Częste choroby skóry u dzieci – cz. II. Utrata włosów

Choroby włosów niezależnie od wieku zawsze budzą niepokój i obawy pacjenta. Utrata włosów u dzieci może skutkować zaburzeniami natury psychologicznej, będących z kolei przyczyną późniejszych niepra-widłowości rozwojowych u małych pacjentów.

Łysienie to utrata bądź całkowity brak włosów wymagające wdrożenia postępowania terapeutycznego. Blisko 90% przypadków utraty włosów u dzieci to łysienie typu niebliznowaciejącego, najczęściej stwierdza się grzybicę owłosionej skóry głowy, łysienie plackowateoraz trichotilomanię [1]. Jako narzędzia pomocnicze w diagnostyce najczęściej wykorzystujemy trichoskopię, trichogram i badanie histopatologiczne. W niniejszym artykule przedstawiono charakterystykę oraz diagnostykę różnicową częstych przyczyn utraty włosów u dzieci.

Analiza przypadków klinicznych

PRZYPADEK 1.
CHŁOPIEC Z ŁYSIENIEM PLACKOWATYM

W 2013 r. 14-letni chłopiec zgłosił się do Kliniki Dermatologii CSK MSWiA w Warszawie z powodu licznych ognisk łysienia w zakresie skóry owłosionej głowy (25% powierzchni objęte chorobą). Łysienie plackowate rozpoznano u niego we wczesnym dzieciństwie, w wywiadzie choruje na astmę oskrzelową. W badaniu trichoskopowym przeprowadzonym przy przyjęciu widoczne były liczne włosy wykrzyknikowe.

W lutym 2013 r. podjęto próbę terapii PUVA, która okazała się niezadowalająca. W marcu 2013 r. do leczenia wdrożono doustny preparat triamcinolonu w dawce 4 mg/dobę. Podczas wizyty kontrolnej po sześciu tygodniach zaobserwowano znaczną poprawę kliniczną (odrastające włosy oraz pojedyncze włosy wykrzyknikowe). Kontynuowano terapię triamcinolonem w zmiennych dawkach. Kolejna wizyta kontrolna w lipcu 2013 r. – w obrębie starych ognisk widoczne włosy meszkowe (poprawa), ale pojawiło się nowe małe ognisko łysienia.

Na przestrzeni lat kilkakrotnie modyfikowano leczenie. Oprócz stałej terapii ogólnej triamcinolonem stosowano leczenie miejscowe w postaci preparatu betametazonu z kwasem salicylowym, klobetazolu, minoksydylu, także ostrzyknięcia ognisk alopecia areata (AA) preparatem triamcinolonu oraz krioterapię. W sierpniu 2013 r. – do leczenia ponownie włączono terapię PUVA (stosowana łącznie z ogólną terapią GKS okazała się bardzo skuteczna), uzyskując stabilizację obrazu klinicznego. Pod koniec 2013 r. na prośbę pacjenta odstawiono naświetlania PUVA, widząc znaczną poprawę kliniczną (prawie całkowity odrost włosów w zakresie wszystkich ognisk łysienia). Taki stan utrzymał się do listopada 2014 r. 

W chwili obecnej u pacjenta stwierdza się ogniska łysienia plackowatego w okolicy skroniowej prawej oraz potylicznej z pojedynczymi włosami wykrzyknikowymi widocznymi w badaniu trichoskopowym.

Komentarz
Łysienie plackowate (alopecia areata, AA) jest chorobą, która przebiega z uszkodzeniem mieszków włosowych i ma podłoże zapalne, immunologiczne. Częstość występowania w populacji ogólnej to ok. 1–1,7% (dość wysoka częstość występowania). Choroba ma dotychczas nie do końca wyjaśnioną patogenezę. Schorzenie to w postaci ograniczonych ognisk wyłysienia bądź całkowitej utraty włosów dotyka najczęściej osoby młode oraz dzieci. Skóra pozbawiona włosów jest zazwyczaj niezmieniona, a na obrzeżach zmian często widoczne są włosy ułamane (tzw. włosy wykrzyknikowe). Gdy choroba jest w fazie aktywnej, stwierdza się obecność resztek łodyg włosowych (tzw. włosy martwicze, pseudozaskórniki) [2]. 

Łysienie plackowate jest odmianą łysienia niebliznowaciejącego. Choroba ma charakter nawrotowy o nieprzewidywalnym przebiegu. Zdarzają się zarówno spontaniczne remisje, jak i zupełny brak odpowiedzi na leczenie.

Najczęściej z chorób współistniejących u pacjentów z łysieniem plackowatym stwierdza się inne choroby autoimmunizacyjne, zmiany w obrębie paznokci (kropkowate zagłębienia – onychosis punctata) lub nierzadko zaburzenia psychiatryczne.

Typowy obraz kliniczny to dobrze odgraniczone ogniska wyłysienia, w obrębie których skóra zazwyczaj nie wykazuje cech zapalnych. Choroba może objąć nie tylko skórę owłosioną głowy, ale również inne okolice: brodę, brwi, rzęsy i inne owłosione miejsca. Postaci łysienia plackowatego jest kilka, tj. ogniskowa utrata włosów, łysienie plackowate rozlane, tzw. ophiasis – ogniska wyłysienia na obwodzie skóry owłosionej głowy, łysienie całkowite (dotyczy wyłącznie skóry głowy) oraz uogólnione, dotyczące skóry całego ciała [3].

Większość dzieci z łysieniem plackowatym choruje na ograniczoną postać choroby, zajmującą mniej niż 50% powierzchni skóry owłosionej głowy [4]. 

Rozpoznanie choroby zazwyczaj opiera się na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego.

W przypadku wątpliwości dostępne metody diagnostyczne, takie jak trichoskopia, trichogram, badanie histopatologiczne mogą ułatwić postawienie ostatecznego rozpoznania.

W badaniu trichoskopowym w łysieniu plackowatym obserwuje się obszary pozbawione włosów z licznymi wyraźnymi żółtymi kropkami odpowiadającymi pustym mieszkom włosowym. Ponadto w AA mogą występować czarne kropki, włosy wykrzyknikowe i zminiaturyzowane włosy wykrzyknikowe (micro-exclamation mark hairs); te objawy świadczą o aktywnym procesie chorobowym. Korzystnymi objawami obserwowanymi w trichoskopii są włosy odrastające, włosy skręcone (pigtail hairs) oraz włosy meszkowe.

W trichogramie, na wczesnym etapie choroby przeważają włosy telogenowe, a z czasem więcej jest włosów dystroficznych [5].

W pobranym wycinku skóry do badania histopatologicznego stwierdza się prawidłową liczbę mieszków włosowych w obrębie ognisk pozbawionych włosów, natomiast mieszki te mają mniejsze rozmiary, a wokół nich obecny jest naciek limfocytarny (tzw. rój pszczół). Ze względu na to, że u mniej więcej 50% dzieci z AA obserwuje się spontaniczny odrost włosów w ciągu roku, według niektórych autorów przyjąć można postawę wyczekującą i nie wdrażać leczenia, szczególnie gdy obecne są pojedyncze, małe ogniska wyłysienia.

W przypadku zmian o większym nasileniu istnieje kilka opcji terapeutycznych [6]. Przy zmianach ograniczonych w terapii pierwszego rzutu znajdują zastosowanie miejscowe preparaty GKS oraz minoksydylu dla dzieci w wieku < 10. r.ż. oraz iniekcje z GKS i miejscowa terapia preparatem minoksydylu u dzieci > 10. r.ż. W dalszym postępowaniu zaleca się odpowiednio immunoterapię difenylocyklopropenonem (tzw. DPCP) oraz miejscową terapię preparatem ditranolu, a także terapię PUVA oraz laseroterapię.

W przypadku szybko postępującej choroby oraz rozległych zmian zaleca się doustną terapię GKS w połączeniu z leczeniem miejscowym lub pulsy z GKS [7].

Jeszcze innym sposobem jest łączona terapia PUVA wraz z ogólnym leczeniem GKS (jak zastosowano u naszego pacjenta). Zaleca się indywidualny dobór terapii dla każdego pacjenta, uwzględniając jego stan ogólny, ewentualne przeciwwskazania, czynniki ryzyka oraz potencjalne korzyści płynące z zastosowanej terapii [8].

PRZYPADEK 2.
DZIEWCZYNKA Z TRICHOTILOMANIĄ

Sześcioletnia pacjentka, która trzy miesiące wcześniej rozpoczęła naukę w pierwszej klasie szkoły podstawowej, zgłosiła się z powodu ogniska przerzedzenia włosów na skórze owłosionej głowy. Według relacji rodziców pacjentki pierwsze zmiany pojawiły się dwa miesiące temu.

Wykonano badanie trichoskopowe w którym stwierdzono nierówno ułamane włosy, włosy tulipanowate oraz czarne kropki. Wszystkie te cechy odpowiadają schorzeniu, jakim jest trichotillomania (zdj. 3 i 4).

Komentarz
Trichotillomania jest schorzeniem psychiatrycznym, jednak zwykle pierwszym specjalistą, z jakim mają kontakt pacjenci, jest dermatolog (tak jak w tym przypadku – rodzice dziewczynki podejrzewali u niej łysienie plackowate).

Charakteryzuje się ono przewlekłym wyrywaniem przez pacjenta włosów, które prowadzi do zauważalnego wyłysienia lub przerzedzenia włosów [9]. Etiologia tego zaburzenia nie została dotychczas dobrze poznana. Uważa się, że ok. 1% populacji cierpi na trichotillomanię [10], chociaż w rzeczywistości częstość występowania może być większa.

Najczęściej chorują pacjenci pomiędzy 5. a 8. r.ż. oraz w okresie dojrzewania (ok. 13. r.ż.). Dziewczęta i kobiety chorują kilkakrotnie częściej [11, 12].

Wielu autorów sugeruje, że trichotillomania u dzieci, głównie w wieku przedszkolnym, jest łagodną i samoograniczającą się chorobą [13, 14]. Wyróżniamy dwie odmiany kliniczne trichotillomanii [15]. W pierwszej, pacjent skupia głównie uwagę na wyrywaniu włosów – związane jest to z narastaniem napięcia i stresu, które są rozładowywane przez wyrywanie włosów.

W drugim typie pacjenci wyrywają sobie włosy, wykonując inne czynności, np. oglądając telewizję. Tutaj wyrywanie ma mimowolny i automatyczny charakter.

Głównym czynnikiem zapoczątkowującym trichotillomanię jest stres. U dzieci zazwyczaj jest on związany z trudnościami szkolnymi, brakiem akceptacji przez rówieśników lub problemami w stosunkach rodzinnych.

Klinicznie najczęściej obserwuje się wyrywanie włosów z owłosionej skóry głowy, rzadziej z innych okolic. W niektórych przypadkach można zaobserwować przymus wyrywania włosów lalkom, włókien dywanów czy sierści zwierząt [16]. Typowo obserwuje się nieregularne ogniska wyłysienia, bez tendencji do bliznowacenia. Włosy, które pozostały, są połamane i o różnej długości. Do rozpoznania zazwyczaj wystarcza obraz kliniczny i dokładnie zebrany wywiad. W większości przypadków bardzo pomocna jest rozmowa z członkami rodziny pacjenta. Badaniem dodatkowym jest trichoskopia. W badaniu tym możemy stwierdzić charakterystyczne objawy dla trichotillomanii, takie jak: nierówno ułamane włosy, włosy płomienie, włosy haczykowate, włosy tulipanowe, włosy ołówkowate, puder włosowy oraz czarne kropki.

Leczenie pacjenta zależy od jego wieku. U dzieci najczęściej wystarcza opieka psychologiczna (stosuje się techniki pozytywnej motywacji, treningi nad panowaniem nad nawykami oraz system kar i nagród).

W wielu przypadkach kontakt z lekarzem (pediatrą, dermatologiem czy psychiatrą), ustalenie rozpoznania trichotillomanii i rozmowa z pacjentem i jego rodziną o tym problemie pomaga i pacjenci powstrzymują się przed dalszym wyrywaniem włosów. Ewentualne leczenie farmakologiczne należy rozważyć u starszych pacjentów. Najlepiej przebadanym lekiem stosowanym w terapii trichotillomanii jest klomipramina (trójcykliczny lek przeciwdepresyjny, inhibitor zwrotnego wychwytu serotoniny) [17].

Pierwszy kontakt z pacjentem z trichotillomanią jest bardzo istotny. Szybkie rozpoznanie problemu, psychoedukacja pacjenta i jego rodziny, wsparcie dla pacjenta oraz przekierowanie go do psychologa lub psychiatry gwarantuje szybkie wyleczenie.

PRZYPADEK 3
GRZYBICA SKÓRY OWŁOSIONEJ GŁOWY

Dwuletnia dziewczynka była konsultowana w Klinice Dermatologii z powodu szerzącej się, owalnej zmiany na skórze owłosionej głowy. W obrębie ogniska wyłysienia widoczne były czerwone grudki. Za pomocą badań pomocniczych rozpoznano zakażenie Microsporum canis. Do leczenia włączono preparat gryzeofulwiny – terapię prowadzono przez trzy miesiące, uzyskując pełen odrost włosów.

Komentarz
U dzieci grzybica skóry owłosionej głowy występuje dość często. Najwięcej przypadków stanowią grzybice skóry owłosionej głowy sensu stricte oraz grzybice drobnozarodnikowe – obie bardzo zakaźne.

Najczęściej chorują dzieci w wieku 2–10 lat, częściej chłopcy. Obraz kliniczny może być różny, a zależy głównie od dermatofitu chorobotwórczego. Zakażenia najczęściej powodowane są przez Microsporum oraz Trichophyton spp. Microsporum rośnie wzdłuż mieszka włosowego, aż do strefy keratynizacji, natomiast Trichophyton dodatkowo ma zdolność rozwoju wewnątrz włosa, powodując jego osłabienie, co w efekcie daje wiele ułamanych włosów tuż przy powierzchni skóry. Typowo zmiany przybierają charakter rumieniowych oraz rumieniowo-złuszczających plam, w obrębie których następuje utrata owłosienia.

Brzeg zmiany jest wyraźnie widoczny, nierzadko uniesiony. Typowym zjawiskiem obserwowanym w grzybicy skóry głowy w trichoskopii jest występowanie włosów o kształcie przecinków. W przypadku zakażenia odzwierzęcego widoczny stan zapalny jest większy niż przy zakażeniu od człowieka, zmiany są wówczas pokryte krostami, naciek sięga bardzo głęboko, a przebieg zakażenia jest dużo cięższy i trudniejszy w leczeniu.

Grzybica drobnozarodnikowa jest niezapalną grzybicą skóry owłosionej głowy. Najczęściej powodowana jest przez Trichophyton tonsurans, aczkolwiek powszechne są również zakażenia zoofilne w wyniku kontaktu 
z Microsporum canis [18, 19, 20].

W diagnostyce wykorzystuje się badanie mikroskopowe (bezpośrednie) oraz hodowlę, za pomocą której możliwa jest identyfikacja grzyba. Lekiem pierwszego rzutu w terapii grzybicy skóry owłosionej głowy u dzieci jest terbinafina w dawce 3–6 mg/kg/24 godz. stosowana doustnie przez dwa miesiące. Alternatywą w przypadku wystąpienia działań niepożądanych jest terapia gryzeofulwiną, którą stosuje się przez okres 8–12 tygodni.

Dopuszczalne jest również leczenie preparatami flukonazolu (od 6. r.ż.) oraz itrakonazolu (od 16. r.ż.) [28, 18, 21].

Komentarz końcowy – diagnostyka różnicowa
Znakomita większość przypadków utraty włosów u dzieci ma charakter niebliznowaciejący. Różnicowanie opiera się na podstawie obrazu klinicznego.

W przypadku stwierdzenia ognisk wyłysienia bierze się pod uwagę kilka prawdopodobnych jednostek chorobowych i analizuje dokładnie ich charakterystyczne cechy.

Przykładowo, łysienie plackowate najczęściej różnicuje się z łysieniem wskutek naciągania włosów (szczególnie wtedy, gdy zmiany dotyczą granicy skóry owłosionej głowy), łysieniem bliznowaciejącym oraz grzybicą skóry owłosionej głowy.

Łysienie plackowate a łysienie wskutek naciagania włosów

Cechy wspólne to ogniska wyłysienia z nieuszkodzonymi mieszkami włosowymi. W przypadku łysienia wskutek naciągania włosów przyczyną jest nieprawidłowa pielęgnacja włosów – ściąganie ich w „koński ogon”, a w efekcie stopniowa utrata włosów przede wszystkim w okolicy czołowej i skroniowej.

Łysienie plackowate dotyczyć będzie także innych okolic skóry głowy oraz widoczne będą charakterystyczne włosy wykrzyknikowe. Błędne rozpoznanie prowadzić będzie do niewłaściwego postępowania w przypadku łysienia plackowatego oraz złego rokowania. W tym przypadku w kręgu różnicowym znajdzie się także trichotillomania – tutaj szukamy charakterystycznych nierówno ułamanych włosów, włosów płomieni, haczykowatych i innych [22, 23].

Łysienie plackowate a łysienie bliznowaciejące

Cechy wspólne to ograniczone ogniska łysienia. W badaniu trichoskopowym z łatwością rozpoznamy bliznowacenie mieszków i odróżnimy je od niezmienionych, pustych mieszków w łysieniu plackowatym, chyba że ulegną one zwężeniu. W przypadkach wątpliwych zaleca się pobranie wycinka do badania histopatologicznego. Prawidłowe rozpoznanie jest kluczowe, gdyż łysienie bliznowaciejące pozostawia trwały ubytek owłosienia. Niepodjęcie właściwego leczenia odpowiednio szybko skutkuje pojawianiem się coraz to nowszych ognisk chorobowych [24, 25].

Łysienie plackowate a grzybica owłosionej skóry głowy

Cechy wspólne to ogniska wyłysienia z ułamanymi włosami. W zakażeniu grzybiczym dominować będą typowe owalne ogniska, w obrębie których stwierdza się obecność szarych, zbitych łusek oraz łamliwych włosów. Trudniej będzie zidentyfikować np. zakażenie Trichophyton tonsurans, w którym włosy łamią się pod powierzchnią skóry i mogą imitować mikrozaskórniki występujące w łysieniu plackowatym. Prawidłowe rozpoznanie grzybicy przede wszystkim ograniczy szerzenie się zakażenia, jak również nie dopuści do trwałej utraty włosów [26, 27]. 
 

Piśmiennictwo:

1. Alopecia in children. Abdulwahab S Al-Fouzan, MD, PhD, Arti Nanda, MD (NBE). Clinics in Dermatology.November-December 2000. Volume 18, Issue 6, Pages 735–743.
2. Łysienie plackowate – etiopatogeneza i leczenie. A. Langer. M. Ambroziak. Przewodnik lekarza. s. 78–82.
3. Leczenie ogólne łysienia plackowatego. M. Łuczak. T. Łuczak. Cz. Cieśnicka. R. Czajkowski. Przegląd Dermatologiczny 2013, 100. s. 53–58.
4. Nanda A., Al-Fouzan A.S., Al-Hasawi F., authors. Alopecia areata in children: A clinical profile. Pediatr Dermatol. 2002;19:482–5.
5. Łysienia u dzieci. I. Jazienicka, M. Dąbrowska-Członka, G. Chodorowska, G. Kądziela-Wypyska, B. Wawrzycki. Borgis – Nowa Medycyna 3/2007, s. 47–51.
6. MacDonald Hull S.P., Wood M.L., Hutchinson P.E., Sladden M., Messenger A.G., authors. Guidelines for the management of alopecia areata. Br J Dermatol. 2003;149:692–9.
7. Current Treatment Strategies in Pediatric Alopecia Areata. Etienne Wang, Joyce SS Lee, Mark Tang. Indian J Dermatol. 57(6): 459–465,2012.
8. Leczenie ogólne łysienia plackowatego Systemic treatment of alopecia areata M. Łuczak1, T. Łuczak2, C. Cieścińska1, R. Czajkowski. Przegl Dermatol 2013, 100, 53–58.
9. Hautmann G., Hercogova J., Lotti T. Trichotillomania. J Am Acad Dermatol 2002, 46,807–821.
10. King R.A., Zohar A.H., Ratzoni G., Binder M., Kron S., Dycian A. i inni. An epidemiological study of trichotillomanian Israeli adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995, 34, 1212–1215.
11. Soriano J.L., O’Sullivan R.L., Baer L., Philips K.A., McNally R.J., Jenike M.A. Trichotillomania and self-esteem: a survey of 62 female hair pullers. J Clin Psychiatry 1996, 57, 77–82.
12. Oguchi T., Miura S. Trichotillomania: its psychopathological aspect. Compr Psychiatry 1977, 18, 177–182.
13. Walsh K.H., McDougle C.J. Trichotillomania. Presentation, etiology, diagnosis and therapy. Am J Clin Dermatol 2001, 2, 327–333.
14. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disoders. IV wyd. Washington, DC, 1995.
15. Christenson G.A., Crow S.J. The characterization and treatment of trichotillomania. J Clin Psychiatry 1996, 57, (Suppl 8), 42–49.
16. Hamdan-Allen G. Trichotillomania in childhood. Acta Psychiatr Scand 1991, 83,241–243.
17. Bloch M.H., Landeros-Weisenberger A., Dombrowski P., Kelmendi B., Wegner R., Nudel J. i inni. Systematic review: pharmacological and behavioral treatment for trichotillomania. Biol Psychiatry 2007, 62, 839–846.
18. Hasse-Cieślińska M. Diagnostyka i leczenie powierzchownych zakażeń grzybiczych. Termedia. Przewodnik Lekarza. Dermatologia. 7/2006; 109–120.
19. http://pediatria.mp.pl/choroby/skora/show.html?id=61 475 [dostęp dnia: 28.09.2016].
20. Burgdorf W., Plewig G., WolV H.H., Landthaler M. (Eds.). Braun-Falco’s Dermatology. Wydawnictwo CZELEJ. Lublin 2011, Chapter 17, 211–237.
21. http://www.aafp.org/afp/2008/0515/p1415.html.
22. Treatment of alopecia areata. Fielder V.C. Dermatol Clinics 1996;14:733–8.
23. Common baldness and alopecia areata. Rook A.J. Recent Adv Dermatol 1977; 4:223–44.
24. Scarring alopecia. Newton R.C. i wsp. Dermatol Clinics 1987; 5:603–18.
25. Cicatrical alopecia. Headington J.T. Dermatol Clinics 1996; 14: 773–82.
26. Alopecia areata in childhood. Semin Dermatol 1995; 14:9–14.
27. Tinea capitis in adults and adolescence. Arch Dermatol 1952; 66: 9–40.
28. Maleszka R., Adamzki Z., Szepietowski J., Baran E., Leczenie powierzchownych zakażeń grzybiczych – rekomendacje ekspertów Sekcji Mikologicznej Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego, Przegl Dermatol 2015, 102, 305–315.