Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiadomości dermatologiczne , Otwarty dostęp

24 czerwca 2019

NR 3 (Czerwiec 2019)

Różne obrazy kliniczne łuszczycowego zapalenia stawów

0 110

Łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS) rozwija się stosunkowo często u chorych na łuszczycę. Należy do grupy chorób reumatycznych określanych jako spondyloartropatie zapalne. Obraz kliniczny choroby jest bardzo zróżnicowany. Zajęcie układu ruchu i skóry może być bardziej lub mniej nasilone. W przebiegu choroby mogą dominować objawy osiowe z zajęciem tylko stawów kręgosłupa, zapalenie pojedynczych stawów, palców, zapalenie przyczepów ścięgnistych bądź postacie naśladujące swoim obrazem reumatoidalne zapalenie stawów. Zmienność obrazu klinicznego powoduje, że ŁZS jest często rozpoznawane 
z dużym opóźnieniem, co skutkuje opóźnieniem rozpoczęcia właściwego leczenia. Łuszczycowemu zapaleniu stawów mogą towarzyszyć inne choroby z grupy zapalnych immunologicznie zależnych (immune-mediated inflammatory diseases – IMIDs), takie jak zapalenie błony naczyniowej oka czy nieswoiste choroby zapalne jelit oraz często zespół metaboliczny z jego powikłaniami. Nowoczesne leczenie ŁZS jest prowadzone zgodnie z zasadami leczenia ukierunkowanego na cel, które obejmują zalecenia niefarmakologiczne i farmakologiczne. Lekarze dysponują już wieloma lekami syntetycznymi i biologicznymi, które w celowany sposób ukierunkowane są na główne zaburzenia immunologiczne identyfikowane w ŁZS. 

Łuszczycowe zapalenie stawów należy do przewlekłych zapalnych chorób stawów określanych jako spondyloartropatie zapalne [1–3]. Rozwija się z różną częstością, w różnych postaciach u chorych na łuszczycę. Według danych epidemiologicznych, jego częstość występowania w przebiegu łuszczycy wynosi 6–41% – średnio ok. 30% [1–4]. Kobiety i mężczyźni chorują na ŁZS z podobną częstością. Obraz kliniczny choroby jest bardzo zróżnicowany. Tym niemniej ŁZS traktuje się jako odrębną jednostkę chorobową o charakterystycznych wspólnych cechach klinicznych [1–5].

U większości chorych objawy skórne choroby pojawiają się przed objawami stawowymi, są też chorzy, u których zmiany skórne i stawowe od początku występują jednocześnie, a u ok. 10–15% pacjentów zmiany stawowe mogą wyprzedzać pojawienie się zmian skórnych. Ocenia się, że ze względu na stwierdzane znaczne opóźnienia w rozpoznaniu zajęcia stawów w przebiegu łuszczycy zależności pomiędzy pojawieniem się zmian skórnych i stawowych mogą być niedowartościowane [2–5].

W przebiegu choroby obserwuje się bardzo szerokie spektrum objawów klinicznych, zmian w badaniach laboratoryjnych i obrazowych, które mają genetyczne powiązania z układem zgodności tkankowej klasy 1 anty
genu HLA-B27. Zmianami chorobowymi mogą być objęte stawy obwodowe i osiowe. Inne występujące typowe objawy ze strony układu mięśniowo- szkieletowego w przebiegu choroby to zapalenie przyczepów ścięgnistych (enthesitis) i zapalenie palców (dactylitis). Na zmienność obrazu chorobowego składa się też częste występowanie u chorych na ŁZS objawów pozastawowych, takich jak zapalenie błony naczyniowej oka, zapalne choroby jelit, pojawianie się w trakcie trwania choroby kolejnych składowych zespołu metabolicznego, takich jak nadwaga, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe, węglowodanowe [5–10]. Łuszczycowe zapalenie stawów jest więc odrębnym zespołem chorobowym z wieloma cechami charakterystycznymi IMIDs [6].


Postacie kliniczne łuszczycowego zapalenia stawów


W przebiegu ŁZS zmianami chorobowymi objęte mogą być stawy obwodowe i osiowe. Zajęcie stawów obwodowych może obejmować asymetrycznie pojedyncze stawy – mówi się wtedy o asymetrycznym oligoarthritis (zajętych jest ≤ 4 stawów asymetrycznie) aż do symetrycznego zajęcia wielu stawów (≥ 5 stawów) – przypominającego reumatoidalne zapalenie stawów (RZS). Z małych stawów najczęściej zajęte są stawy międzypaliczkowe dalsze i u niektórych chorych są to jedyne stawy zajęte procesem chorobowym (ryc. 1). Niektórzy chorzy na ŁZS mają od początku bardzo aktywną postać choroby, w której szybko dochodzi do destrukcji stawowych, określaną jako ŁZS okaleczające (arthritis mutilans) z tworzeniem palców teleskopowych (ryc. 2). Inną postacią ŁZS jest postać osiowa z zajęciem stawów kręgosłupa i stawów krzyżowo-biodrowych w swoim przebiegu przypominająca zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK) [1–3].

Przy osiowej postaci choroby z dominującym zajęciem stawów kręgosłupa często również obserwuje się zajęcie pojedynczych stawów obwodowych – niesymetrycznie.
Z punktu widzenia klinicznych objawów zajęcia stawów wyróżnia się pięć głównych postaci klinicznych ŁZS:

  • asymetryczną postać nielicznostawową,
  • symetryczną postać wielostawową – przypominającą RZS,
  • postać ŁZS tylko z zajęciem paliczków dystalnych,
  • postać ŁZS okaleczającą,
  • postać osiową – przypominającą ZZSK.

Istotną klinicznie postacią choroby jest postać z dominującym zajęciem przyczepów ścięgnistych charakteryzująca się uogólnionymi, często bardzo nasilonymi dolegliwościami bólowymi ze strony układu ruchu, której nie towarzyszy istotne klinicznie zapalenie stawów. Ta postać jest często rozpoznawana z dużym opóźnieniem, a jest przyczyną znacznego pogorszenia jakości życia chorych [2, 7].

Postać z zapaleniem przyczepów ścięgnistych (entezopatyczna) może nakładać się na wszystkie wcześniej wymienione postacie kliniczne choroby. 

Objawy kliniczne zapalenia stawów obwodowych to przede wszystkim:

  • ból,
  • obrzęk,
  • ocieplenie,
  • tkliwość,
  • sztywność poranna,
  • charakterystyczne zmiany stwierdzane w badaniach obrazowych (USG, RTG).

Objawy kliniczne w postaciach osiowych to ból zapalny kręgosłupa z wszystkim jego klasycznymi cechami:

  • początek przed 40. rokiem życia,
  • poprawa występująca po ćwiczeniach,
  • ból występujący w godzinach nocnych, w czasie spoczynku,
  • brak poprawy po odpoczynku,
  • poprawa po niesteroidowych lekach przeciwzapalnych (NLPZ).

 

Ryc. 1. Zapalenie stawów międzypaliczkowych dalszych w przebiegu łuszczycowego zapalenia stawów

 

 Ryc. 2. Okaleczająca postać ŁZS – arthritis mutilans – palce teleskopowe

 

Ból zapalny kręgosłupa zaczyna się najczęściej od bólu w okolicy lędźwiowo-krzyżowej – promieniuje do pachwin, pośladków, stawów kolanowych. Towarzyszy mu często zapalenie przyczepu ścięgna piętowego (Achillesa) czy rozcięgna podeszwowego z wyraźną bolesnością pięt. 

Zapalenie palców (dactylitis) – „palec kiełbaskowaty” manifestuje się jako bolesny obrzęk całego palca, najczęściej dotyczy palców stóp, ale może obejmować też palce rąk. 

Zmiany skórne łuszczycowe w ŁZS mogą mieć bardzo różnorodny charakter – od bardzo nasilonych po bardzo dyskretne i trudne do identyfikacji. Dla ŁZS charakterystyczne jest częste zajęcie paznokci (ryc. 3). 

Identyfikowanych jest szereg wskaźników ŁZS o ciężkim przebiegu [11]. Należą do nich:

  • choroba z szybkim powstawaniem destrukcji stawowych,
  • związane z ŁZS wyraźne podwyższenie wskaźników ostrej fazy [odczyn Biernackiego (OB), białko C-reaktywne (C-reactive protein – CRP)],
  • długotrwałe uszkodzenie wpływające na funkcję stawów (deformacje stawowe),
  • wysoka aktywność choroby wpływająca na jakość życia,
  • aktywne ŁZS obejmujące zapalenie palców (dactylitis) i zapalenie przyczepów ścięgnistych (enthesitis) w wielu obszarach ciała równocześnie,
  • funkcjonalne ograniczenia spowodowane ŁZS w wielu obszarach stawowych,
  • gwałtownie postępująca postać choroby.
     

 

 Ryc. 3. Zmiany na paznokciach u chorego na osiową postać łuszczycowego zapalenia stawów z rozpoznaniem choroby opóźnionym o 6 lat; długo leczonego jako grzybica paznokci oraz wielopoziomowa dyskopatia

 

Badania diagnostyczne


W badaniach laboratoryjnych w ŁZS stwierdza się umiarkowane podwyższenie wskaźników ostrej fazy (OB, CRP).

Płyn stawowy może mieć charakter zapalny. W praktyce klinicznej nie dysponuje się komercyjnie oznaczanymi biomarkerami serologicznymi choroby.

Pomocne w rozpoznaniu mogą być badania obrazowe: zdjęcia radiologiczne, badanie USG, badania tomograficzne.

W RTG stawów krzyżowo-biodrowych można potwierdzić cechy przebytego ich zapalenia, często jedno-
stronne (zatarcie i zwężenie szpary stawowej). Wczesne zmiany zapalne w stawach krzyżowo-biodrowych można potwierdzić metodą rezonansu magnetycznego.

Na zdjęciach kręgosłupa można zidentyfikować asymetryczne syndesmofity.

Na zdjęciach stawów, szczególnie rąk i stóp, widoczne są nadżerki kostne, zatarcie szpar stawowych, ogniska przebudowy kości z osteolizą guzowatości paliczków (obraz zaostrzonego ołówka). Aktywne procesy zapalne w stawach oraz w obrębie przyczepów ścięgnistych mogą być potwierdzone badaniem USG [1–3].

 

Tab. 1. Kryteria CASPAR do klasyfikacji łuszczycowego zapalenia stawów [12]

Kryterium duże:
Zapalenie stawów (obwodowych lub kręgosłupa lub przyczepów ścięgnistych)
Kryteria małe:
  •   Rozpoznanie łuszczycy: 
    –  aktualnie obecne zmiany,
    –  łuszczyca w wywiadzie,
    –  wywiad rodzinny w kierunku łuszczycy.
  •   Zmiany łuszczycowe paznokci.
  •   Ujemne badanie w kierunku obecności czynnika reumatoidalnego.
  •   Zapalenie palców: 
    –  obecnie,
    –  w wywiadzie.
  •   Radiologiczne dowody kostnienia (kościotworzenia) wzdłuż brzegów stawów w badaniu rąk lub stóp 

 

Tab. 2. Częstość występowania czynników ryzyka sercowo-naczyniowego oraz schorzeń współwystępujących u chorych na łuszczycowe zapalenie stawów [2, 7–9]

Sercowo-naczyniowe czynniki ryzyka:
  • otyłość (ok. 30–40%),
  • zespół metaboliczny (ok. 35–60%),
  • cukrzyca (ok. 12–25%),
  • zaburzenia lipidowe (ok. 25%),
  • nadciśnienie tętnicze (ok. 40%)
Choroba sercowo-naczyniowa (15%):
  • opotwierdzone zmiany miażdżycowe w naczyniach, 
  • choroba niedokrwienna serca (coronary arterial disease – CAD)
Niealkoholowa choroba stłuszczeniowa wątroby (nonalcoholic fatty liver disease – NAFLD) (ok. 15%).
Zaburzenia psychiatryczne: zaburzenia lękowe (30%), depresja (18%)
Osteoporoza (ok. 50% po menopauzie)
Nowotwory (5,6/1000 pacjentolat obserwacji)
Przewlekła choroba nerek (ok. 15%)

 

Tab. 3. Zaproponowane przez EULAR ogólne zasady identyfikowania współchorobowości w przewlekłych zapalnych chorobach reumatycznych [13]

Lp. Ogólna zasada identyfikacji współchorobowości
1. Chorzy na zapalne choroby reumatyczne powinni być diagnozowani i leczeni z powodu takich chorób towarzyszących, jak: choroby sercowo-naczyniowe, nowotworowe, infekcje, osteoporoza, owrzodzenia żołądka, depresja
2. Lekarze specjaliści, rodzinni, pielęgniarki, reumatolodzy oraz chorzy powinni brać istotny udział w wykrywaniu tych chorób towarzyszących
3. W zapalnych chorobach reumatycznych współchorobowość powinna być oceniana okresowo (przynajmniej co 5 lat)

 

Kryteria klasyfikacyjne łuszczycowego zapalenia stawów


Kryteria klasyfikacyjne ŁZD były kilkakrotnie zmieniane w ciągu ostatnich 40 lat. Obecnie najczęściej w praktyce klinicznej stosowane są kryteria CASPAR (Classification Criteria for Psoriatic Arthritis) ogłoszone w 2006 r. [12]. Obejmują one wiele zmian typowych dla ŁZS, takich jak: łuszczyca, zmiany łuszczycowe paznokci, dactylitis oraz nieobecność czynnika reumatoidalnego (tab. 1). Rozpoznanie choroby: spełnienie kryterium dużego oraz trzech lub więcej małych kryteriów.


Diagnostyka różnicowa łuszczycowego zapalenia stawów


Łuszczycowe zapalenie stawów to choroba o bardzo zróżnicowanym przebiegu. Daje w różnych okresach odmienne objawy chorobowe ze strony układu mięśniowo-szkieletowego: zapalenie stawów, zajęcie kręgosłupa, zapalenie przyczepów ścięgnistych, zapalenie palców, różnorodne zmiany skórne i zmiany w obrębie...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników w ramach Otwartego Dostępu.

Załóż konto lub zaloguj się.
Czekają na Ciebie bezpłatne artykuły pokazowe z wybranych numerów czasopisma.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy