lek, 
  • ciąża i laktacja,
  • oznaczona niedokrwistość, leukopenia, trombocytopenia,
  • alkoholizm,
  • aktywna choroba wrzodowa przewodu pokarmowego,
  • ciężka niewydolność oddechowa,
  • niedobory odporności.

Przeciwwskazania względne do leczenia MTX: 

  • niewydolność nerek,
  • podwyższony poziom enzymów wątrobowych,
  • aktywna lub przebyta historia zapalenia wątroby,
  • marskość wątroby,
  • nadużywanie alkoholu,
  • interakcje z innymi lekami,
  • aktywna choroba zakaźna (zwłaszcza gruźlica, HIV, WZW typu B i C),
  • leczenie lekami immunosupresyjnymi (innymi niż leki
  • biologiczne),
  • najnowsza historia szczepień żywą szczepionką,
  • owrzodzenia jamy ustnej i przewodu pokarmowego,
  • otyłość [wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI) > 30 kg/m2],
  • cukrzyca,
  • hiperlipidemia,
  • hipoalbuminemia,
  • niedobór kwasu foliowego,
  • brak zgody pacjenta
  • podeszły wiek.

Działania niepożądane

Nasilenie działań niepożądanych ma najczęściej związek z wielkością dawki i częstością przyjmowania leku. Jednak możliwe jest pojawienie się działań niepożądanych nawet po podaniu małych dawek MTX [8]. Badania różnic w profilu działań niepożądanych związanych z drogą podawania MTX wykazały lepszą tolerancję podskórnej postaci leku [9]. Najczęstsze dolegliwości zgłaszane przez pacjentów obejmują nudności i wymioty, co ma związek z doustną drogą podania leku. Nudności występują nawet u 25% pacjentów. Pojawiają się zwykle w ciągu 12–24 godzin od zażycia leku i są zależne od dawki. Mogą być łagodne, ale mogą być również na tyle poważne, że ograniczają terapię. Zwykle zaleca się przyjmowanie leków przed snem lub z jedzeniem. Wykazano, że suplementacja kwasem foliowym do 5 mg na dobę zmniejsza nudności [10, 11]. W odniesieniu do wyników badań laboratoryjnych najczęstsze odchylenia występują w badaniach parametrów wątrobowych i morfologii krwi obwodowej. Za najcięższe powikłanie terapii MTX uważa się supresję szpiku.
W odniesieniu do powikłań narządowych należy zwrócić szczególną uwagę na możliwość zwłóknienia płuc. Rentgenogram klatki piersiowej zaleca się wykonać w sytuacji objawów klinicznych, wskazujący na ewentualne zajęcie płuc. 
Kolejnym narządem podatnym na uszkodzenie podczas leczenia MTX jest wątroba. Zgodnie ze zmienionymi wytycznymi, pacjenci bez objawów uszkodzenia wątroby i bez współistniejących czynników ryzyka powinni wykonać biopsję po przyjęciu dawki skumulowanej 3,5–4 g. Pacjenci ze zwiększonym ryzykiem uszkodzenia wątroby powinni przejść biopsję w dawce skumulowanej 1–1,5 g [1, 12]. Coraz częściej zwraca się uwagę na możliwość oznaczania prokolagenu typu III (PIIINP) w surowicy oraz wykonywania regularnych kontroli prób wątrobowych (monitorując co 3 miesiące), tak aby ograniczyć konieczność wykonywania biopsji wątroby. 

Czynniki ryzyka związane z hepatotoksycznością MTX:

  • zwiększona konsumpcja alkoholu aktualnie lub w wywiadzie, 
  • przewlekłe nieprawidłowe próby wątrobowe,
  • wywiad dodatni w kierunku chorób wątroby z uwz-
  • ględnieniem WZW typu B i C, 
  • wywiad rodzinny w kierunku chorób wątroby, 
  • cukrzyca,
  • otyłość,
  • leki hepatotoksyczne lub chemikalia w wywiadzie, 
  • brak suplementacji kwasu foliowego,
  • hiperlipidemia. 

Montaudie i wsp. przeanalizowali dane zawarte w bazach danych (Medline, Embase i Cochrane Library w latach 1980–2010) dotyczące leczenia łuszczycy MTX w skojarzeniu z ryzykiem zwłóknienia wątroby oraz zasad monitorowania toksyczności wątrobowej. Potwierdzono, że połączenie MTX z kwasem foliowym może zmniejszać skuteczność MTX, ale jednocześnie poprawia tolerancję leczenia. Zmienność występowania zwłóknienia wątroby w badanej grupie pacjentów nie pozwoliła jednoznacznie na oszacowanie ryzyka zwłóknienia wątroby. Wykazano, że cukrzyca typu 2 i otyłość były związane ze znacznie zwiększonym ryzykiem zwłóknienia wątroby. Zapalenie wątroby typu B i C oraz spożywanie alkoholu były związane z nieistotnie zwiększonym ryzykiem zwłóknienia wątroby. Metodą najczęściej stosowaną do kontroli ryzyka zwłóknienia wątroby było oznaczenie prokolagenu typu III (czułość 77,3% i swoistość 91,5%). Wykonywano również badania FibroTest i Fibroscan, których czułość wynosiła 83% i 50%, a swoistość odpowiednio 61% i 88%. Autorzy podkreślili, że połączenie FibroTestów i fibroskopii wraz z oznaczeniem aminopeptydu prokolagenu typu III wydaje się dobrą metodą monitorowania toksyczności wątroby, ograniczając konieczność wykonywania biopsji [13]. 

Ciąża/laktacja 

Metotreksat jest lekiem teratogennym, dlatego jest przeciwwskazany u kobiet w ciąży i karmiących piersią. Lek powoduje poważne wady płodu, zwłaszcza wady cewy nerwowej. Metotreksat wpływa również na proces spermatogenezy, wpływając w ten sposób na płodność mężczyzn. Jak dotąd nie ma jasnych wytycznych dotyczących zalecanego okresu antykoncepcji po zakończeniu terapii MTX. Partnerzy płci męskiej przyjmujący MTX nie powinni zachodzić w ciążę przez co najmniej 3 miesiące po zakończeniu leczenia. U kobiet przed zapłodnieniem zaleca się jeden pełny cykl owulacji po odstawieniu MTX. Według charakterystyki produktu leczniczego zaleca się okres nawet 6 miesięcy [1, 14]. 
Metotreksat przenika do mleka kobiecego i może zaszkodzić niemowlęciu, dlatego też stosowanie MTX w okresie laktacji jest przeciwwskazane [8]. 

Badania kliniczne i analizy literaturowe oceniające skuteczność i bezpieczeństwo metotreksatu

W 2017 r. ukazał się artykuł analizujący skuteczność i bezpieczeństwo stosowania MTX wśród pacjentów w Australii i Nowej Zelandii. Potwierdzono, że niska dawka MTX (< 0,4 mg/kg na tydzień) ma powolny początek działania i skuteczność od umiarkowanej do dobrej, wraz z akceptowalnym profilem bezpieczeństwa (rzadko działanie hepatotoksyczne). Większość toksyczności wątroby związana była z obecnym zespołem metabolicznym i bezalkoholowym stłuszczeniem wątroby u pacjentów. Zwrócono uwagę na teratogenność leku, z jednoczasowym ograniczeniem dowodów na to, że MTX wpływa na jakość nasienia. Podkreślono, że MTX nie upośledza gojenia ran, dlatego też nie ma szczególnej potrzeby wstrzymywania leczenia MTX w okresie okołooperacyjnym. W leczeniu skojarzonym MTX może być łączony z cyklosporyną A, acytretyną, prednizonem oraz inhibitorami TNF-ά [15]. Cabello i wsp. ocenili skuteczność i bezpieczeństwo MTX w łuszczycy w leczeniu retrospektywnym w latach 2007–2014. Badaniem objęto 218 chorych. Wskaźnik PASI 75 w 12. tygodniu leczenia uzyskało ok. 33,5% chorych, 34,9% w 16. tygodniu, 44,7% w tygodniu 24. i 52,8% w tygodniu 48. Terapia musiała być przerwana u 3,3% pacjentów (z powodu zaburzeń czynności wątroby – 2,8% lub nerek – 0,5%). Tylko u jednego pacjenta wystąpiło ciężkie śródmiąższowe zapalenie płuc, żaden pacjent nie wymagał wykonania biopsji wątroby. Wykazano, że MTX jest skuteczną i bezpieczną opcją leczenia łuszczycy w praktyce klinicznej [16].
W 26-letnim badaniu retrospektywnym przeprowadzonym w Lipsku oceniono skuteczność, bezpieczeństwo i występowanie skutków ubocznych MTX w łuszczycy. U 157 chorych z rozległą łuszczycą plackowatą, erytrodermiczną, krostkową i łuszczycowym zapaleniem stawów stosowano niskie dawki MTX (maksymalna dawka tygodniowa 15–20 mg). Średnia dawka skumulowana wynosiła 3394 mg, średni czas trwania 237 tygodni. Efekt leczenia MTX był dobry u 76%, umiarkowany u 18% i słaby u 6% badanych. Wykazano, że 61% chorych doświadczyło skutków ubocznych (najczęściej nieprawidłowości czynności wątroby, supresji szpiku kostnego, nudności, dolegliwości żołądkowych i wypadania włosów). U 3 badanych (2%) wystąpił rak płuc, piersi lub szyjki macicy, prawdopodobnie w związku z długotrwałym leczeniem MTX. W sumie nie stwierdzono zgonów ani zagrażających życiu skutków ubocznych (oprócz dwóch rozległych martwic skóry spowodowanych przedawkowaniem). Wykazano, że MTX w niskich dawkach (< 15–20 mg/tydzień) jest skuteczną terapią rozległych i ciężkich postaci łuszczycy, jeśli pacjenci są starannie selekcjonowani i regularnie monitorowani, szczególnie w odniesieniu do toksyczności wątroby i szpiku kostnego. Autorzy potwierdzili, że terapia MTX zgodnie z wytycznymi jest stosunkowo bezpieczna i nadal ma miejsce w ogólnoustrojowym leczeniu łuszczycy z 40-letnim doświadczeniem i akceptowalnym profilem bezpieczeństwa [17].
W 2018 r. ukazało się porównanie zasad monitorowania terapii MTX przez reumatologów i dermatologów w odniesieniu do skuteczności i bezpieczeństwa prowadzonego leczenia. W badaniu retrospektywnym uwzględniono 190 pacjentów z łuszczycą i 196 pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów (psoriatic arthritis – PsA). U pacjentów z PsA stosowano wyższe początkowe i maksymalne dawki MTX i kwasu foliowego, mimo to to pacjenci z łuszczycą mieli większą częstość nieprawidłowych wyników laboratoryjnych, co skutkowało większą częstością przerywania terapii MTX z powodu nieprawidłowej czynności wątroby (15,8% vs 3,6%). U pacjentów z PsA leczenie MTX było prowadzone dłużej niż u pacjentów z łuszczycą. Powtarzające się kursy MTX były częściej przepisywane przez reumatologów niż przez dermatologów. Nie stwierdzono istotnych różnic w występowaniu ciężkich zdarzeń niepożądanych lub zgonu (1,6% w stosunku do 2,0%). W badaniu wykazano, że ścisłe monitorowanie przez dermatologów doprowadziło do częstszego stwierdzania nieprawidłowych wyników badań kontrolnych, które przyczyniły się do decyzji o przerwaniu terapii. Rzadsze badania kontrolne u reumatologów nie były jednak związane z większą liczbą SAE. Autorzy wykazali, że konieczne są dalsze badania w innych populacjach, aby potwierdzić, czy zmniejszona intensywność monitorowania może zoptymalizować stosowanie MTX przy wystarczającym długoterminowym bezpieczeństwie [18]. Również badanie Khabbaziego i wsp. wykazało, że rzadsze monitorowanie terapii prowadziło do niższej częstości nieprawidłowych wyników badań. Poważne uszkodzenie wątroby występowało u mniej niż 1% lub nawet mniej niż 0,1% pacjentów [19]. Te badania zwróciły uwagę na konieczność opracowania optymalnych zasad monitorowania toksyczności MTX [20]. 
Czy ścisłe monitorowanie przez dermatologów nie powoduje zbyt pochopnego i przedwczesnego wycofania stosowanego leku? Dodatkowo reumatolodzy częściej przy nieprawidłowych wynikach badań kontrolnych zwiększają dawkę kwasu foliowego lub zmniejszają dawkę MTX przed decyzją o odstawieniu leku. Dermatolodzy częściej przerywają natychmiast terapię lub przechodzą na inny lek. Wykazano, że bezpieczeństwo stosowania MTX jest porównywalne w leczonych grupach pacjentów, a ryzyko poważnego uszkodzenia wątroby jest bardzo niskie. Opierając się na danych reumatologicznych, należy przeanalizować wytyczne dermatologiczne do monitorowania MTX, gdyż może to poprawić jego skuteczne zastosowanie w łuszczycy. Obecne wytyczne dermatologiczne i reumatologiczne dotyczące zapobiegania toksyczności MTX różnią się w zależności od częstości kontroli i rodzaju analizowanych badań krwi. Badanie wykazało, że szeroko zakrojone monitorowanie MTX, zgodnie z zaleceniami dermatologicznymi dotyczącymi łuszczycy, prowadzi do wczesnego przerywania leczenia [18]. 
 

TAB. 1. METOTREKSAT W TERAPII SKOJARZONEJ ŁUSZCZYCY
Rodzaj terapii Zalecenia Uwagi                   
retinoidy wzrost
hepatotoksyczności
   
cyklosporyna A +/– wzrost immunosupresji    
leki biologiczne ++/– akceptowane
stosowanie
z inhibitorami TNF-α
(wzrost skuteczności
terapii)
fototerapia + wzrost skuteczności/
/ryzyko NMCS?
(nonmelanoma skin
cancers)
   


Dodatkowe korzyści ze stosowania metotreksatu

Metotreksat zmniejsza śmiertelność pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi o 70%. Pacjenci chorujący na łuszczycę leczeni MTX w średnich dawkach mieli o połowę mniejsze ryzyko rozwoju chorób sercowo-naczyniowych niż nieleczeni [21, 22].
Metotreksat zwiększa skuteczność leczenia biologicznego. Ma to związek ze zmniejszeniem wytwarzania przeciwciał przeciwko anty-TNF [23]. Jednoczesne stosowanie MTX i infliksimabu może spowodować zwiększenie stężenia infliksimabu w surowicy [24]. Istotne jest, aby w terapii łączonej przestrzegane były wszystkie zalecane środki ostrożności, a pacjenci byli monitorowani przez całą terapię [25]. Wykazano zmniejszenie immunogenności przy jednoczesnym stosowaniu MTX z anty-TNF w reumatoidalnym zapaleniu stawów, chorobie Leśniowskiego-Crohna i spondyloartropatii. Metotreksat był również łączony z ustekinumabem, zwykle w celu utrzymania lub poprawy skuteczności [26].

Dawkowanie metotreksatu

Istnieje szereg schematów dawkowania MTX w przypadku łuszczycy. Menting i wsp. przeanalizowali dane obejmujące 23 badania kontrolowane z randomizacją oraz 10 konsensusów postępowania dotyczących dawki testowej, dawki początkowej, schematu dawkowania, dostosowania dawki terapeutycznej, dawki maksymalnej i stosowania kwasu foliowego [27].
Dawka testowa MTX została podana w 2 z 29 grup leczenia i zalecana była w celu wykrycia każdej możliwej predyspozycji do działania toksycznego, np. supresji szpiku kostnego, która zwykle występuje w ciągu 7–10 dni od rozpoczęcia leczenia [28]. Według AgEv (Recommendations from Aggregated Evidence; Guidelines and Expert Meetings) dawkę testową i kontrolę laboratoryjną po tygodniu leczenia zaleca się tylko osobom starszym lub pacjentom z zaburzeniami czynności nerek [14, 27, 29]. 
Dawka początkowa MTX wahała się w granicach 5–25 mg/tydzień, jednak najlepszą odpowiedź PASI 75 uzyskano podczas stosowania dawki początkowej 25 mg/tydzień [27, 30]. Według AgEv, sugeruje się rozpoczęcie leczenia MTX od dawki w zakresie 5–15 mg/tydzień MTX [27, 31]. 
Zaczynając dawkowanie MTX od 15 mg/tydzień lub szybko zwiększając do dawki MTX 15 mg/tydzień, uzyskuje się lepszą poprawę PASI 75 w porównaniu z MTX w dawkach 5 lub 7,5 mg/tydzień [27]. Według AgEv, dawka początkowa może się różnić w zależności od ciężkości choroby, wieku, czynności nerek i innych chorób współistniejących. Dawka MTX ≥ 15 mg/tydzień ma szybszy początek działania w porównaniu z < 15 mg/tydzień [32]. Zalecenia dotyczące monitorowania bezpieczeństwa stwierdzają, że kontrola laboratoryjna przed leczeniem jest obowiązkowa. Badania kontrolne podczas leczenia powinny być wykonane w ciągu tygodnia od podania dawki testowej lub początkowej oraz co 2 tygodnie w ciągu pierwszych 1–2 miesięcy. W stałej dawce MTX lub po 2–3 miesiącach leczenia wytyczne zalecają kontrolę co 2–3 miesiące [27].
 

Schematy dawkowania metotreksatu:

  • codzienne niskie dawkowanie (wysokie ryzyko błędu systematycznego, nigdy niesugerowane według konsensusów AgEv),
  • tygodniowe dawkowanie z każdą dawką podzieloną na 2 równe dawki (małe badania ze średnim/wysokim ryzykiem błędu systematycznego i nigdy niesugerowane w AgEv), 
  • dawkowanie według harmonogramu Weinsteina (w trzech podzielonych dawkach w odstępach 12-godzinnych),
  • pojedyncza dawka tygodniowa.


Konsensusy najczęściej zalecają podawanie MTX zgodnie z harmonogramem Weinsteina lub w pojedynczej dawce tygodniowej, chociaż nie ma wielu dowodów przemawiających za stosowaniem jednego schematu w stosunku do drugiego [27].
 

TAB. 2. WSKAZÓWKI DO STOSOWANIA METOTREKSATU [27]
Dawka testowa u starszych, osłabionych pacjentów,
u osób z niewydolnością nerek

kontrolne badania laboratoryjne po tygodniu u tych pacjentów
Dawka początkowa 5–7,5 mg/tydzień u starszych, osłabionych pacjentów,
15 mg/tydzień u osób zdrowych
Schemat stosowania sugeruje się stosowanie MTX w jednorazowej dawce tygodniowej,
schemat Weinsteina w sytuacji dolegliwości żołądkowo-jelitowych
Dawka maksymalna zwiększenie dawki do 20 mg/tydzień w 8. tygodniu terapii,
dawka maksymalna – 25 mg/tydzień
Kwas foliowy zalecana suplementacja,
dawka 1–5 mg/dzień w tygodniu w dniach bez MTX;
5–10 mg/tydzień w 24–48 godzin po zastosowaniu MTX


Zmiana dawki 

Dawka MTX powinna być dostosowana do odpowiedzi klinicznej i działań niepożądanych, zindywidualizowana dla pacjenta [14]. Sugeruje się, że jeśli w 8. tygodniu zaobserwuje się niewystarczającą odpowiedź, dawkę można zwiększyć do 20 mg/tydzień MTX [31]. Jeśli przy takim schemacie dawkowania pacjenci nadal nie odpowiadają na leczenie w tygodniach 12.–24., wartość dalszego zwiększania dawki jest niejasna. Odpowiedź na dostosowanie dawki może zająć 4–8 tygodni. W konsensusie Mrowietza i wsp. podkreślono, że oczekiwanie na zwiększenie efektu klinicznego MTX przed dokonaniem poważnych zmian w leczeniu wymaga 3 miesięcy obserwacji [31]. Po osiągnięciu remisji leczenie przewlekłe podtrzymujące należy kontynuować przy najniższej możliwej dawce leku. Niestety, nie ma wystarczającej wiedzy na temat odpowiedniej procedury przerwania terapii MTX. 

Podskórna droga podania leku

Jeśli droga doustna jest niedostępna, lek można podawać w pojedynczej tygodniowej dawce 2,5–25 mg podskórnie, domięśniowo lub dożylnie. Leczenie można rozpocząć od małych dawek (np. 7,5 mg/tydzień) i stopniowo zwiększać. Alternatywnie, maksymalna dawka może być przepisana od początku leczenia [1]. Jeśli chodzi o profil bezpieczeństwa, nie ma wątpliwości, że podskórna droga podawania jest tą najlepiej tolerowaną przez pacjentów i znacznie przewyższa dous...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę kwartalnika "Wiadomości dermatologiczne"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy