Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiadomości dermatologiczne

23 marca 2020

NR 6 (Marzec 2020)

Choroby skóry w ciąży

13

Choroby skóry występujące w ciąży można podzielić na dermatozy swoiste, wśród których zgodnie z najnowszym podziałem wyróżnia się polimorficzne osutki ciężarnych, atopowe wykwity ciążowe, pemfigoid ciężarnych, ciążową cholestazę wewnątrzwątrobową oraz inne, jak rumień guzowaty, dermatozy występujące przypadkowo, w tym zakażenia, a także choroby skóry występujące przed ciążą. W artykule przedstawiono również możliwości terapeutyczne, które mogą lub powinny zostać zastosowane w niektórych przypadkach .

Podczas ciąży skóra ulega licznym zmianom wskutek połączonych działań hormonalnych, immunologicznych i metabolicznych zachodzących w organizmie kobiety. Wśród czynników wpływających na stan skóry wymienia się: zwiększone stężenia estrogenu, progesteronu, hormonu stymulującego melanocyty (MSH) oraz zmniejszoną odporność typu komórkowego i związaną z nią zmniejszoną produkcję cytokin Th1 [interleukiny 2 (IL-2), interferonu γ (INF-γ) i IL-12] oraz podwyższoną odporność typu humoralnego i wzrost produkcji cytokin Th2 (IL-10 i IL-4). Wymienione wyżej czynniki odpowiadają m.in. za występowanie tzw. fizjologicznych zmian w ciąży.

Zmiany fizjologiczne w ciąży

Jedną z bardzo charakterystycznych cech w ciąży, obserwowaną w 90% przypadków, jest hiperpigmentacja skóry, która obejmuje brodawki sutkowe (dodatkowa ciemna obwódka, tzw. wtórna otoczka), wargi sromowe mniejsze i okolicę krocza, przyśrodkowe powierzchnie ud, kresę białą, która przybiera barwę szaroczarną i zwana jest kresą czarną (linea negra, linea fusca). Natomiast w drugim trymestrze ciąży, szczególnie u kobiet o ciemnej karnacji, na policzkach, czole, w okolicach kątów żuchwy, nad górną wargą i nosie, pojawia się ostuda (chloasma) [1]. W ciąży powiększają się znamiona w miejscach narażonych na szczególne rozciąganie (brzuch, piersi), jednak brak jest dowodów na ich fizjologiczne ściemnienie, dlatego każde znamię barwnikowe z cechami atypii w dermatoskopii powinno być niezwłocznie usuwane ze względu na zwiększoną limfangiogenezę w ciąży [2, 3].
Przedłużenie fazy anagenowej cyklu wzrostu włosa obserwowane u kobiet ciężarnych może doprowadzić do hipertrichozy oraz do pogrubienia (ściemnienia) włosów skóry głowy, a także rozwoju owłosienia meszkowego na twarzy, ramionach, kończynach górnych, plecach i na kończynach dolnych. W ciąży obserwuje się także przyspieszony wzrost, zwiększoną kruchość, miękkość i rozwarstwienie płytek paznokciowych; wzrost aktywności gruczołów ekrynowych, a spadek aktywności gruczołów apokrynowych; spadek wydzielania łoju w dwóch pierwszych trymestrach i jego wzrost w trzecim trymestrze. W wyniku rozpulchnienia i przerostu oraz proliferacji naczyń włosowatych w I trymestrze może wystąpić zapalenie dziąseł, które trwa całą ciążę. Na dziąsłach występują nadżerki i owrzodzenia, a pacjentki skarżą się na krwawienia występujące podczas mycia zębów (objaw różowej szczoteczki). U 1–2% kobiet pojawia się także niebolesny, jednak często krwawiący, tzw. guz ciężarnych (nadziąślak), który jest ziarniniakiem naczyniowym. Pod koniec II trymestru u ponad 80% ciężarnych na skórze brzucha, sutkach i udach, głównie u osób predysponowanych genetycznie oraz u kobiet z nadmiernym przyrostem masy ciała, pojawiają się płaskie, czerwone rozstępy [4].
Choroby skóry w ciąży można podzielić na te, które pojawiają się po raz pierwszy, oraz na takie, na które pacjentki chorowały przed ciążą, a także występujące przypadkowo, podobnie jak w całej populacji [5].

Dermatozy swoiste dla ciąży

Najczęstszą dermatozą ciążową (1 : 120 – 1 : 300 ciąż), która zwykle występuje u pierwiastek i pojawia się w III trymestrze ciąży, są polimorficzne osutki ciężarnych (polymorphic eruption of pregnancy – PEP). Rozwojowi tej dermatozy sprzyja ciąża mnoga, wysoka masa płodu i nadmierny przyrost masy ciała ciężarnej [6]. Etiologia choroby pozostaje niewyjaśniona. Część autorów zwraca uwagę na współwystępowanie astmy oskrzelowej u kobiet z PEP, kataru siennego oraz atopowego zapalenia skóry u ciężarnej lub w jej rodzinie [6, 7]. Inni z kolei uważają, że za rozwój dermatozy odpowiedzialna jest ekspozycja na włókna kolagenu, do której dochodzi w wyniku rozciągnięcia skóry brzucha. Przypuszcza się także, że za rozwój choroby może być odpowiedzialna ekspozycja na DNA płodów męskich. Zmiany skórne w postaci swędzących grudek, zlewnych wykwitów rumieniowo- obrzękowych i pęcherzyków początkowo pojawiają się w obrębie rozstępów, a następnie szerzą się na boczne powierzchnie tułowia i kończyn. Na ogół nie zajmują skóry twarzy. Mimo że pierwsze wykwity pojawiają się na skórze brzucha, okolica pępka pozostaje wolna od zmian. Chorobie towarzyszy bardzo nasilony świąd, co znacznie upośledza jakość życia ciężarnej. Zmiany chorobowe utrzymują się ok. 6 tygodni, ustępują kilka dni po porodzie. Rokowanie dla matki i dziecka jest bardzo dobre. Polimorficzna osutka ciężarnych nie nawraca w kolejnych ciążach.
U większości kobiet w terapii stosuje się głównie leki objawowe, w tym emolienty i ewentualnie preparaty glikokortykosteroidowe o słabej i średniej sile działania. Do rozważenia pozostają leki przeciwhistaminowe, cetyryzyna i loratadyna. Skuteczna bywa także fototerapia UVB311 nm [8].
Kolejną dermatozą swoistą dla ciąży, także przebiegającą ze znacznym świądem, są atopowe wykwity ciążowe (atopic eruption of pregnancy – AEP). Według najnowszych poglądów AEP stanowi nakładanie się obrazów świerzbiączki ciężarnych, swędzącego ciążowego zapalenia mieszków włosowych oraz atopowego zapalenia skóry, które może po raz pierwszy wystąpić w ciąży lub ulec w tym okresie zaostrzeniu [9, 10]. Atopowy wykwit ciążowy rozpoczyna się zwykle w I trymestrze ciąży. U ok. 80% pacjentek zmiany skórne występują po raz pierwszy, u pozostałych 20% choroba stanowi zaostrzenie wcześniej rozpoznawanego atopowego zapalenia skóry. W zależności od rodzaju zmian skórnych i ich lokalizacji niektórzy autorzy wyróżniają typ E – wypryskowy, w którym wykwity w postaci rumieniowych ognisk lokalizują się w typowych miejscach dla atopowego zapalenia skory, oraz typ P (papules) – grudkowy, w którym głównymi wykwitami są grudki lokalizujące się na kończynach i tułowiu (fot. 1.).

Fot. 1. Atopowe wykwity ciążowe

Najczęściej obydwa typy współwystępują. U części kobiet stwierdza się zwiększone stężenie immunoglobuliny E, rodzinny wywiad atopowy oraz często suchą skórę. Choroba nie stanowi zagrożenia dla płodu, jednak często nawraca w kolejnych ciążach.
Podstawą leczenia jest stosowanie emolientów oraz – gdy to niezbędne – preparatów steroidowych nowej generacji, np. pirośluzanu mometazonu. W niektórych przypadkach można na krótki okres włączyć ogólnie steroidy; lekiem z wyboru jest prednizolon (bezpieczne dawki wynoszą poniżej 10–15 mg/dobę).
Dermatozą, która także nawraca w kolejnych ciążach, a przy tym stanowi jedną z najcięższych, jest pemfigoid ciężarnych. Ta rzadka choroba o podłożu autoimmunologicznym zwykle występuje w III trymestrze ciąży, a jej początek obserwuje się nawet kilka dni po porodzie. Dokładny mechanizm autoimmunizacji pozostaje nieznany. Stwierdzane przeciwciała przeciwko antygenowi BP180 są takie same jak występujące w pemfigoidzie pęcherzowym. Być może źródłem przeciwciał są rozpadające się komórki syncytiotrofoblastu w obrębie kosmków łożyska [11]. Poza ciążą pojedyncze przypadki pemfigoidu pęcherzowego odnotowano w przebiegu zaśniadu groniastego i raka trofoblastu. Rozpoznanie choroby opiera się na wynikach badania immunopatologicznego. Miano krążących przeciwciał przeciwko BP180 koreluje zwykle z nasileniem objawów na skórze. W immunofluorescencji pośredniej obecne są złogi składowej C3 dopełniacza na granicy skórno-naskórkowej. Wysiew zmian skórnych w postaci rumieni, bąbli pokrzywkowych, grudek obrzękowych, a w późniejszym etapie pęcherzyków i pęcherzy jest zwykle poprzedzony bardzo silnym świądem w okolicy okołopępkowej i pępka (fot. 2.). W okresie okołoporodowym pemfigoid może ulec zaostrzeniu. Choroba zwykle ustępuje do 6 miesięcy po porodzie, jednak może nawracać w kolejnych ciążach. Zdarza się, że jest indukowana lekami antykoncepcyjnymi lub miesiączką.

Fot. 2. Pemfigoid ciężarnych


Przeciwciała przeciwko antygenowi BP180 reagują także z łożyskiem, powodując stan zapalny kosmków łożyskowych, co w konsekwencji może doprowadzić do zahamowania wzrostu płodu, a także porodu przedwczesnego. U ok. 10% noworodków mogą wystąpić zmiany pęcherzowe, które jednak szybko ustępują.
W leczeniu poleca się stosowanie miejscowych glikokortykosteroidów – na początku o słabszej sile działania, a jeżeli okażą się one nieskuteczne, można włączyć priopionian klobetazolu, jednak na krótki czas. W ciężkich przypadkach pemfigoidu stosuje się prednizolon doustnie w dawce 0,3–0,5 mg/kg m.c. na dobę. Alternatywne metody terapii to stosowanie cyklosporyny A, immunoglobulin dożylnie lub plazmaferezy [12].
Dermatozą swoistą dla ciąży jest także cholestaza wewnątrzwątrobowa (intrahepatic cholestasis of pregnancy – ICP), w której nie stwierdza się pierwotnych wykwitów skórnych, a dominującym objawem jest świąd. Nagły i uporczywy świąd zwykle rozpoczyna się na dłoniowej powierzchni rąk oraz na podeszwowej powierzchni stóp. Szczegól...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę kwartalnika "Wiadomości dermatologiczne"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy