Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiadomości dermatologiczne , Otwarty dostęp

24 czerwca 2019

NR 3 (Czerwiec 2019)

Leczenie ran i blizn

0 113

Blizny powstają w wyniku urazów, stanów zapalnych, zabiegów chirurgicznych. Działanie terapeutyczne w zakresie leczenia blizn zależy od jej lokalizacji, wielkości, czasu, jaki minął od powstania blizny oraz jej typu morfologicznego, a także doświadczenia lekarza podejmującego leczenie. Obecnie istnieje wiele sposobów leczenia blizn, jednak żadna metoda nie pozwala całkowicie usunąć blizn przerosłych i keloidów. Zalecane jest łączenie różnych metod leczenia. Rana przewlekła to rana, która nie goi się w spodziewanym czasie i która nie odpowiada na konwencjonalną terapię. Najczęściej spotykanymi ranami przewlekłymi są: owrzodzenia żylne, odleżyny i stopa cukrzycowa. Leczenie ran przewlekłych wciąż jest olbrzymim problemem dla współczesnej medycyny. Ze względu na niezwykle złożoną patologię rany przewlekłej tylko wielokierunkowe i całościowe podejście do leczenia może przynieść pożądany efekt kliniczny.

Uszkodzenie skóry w wyniku zabiegu chirurgicznego, urazu bądź chorób zapalnych prowadzi do wytworzenia blizn. Gojenie się ran jest mechanizmem obronnym organizmów żywych umożliwiającym odtworzenie ciągłości tkanki. Proces ten obejmuje trzy etapy: zapalny, ziarninowania oraz remodelingu, czyli przebudowy blizny [1]. Pierwszy okres trwa ok. 48–72 godziny i polega na aktywacji układu krzepnięcia, uwolnieniu cytokin oraz napływie komórek zapalnych. Na tym etapie powstaje strup. W drugim okresie proliferacji pojawiają się fibroblasty i produkują ziarninę składającą się m.in. z prokolagenu, elastyny, proteoglikanów i kwasu hialuronowego. Okres ten trwa 3–6 tygodni. Kolejny etap polega na przebudowie i dojrzewaniu blizny, trwa ok. 6–12 miesięcy [1]. W tym czasie wytworzony wcześniej kolagen typu III jest zastępowany kolagenem typu I. Blizna staje się bardziej wytrzymała, a ze względu na zanik naczyń krwionośnych traci charakterystyczne czerwone zabarwienie. W procesie gojenia mogą powstać blizny prawidłowe lub patologiczne blizny zanikowe, blizny przerosłe lub keloidy (bliznowce). Proces gojenia się rany regulowany jest przez liczne cząstki sygnałowe: metaloproteinazy macierzy, czynniki wzrostu, tkankowe inhibitory metaloproteinaz. Zaburzenia w procesie regulacji prowadzą do powstania blizn przerosłych i keloidów. Jeżeli proces remodelingu blizny przebiega prawidłowo, dochodzi do jednoczesnej degradacji i produkcji kolagenu [2]. W przypadku keloidów wytwarzanie koleganu jest ok. 20-krotnie większe, a w bliznach przerosłych 3-krotnie [1]. Nieprawidłowe blizny stwierdza się najczęściej w obrębie górnych partii klatki piersiowej, ramion, dolnej części twarzy oraz szyi. Obszarami szczególnie rzadko dotkniętymi tym schorzeniem są: górna część twarzy, kończyny dolne, błony śluzowe, dłonie, stopy i okolica narządów płciowych [3, 4]. Blizny przerosłe są najczęściej uniesione, różowe lub czerwone, nie przekraczają brzegów rany i mają tendencję do ustępowania z upływem czasu. Stanowią dla pacjenta nie tylko problem estetyczny, ale również mogą powodować ból, pieczenie, swędzenie czy uczucie wzmożonego napięcia powłok ciała. Powstają u predysponowanych osób i stanowią efekt wzmożonej reakcji tkanki łącznej na uraz, stan zapalny, zabieg chirurgiczny, szczepienie czy oparzenie. Szacunkowo, blizny przerosłe tworzą się u ok. 1,5–4,5% populacji, głównie u młodych chorych w wieku 10–30 lat [3]. Wykazano, że bliznowce częściej występują u kobiet ciężarnych czy w okresie pokwitania. W odróżnieniu od blizn przerosłych keloidy przekraczają granicę rany i stopniowo naciekają otaczające tkanki. Są to zmiany o trwałym charakterze z tendencją do stałego powiększania się. Czynnikiem ryzyka powstawania keloidów jest predyspozycja genetyczna oraz ciemna karnacja skóry (V i VI fototyp według Fitzpatricka) – u osób o ciemnej karnacji powstają 15-krotnie częściej. Wydaje się, że podatność na rozwój nieprawidłowej blizny ma związek z niektórymi antygenami zgodności tkankowej – HLA-B14, HLA-B21, HLA-BW16, HLA-BW35, HLA-DR5, HLA-DQW3 – oraz grupą krwi A [3–5]. W badaniu histologicznym bliznowców włókna kolagenu są dłuższe, grubsze i bardziej pofałdowane niż odpowiednie włókna w bliznach prawidłowych oraz przerosłych. Układ włókien kolagenowych w keloidach jest przypadkowy, natomiast w bliznach przerosłych układają się one równolegle do powierzchni naskórka [5, 6]. W obu typach blizn obserwuje się brak mieszków włosowych, jak również gruczołów potowych i łojowych [2].


Preparaty silikonowe w leczeniu blizn


W przypadku świeżych blizn zaleca się przede wszystkim podejmowanie działań profilaktycznych, w szczególności u osób z tendencją do nieprawidłowego bliznowacenia. Działania takie polegają na jak najwcześniejszym zastosowaniu nieinwazyjnych metod terapii mających na celu uniemożliwienie powstania nieprawidłowej blizny [2]. W pierwszym etapie gojenia zaleca się odkażanie łagodnym środkiem antyseptycznym, a w szczególnych wskazaniach zalecane jest zastosowanie antybiotykoterapii miejscowej czy ogólnoustrojowej. Po zdjęciu szwów należy wspomagać bliznę w naturalnych procesach gojenia wybraną metodą terapii. Obecnie preparaty silikonowe uznane są za złoty standard w leczeniu blizn. Preparaty silikonowe stosowane są już od lat 80. XX w. [6]. Tworzą one na powierzchni skóry niewidoczny cienki film (są przezroczyste, lekkie, bezzapachowe), odporny na zmywanie wodą, dopasowujący się do indywidualnego kształtu blizny. Konsystencja żeli silikonowych umożliwia łatwe ich rozsmarowywanie na wszystkich obszarach ciała, w tym na twarzy, szyi, a nawet nad powierzchniami stawów, szczególnie narażonymi na tworzenie blizn. Chronią one skórę przed działaniem czynników zewnętrznych oraz zabezpieczają przed utratą wilgoci, ponieważ nie tylko zwiększają zawartość wody w warstwie rogowej skóry, ale przede wszystkim hamują utratę wody w procesach fizjologicznego parowania [7]. Udowodniono, że zwiększone nawilżenie tkanek prowadzi 
w konsekwencji do zahamowania przerostu blizn. Stosowane na skórę nie ulegają wchłonięciu z uwagi na dużą masę cząsteczkową, dlatego uważane są za produkty bezpieczne, nawet w długotrwałej terapii i przy stosowaniu na bardzo duże powierzchnie skóry [7]. Silikony aplikuje się na blizny w postaci kremów lub żeli oraz jako opatrunki, plastry silikonowe. Aplikowane na skórę powodują wzrost temperatury powierzchni skóry 
o ok. 1,7°C [8], co prowadzi do zwiększenia aktywności kolagenazy (jednej z metaloproteinaz odpowiedzialnych za przebudowę macierzy pozakomórkowej poprzez niszczenie kolagenu) i zapobiega przerastaniu blizn. Badania na hodowlach komórkowych dowiodły również, że preparaty, w skład których wchodzą silikony, mogą powodować zwiększenie wydzielania czynników wzrostu przez fibroblasty, a zwłaszcza czynnika bFGF (zasadowy czynnik wzrostu fibroblastów), prowadząc do hamowania nadmiernej syntezy kolagenu [7, 9]. Inne hipotezy mówią o istniejącym polu elektrostatycznym wytwarzanym na granicy warstwy silikonu i skóry [7, 10, 11]. Preparaty silikonowe stosuje się zazwyczaj dwa razy dziennie do czasu osiągnięcia zadowalających efektów. Dobre rezultaty terapeutyczne osiąga się zazwyczaj w ciągu 4–6 miesięcy [5, 12]. Kurację rozpoczyna się po zagojeniu rany i zdjęciu szwów. Można je stosować pod makijaż czy krem do opalania. Odpowiednie są również dla osób ze skórą wrażliwą i dzieci. 


Metody lecznicze blizn przerosłych i keloidów


Największe wyzwanie terapeutyczne stanowią blizny przerosłe i keloidy. Dotychczasowe metody leczenia nie pozwalają na całkowite ich usunięcie. Mogą je jedynie zmniejszyć, spłaszczyć bądź odbarwić. Wśród metod leczniczych blizn przerosłych wymienia się miejscową aplikację preparatów silikonowych, kompresjoterapię (terapię uciskową), laseroterapię, kriochirurgię, chirurgiczne usunięcie zmian, doogniskowe podawanie bleomycyn, 5-fluorouracylu, doksorubicyny, interferonu (INF), iniekcje toksyny botulinowej, miejscowo stosowane retinoidy, iwikwimod, takrolimus, fototerapię UVA 1, UVB 311, terapię fotodynamiczną, inhibitory czynnika martwicy nowotworu alfa (tumor necrosis factor α –TNF-α), tamoksyfen, iniekcje z osocza bogatopłytkowego (platelet-rich plasma – PRP), doogniskowe podanie kortykosteroidów. Z glikokortykosteroidów (GKS) najczęściej wykorzystywany jest acetonid triamcynolonu podawany doogniskowo raz na 3–6 tygodni w stężeniu 40 mg/ml do uzyskania poprawy lub uzyskania działań niepożądanych. Doogniskowe iniekcje GKS powodują zmniejszenie syntezy kolagenu oraz glikozaminoglikanów poprzez obniżenie liczby mediatorów zapalenia, wyhamowanie proliferacji fibroblastów oraz nasilenie hipoksji [1], przez co blizna ulega zmiękczeniu i spłaszczeniu. Do leczenia kriochirurgicznego kwalifikują się zmiany mniejsze niż 4 cm2 powierzchni [13]. Skuteczne jest leczenie zarówno natryskiem, jak i metodą kontaktową. Czas zamrażania uzależniony jest od objętości guzków i przy stosowaniu natrysku waha się w granicach 15–20 s w drobnych zmianach i 60–90 s w dużych guzach. Niektórzy autorzy stosują natrysk przez 30 s niezależnie od wielkości zmiany [13]. W przypadku opracowania chirurgicznego keloidów zmiany nawracają u 45–100% osób leczonych [13]. 

Osocze bogatopłytkowe jest autologicznym preparatem krwiopochodnym zawierającym skoncentrowane płytki krwi PLT, które są zawieszone w niewielkiej objętości osocza. Otrzymuje się je z krwi obwodowej pobranej od pacjenta, poprzez jej wirowanie, co powoduje rozdzielenie poszczególnych elementów morfotycznych zależnie od ich ciężaru i skutkuje zagęszczeniem PLT. Osocze bogatopłytkowe cechuje znacznie zwiększone stężenie płytkopochodnych czynników wzrostu, białek wydzielanych z ziarnistości alfa PLT podczas ich aktywacji. Osocze – zależnie od metody jego pozyskiwania – zawiera 3–9 razy więcej płytek niż normalna krew. PRP poprawia gojenie poprzez dostarczenie różnych czynników wzrostu i cytokin, dlatego może być wykorzystane w pierwszym etapie gojenia po urazie czy zabiegu chirurgicznym. Pierwszym czynnikiem pojawiającym się w ranie jest płytkopochodny czynnik wzrostu (platelet-derived growth factor – PDGF) – czynnik mitogenny, angiogenny i aktywujący makrofagi, który rozpoczyna proces naprawy tkanki łącznej. Zwiększa on liczbę niezróżnicowanych komórek mezenchymalnych w miejscu rany. W wyniku zastosowanego osocza zwiększa się również poziom naskórkowego czynnika wzrostu (epidermal growth factor – EGF), transformującego czynnika wzrostu (transforming growth factor – TGF), cytokin przeciwzapalnych (IL4, IL-8, IL-13, IL-17 oraz TNF-alfa, INF-gamma), co sprzyja szybszemu i lepszemu gojeniu się rany. Osocze bogatopłytkowe znalazło również zastosowanie w leczeniu blizn przerosłych i keloid. Najczęściej w terapii blizn łączy się kilka metod – GSK i zabiegi laserowe albo GSK w połączeniu z wymrażaniem. Glikokortykosteroidy podaje się na ogół co miesiąc, laser i osocze stosuje się częściej. Pomiędzy zabiegami należy używać plastrów silikonowych. Proces leczenia zwykle trwa ok. roku. 

Rany i owrzodzenia 


Rana trudno gojąca się to rana, w przypadku której proces gojenia zatrzymał się prze...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników w ramach Otwartego Dostępu.

Załóż konto lub zaloguj się.
Czekają na Ciebie bezpłatne artykuły pokazowe z wybranych numerów czasopisma.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy