Liszaj twardzinowy sromu

Liszaj twardzinowy sromu

Liszaj twardzinowy sromu (vulvar lichen sclerosus) jest przewlekłą i nawracającą chorobą zapalną tkanki łącznej, w której zmiany obejmują obszar zewnętrznych narządów płciowych, a także okolice odbytu. Może wystąpić w każdym wieku, jednak większość zachorowań przypada na okres okołomeno-pauzalny. Etiologia liszaja twardzinowego (lichen sclerosus – LS) nadal pozostaje w sferze spekulacji, jednak coraz więcej dowodów wskazuje na mechanizmy autoimmunologiczne jako jedną z głównych ról w patomechanizmie tej choroby. U części kobiet dotkniętych LS przebieg jest bezobjawowy, jednak należy pamiętać, że trafna diagnoza oraz odpowiednie postępowanie terapeutyczne w przypadku tej jednostki chorobowej są niezwykle ważne, ponieważ istnieje duże ryzyko bliznowacenia się powstających zmian, a także ich progresji do płaskonabłonkowego raka sromu. 

Zalecane są wczesna diagnoza, szybkie wprowadzenie leczenia oraz długotrwały follow-up pacjentki, ponieważ spontaniczna remisja w przypadku tej choroby jest bardzo rzadko spotykana. 

Liszaj twardzinowy – etiologia 

Istnieje wiele związków przyczynowo-skutkowych powiązanych z wystąpieniem LS sromu. Jednak dokładna etiologia nadal pozostaje nieznana. Przeprowadzono wiele badań, w których oceniano rolę poszczególnych czynników mogących być źródłem LS. Wśród przyczyn tej choroby wyróżnia się: 

1. Wpływ autoimmunologii 

Thomas przeprowadził badanie z udziałem 350 kobiet z LS i uwidocznił powiązanie między LS sromu a chorobami autoimmunologicznymi. Wykazano, że 21,5% 
z nich miało jedną lub więcej chorób związanych z autoagresją, 21% miało chorobę autoimmunologiczną w rodzinie, a u 42% wykryto przeciwciała autoimmunologiczne. Z badania wynika, że LS sromu jest chorobą rozwijającą się na tle autoimmunologicznym [1]. 

W innym badaniu odkryto powiązanie między genem ECM1 kodującym białka macierzy zewnątrzkomórkowej 1 a LS. Białka te są odpowiedzialne za różnicowanie się keratynocytów w naskórku, a w skórze właściwej wiążą się z głównym proteoglikanem siarczanu heparanu – perlakanem. Mutacje powodujące utratę funkcji w genie ECM1 są przyczyną dość rzadkiej genodermatozy – proteinozy lipidowej, która częściowo wykazuje pewne cechy kliniczne i patologiczne podobne do LS [2]. W badaniu wykazano, że w surowicy 74% pacjentek z LS odnotowano autoprzeciwciała klasy IgG skierowane przeciwko białku macierzy zewnątrzkomórkowej 1, jednak ich autoreaktywność była wyższa u osób, u których czas trwania choroby przekraczał rok, bądź zmiany obejmujące narządy były bardziej rozległe [3, 4]. W związku z tym mutacja w genie ECM1 nie odgrywa najprawdopodobniej roli w początkowym rozwoju LS, jednak najprawdopodobniej uczestniczy w progresji choroby. 
 

2. Wpływ czynników genetycznych 
W badaniu obserwacyjno-kohortowym z udziałem 1052 pacjentek wykazano, że tylko 12% z nich miało dodatni wywiad rodzinny w kierunku LS [5]. Pozwala to stwierdzić, że obciążenia rodzinne tylko nieznacznie mogą zwiększać ryzyko rozwoju LS sromu. Oceniano również związek pomiędzy ludzkim antygenem leukocytarnym HLA DQ7 a występowaniem LS sromu. Antygen ten występował aż u 66% kobiet z LS [6, 7]. Odnotowano również częstsze występowanie ludzkich antygenów leukocytarnych HLA DQ8 i HLA DQ9 u osób z tą jednostką chorobową [7, 5]. Jednak nie wykonano odpowiedniej liczby badań w kierunku potwierdzenia czynnego związku pomiędzy LS sromu a ludzkim antygenem leukocytarnym. 

3. Wpływ czynników infekcyjnych 
Odnosząc się do innych teorii etiologicznych, badano również związek pomiędzy infekcją Borrelia burgdorferi a zapadalnością na LS. W 63% przypadków wykryto obecność takiej infekcji przy LS [8]. Nadal jednak liczba badań w tym kierunku nie przeświadcza o istnieniu etiologicznego związku między LS a zakażeniem Borrelia burgdorferi. 

Kolejnym badaniem było sprawdzenie związku pomiędzy wirusem Epsteina-Barr (Epstein-Barr virus – EBV) EBV i wirusem brodawczaka ludzkiego (human papilloma virus – HPV) u pacjentek z LS sromu. Wyniki wykazały całkowity brak związku między HPV i LS. Jednak DNA EBV stwierdzono w 26,5% analizowanych próbkach u osób z LS [9]. Są to jednak obserwacje wstępne, które nadal trwają i pozostają w sferze spekulacji.

4. Wpływ gospodarki hormonalnej 
U pacjentek po menopauzie z nieleczonym LS sromu zaobserwowano zmniejszone stężenie dihydrotestosteronu, wolnego testosteronu i androstendionu oraz obniżoną aktywność 5α-reduktazy, co mogłoby być czynnikiem etiologicznym dla LS. Po wprowadzeniu leczenia poziom hormonów wzrósł i przekroczył prawidłowe wartości [10]. Można sugerować, że nieprawidłowa aktywność enzymatyczna 5α-reduktazy mogłaby odgrywać rolę w patomechanizmie tej choroby [10]. Sprawdzano także związek między LS sromu a stosowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych. Wykazano, że ich stosowanie może wywoływać wczesny początek LS u młodych i podatnych kobiet, jednak nie ma wpływu na sam rozwój choroby [11]. 

Wydaje się więc, że główną rolę w rozwoju LS sromu odgrywają mechanizmy autoimmunologiczne. Nadal jednak liczba dowodów wskazująca na tego rodzaju wpływ jest zbyt mała, aby można było potwierdzić dokładną etiologię rozwoju LS. 

Diagnostyka 

Postępowanie diagnostyczne opiera się na badaniu podmiotowym, przedmiotowym oraz, jeśli to konieczne, przeprowadzeniu inwazyjnego badania diagnostycznego – biopsji sromu. W przypadku LS sromu wczesna diagnoza jest bardzo ważna, ponieważ może zapobiegać następstwom, jakie niesie ta choroba. 

W obserwacjach klinicznych stwierdzono, że aż w 1/3 przypadków przebieg choroby jest bezobjawowy, dlatego bardzo ważne jest, aby lekarz ginekolog zwracał uwagę na każde jej symptomy [12]. Do charakterystycznych objawów klinicznych LS zalicza się typowe zmiany skórne, czyli białe, połyskliwe grudki o gładkiej powierzchni, które mają skłonność do zlewania się i tworzenia ognisk twardzinowo-zanikowych. Zaniki skórne mogą prowadzić do zwężenia i zrośnięcia warg sromowych – często dochodzi do całkowitego wrośnięcia warg sromowych mniejszych w wargi sromowe większe, a w niektórych przypadkach pośrodkowego zrastania się warg sromowych mniejszych, co może doprowadzić do zaburzeń mikcji i zalegania moczu. Skóra sromu może być atroficzna z uwidocznionymi wybroczynami podnaskórkowymi [13, 14]. 

Specjalista w praktyce ginekologicznej powinien być w stanie rozpoznać LS sromu po przeprowadzeniu badania fizykalnego i potwierdzeniu występowania charakterystycznych objawów klinicznych. Należy jednak pamiętać, że w przypadku niejednoznacznego obrazu klinicznego wskazane jest pobranie biopsji ze zmienionego chorobowo miejsca oraz poddanie pobranego wycinka ocenie histopatologicznej. Czasami dochodzi do niemożności różnicowania jednostki chorobowej na podstawie cech klinicznych i badania histopatologicznego. Może się tak zdarzyć w przypadku wystąpienia tzw. zespołu nakładania się, wtedy rozróżnienie między LS a liszajem płaskim jest niemożliwe, może również dojść do oporności na wprowadzone leczenie [4]. 

Ryzyko rozwoju płaskonabłonkowego raka sromu u pacjentek z LS wynosi 4–6% [14]. Jednak jako zmianę przednowotworową uznaje się śródnabłonkową neoplazję sromu typu zróżnicowanego, która rozwija się na podłożu chorobowo zmienionego przez LS nabłonka [15]. Dlatego wczesne rozpoznanie LS sromu jest niezwykle ważne, ponieważ można kontrolować charakter występujących zmian oraz wprowadzić odpowiednie leczenie, które zabezpieczy przed dalszym rozwojem choroby. 

Liszaj twardzinowy sromu – leczenie 

W leczeniu LS sromu najlepsze efekty przynosi długotrwała miejscowa terapia glikokortykosteroidami. Powodują one znaczną poprawę kliniczną oraz łagodzą dolegliwości związane z chorobą. 

W badaniu klinicznym (Simonart T i wsp.) z udziałem 34 kobiet chorujących na LS sromu włączono leczenie miejscowym kremem na bazie kortyzonu. Aplikowano go na zmienione chorobowo miejsca raz dziennie przez jeden miesiąc. Wyniki badań potwierdziły skuteczność terapii kortykosteroidowej. U 71% kobiet doszło do całkowitej redukcji objawów, natomiast u pozostałych do częściowej redukcji objawów LS [16]. 

Aby zapobiec infekcjom, które mogą towarzyszyć LS sromu, zaleca się stosowanie preparatów złożonych zawierających glikokortykosteroidy oraz antybiotyki. Do takich leków należy np. preparat Primafucort, który w swoim składzie zawiera 3 substancje czynne: leki przeciwinfekcyjne – neomycynę i natamycynę oraz lek z grupy kortykosteroidów – hydrokortyzon. Taki skład preparatu przynosi dobre efekty w leczeniu choroby podstawowej – LS sromu oraz wspomaga leczenie współistniejących zakażeń wtórnych wywołanych przez bakterie lub grzyby. 

Należy jednak brać pod uwagę, że kremy i maści stosowane w LS nie redukują powstałych zmian bliznowatych, a jedynie wpływają na zniesienie objawów choroby. Podejmując leczenie preparatami zawierającymi glikokortykosteroidy, należy zawsze brać pod uwagę możliwość wystąpienia działań niepożądanych. Dlatego pacjentka poddająca się tej terapii musi pozostać pod kontrolą specjalisty. Do działań niepożądanych można zaliczyć atrofię skóry (najmniejsze ryzyko atrofii przy stosowaniu hydrokortyzonu), powstawanie rozstępów, a także zwiększoną podatność na infekcje grzybicze. W trakcie długotrwałej terapii należy pamiętać 
o stopniowym zmniejszaniu dawki preparatu, bowiem w przypadku nagłego zaprzestania leczenia może pojawić się tzw. efekt z odbicia (rebound effect) objawiający się nasilonym stanem zapalnym, wzmożonym bólem, zaczerwienieniem. Objawy te nasilają się tuż po odstawieniu leku i zwykle są bardziej nasilone niż przed wprowadzeniem terapii. 

W przypadku braku odpowiedzi na miejscowe leczenie glikortykosteroidami, można wprowadzić leczenie alternatywne, stosując np. miejscowo retinoidy. W badaniu klinicznym z udziałem 22 pacjentek z potwierdzonym histopatologicznie LS sromu włączono miejscowe leczenie 0,05-procentową tretynoiną. Po roku stosowania zaobserwowano poprawę kliniczną i znaczne ustąpienie objawów. Również obraz histopatologiczny zmian uległ znamiennej poprawie [17]. Retinoidy nie są jednak tak często stosowane, głównie z powodu ich teratogennego działania i często występujących działań niepożądanych w czasie ich stosowania. 

Kolejną alternatywą dla leczenia LS jest terapia fotodynamiczna, która polega na zastosowaniu środka światłouczulającego w postaci maści na zewnętrzną powierzchnię skóry. Preparat gromadzi się w tkance, a emitująca wiązka światła, podczas naświetlania miejsc chorobowych, wywołuje fotocytotoksyczną reakcję, niszcząc tym samym komórki zmienione chorobowo [18]. 

Operacyjne usunięcie zmian w LS sromu ogranicza się do pacjentek, u których rozpoznano już zmiany o charakterze śródnabłonkowej neoplazji sromu (vulvar intraepithelial neoplasia – VIN), nowotwór złośliwy, który rozwinął się na podłożu zmian wywołanych przez LS, oraz u osób, u których na skutek bliznowacenia się tkanki doszło do zaburzenia prawidłowego funkcjonowania zewnętrznych narządów płciowych. Należy jednak pamiętać, że poddanie się leczeniu operacyjnemu jest wykorzystywane tylko w ciężkich przypadkach przebiegu tej choroby, ponieważ zabieg ten może skutkować zmianami w anatomicznej budowie sromu oraz częściowym zaburzeniem jego czynności, co może wpłynąć na dyskomfort w codziennym funkcjonowaniu pacjentki [19]. 

Podsumowanie 

Dyskomfort oraz ból, który może towarzyszyć kobietom chorującym na LS sromu, utrudnia prawidłowe funkcjonowanie, może negatywnie wpływać na ich życie seksualne oraz niesie ze sobą podwyższone ryzyko rozwoju inwazyjnego nowotworu sromu. Wczesna diagnoza, długoterminowe leczenie oraz obserwacja pacjentek dotkniętych LS sromu są niezwykle ważne. Za złoty standard w leczeniu tego schorzenia uznawane są glikokortykosteroidy do stosowania miejscowego, które działają przeciwzapalnie i immunosupresyjnie, wpływając na pełne lub częściowe ustąpienie dolegliwości. Należy pamiętać, że wczesne rozpoznanie 
i odpowiednia terapia, pomimo że nie zapewniają całkowitego wyleczenia tej choroby, z pewnością umożliwiają poprawę jakości życia pacjentek. 

Piśmiennictwo załączone do artykułu dostępne w redakcji.