Skuteczność inhibitorów 5-α-reduktazy pochodzenia roślinnego w leczeniu łysienia androgenowego o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu u kobiet

Łysienie androgenowe u kobiet – epidemiologia i obraz kliniczny

Łysienie androgenowe (female androgenic alopecia – FAGA) stanowi najczęstszą postać łysienia niebliznowaciejącego u kobiet [1]. Początek choroby może wystąpić w każdym wieku od ukończenia okresu dojrzewania, jednak wraz z wiekiem obserwuje się istotny wzrost częstości zachorowań [2]. Częstość FAGA w populacji kaukaskiej wynosi od 3 do 12% w pierwszych czterech dekadach życia, od 14 do 28% w okresie postmenopauzalnym, natomiast powyżej 70. roku życia wzrasta do 29–56% [2, 3]. Według badań przeprowadzonych w Korei i Chinach zachorowalność wynosiła od 5,6 do 11,8%, co sugeruje rzadsze występowanie FAGA w populacji kobiet rasy azjatyckiej [4, 5]. 

R e k l a m a

Rozpoznanie stawia się na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego, jednak wykonanie badań laboratoryjnych jest przydatne celem wykluczenia chorób towarzyszących, mogących stanowić przyczynę łysienia. 

Trichoskopia umożliwia ocenę leczenia i monitorowanie choroby [6]. Charakterystyczne cechy FAGA w badaniu mikroskopowym to różnica w grubości łodyg włosów i zwiększony odsetek włosów meszkowych. Ponadto można zaobserwować żółte kropki odpowiadające pustym mieszkom włosowym oraz przebarwienia okołomieszkowe [7].  

Biopsja skalpu może być przydatna przy braku ewidentnych cech klinicznych umożliwiających rozpoznanie FAGA lub przy podejrzeniu łysienia bliznowaciejącego czy plackowatego. W badaniu fizykalnym zazwyczaj obserwuje się rozlane przerzedzenie owłosienia w przedniej i środkowej części skalpu (tworzące tzw. objaw choinki), przy jednoczesnym zachowaniu się czołowej linii włosów (ryc. 1). Jest ono spowodowane postępującą miniaturyzacją mieszków włosowych wraz z wydłużeniem fazy telogenowej [1]. 

W wywiadzie z pacjentem istotne jest zebranie informacji dotyczących przerzedzenia i wypadania włosów, cyklu miesiączkowego lub menopauzy, problemów z płodnością, trądziku i innych cech androgenizacji (hirsutyzm, zmiana głosu, powiększenie łechtaczki). Rola męskich hormonów płciowych w FAGA nie została do tej pory jasno zdefiniowana. Tylko jedna trzecia kobiet z tym rozpoznaniem prezentuje podwyższone stężenia androgenów w badaniach laboratoryjnych [8]. Prawidłowe wartości hormonów płciowych tłumaczy się prawdopodobną zwiększoną obwodową wrażliwością na androgeny u pacjentek z FAGA [9]. 

Choroby endokrynologiczne mogące współistnieć z łysieniem androgenowym u kobiet to zespół policystycznych jajników (PCOS), hiperprolaktynemia, hiperplazja nadnerczy lub rzadziej guzy nadnerczy bądź narządów rodnych [1]. Ponadto zauważono częstsze występowanie insulinooporności, nadciśnienia tętniczego, cukrzycy i chorób sercowo-naczyniowych [10]. 

Łysienie androgenowe u kobiet jest powolnie postępującą chorobą, a głównym celem terapeutycznym jest spowolnienie jego progresji i stymulacja odrostu włosów. Najczęściej stosowane preparaty w leczeniu FAGA to minoksydyl, finasteryd i dutasteryd [11]. 

Inhibitory 5-α-reduktazy w leczeniu łysienia androgenowego u kobiet

Finasteryd 

Finasteryd jest kompetytywnym inhibitorem 5α-reduktazy typu II - enzymu, który przekształca testosteron do dihydrotestosteronu (DHT) [12]. DHT jest silniej i dłużej aktywującą receptory androgenowe (AR) formą testosteronu, a II typ 5α-reduktazy znajduje się w brodawkach skórnych [12], [13]. Dzięki selektywnej blokadzie tego enzymu można uzyskać znaczącą redukcję stężenia DHT w obrębie macierzy włosa [13], [14]. Za konwersję krążącego w krwioobiegu DHT najprawdopodobniej odpowiedzialne są inne typy 5α-reduktazy, szczególnie typ I [13], [14]. Schemat przedstawiający mechanizm działania substancji hamujących 5α-reduktazę przedstawiono na rycinie 2. 

Terapia łysienia androgenowego (androgenic alopecia – AGA) finasterydem w dawce 1 mg jest jedną z metod zatwierdzonych przez amerykańską Agencję Żywności i Leków (FDA) do stosowania u mężczyzn [1, 15]. U kobiet takie leczenie jest aktualnie poza wskazaniami rejestracyjnymi [1, 14, 16]. Niemniej jednak miejscowe (topikalne) i ogólne zastosowanie finasterydu zostało przebadane w badaniach klinicznych również u kobiet [17–26].

W randomizowanej próbie klinicznej wykazano, że finasteryd w dawce 1 mg na dzień ogólnie u kobiet po menopauzie nie przyniósł zahamowania wypadania włosów [25]. Efekt ten przed odrostem włosów jest pierwszym pożądanym znakiem skuteczności terapii [25]. W następnych badaniach stosowano wyższe dawkowanie 2,5–5 mg i uzyskano zadowalające efekty terapii [17–24, 26]. 

Szczególnie w grupie kobiet po menopauzie można rozważyć dodanie go do aktualnie stosowanej i zatwierdzonej przez FDA terapii łysienia androgenowego u kobiet – minoksydylu [1].

Ze względu na wysokie ryzyko teratogenności w czterech z 11 badań do grupy badanej włączono kobiety po menopauzie [17–25]. Możliwe działania niepożądane to istotny aspekt podczas stosowania finasterydu u kobiet, szczególnie u pacjentek w wieku rozrodczym. Lek ten jest zaliczany przez FDA do grupy X – zabronionych do stosowania w trakcie planowania i podczas ciąży [13, 27]. Do sześciu miesięcy od ostatniej dawki nie powinno się oddawać krwi na donację ani starać się o zajście w ciążę [27]. Dlatego gdy rozważamy zastosowanie terapii finasterydem (również miejscowo) u pacjentki w wieku przedmenopauzalnym, powinna mieć ona przepisaną antykoncepcję farmakologiczną. 

Kolejnym istotnym aspektem może być zwiększone ryzyko rozwoju nowotworów estrogenozależnych (raka piersi, raka jajnika) [1]. U mężczyzn stosujących finasteryd wykryto zwiększoną częstość występowania raka piersi w porównaniu do populacji ogólnej, co może się wiązać z nadmiarem estrogenów podczas zahamowania wytwarzania DHT [1, 28]. Dlatego przed zastosowaniem finasterydu należy się upewnić, czy wywiad pacjentki nie jest obciążony dodatnią historią występowania raka piersi bądź raka jajnika u niej lub u członka rodziny. 

Istotną kwestią konieczną do rozważenia podczas analizy możliwych korzyści i zagrożeń podczas terapii finasterydem u kobiet w wieku przedmenopauzalnym są doniesienia o zwiększonym ryzyku wystąpienia samobójstwa lub jego próby [1, 29]. Podczas retrospektywnej analizy przypadków wykazano zwiększone ryzyko wystąpienia próby samobójczej i samobójstwa u kobiet poniżej 45. roku życia przyjmujących finasteryd z powodu łysienia [29]. 

Pomimo możliwych poważnych działań niepożądanych w badaniach klinicznych nie wstępowały one często, a do najpowszechniejszych można zaliczyć dysfunkcję seksualną, zaburzenia miesiączkowania i bóle głowy [14, 17–26].

Przyszłością w leczeniu łysienia androgenowego u kobiet wydaje się zastosowanie miejscowe finasterydu, szczególnie biorąc pod uwagę brak istotnej statystycznie różnicy w efektach zastosowania ogólnego i topikalnego omawianego leku w tym wskazaniu [13, 14]. Ponadto w przeprowadzonej niedawno randomizowanej próbie klinicznej zastosowanie 0,25-proc. finasterydu w połączeniu z 3-proc. minoksydylem codziennie okazało się skuteczniejszą terapią niż sam 3-proc. minoksydyl  [17]. W 24. tygodniu badania ponad 90% jego uczestników zanotowało kliniczną poprawę w obu grupach, a finasteryd w połączeniu z minoksydylem istotnie zwiększył średnicę włosa [17]. W omawianej próbie finasteryd obniżył stężenie DHT w grupie badanej, choć pozostawało ono w granicach normy [17]. 

Na razie pomimo podania miejscowego wciąż znaczna część leku (ok. 15 razy mniej niż podczas podania doustnego) wchłania się do krążenia ogólnego, dlatego bardzo istotne będzie wynalezienie odpowiedniej formy oraz dostosowanie dawek celem zminimalizowania działań niepożądanych [13, 14]. 

Dutasteryd 

Dutasteryd jest inhibitorem I i II typu 5-α-reduktazy, 100 razy silniej wiążącym drugi z tych izoenzymów [16]. Co ciekawe, pomimo dawno opublikowanych badań pokazujących wyższość terapii 2,5 mg dutasterydu nad 5 mg finasterydu i placebo w leczeniu łysienia androgenowego u mężczyzn na razie nie uzyskał on rejestracji przez FDA do leczenia w tym wskazaniu [16, 30]. Podobnie jak w przypadku finasterydu można stosować dutasteryd u kobiet poza wskazaniami rejestracyjnymi [6]. Również konieczne jest wtedy stosowanie antykoncepcji farmakologicznej przez czas trwania terapii i sześć miesięcy po jej zakończeniu [6]. Dotychczas wykonano cztery badania kliniczne dotyczące zastosowania dutasterydu u kobiet w leczeniu łysienia androgenowego [26, 31–33].

W trzech z czterech badań po zastosowaniu dutasterydu odnotowano poprawę stanu klinicznego – oceniano m.in. gęstość występowania mieszków włosowych, grubość włosa i samoocenę stanu klinicznego przez pacjentki [26, 32, 33]. Podanie doogniskowe (mezoterapia igłowa) było metodą podaży dutasterydu w dwóch badaniach, natomiast w jednym lek ten podawano doustnie [26, 32, 33]. Nie ma aktualnie badań porównujących podaż doogniskową i ogólną dutasterydu [6]. Wykazano, że dutasteryd w dawce 0,15 mg codziennie doustnie był efektywniejszy niż finasteryd w dawce 1,25 mg w takim samym reżimie dawkowania u kobiet poniżej 50. roku życia [26]. Wyników tego badania nie powinno się nadinterpretować, ponieważ w badaniach nad finasterydem dowiedziono, że dopiero dawki od 2,5 mg mogą być skuteczne w leczeniu łysienia androgenowego u kobiet [17–24, 26]. 

W jednym z badań, w których odnotowano pogorszenie stanu klinicznego grupy badanej po iniekcjach z dutasterydu, badano głównie kobiety z zespołem metabolicznym [31]. Możliwe, że ze względu na obecność zaburzeń hormonalnych wynikających z zespołu metabolicznego dutasteryd nie przyniósł poprawy klinicznej, dlatego lek ten nie powinien być stosowany u pacjentek z tym rozpoznaniem [31].

W omówionych badaniach klinicznych działania niepożądane dutasterydu były minimalne lub nie zostały podane w artykule [26, 31–33]. Co ciekawe, badanie wskazujące na zwiększone ryzyko próby samobójczej i samobójstwa podczas stosowania finasterydu w leczeniu łysienia u kobiet poniżej 45. roku życia nie wykazało tej samej prawidłowości dla dutasterydu [29]. Autorzy badania tłumaczą ten wynik jako efekt mniejszego zainteresowania zastosowaniem dutasterydu przez media, z czego może wynikać błąd polegający na niezgłoszeniu stosowania tego leku u osób po próbie samobójczej lub samobójstwie [29].

Tab. 1. Substancje bioaktywne o działaniu antyandrogennym wchodzące w skład ekstraktów wybranych roślin

Inhibitory 5-α-reduktazy pochodzenia roślinnego i ich skuteczność w leczeniu łysienia androgenowego u kobiet

Niektóre naturalnie występujące substancje roślinne mogą wykazywać działanie podobne do minoksydylu, zwiększając perfuzję mikrokapilarną w skórze, lub do finasterydu i dutasterydu poprzez hamowanie konwersji testosteronu do dihydrotestosteronu [34]. Jednocześnie stosowanie substancji pochodzenia roślinnego wydaje się mieć mniejszą liczbę działań niepożądanych w porównaniu do standardowych terapii łysienia androgenowego [35]. Nazwy konkretnych substancji bioaktywnych wchodzących w skład ekstraktów mogących służyć do terapii FAGA przedstawiono w tabeli 1. 

Palma sabałowa  

Palma sabałowa (łac. Serenoa repens, Serenoa serrulata) należy do rodziny roślin arekowatych (palm). Pierwsze wzmianki o jej zastosowaniu w lecznictwie pochodzą z początków IX w. Dojrzałe, częściowo wysuszone owoce służą do przygotowania ekstraktu (saw palmetto extract – SPE). W skład chemiczny palmy sabałowej wchodzą fitosterole, fitoestrogeny, terpenoidy, kwasy tłuszczowe, oleje, flawonoidy, lektyny, polisacharydy, alkohole alifatyczne, związki poliprenowe oraz kwas taninowy. W ekstrakcie lipo-estrolowym palmy wykryto następujące kwasy tłuszczowe: aprylowy (1,4%), kaprynowy (0,9%), laurynowy (16,5%), mirystynowy (6,2%), palmitynowy (9,0%), oleopalmitynowy (0,1%), stearynowy (2,6%), oleinowy (29,8%), linolowy (21,5%) oraz linolenowy (2,3%) [36, 37]. 

Ekstrakt z palmy sabałowej ma działanie antyandrogenne poprzez hamowanie 5-α-reduktazy typu I i II [38]. Ponadto wykazuje on właściwości antyproliferacyjne, przeciwzapalne, pobudzające metabolizm, wykrztuśne i moczopędne. Opisywane są korzyści ze stosowania SPE wspomagająco w leczeniu chorób tarczycy, zespołu policystycznych jajników i przewlekłego zapalenia oskrzeli [38, 39]. U mężczyzn SPE jest szeroko stosowany w leczeniu objawów łagodnego przerostu gruczoły krokowego (benign prostatic hyperplasia – BPH) [40]. 

Za mechanizm hamowania 5-α-reduktazy najprawdopodobniej są odpowiedzialne wchodzące w skład owoców palmy beta-sitosterole oraz kwasy tłuszczowe, przede wszystkim kwas laurynowy (16,5%), kwas mirystynowy (6,2%) i kwas oleinowy (29,8%) [38, 39]. Ekstrakt z plamy sabałowej zazwyczaj jest używany w postaci preparatów doustnych lub w formie lotionów i szamponów do stosowania miejscowego w obrębie owłosionej skóry głowy. Skuteczną dawkę SPE w leczeniu doustnym FAGA określa się na 320 mg na dobę, natomiast stężenie w preparatach miejscowych powinno się mieścić w zakresie 0,5–5% [34]. 

Większość badań nad skutecznością palmy sabałowej w leczeniu łysienia androgenowego dostępnych w literaturze dotyczy płci męskiej. W randomizowanym, podwójnie zaślepionym, kontrolowanym placebo badaniu z udziałem 26 mężczyzn z rozpoznaniem AGA udowodniono skuteczność połączenia beta-sitosterolu w dawce 50 mg i ekstraktu z jagód palmy sabałowej w dawce 200 mg przyjmowanych dwa razy dziennie [41]. 

Śliwa afrykańska 

Śliwa afrykańska (łac. Pygeum africanum) jest drzewem występującym w tropikalnych i górzystych terenach środkowej i południowej Afryki. Lipofilowy ekstrakt z jej kory jest wykorzystywany w Europie od 1969 r. w terapii BPH, zapalenia gruczołu krokowego i raka prostaty [50]. Substancje aktywne wchodzące w skład ekstraktu ze śliwy afrykańskiej to pentacykliczne saponiny triterpenoidowe (kwas urosolowy i kwas oleanolowy), triterpeny (β-amyryna), fenole (kwas ferulowy, kwas atarowy i N-butylobenzenosulfonamid [NBBS]), sterole (β-sitosterol) i kwasy tłuszczowe (kwas laurynowy) [51]. W modelach zwierzęcych wykazano, że ekstrakt ze śliwy afrykańskiej ma właściwości farmakologiczne korzystne w leczeniu łagodnego rozrostu gruczołu krokowego, takie jak modulacja kurczliwości pęcherza, działanie przeciwzapalne, hamowanie produkcji leukotrienów, przywrócenie aktywności wydzielniczej nabłonka prostaty oraz wpływ na androgeny nadnerczowe [50]. Zgodnie z opublikowanymi danymi klinicznymi ekstrakt z kory Pygeum africanum znacząco łagodzi objawy BPH i jednocześnie jest dobrze tolerowany przez pacjentów [52].  

Właściwości antyandrogenne (szczególnie względem DHT) w badaniach wykazały głównie kwas atarowy i NBBS poprzez hamowanie translokacji jądrowej receptora androgenowego [53]. Wykazano również, że Pygeum africanum ma działanie fitoestrogenne na komórki gruczołu krokowego (tzn. może aktywować lub hamować receptory estrogenowe) oraz hamuje 5-α-reduktazę [54]. W hiszpańskim randomizowanym, podwójnie ślepym badaniu na 40 kobietach rasy kaukaskiej z rozpoznaniem FAGA, przyjmowanie kompleksu zawierającego  połączenie standaryzowanych ekstraktów z palmy sabałowej i śliwy afrykańskiej o nazwie Alphablok, przez 16 tygodni wykazało wysoką skuteczność tych substancji w porównaniu z placebo (większa ilość włosów anagenowych, wzrost odporności włosów na pociąganie) i dobrą tolerancję kliniczną [47]. 

Zielona herbata 

Zielona herbata (łac. Camellia Sinensis) pozyskiwana jest z roślin należących do rodziny Theaceae. W jej skład wchodzą silne antyoksydanty jak polifenole, wykazując tym samym działanie przeciwzapalne i regulujące pracę gruczołów łojowych. Galusan epigallokatechiny (EGCG) jest najważniejszą pod względem bioaktywności katechiną występującą w zielonej herbacie. EGCG wykazuje działanie hamujące enzym 5α-reduktazę typu I, co może mieć wpływ na zwolnienie procesu łysienia androgenowego [34]. Pozostałe prozdrowotne właściwości zielonej herbaty to między innymi działanie antyproliferacyjne, antybakteryjne, czy przeciwalergiczne [48]. 

Rozmaryn 

Rozmaryn (łac. Rosmarinus officinalis) jest uprawiany w wielu krajach świata, szczególnie w obszarze Morza Śródziemnego. Ekstrakt z rozmarynu jest źródłem kwasów fenolowych, flawonoidów, terpenoidów, karnozolu, kwasu karnozowego oraz olejków eterycznych takich jak kamfora, kamfen, 1,8-cyneol, alfa-pinen [43]. Kwas rozmarynowy (RA) to bioaktywny związek fenolowy występujący w roślinach z rodzin Lamiaceae i Boraginaceae, wykazujący m.in. działanie antyoksydacyjne, przeciwzapalne i antyproliferacyjne. 

Ekstrakt z Rosmarinus officinalis podobnie jak minoksydyl powoduje zwiększenie perfuzji mikrokapilarnej, stymulując regenerację mieszków włosowych [34]. Natomiast w badaniu przeprowadzonym na szczurach RA wykazał efekt antyandrogenny, powodując spadek ich płodności [44].

Nasiona dyni 

Nasiona dyni (łac. Cucurbita pepo) należą do rodziny Cucurbitaceae, pochodzącej z centralnej i południowej Ameryki. W skład nasion dyni wchodzą liczne kwasy tłuszczowe, witamina E, tokoferole, karotenoidy, fitoestrogeny i fitosterole. Wykazano, że olej z pestek dyni (PSO) ma działanie antyandrogenne poprzez hamowanie aktywności 5-α-reduktazy, co jest przypisywane przede wszystkim znajdującym się w nim fitosterolom. 

W badaniu przeprowadzonym w Korei na grupie 76 mężczyzn z rozpoznaniem łagodnego lub umiarkowanego łysienia androgenowego, przyjmujących PSO w dawce 400 mg na dobę przez 24 tygodnie, zaobserwowano zadowalające efekty kliniczne. Średnia liczba włosów u mężczyzn przyjmujących PSO zwiększyła się o 40%, podczas gdy u mężczyzn otrzymujących placebo wzrost ten wynosił zaledwie 10% [45]. W literaturze brakuje jednak badań dotyczących skuteczności PSO u kobiet z rozpoznaniem FAGA. 

Ekstrakt pozyskany z pestek dyni może być także stosowany wspomagająco w leczeniu BPH, stanów zapalnych stawów, nadciśnienia tętniczego, hipercholesterolemii czy chorób infekcyjnych [46].

Lukrecja gładka 

Wyciąg z lukrecji pozyskuje się z korzenia lub łodygi Glycyrrhiza glabra, należącej do rodziny Leguminosae. Ekstrakt pozyskany z ziół zawiera glikozydy, fenole, flawonoidy i terpenoidy, które wykazują działanie antagonistyczne względem testosteronu. Wykazano, że obecne w lukrecji gładkiej fitosterole mogą być inhibitorami dehydrogenaz steroidowych, w tym 5-α-reduktazy. 

Główną substancją aktywną wchodzącą w skład ekstraktu z lukrecji jest glicyryzyna (kwas glicyryzynowy). Dzięki swoim silnym właściwościom przeciwzapalnym kwas glicyryzynowy jest nazywany potocznie naturalnym sterydem, co potwierdzono, wykorzystując go w formie 2-proc. żelu do stosowania miejscowego u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry [47]. W indyjskim badaniu przeprowadzonym na szczurach 2-proc. wodno-alkoholowy roztwór ekstraktu z lukrecji wykazał większą skuteczność w stymulacji porostu włosów w porównaniu do standardowego 2-proc. roztworu minoksydylu [48]. 

Inne zastosowanie lukrecji gładkiej w medycynie obejmuje jej działanie antyoksydacyjne, przeciwbakteryjne, przeciwwirusowe oraz przeciwcukrzycowe [49].

Podsumowanie 

W naturze istnieje wiele substancji bioaktywnych wykazujących właściwości antyandrogenne, które mogą w przyszłości stanowić alternatywę dla standardowych terapii FAGA. W literaturze brakuje jednak dużych badań populacyjnych, które określiłyby ich dokładną skuteczność kliniczną, dawkowanie oraz profil bezpieczeństwa. 

Piśmiennictwo

1. Starace M., Orlando G., Alessandrini A. et al. Female androgenetic alopecia: an update on diagnosis and management. Am J Clin Dermatol 2020; 21 (1): 69–84.
2. Gan D.C.C., Sinclair R.D. Prevalence of male and female pattern hair loss in Maryborough. J Investig Dermatol Symp Proc 2005; 10 (3): 184–189.
3. Birch M.P., Messenger J.F., Messenger A.G. Hair density, hair diameter and the prevalence of female pattern hair loss. Br J Dermatol 2001; 144 (2): 297–304.
4. Wang T.L., Zhou C., Shen Y.W. et al. Prevalence of androgenetic alopecia in China: A community-based study in six cities. Br J Dermatol 2010; 162 (4): 843–847.
5. Paik J.H., Yoon J.B., Sim W.Y., et al. The prevalence and types of androgenetic alopecia in Korean men and women. Br J Dermatol 2001; 145 (1): 95–99.
6. Rakowska A. Łysienie androgenowe – diagnostyka i leczenie. Wiadomości Dermatologiczne 2022; 24 (2): 9–15.
7. Rakowska A. Trichoscopy (hair and scalp videodermoscopy) in the healthy female. Method standardization and norms for measurable parameters. J Dermatol Case Rep 2009; 3 (1): 14–19.
8. Futterweit W., Dunaif A., Yeh H.C. et al. The prevalence of hyperandrogenism in 109 consecutive female patients with diffuse alopecia. J Am Acad Dermatol 1988; 19 (5): 831–836.
9. Ramos P.M., Miot H.A. Female pattern hair loss: A clinical and pathophysiological review. An Bras Dermatol 2015; 90 (4): 529–543.
10. Arias-Santiago S., Gutiérrez-Salmerón M.T., Castellote-Caballero L. et al. Androgenetic alopecia and cardiovascular risk factors in men and women: A comparative study. J Am Acad Dermatol 2010; 63 (3): 420–429.
11. Brzezińska-Wcisło L., Rakowska A., Rudnicka L. et al. Androgenetic alopecia. Diagnostic and therapeutic recommendations of the Polish Dermatological Society. Przegl Dermatol 2018; 105 (1): 1–18.
12. Inui S., Itami S. Androgen actions on the human hair follicle: Perspectives. Exp Dermatol 2013; 22 (3): 168–171.
13. Gupta A.K., Venkataraman M., Talukder M. et al. Finasteride for hair loss: a review. Journal of Dermatological Treatment 2021; 33 (4): 1938–1946.
14. Gupta A.K., Talukder M. Topical finasteride for male and female pattern hair loss: Is it a safe and effective alternative? J Cosmet Dermatol 2022; 21 (5): 1841–1848.
15. Suchonwanit P., Iamsumang W., Leerunyakul K. Topical finasteride for the treatment of male androgenetic alopecia and female pattern hair loss: a review of the current literature. J Dermatolog Treat 2022; 33 (2): 643–648.
16. Iamsumang W., Leerunyakul K., Suchonwanit P. Finasteride and its potential for the treatment of female pattern hair loss: Evidence to date. Drug Des Devel Ther 2020;  14; 951–959.
17. Suchonwanit P., Iamsumang W., Rojhirunsakool S. Efficacy of topical combination of 0.25% finasteride and 3% minoxidil versus 3% minoxidil solution in female pattern hair loss: A randomized, double-blind, controlled study. Am J Clin Dermatol 2019; 20 (1): 147–153.
18. Mazzarella F., Loconsole F., Cammisa A. et al. Topical finasteride in the treatment of androgenic alopecia. Preliminary evaluations after a 16-month therapy course. J Dermatolog Treat 1997; 8 (3): 189–192.
19. Oliveira-Soares R., Silva J.E., Correia M. et al. Finasteride 5 mg/day treatment of patterned hair loss in normo-androgenetic postmenopausal women. Int J Trichology 2013; 5 (1): 22–25.
20. Kim W.J., Song M., Ko H.C. et al. Efficacy of finasteride 1.25 mg on female pattern hair loss: Pilot study. Ann Dermatol 2012; 24 (3): 370–372.
21. Kohler C., Tschumi K., Bodmer C. et al. Effect of finasteride 5 mg (Proscar®) on acne and alopecia in female patients with normal serum levels of free testosterone. Gynecol Endocrinol 2007; 23 (3): 142–145.
22. Iorizzo M., Vincenzi C., Voudouris S. et al. Finasteride treatment of female pattern hair loss. Arch Dermatol 2006; 142 (3): 298–302.
23. Trüeb R.M. Finasteride treatment of patterned hair loss in normoandrogenic postmenopausal women. Dermatology 2004; 209 (3): 202–207.
24. Carmina E., Lobo R.A. Treatment of hyperandrogenic alopecia in women. Fertil Steril 2003; 79 (1): 91–95.
25. Price V.H., Roberts J.L., Hordinsky M. et al. Lack of efficacy of finasteride in postmenopausal women with androgenetic alopecia. J Am Acad Dermatol 2000; 43 (5): 768–776.
26. Boersma I., Oranje A., Grimalt R. et al. The effectiveness of finasteride and dutasteride used for 3 years in women with androgenetic alopecia. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2014; 80 (6): 521–525.
27. Scholar E. Finasteride In: xPharm: The Comprehensive Pharmacology Reference. Enna S.J., Bylund D.B. (eds.). StatPearls Publishing 2009.
28. Shenoy N.K., Prabhakar S.M. Finasteride and male breast cancer: Does the MHRA report show a link? J Cutan Aesthet Surg 2010; 3 (2): 102–105.
29. Nguyen D.D., Marchese M., Cone E.B. et al. Investigation of suicidality and psychological adverse events in patients treated with finasteride. JAMA Dermatology 2021; 157 (1): 35–42.
30. Olsen E.A., Hordinsky M., Whiting D. et al. The importance of dual 5α-reductase inhibition in the treatment of male pattern hair loss: Results of a randomized placebo-controlled study of dutasteride versus finasteride. J Am Acad Dermatol 2006; 55 (6): 1014–1023.
31. Moftah N., Mubarak R., Abdelghani R. Clinical, trichoscopic, and folliscopic identification of the impact of metabolic syndrome on the response to intradermal dutasteride 0.02% injection in patients with female pattern hair loss: a prospective cohort study. J Dermatolog Treat 2021; 32 (7): 827–836.
32. Saceda-Corralo D., Moustafa F., Moreno-Arrones Ó. et al. Mesotherapy with dutasteride for androgenetic alopecia: A retrospective study in real clinical practice. J Drugs Dermatol 2022; 21 (7): 742–747.
33. Moftah N., Abd-Elaziz G., Ahmed N. et al. Mesotherapy using dutasteride-containing preparation in treatment of female pattern hair loss: Photographic, morphometric and ultrastructural evaluation. J Eur Acad Dermatology Venereol 2013; 27 (6): 686–693.
34. Dhariwala M.Y., Ravikumar P. An overview of herbal alternatives in androgenetic alopecia. J Cosmet Dermatol 2019; 18 (4): 966–975.
35. Reuter J., Merfort I., Schempp C.M. Botanicals in dermatology: An evidence-based review. Am J Clin Dermatol 2010; 11 (4): 247–267.
36. Murugusundram S. Serenoa repens: Does it have any role in the management of androgenetic alopecia? J Cutan Aesthet Surg 2009; 2 (1): 31.
37. Abe M., Ito Y., Suzuki A. et al. Isolation and pharmacological characterization of fatty acids from saw palmetto extract. Anal Sci 2009; 25 (4): 553–557.
38. Rossi A. et al. Comparitive effectiveness of finasteride vs serenoa repens in male androgenetic alopecia: A two-year study. Int J Immunopathol Pharmacol 2012; 25 (4): 1167–1173.
39. Pais P., Villar A., Rull S. Determination of the potency of a novel saw palmetto supercritical CO2 extract (SPSE) for 5α-reductase isoform II inhibition using a cell-free in vitro test system. Res Reports Urol 2016; 8: 41–49.
40. Patel S., Sharma V., Chauhan N.S. et al. Hair growth: Focus on herbal therapeutic agent. Current Drug Discovery Technologies 2015; 12 (1): 21–42.
41. Prager N., Bickett K., French N. et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial to determine the effectiveness of botanically derived inhibitors of 5-α-reductase in the treatment of androgenetic alopecia. J Altern Complement Med 2002; 8 (2): 143–152.
42. Chacko S.M., Thambi P.T., Kuttan R. et al. Beneficial effects of green tea: A literature review. Chin Med 2010; 5: 1–9.
43. Hitl M., Kladar N., Gavarić N. et al. Rosmarinic acid-human pharmacokinetics and health benefits. Planta Med 2021; 87 (4): 273–282.
44. Li J.J., Li Z., Gu L.J. et al. The promotion of hair regrowth by topical application of a Perilla frutescens extract through increased cell viability and antagonism of testosterone and dihydrotestosterone. J Nat Med 2018; 72 (1): 96–105.
45. Cho  Y.H., Lee S.Y., Jeong D.W. et al. Effect of pumpkin seed oil on hair growth in men with androgenetic alopecia: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Evidence-based Complement Altern Med 2014; 2014: 549721.
46. Patel S., Rauf A. Edible seeds from Cucurbitaceae family as potential functional foods: Immense promises, few concerns. Biomed Pharmacother 2017; 91: 330–337.
47. Akhavan A., Rudikoff D. The treatment of atopic dermatitis with systemic immunosuppressive agents. Clin Dermatol 2003; 21 (3): 225–240.
48. Jashabir C., Biswajit D., Saumendu D.R. Hair growth stimulating effect and phytochemical evaluation of hydro-alcoholic extract of Glycyrrhiza glabra. Global Journal of Research on Medicinal Plants & Indigenous Medicine 2014; 3 (2): 40–47. 
49. Pastorino G., Cornara L., Soares S. et al. Liquorice (Glycyrrhiza glabra): A phytochemical and pharmacological review. Phyther Res 2018; 32 (12): 2323–2339.
50. Wilt T.J., Ishani A. Pygeum africanum for benign prostatic hyperplasia. Cochrane Database Syst Rev 2002; 1998 (1): CD001044.
51. Leisegang K., Jimenez M., Durairajanayagam D. et al. A systematic review of herbal medicine in the clinical treatment of benign prostatic hyperplasia. Phytomedicine Plus 2022; 2 (1): 100153.
52. Dreikorn K. The role of phytotherapy in treating lower urinary tract symptoms and benign prostatic hyperplasia. World J Urol 2002; 19 (6): 426–435.
53. Schleich S., Papaioannou M., Baniahmad A. et al. Extracts from Pygeum africanum and other ethnobotanical species with antiandrogenic activity. Planta Med 2006; 72 (9): 807–813.
54. Levin R.M., Das A.K. A scientific basis for the therapeutic effects of Pygeum africanum and Serenoa repens. Urol Res 2000; 28 (3): 201–209.
55. Borrás J.M., Piqué N., Nieto C. et al. Efficacy and safety of a dietary supplement containing a lipid co-extract from Serenoa repens and Pygeum africanum for the treatment of androgenetic alopecia (AGA) in women. Results of a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Más Dermatología 2016; 25: 5–14.